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Guia Trastornos de Ansidad
Guia Trastornos de Ansidad
NOTA:
Han transcurrido más de 5 años desde la publicación de esta Guía de Práctica Clínica
y está pendiente su actualización.
Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaución teniendo
en cuenta que está pendiente evaluar su vigencia.
Versión completa
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en Atención Primaria te
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s c 28013 Madrid
n
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España-Spain
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NIPO: 477-08-020-7
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 3
Índice
Presentación oficial 7
ó n.
ci
Autoría y colaboraciones 9
a
iz
Preguntas para responder 11 al
tu
Resumen de las recomendaciones 13ac
su
e
nt
1. Introducción 21
e
2. Alcance y objetivos ndi 27
pe
3. Metodología t á 29
es
4. Definición, manifestaciones clínicas y clasificaciones y 31
ca
4.1. Ansiedad normal y patológica
líni 31
4.2. Clasificaciones C 32
a
tic
5. Diagnóstico de la ansiedad
ác 35
5.1. Criterios diagnósticos Pr 35
de
5.2. Entrevista semiestructurada a 48
uí
5.3. Uso de escalas G 49
ta
es
5.4. Algoritmo diagnóstico 52
6. Tratamiento de la ansiedad de 53
n
6.1. Tratamiento psicológico ció 53
6.1.1. ca
li
Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) 55
b
6.1.2. Trastorno de pu Angustia con o sin agorafobia (TA) 60
la
6.1.3. Crisis ede angustia/pánico 65
6.2. e sd
Técnicas psicológicas de aplicación posible en nuestro ámbito
d
os Primaria
de Atención
ñ
66
6.3. a
Tratamiento farmacológico 70
5
e
d6.3.1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) 70
ás 6.3.2. Trastorno de angustia con o sin agorafobia (TA) 79
m
do 6.3.3. Crisis de angustia/pánico 85
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 5
6.5. Otros tratamientos 92
6.5.1. Tratamientos de autoayuda 92
6.5.2. Hierbas medicinales 95
7. Información/comunicación al paciente 99
n.
incremento exponencial de información científica es uno de los más relevantes.
ó
Para que las decisiones clínicas sean adecuadas, eficientes y seguras, los profesionales
a ci
necesitan actualizar permanentemente sus conocimientos, objetivo al que dedican impor- iz
tantes esfuerzos. u al
En el año 2003 el Consejo Interterritorial del SNS creó el proyecto Guía-Salud quea
ct
tiene como objeto final la mejora en la toma de decisiones clínicas basadas en la evidencia su
e
científica, a través de actividades de formación y de la configuración de un registro dentGuías
ie
de Práctica Clínica (GPC) en el Sistema Nacional de Salud. Desde entonces, el ndproyecto
GuíaSalud ha evaluado decenas de GPC de acuerdo con criterios explícitos generados pe por
su comité científico, las ha registrado y las ha difundido a través de Internet. t á
es
A principios del año 2006 la Dirección General de la Agencia de Calidad y del Sistema
a
Nacional de Salud elaboró el Plan de Calidad para el Sistema Nacional ic de Salud que se
despliega en 12 estrategias. El propósito de este Plan es incrementar lín la cohesión del Siste-
C
ma Nacional de Salud y ayudar a garantizar la máxima calidad c a de la atención sanitaria a
i
todos los ciudadanos con independencia de su lugar de residencia.
á ct
En ese contexto, en 2007 se renovó el proyecto GuíaSalud Pr creándose la Bibliote-
ca de Guías de Práctica Clínica. Este proyecto profundiza de en la elaboración de GPC
a
e incluye otros servicios y productos de Medicina uí Basada en la Evidencia. Asimismo
pretende favorecer la implementación y la aevaluación G del uso de GPC en el Sistema
s t
Nacional de Salud. e
Un primer paso consistió en el encargo d e de la elaboración de ocho GPC a diferentes
ón prevalentes relacionadas con las estrategias de
agencias y grupos expertos en patologías
a ci
lc
salud. Esta guía sobre Ansiedad ies fruto de este encargo.
b
pu
También se encargó la definición de una metodología común de elaboración de GPC
para el SNS, que se ha elaborado la como un esfuerzo colectivo de consenso y coordinación
entre los grupos expertos d e
en GPC en nuestro país. Esta metodología ha servido de base para
la elaboración de esta e s
d guía de Ansiedad y del resto de GPC dentro del Plan de Calidad.
s
o los trastornos mentales constituyen una importante carga social y
Como es sabido,
económica, tanto añ por su frecuencia, coexistencia y comorbilidad, como por la discapacidad
5
que producen.
de
ás los problemas de salud mental, los trastornos de ansiedad se asocian con impor-
Entre
tantes m
d o niveles de incapacidad y con un impacto considerable en el bienestar personal y en
lasri relaciones sociales y laborales. El agravante de su alta prevalencia y el curso recurrente
u r
s c o incluso crónico de muchos de estos trastornos los puede hacer tan inhabilitantes como
n cualquier otra enfermedad crónica.
tra
an
Los trastornos de ansiedad, en sí mismos o asociados a otras patologías, son una de
H las causas más frecuentes de consulta en Atención Primaria, existiendo además cierta va-
riabilidad en su manejo. La falta de una pauta común de presentación, la somatización y
asociación con enfermedades crónicas, así como la necesidad de una terapéutica específica
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 7
y en ocasiones prolongada en el tiempo, hace que el manejo de estos pacientes resulte
complejo.
La Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en
Atención Primaria tiene el objetivo de proporcionar a los profesionales recomendaciones
prácticas basadas en la evidencia científica, para abordar la detección y el tratamiento efec-
tivo de estos trastornos, ofreciendo las alternativas terapéuticas idóneas en cada proceso.
ó n.
ci
za
Para la elaboración de la guía se ha contado tanto con los profesionales implicados
en la asistencia, como con los propios pacientes y las sociedades científicas. Con ella se ali
pretende mejorar la atención de los pacientes con trastornos de ansiedad y la calidad de ctu
a
vida de estos pacientes. u s
t e
n
d ie
n
Dr. Alberto Infantepe Campos
D. G. de la Agencia de sCalidad tá del SNS
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Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 9
Coordinación
Francisco Javier Gracia San Román y Petra Díaz del Campo Fontecha,
técnicos de la Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (UETS), Madrid
Revisión externa
ó n.
a ci
Javier García Campayo, psiquiatra y profesor asociado Hospital Universitario iz
Miguel Servet y Universidad de Zaragoza u al
ct
José Antonio Castro Gómez, médico de familia,a
Centro de Salud Almanjáyar, Granada su
e
Víctor Contreras García, Federación Madrileña de Asociaciones e nt
Pro Salud Mental,ndi Madrid
Marta Alcaraz Borrajo, farmacéutica de atención primaria,áárea pe 6, Madrid
t
Rubén Casado Hidalga, psicólogo, Asociación Madrileña es de Pánico y
y
ica Agorafobia, Madrid
lín
Sociedades C colaboradoras
a
t ic
ác de las siguientes sociedades:
Pr
Esta GPC cuenta con el respaldo
de
a
Asociaciónuí Española de Neuropsiquiatría (AEN)
G de Pánico y Agorafobia (AMADAG)
Asociación Madrileña
t a
es Española de Agrupaciones de Familiares
Confederación
e
d y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES)
ón
Federación Madrileña
a ci de Asociaciones Pro Salud Mental (FEMASAN)
ic
bl
Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)
u
Sociedad pEspañola de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC)
la
d e Sociedad Española de Psiquiatría (SEP)
s
de
Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria (SoMaMFYC)
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 11
Difusión e implementación
• ¿Cuál es la estrategia de difusión e implementación de la guía?
• ¿Cuáles son los indicadores para la monitorización de las recomendaciones clave?*
ó n.
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H
CITA: Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Aten-
ción Primaria. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria.
Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo.
Comunidad de Madrid; 2008. Guía de Práctica Clínica: UETS Nº 2006/10.
A die
Las intervenciones con TCC deben incluir una combinación de intervenciones tales como reestructuración cognitiva,
exposición, relajación y desensibilización sistemática. n e
p
A t á mayor efectividad
La TCC debe ser aplicada en unas 10 sesiones (unos 6 meses) como media, ya que no se consigue una
aplicándola durante más tiempo. s e
y el tratamiento
a
La TCC puede ser aplicada de manera individual o en grupo, ya que los efectos son similares, aunque
A
ic
lín
individual conlleva menores tasas de abandono.
Atención Primaria C
a
tic reconocimiento de pensamientos
Se recomienda la aplicación de intervenciones cognitivo-conductuales (relajación,
c
á
Pr entrenados en los centros de salud.
B ansiogénicos y de falta de autoconfianza, búsqueda de alternativas útiles y entrenamiento en acciones para resolución de
problemas, técnicas para mejorar el sueño y trabajo en casa) por profesionales
e
Se aconseja la realización de talleres grupales basados en relajacióndy técnicas cognitivas aplicables en los centros de
a
uí
B
salud.
G
ta 8 sesiones (1 por semana), realizarse de forma reglada y ser
Los talleres grupales, deben tener una duración de al menos
dirigidos por profesionales entrenados de los equipos edes Atención Primaria.
√
de
n
c ió
a
ic en nuestro contexto de Atención Primaria para el
Técnicas psicológicas de aplicación
bl (TAG)
Trastorno de Ansiedad Generalizada
pu
Las intervenciones breves en AP
la sencillas
deben realizarse por profesionales formados y tener unas características comunes de
√ e
aplicabilidad: ser estructuradas,
d
y fáciles de aplicar, breves, con tiempos pautados, objetivos concretos y con
efectividad descrita. s
de
o s
Como técnicas psicológicas de posible aplicación en AP, para reducir la sintomatología ansiosa del TAG, se recomiendan:
ás
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ri do
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H
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 13
Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el Trastorno de Angustia (TA)
Recomendaciones generales
Se recomienda la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) como uno de los tratamientos de elección para el Trastorno de
A Angustia (TA) por su efectividad en la mejora de los síntomas de pánico, en la calidad de vida y en la reducción de los
síntomas de tipo depresivo, aunque se deben tener en cuenta las preferencias del paciente.
Las intervenciones con TCC deben incluir una combinación de intervenciones tales como psicoeducación, exposición a los
ó n.
ci
A
síntomas o situaciones, reestructuración cognitiva, técnicas de respiración, relajación y de manejo del pánico.
a
iz
al
A La TCC debe ser aplicada, como media, en unas 8-16 sesiones semanales de 1 a 2 horas.
tu
ac
Para aliviar los síntomas del TA con una agorafobia media o moderada, se recomiendan intervenciones de TCC que
B
incluyan exposición in vivo.
su
te
Atención Primaria
Se recomienda la aplicación de intervenciones cognitivo-conductuales en los centros de salud por profesionalesien
nd
B
entrenados, preferiblemente de manera individual, mediante exposición y reestructuración cognitiva.
e
Se aconseja la realización de talleres grupales basados en relajación y técnicas cognitivas aplicables en plos centros
á
st
B
de salud.
e
y de forma reglada y ser
Los talleres grupales, deben tener una duración de al menos 8 sesiones (1 por semana), realizarse
√ a
dirigidos por profesionales entrenados de los equipos de Atención Primaria. ic
lín
C
a
t ic
Técnicas psicológicas de aplicación en nuestro contexto de ác Atención Primaria para
el Trastorno de Angustia (TA) Pr
e
Las intervenciones breves en AP deben realizarse por profesionales d formados y tener unas características comunes de
a
uí con tiempos pautados, objetivos concretos y con
√ aplicabilidad: ser estructuradas, sencillas y fáciles de aplicar, breves,
efectividad descrita. G
t a
Como técnicas psicológicas de posible aplicación en AP,espara reducir la sintomatología ansiosa del TA, se recomiendan:
√ d e
técnicas de relajación, de exposición, de autocontrol, de entrenamiento en habilidades sociales, de autoinstrucciones,
de entrenamiento en el manejo de la ansiedad,nde distracción cognitiva y detención del pensamiento, de resolución de
problemas, de reestructuración cognitiva y cde
ó
i terapia interpersonal.
a
ic
u bl
p
Terapia Cognitivo-Conductual la (TCC) en AP para la Crisis de Angustia
s de técnicas psicológicas en AP para controlar los síntomas relacionados con la crisis de
Se recomiendan las siguientes
ansiedad: de
ñ os
• Medidas conductuales y de apoyo que contienen psicoeducación: tranquilizar al paciente y consejos de actuación por
escrito. a
√ 5
de
• Entrenamiento en el manejo de los síntomas: enseñanza de técnicas de relajación y aprendizaje de ejercicios de
á s
respiración para manejar la hiperventilación.
m• Técnicas de exposición.
o
r ri√d Se debe informar a la familia sobre este tipo de actuaciones para ayudar en la resolución de nuevas crisis.
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H
ó n.
ci
Como antidepresivos a utilizar, se recomiendan, los ISRS (paroxetina, sertralina o escitalopram), los ISRSN (venlafaxina de
B
liberación prolongada) y los ADT (imipramina). a
iz
No se recomienda la prescripción de la venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto de
ual
C t
ac
miocardio reciente, y en pacientes hipertensos sólo se utilizará cuando la hipertensión esté controlada.
Cuando la respuesta a las dosis óptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no son bien tolerados, debe cambiarse a u
s
√ t e
otro ISRS. Si no hay ninguna mejoría después de 8-12 semanas, considerar la utilización de otro fármaco con diferente
en
di
mecanismo de acción (ISRSN, ADT).
n a los
Durante el embarazo la elección del tratamiento debe considerar si las ventajas potenciales para la madre debidas
B
ISRS prescritos superan los posibles riesgos para el feto. pe
tá
Para disminuir el riesgo potencial de efectos adversos neonatales, se debe usar la dosis eficaz mássbaja de ISRS, la
B e
duración de tratamiento más corta posible y como monoterapia. y
ac
√ ni terapéuticos, la duración del
En la prescripción de los antidepresivos los pacientes deben ser informados de los objetivos
tratamiento, los posibles efectos secundarios y los riesgos de la interrupción brusca dellítratamiento.
C
a posibilidad de embarazo, efectos
√ t ic
En la prescripción de los antidepresivos considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia,
secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual efectividad. c
rá
P (AEMPS)142 para la sertralina, no recoge la
Nota: La Ficha Técnica de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
e disponible) el prospecto tampoco recoge dicha
indicación terapéutica para el TAG. En el caso de la imipramina (Ficha Técnicadno
indicación. ía
u
G
a
e st
Benzodiacepinas (BZD) para el Trastorno ede Ansiedad Generalizada (TAG)
d
ó
Se recomienda la utilización a corto plazo de las n BZD, no más allá de 4 semanas, y cuando sea crucial el control rápido de
B
ci del tratamiento con antidepresivos o TCC.
los síntomas o mientras se espera a la respuesta
a
ic
B
bl
Como BZD a utilizar se recomiendan alprazolam,
u
bromazepam, lorazepam y diazepam.
Para evitar el riesgo potencial depdefectos congénitos, se debe usar la dosis eficaz más baja de BZD, la duración de
B tratamiento más corta posiblelay como monoterapia. Si se necesitan concentraciones más altas, se debería dividir, la
e
dosificación diaria en dosdo tres dosis, evitando el empleo durante el primer trimestre.
e s
En la prescripción dedlas BZD los pacientes deben ser informados de los objetivos terapéuticos, la duración del tratamiento
√ s secundarios.
y de los posiblesoefectos
ñ
a de las BZD considerar: edad, tratamiento previo, tolerabilidad, posibilidad de embarazo, efectos
√ 5
En la prescripción
á s
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Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 15
Otros fármacos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
Otros fármacos
Se pueden utilizar azapironas (buspirona) a corto plazo, sobre todo en aquellos pacientes con TAG que previamente no
B
hayan tomado BZD, aunque en España su uso es muy limitado.
La utilización de otros fármacos como la pregabalina, hidroxicina, antipsicóticos atípicos y otros, bien por su poca
√ experiencia en clínica o por su indicación para TAG refractarios, deberían ser pautados tras la valoración del paciente en
ó n.
Atención Especializada en Salud Mental.
a ci
iz
al
No recomendados
t u
ac
B No se recomienda la utilización de los Beta-bloqueantes (propranolol) para el tratamiento del TAG.
su
e
e nt
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Antidepresivos para el Trastorno de Angustia (TA)
n
pe
A Se recomienda la utilización de los antidepresivos como uno de los tratamientos farmacológicos de elección para el TA.
B
Como antidepresivos a utilizar, se recomiendan, los ISRS (citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina,
s tá paroxetina
y sertralina), los ISRSN (venlafaxina de liberación prolongada) y los ADT (clorimipramina e imipramina). e
y o infarto de
C ca
No se recomienda la prescripción de la venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias cardiacas
miocardio reciente; en pacientes hipertensos sólo se utilizará cuando la hipertensión esténicontrolada.
íl
Cuando la respuesta a las dosis óptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no sonCbien tolerados, debe cambiarse a
a de otro fármaco con diferente
√ ic
otro ISRS. Si no hay ninguna mejoría después de 8-12 semanas, considerar la tutilización
c
mecanismo de acción (ISRN, ADT, mirtazapina).
P rá
de
La interrupción del tratamiento con antidepresivos conlleva un riesgo de recaídas, por lo que la terapia en muchos de los
B
pacientes debe realizarse a largo plazo (al menos 12 meses).
a
Durante el embarazo la elección del tratamiento debe considerar uí si las ventajas potenciales debidas a los ISRS prescritos
B
para la madre superan los posibles riesgos para el feto. a
G
t
es se debe usar la dosis eficaz más baja de ISRS y la duración
Para evitar el riesgo potencial de efectos adversos neonatales,
B
de tratamiento más corta posible, y a ser posible d e
como monoterapia.
ó n
√
a ci y los riesgos
En la prescripción de los antidepresivos los pacientes deben ser informados de los objetivos terapéuticos, la duración del
ic
tratamiento, los posibles efectos secundarios de la interrupción brusca del tratamiento.
l
b considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia, posibilidad de embarazo, efectos
pu y el coste a igual efectividad.
En la prescripción de los antidepresivos
√
secundarios, preferencias del paciente
la
Nota : 142
d e
• La Ficha Técnica de la Agencia e sEspañola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) para la venlafaxina, la fluoxetina y la
d
fluvoxamina, no recoge lasindicación terapéutica para el TA.
ño
• La Ficha Técnica delamedicamento clorimipramina y el prospecto de la imipramina (Ficha Técnica no disponible) incluye la
5 de angustia, pero no el trastorno de angustia.
indicación de crisis
de
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Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 17
Tratamiento combinado: psicológico y farmacológico
Información/comunicación al paciente*
* CITA: Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en
Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención
Primaria. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín
Entralgo. Comunidad de Madrid; 2008. Guía de Práctica Clínica: UETS Nº 2006/10.
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 19
1. Introducción
El presente documento constituye la GPC completa para el manejo de pacientes con tras-
tornos de ansiedad en Atención Primaria. La GPC está estructurada por capítulos, en los .
que se da respuesta a las preguntas que aparecen al inicio del mismo. Un resumen de la i ón
ac
evidencia y las recomendaciones se presentan al final de cada capítulo. A lo largo del texto,
l iz
en el margen derecho se indica el tipo de estudio y la posibilidad de sesgo de la bibliografía ua
t
revisada. ac
El material donde se presenta de forma detallada la información con el proceso me- su
e
todológico de la GPC (descripción de las técnicas utilizadas en investigación cualitativa,
e nt
estrategia de búsqueda para cada pregunta clínica, tablas de guías) está disponible
n di tanto en
la página web de GuíaSalud como en la de la UETS, Unidad de Evaluación de peTecnologías
Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo. En estas páginas web puede consultarset á también el
Manual Metodológico de elaboración de GPC, que recoge la metodología esgeneral emplea-
y
da1. Además, existe una versión resumida de la GPC, de menor extensión
ica y con los princi-
lín
pales anexos de la GPC completa, una guía rápida con las recomendaciones y algoritmos
C
principales y un folleto informativo para pacientes. Estas versiones
a se encuentran tanto en
las páginas web citadas como en edición impresa. tic
ác
Pr
d e
Prevalencia de la ansiedad y cargas
ía asociadas
u
G
a
La salud mental, como parte indivisible de lastsalud, contribuye de manera significativa a la
e
de por su frecuencia, coexistencia y comorbilidad,
calidad de vida y a una plena participación social. Los trastornos mentales constituyen una
importante carga económica y social, tanto n
como por la discapacidad que producen. c ió La enfermedad mental es la segunda causa de car-
a
ga de enfermedad en las sociedades l ic con economías de mercado, sin que haya perspectiva
ub
de control de estas cifras, porppronosticarse un aumento considerable2.
En nuestro contexto se la confirma como una de las categorías de causas que más contri-
e
buyen a la pérdida de años
e sd de vida libre de enfermedad, utilizando como medida de carga
de enfermedad la tasa d de AVAD (Años de Vida Ajustados por Discapacidad)3. Por ello, la
o s
salud mental ha ñrequerido una atención especial por parte de todos los agentes implicados,
reflejada en las a
5 grandes líneas de actuación del documento de “Estrategia en Salud Mental
d e
para el Sistema Nacional de Salud” 4
: atención sanitaria a los pacientes, coordinación entre
á s
instituciones, sociedades científicas y asociaciones, formación del personal sanitario, fo-
mentomde la investigación y sistemas de información y evaluación.
o
r rid Entre los problemas de salud mental, los trastornos de ansiedad se asocian con sus-
u
c tanciales niveles de incapacidad . Esta disfuncionalidad tiene un impacto considerable
ns
5
tra
en el bienestar personal, en las relaciones sociales y en la productividad en el trabajo,
an
con el agravante de que su alta prevalencia y el curso recurrente o incluso crónico de
H muchos de ellos, los puede hacer tan inhabilitantes como cualquier otra enfermedad
física crónica.
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 21
Los trastornos de ansiedad son, junto con los trastornos del ánimo, los que más contri-
buyen a la morbi-mortalidad a través del sufrimiento que generan y los que más repercu-
ten en las economías nacionales6-8. La angustia-ansiedad patológica dificulta la funcionali-
dad del sujeto allí donde se desenvuelve, limitándole su autonomía y dejándole atrapado y
amenazado por la misma angustia.
En nuestro contexto, la mayoría de los estudios sitúan la prevalencia de la enfermedad
ó n.
i
mental, en la población general, entre el 10% y el 20%9,10. Los datos del Eurobarómetro
ac
dan una prevalencia estimada para cualquier trastorno mental en España del 17,6%, más l iz
alta en mujeres (20,8%) que en varones (14,2%)11. Los trastornos más frecuentes suelen tu
a
c
ser los de ansiedad, seguidos por los depresivos o viceversa, dependiendo de la clasifica-a
ción que se haya utilizado y de si en los análisis se incluyen o no las fobias. su
e t n
La prevalencia internacional de los trastornos de ansiedad varía ampliamente
d ie en-
tre los diferentes estudios epidemiológicos publicados, aunque la variabilidad
pen asociada
con los trastornos de ansiedad considerados de manera global es bastante más peque-
á
ña que la asociada con los trastornos considerados individualmente.st Existen varios
e
factores que explican la heterogeneidad de los porcentajes en estos yestudios, como son
a el tamaño de la
los criterios diagnósticos de inclusión, los instrumentos diagnósticos,
n ic
muestra, el país estudiado y el porcentaje de respuesta. Los C l í
porcentajes estimados de
prevalencia-año y prevalencia-vida para los trastornos de ansiedad a fueron de un 10,6%
t ic
y un 16,6% respectivamente . Si los estudios se realizanácentre los usuarios que acuden
12
19,5%5,8,10,14 cuando hablamos de pacientes n que acuden a un centro sanitario por tener
c ió
percepción de malestar. a
ic
Las mujeres tienen más riesgo
u bl que los hombres de padecer un trastorno de ansie-
dad , y la prevalencia de lapmayoría de los trastornos de ansiedad en el caso de las muje-
11,15
la excepto en el caso de la fobia social, en la que las diferen-
e
res duplica a la de los hombres,
cias fueron menores. eLa sd edad de inicio de los trastornos de ansiedad es menor que la de
d
o s
los trastornos depresivos. Esto parece indicar que muchas personas que durante la niñez,
añ
adolescencia o primeros años de la vida adulta presentan trastornos de ansiedad tienen
un mayor riesgo 5 de desarrollar un trastorno depresivo posterior. Por lo tanto, un abordaje
terapéutico dede los trastornos de ansiedad puede prevenir la aparición de posteriores tras-
ás
tornos depresivos 11,15
(véanse las tablas 1-3).
m
do
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c
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tra
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H
de
Fobia específica 4,52 (3,82-5,23) 2,32 (1,60-3,05) 6,54 (5,38-7,69)
n
ió
Trastorno de estrés postraumático 1,95 (1,18-2,73) 1,06 (0,00-2,2) 2,79 (1,71-3,87)
Agorafobia a
0,62c (0,36-0,89) 0,47 (0,08-0,86) 0,76 (0,39-1,14)
Trastorno de angustia blic1,70 (1,32-2,09) 0,95 (0,53-1,37) 2,39 (1,76-3,02)
pu
Cualquier trastorno de ansiedad
la 9,39 (8,41-10,37) 5,71 (4,57-6,85) 12,76 (11,24-14,29)
IC: intervalo de confianza.
sde
e
Fuente15: Estudio ESEMeD-España.
d
o s
añ
5
e
Tabla 3. Prevalencia-año de trastornos de ansiedad clasificados según DSM-IV por grupos
de edad end población española. Años 2001-2002
ás
Edad m Cualquier trastorno mental Trastorno de ansiedad
o
r rid Prevalencia (IC del 95%) Prevalencia (IC del 95%)
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 23
Variabilidad en la práctica clínica
Los pacientes con trastornos mentales o conflictos psicosociales crónicos consultan de forma
repetida en los distintos dispositivos sanitarios, sobre todo en el primer nivel de atención,
debido fundamentalmente al rápido acceso y a la longitudinalidad en la atención5,8,16,17.
ó n.
De forma general los problemas de salud mental suelen ser atendidos inicialmente en
a ci
las consultas de Atención Primaria, y en este nivel de atención se resuelve un importante iz
número de las demandas generadas por estas patologías18,19. al
tu
Los médicos de familia son los profesionales sanitarios que por su ubicación en laac
red asistencial pueden detectar de forma precoz los primeros síntomas psiquiátricossuen
e
los pacientes que acuden a sus consultas con un trastorno de ansiedad. Algunos estudios
e nt
realizados en nuestro contexto apuntan una baja detección de los trastornos psiquiátricos,
ndi
oscilando la prevalencia de los detectados entre un 18%-27% frente a un 36%-47% pe de pa-
tología probable 9,13,14 á
. La falta de una pauta común de presentación de lost diferentes tras-
tornos de ansiedad, la somatización y la asociación con enfermedades crónicas, es así como la
y
limitación del tiempo en las consultas de medicina de familia, son algunas a de las razones
ic
que dificultan el diagnóstico en el ámbito de la Atención Primaria íl n20,21.
C
La ansiedad y la angustia son síntomas de consulta muy frecuentes,
c a la mayoría de las
t i
ác sobre todo si consideramos
veces muy inespecíficos y que se pueden enmascarar somáticamente. El manejo del pa-
ciente con trastorno de ansiedad resulta, por tanto, complejo,
P r
la dificultad del diagnóstico diferencial, la necesidad de de una terapéutica específica y, en
a
ocasiones, prolongada en el tiempo para cada forma
uí de la enfermedad, así como la nece-
G
sidad, en ciertas ocasiones, de derivación a Atención Especializada cuando la etiología, el
t a así lo requieran.
s
trastorno o las manifestaciones de la enfermedad
e
Por todo ello, existe cierta variabilidad de en el manejo de los trastornos de ansiedad. Un
estudio realizado en nuestro país, con n
c ió datos de tres comunidades autónomas, evalúa los
principales factores que influyen en a la actitud terapéutica de los médicos frente a los tras-
tornos de ansiedad y su variabilidad l ic de abordaje. El tipo de trastorno de ansiedad fue la
b
pu
variable determinante de la terapia escogida y del criterio de derivación. La probabilidad
de derivar a los pacientes laaumentaba cuando existía un diagnóstico previo de ansiedad.
Los pacientes con ansiedads de fóbica, pánico o ansiedad mixta tenían una probabilidad de
e
más del doble de serd derivados que los pacientes con ansiedad generalizada. En general,
ñ os
el tratamiento farmacológico se realizó con fármacos apropiados y específicos, existiendo
a
5
una gran variabilidad que dependía principalmente del tipo y de otras características del
proceso, del e
d paciente y del profesional22.
sLaávariabilidad en el abordaje de los trastornos de ansiedad responde también a una
m
enorme
d o variabilidad en la formación. Diversos estudios han identificando una fuerte ne-
u rri
cesidad de formación continua en salud mental para los médicos de Atención Primaria; en
s c particular, en el campo de la entrevista psiquiátrica y en el de los conocimientos, habilida-
n
tra des y actitudes para llevar a cabo la “ayuda psicológica”, especialmente 17,23-28 respecto al trastor-
a n no de somatización, los problemas psicosexuales y el manejo del estrés .
H En cuanto al uso de tratamientos no farmacológicos, son escasos los estudios que los
describen, aunque destaca la baja utilización de intervenciones psicológicas de efectividad
probada6. Aún es mucho menor la disponibilidad de estudios que evalúen el trabajo reali-
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 25
2. Alcance y objetivos
El objetivo principal de esta guía es orientar a los profesionales sanitarios del ámbito de
Atención Primaria (AP), por un lado, en el reconocimiento de los trastornos de ansiedad .
en pacientes adultos, y por otro lado, en la selección de recomendaciones basadas en la i ón
ac
evidencia científica disponible sobre las intervenciones terapéuticas para el manejo de los
l iz
pacientes adultos con aquellos trastornos de ansiedad que son abordables desde el punto ua
de vista de Atención Primaria, el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y el trastornoac
t
de angustia (TA), con o sin agorafobia. Este objetivo implica una mejora de la calidad su
asistencial en el manejo de este proceso, esperando mejorar así la calidad de vida deteestos
en
pacientes. di n
La guía se dirige, por tanto, a los profesionales sanitarios implicados en pel e manejo de
á
st
los pacientes con trastornos de ansiedad y que trabajan en el ámbito de Atención Primaria
(médicos, enfermeras, trabajadores sociales), y se dirige también a todoselos pacientes que
y
sufren estos trastornos de ansiedad y que acuden a este primer nivelcaasistencial. Para éstos
i
últimos se trata de una herramienta que les permitirá conocer llas ín estrategias y posibili-
dades terapéuticas que tiene su enfermedad, de tal forma que C
a puedan evitarse pautas de
tratamiento no avaladas por la evidencia científica. tic c
á
Pr (tratamiento farmacológico y no
La guía presenta diferentes alternativas terapéuticas
farmacológico) que pueden ser utilizadas en Atención de Primaria según los recursos dispo-
ía con los que se cuenta actualmente
nibles. De hecho, se han tenido en cuenta los recursos
u
G
antes de la elaboración definitiva de las recomendaciones.
ta
La guía no aborda directamente recomendacioneses sobre trastornos de ansiedad que
no sean el trastorno de ansiedad generalizada d e o el trastorno de angustia en población
adulta. Al tratarse esta guía de un trabajo ón con un enfoque nacional, tampoco afronta te-
ci
mas organizativos, si bien trata deaestablecer un circuito básico de pacientes entre los dos
l i c
niveles asistenciales, Atención bPrimaria y Atención Especializada, por lo que también se
p u
difundirá entre el resto de profesionales implicados en la atención, buscando así una asis-
l a
tencia integral de los pacientes.
de
des
s
año
5
de
ás
m
o
r rid
c u
s
tran
an
H
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 27
3. Metodología
La metodología empleada se recoge en el Manual de elaboración de GPC del Ministerio
n.
de Sanidad y Consumo1.
ó
Los pasos que se han seguido son:
a ci
• Constitución del grupo elaborador de la guía, integrado por profesionales de: Aten-
a liz
ción Primaria (médicos de Familia, enfermeras, trabajador social), Atención Especia- tu
lizada (psiquiatras, psicólogo y enfermera) y técnicos de la Unidad de Evaluación dea
c
s u
Tecnologías Sanitarias (UETS); además, en la elaboración de esta guía se ha contado
t e
con la participación de un paciente con trastornos de ansiedad, dentro del propion gru-
po elaborador, desde las primeras fases de trabajo. d ie
n e
• Constitución de un subgrupo, con miembros del grupo de la guía, para lap elaboración
á
de la información dirigida al paciente. st e
• Delimitación del alcance y objetivos de la guía, incluyendo la visión y
c a social de la enfer-
medad con la utilización de técnicas de investigación cualitativa. i Se contactó con varios
lín de Atención Espe-
profesionales sanitarios (médicos de Atención Primara y médicos C
cializada), y con la ayuda de un cuestionario, de los recursos c a de la observación partici-
i
á ct
pante y de las entrevistas en profundidad se recogió información sobre las condiciones
P r
sociales, demográficas, de salud, recorrido asistencial y tratamiento de los pacientes con
trastornos de ansiedad que son atendidos por dichos de profesionales. También se realizó
a de ansiedad que, voluntariamente,
un grupo de discusión con pacientes de trastornosuí
G sus intereses en el manejo de su enfer-
quisieron participar para expresar libremente
t a
medad. es
e
• Formulación de preguntas clínicas dsiguiendo el formato Paciente/Intervención/Com-
n
ió
paración/Outcome o resultado (PICO).
c a
l ic
• Búsqueda bibliográfica en: Medline, Embase, PsycINFO, Pascal Biomed, CINAHL, Co-
chrane Plus, DARE, HTA, u b Clinical Evidence, INAHTA, NHS EED, CINDOC. Idio-
p
la
mas: español, inglés y francés. Población de estudio: personas adultas. Limitación de año
de publicación: sólodepara estudios primarios. En primer lugar se realizó una búsqueda
s
de de práctica clínica (GPC) y se evaluó su calidad utilizando del ins-
para localizar guías
trumento AGREE.
ñ os Se han incluido como fuente secundaria de evidencia tres GPC para
responder aa apartados concretos de la guía (tratamiento, información/comunicación al
paciente 5
d e y estrategias diagnósticas y terapéuticas). En una segunda fase se ha realizado
una sbúsqueda de revisiones sistemáticas, metaanálisis e informes de evaluación en las
á
m de datos mencionadas anteriormente. En una tercera fase se ha realizado una
bases
obúsqueda ampliada de estudios primarios (ensayos clínicos, estudios observacionales,
r rid estudios de pruebas diagnósticas y de pronóstico).
c u
s
tran • Evaluación de la calidad de los estudios y resumen de la evidencia para cada pre-
gunta siguiendo las recomendaciones de SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines
an Network).
H
• Formulación de recomendaciones basada en la “evaluación formal” o “juicio razona-
do” de SIGN. Las recomendaciones controvertidas o con ausencia de evidencia se han
resuelto por consenso del grupo elaborador.
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 29
• Se realizó una revisión externa de la guía por un grupo de profesionales selecciona-
dos por su conocimiento sobre la metodología en la elaboración de guías, la patología
abordada y el ámbito de aplicación. Se ha contactado con las distintas Sociedades
Científicas implicadas: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
(SEMFYC), Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN),
Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria (SoMaMFYC), Sociedad
ó n.
i
ac
Española de Psiquiatría (SEP), Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) y
Unión Española de Sociedades Científicas de Enfermería (UESCE). Para la parti- l iz
cipación de los pacientes se ha contado también con la Confederación Española de tua
Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES), la Fe-ac
deración Madrileña de Asociaciones Pro Salud Mental (FEMASAN) y la Asociación su
e
Madrileña de Pánico y Agorafobia (AMADAG). Todas las sociedades están represen-
e nt
i
tadas por alguno de los miembros del grupo elaborador o por los revisores dexternos.
n
• En www.guiasalud.es está disponible el material en el que se presenta depeforma deta-
llada la información con el proceso metodológico de la GPC (descripcións tá de las técni-
e cada pregunta
cas utilizadas en investigación cualitativa, estrategia de búsqueda ypara
a
clínica, tablas de guías). ic
lín
C
a
Actualización de la Guía ic
á ct
Pr
La UETS, responsable de la publicación de la Guía, será de también la encargada de la actua-
lización de la misma en un plazo de 3 a 5 años, oucon ía anterioridad, en función de la nueva
G
evidencia disponible. Esta actualización se realizará a través de la incorporación de bús-
t a
s centradas en aquellos aspectos en los que
quedas bibliográficas actualizadas, y sobre etodo
de
las recomendaciones pudieran ser modificadas sustancialmente.
ión
ac
blic
pu
la
s de
de
os
añ
5
de
ás
m
o
r rid
c u
s
tran
an
H
sc
inminente
n
a Respiratorios: disnea Dificultad de concentración, quejas de pérdida de memoria
tr
an Digestivos: náuseas, vómitos, dispepsia, diarrea, estreñimiento, Irritabilidad, inquietud, desasosiego
H aerofagia, meteorismo
Genitourinarios: micción frecuente, problemas de la esfera sexual Conductas de evitación de determinadas situaciones
Inhibición o bloqueo psicomotor
Obsesiones o compulsiones
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 31
Los trastornos de ansiedad como tal son un grupo de enfermedades caracterizadas por
la presencia de preocupación, miedo o temor excesivo, tensión o activación que provoca un
malestar notable o un deterioro clínicamente significativo de la actividad del individuo30.
Las causas de los trastornos de ansiedad no son totalmente conocidas, pero están im-
plicados tanto factores biológicos como ambientales y psico-sociales31,32.
.
Entre los factores biológicos se han encontrado alteraciones en los sistemas neuro-
i ón
biológicos gabaérgicos y serotoninérgicos, así como anomalías estructurales en el sistema
z ac
límbico (córtex paralímbico), una de las regiones más afectadas del cerebro. Además, se a l i
han observado ciertas alteraciones físicas y una mayor frecuencia de uso y/o retirada de ctu
a
u
medicinas, alcohol, drogas y/o sedantes y otras sustancias. Por último, existe cierta predis-
s
posición genética en la aparición de estos trastornos33-36 . te n
Entre los factores ambientales se ha encontrado la influencia de determinados
d ie estre-
36,37 n
sores ambientales, una mayor hipersensibilidad y una respuesta aprendida . Como facto-
res psicosociales de riesgo para estos trastornos se encuentran las situaciones pede estrés, el
s tá
e
ambiente familiar, las experiencias amenazadoras de vida y las preocupaciones excesivas
por temas cotidianos. Como factores predisponentes, se ha observado yla influencia de las
ca
características de la personalidad32. ni lí
Parece ser que es la interacción de múltiples determinantes C lo que favorece la apari-
c a
i la comorbilidad con otros
ct 34,39.
ción de estos trastornos de ansiedad ; además, es muy común
38
r
trastornos mentales como los trastornos del estado de ánimoá
P
de
a
4.2. Clasificaciones uí
G
a
e st
Existen unos criterios universales para determinar
e si el comportamiento de una persona
d
cabe diagnosticarlo como un trastornon de ansiedad. Estos criterios están recogidos en las
ó (o psicopatológicos) más importantes:
ci
dos clasificaciones de trastornos mentales
a
lic Psiquiatras Americanos, APA).
• DSM-IV- TR (Asociación de
b
pu
• CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, OMS).
la
de
La DSM-IV-TR enumera doce trastornos de ansiedad y en la CIE-10 los trastornos
neuróticos (ansiedad)esse agrupan con trastornos relacionados con el estrés y somatomor-
fos (tabla 5)40,41. s d
o
añ
5
de
ás
Tabla 5. Clasificación de trastornos de ansiedad según el DSM-IV-TR y la CIE-10: equivalencias
m
DSM-IV-TR CIE-1O
do
u rri Trastorno de ansiedad fóbica
c Fobia social
ns
Fobias sociales
DSM-IV-TR CIE-1O
Otros trastornos de ansiedad
Trastorno de angustia con agorafobia Trastorno de angustia
.
ón
Trastorno de angustia sin agorafobia
c i
Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de ansiedad generalizada
a
iz
Trastorno mixto ansioso-depresivo
ual
t
ac
Otro trastorno mixto de ansiedad
Otros trastornos de ansiedad su
e
Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno obsesivo-compulsivo
e nt
Reacciones de estrés y trastornos de di
n
adaptación
pe
Trastorno por estrés postraumático Trastorno por estrés postraumático
s tá
e
Trastorno por estrés agudo Reacción de estrés agudo y
a
Trastorno de adaptación
n ic
Trastornos disociativos Cl
í
a
Trastorno de ansiedad debido a una enfermedad médica
t ic
c
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
P rá
de
Trastornos somatomorfos
Trastorno de ansiedad no especificado Otrosíatrastornos neuróticos
u
G
ta
es
de
A continuación se presenta la clasificación de dichos trastornos de ansiedad según el
manual de la DSM-IV-TR-AP30. Este nmanual ha sido elaborado entre Atención Primaria
ó
y Psiquiatría con el fin de diagnosticar
a ci trastornos mentales en AP, y todos los códigos in-
ic
cluidos provienen del DSM-IV-TR.
u bl En la tabla 6 se presentan los trastornos de ansiedad
según el DSM-IV-TR-AP, junto p con los códigos oficiales de la CIE-9-MC y los códigos de
la CIE-10. la
d e
d es
o s
añ
Tabla 6. Clasificación de trastornos de ansiedad según el DSM-IV-TR-AP
5 Trastorno (según DSM-IV-TR-AP)
CIE-10
de CIE-9
ás
F06.4 Trastorno por ansiedad debido a… (indicar enfermedad) [293.84]
F10.8 m Trastorno por ansiedad inducido por alcohol [291.89]
do
u rri
F19.8 Trastorno por ansiedad inducido por otras sustancias [292.89]
c F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia [300.21]
a ns
tr F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia [300.01]
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 33
Tabla 6. Clasificación de trastornos de ansiedad según el DSM-IV-TR-AP
su
F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado [300.00]
e
e nt
n di
Por último, se presenta la Clasificación Internacional de Atención Primaria pe “CIAP-
2” de la WONCA . Esta clasificación se basa en códigos alfanuméricosst de tres dígitos,
42 á
ampliables si se considera necesario. El primer dígito es una letra queyrepresenta e un apa-
a
rato o sistema orgánico, y constituyen los 17 capítulos de esta clasificación.
ic Los aspectos
relacionados con la ansiedad estarían representados en la “P-problemas lín psicológicos”, de
C los forman números, de-
los códigos abreviados de la CIAP-2. El segundo y tercer dígitos a
nominados componentes, que se relacionan específica o inespecíficamente t ic con: signos o
síntomas; procedimientos administrativos, diagnósticos, preventivos r ác o terapéuticos; resul-
P
tados de pruebas complementarias; derivaciones, seguimiento de y otras razones de consulta,
o enfermedades y problemas de salud. Los códigosíade la CIAP-2 que se corresponden con
u
la ansiedad se reflejan en la siguiente tabla en forma G de componentes. Dicha tabla también
expresa la equivalencia con los códigos de lastCIE-10: a
e
de
n
Tabla 7. Códigos abreviados de la CIAP-2 c ió para la ansiedad
a
l icP. Problemas psicológicos
b
Componente 1: signos y síntomas pu Componente 7: enfermedades y problemas de salud
l a
e
Sensación de ansiedad/tensión/nerviosismo:
dR45.0
P01 Trastornos de la ansiedad/estado de ansiedad : P74
s
de
Equivalencia con la CIE-10: F41.9, Equivalencia con la CIE-10: F41.0, F41.1, F41.3 a F41.9
ñ os
a
5
de
á s
m
o
r rid
cu
a ns
tr
an
H
ó n.
a ci
iz
al
• ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de los diferentes trastornos de ansiedad?
• ¿Cuáles son los criterios de sospecha de un trastorno de ansiedad? t u
• ¿Cuál debe ser el estudio inicial de personas adultas con sospecha de trastorno de ansiedad para detectarlo u
ac
s
precozmente? te n
• ie
¿Existen preguntas clave que puedan ayudar a los profesionales de Atención Primaria a detectar los trastornos
d
de ansiedad en la entrevista con el paciente? en p
á
st
• ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta?
e
y
a
ic
5.1. Criterios diagnósticos lín
C
a
t ic
A continuación, se presentan los criterios diagnósticos queácdeben cumplir los trastornos de
ansiedad según el DSM-IV-TR40. El esquema propuesto Pr es el establecido por el manual
e
de la DSM-IV-TR AP30, en forma de pasos, aunqued modificado. Se han considerado los
a
criterios del DSM-IV-TR cuando en el manual del uí DSM-IV-TR-AP estaban resumidos:
G
t a
Paso 1 es
d e
ón
Considerar el papel de una enfermedad a ci médica o el consumo de sustancias y tener en
cuenta si la ansiedad se explicabmejor lic por otro trastorno mental:
pu
la
1A. Considerar el d e papel de las enfermedades médicas
s
Trastorno de ansiedad de debido a enfermedad médica
ñ
A. La ansiedad
os prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones
a
5
predominan en el cuadro clínico.
d e
s partir de la historia clínica, de la exploración física o de las pruebas de labora-
B. A
átorio
m se demuestra que las alteraciones son la consecuencia fisiológica directa de
o
rid
una enfermedad médica.
r
s cu C. Estas alteraciones no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno
n mental (p. ej., trastorno adaptativo con ansiedad en el que el agente estresante es
tra una enfermedad médica grave).
an
H D. Estas alteraciones no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.
E. Estas alteraciones provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro so-
cial, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 35
1B. Si el sujeto consume una sustancia de abuso o toma
medicación, considerar:
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias (incluyendo la medicación)
A. La ansiedad de carácter prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o com-
pulsiones predominan en el cuadro clínico. ó n.
B. A partir de la historia clínica, de la exploración física o de las pruebas de labora- a ci
iz
torio se demuestra que (1) o (2): al
(1) Los síntomas del criterio A aparecen durante la intoxicación o abstinencia oac
tu
en el primer mes siguiente. su
t
(2) El consumo del medicamento está relacionado etiológicamente con lanaltera-
e
e
ción. di n
C. La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastornopede ansiedad
no inducido por sustancias. Entre las pruebas que demuestran que s tá los síntomas
e
pueden atribuirse más correctamente a un trastorno de ansiedad y no inducido por
a
sustancias se incluyen las siguientes: la aparición de los síntomas
n ic precede al con-
sumo de la sustancia (o medicamento); los síntomas persisten l í durante un tiempo
C
considerable (p. ej., alrededor de 1 mes) después dela final del período agudo de
c
intoxicación o de abstinencia, o son claramente excesivostic en comparación con los
que cabría esperar teniendo en cuenta el tipo o P
á
lar cantidad de sustancia consumida
o la duración de este consumo; o existen otras de pruebas que sugieren la existencia
a
de un trastorno de ansiedad independiente
uí no inducido por sustancias (p. ej., una
G
historia de episodios de carácter recidivante no relacionados con sustancias).
ta
es
D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
de clínicamente significativo o deterioro social,
E. La alteración provoca un malestar
n
ió
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
ac
lic
b de otros trastornos mentales que puedan
1C. Considerar el papel
pu
explicar mejorlalos síntomas de ansiedad
s de
Comentarios adicionales: de
s
• Diagnóstico odiferencial:
a ñ
Ante un 5paciente que plantea un diagnóstico diferencial con un trastorno de ansiedad,
d e
sería recomendable descartar razonablemente una enfermedad sistémica. Para ello de-
á s
beríamos tener en cuenta los síntomas físicos que predominan en su presentación, el
m
d oconocimiento de la historia médica y psicológica previa tanto del paciente como de su
i
rr familia y las enfermedades que generan trastornos de ansiedad, así como la probabili-
c u dad de que las pueda padecer. No hay que olvidar la gran capacidad de tóxicos como la
ns
tra
cafeína, el cannabis o la cocaína y otras drogas de síntesis, para inducir crisis de ansie-
an
dad y angustia en personas predispuestas. También hay que considerar la importancia
H que tiene el alcohol para muchas de las personas que padecen ansiedad (sobre todo
ansiedad generalizada, trastorno de angustia y fobia social) ya que es usado como un
tranquilizante, que alivia la sintomatología de la angustia. Con todo ello decidiremos las
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 37
Síntomas psiquiátricos:
11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de
uno mismo).
12. Miedo a perder el control o volverse loco.
13. Miedo a morir.
ó n.
a ci
2A. Si las crisis de angustia son inesperadas (se dan “como caídas l iz
del cielo”, no se relacionan con un desencadenante situacional) tu
a
ac
y son clínicamente significativas, considerar: u s
e
Trastorno de angustia con agorafobia e nt
A. Se cumplen (1) y (2): ndi
pe
(1) Crisis de angustia inesperadas recidivantes.
s tá
(2) Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) e
y de uno (o más)
de los siguientes síntomas: a
n ic
í
(a) Inquietud persistente por la posibilidad de tener lmás crisis.
C
(b) Preocupación por las implicaciones de la crisis c a o sus consecuencias (p. ej.,
i
perder el control, sufrir un infarto de miocardio,
á ct “volverse loco”).
(c) Cambio significativo del comportamiento Pr relacionado con las crisis.
de
B. Presencia de agorafobia: a
Los criterios para el diagnóstico de agorafobiauí son:
G
a en lugares o situaciones donde escapar
(1) Aparición de ansiedad al encontrarse
e st
puede resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis
de angustia inesperada o más de o menos relacionada con una situación, o bien
n
ió
síntomas similares a la cangustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores
c
agorafóbicos suelenliestara relacionados con un conjunto de situaciones carac-
b
terísticas, entre lasu que se incluyen estar solo fuera de casa, mezclarse con la
p
la pasar por un puente, o viajar en autobús, tren o automóvil.
gente o hacer cola,
Nota: Considerar
s de el diagnóstico de fobia específica si el comportamiento de evita-
de a una o pocas situaciones específicas, o de fobia social si tan sólo
ción se limita
ñ os
se relaciona con acontecimientos de carácter social.
a
(2) Estas
5 situaciones se evitan (p. ej., se limita el número de viajes), se resisten a
d e
costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una
s
á crisis de angustia o síntomas similares a la angustia, o se hace indispensable
m la presencia de un conocido para soportarlas.
do
u rri (3) Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la
c presencia de otro trastorno mental como fobia social (p. ej., evitación limitada a
ns
tra
situaciones sociales por miedo a ruborizarse), fobia específica (p. ej., evitación li-
an
mitada a situaciones aisladas como los ascensores), trastorno obsesivo-compulsivo
H (p. ej., evitación de todo lo que pueda ensuciar en un individuo con ideas obsesivas
de contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímu-
los relacionados con una situación altamente estresante o traumática) o trastorno
de ansiedad por separación (p. ej., evitación de abandonar el hogar o la familia).
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 39
D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se expe-
rimentan con ansiedad o malestar intensos.
E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que apa-
rece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfie-
ren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales
(o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.
ó n.
F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe a ci
iz
prolongarse como mínimo 6 meses.
u al
G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisioló- ct
a
gicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad s u
médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno tmetale
n
ie por
(p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad
d
separación, trastorno dismórfico corporal, un trastorno generalizado n del desa-
rrollo o trastorno esquizoide de la personalidad). pe
á t
H. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor es descrito en el
y
criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedoano es debido a la tar-
ic
tamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson íon a la exhibición de con-
l
ductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa C o en la bulimia nerviosa).
a
ic
á ct
Pr situaciones u objetos
3B. Si los síntomas incluyen la evitación de
específicos, considerar: de
a
uí
Fobia específica G
t a
A. Temor acusado y persistente que eess excesivo o irracional, desencadenado por la
presencia o anticipación de un objeto de o situación específicos (p. ej., volar, precipi-
cios, animales, administración nde inyecciones, visión de sangre).
c ió
B. La exposición al estímulo
l i cafóbico provoca casi invariablemente una respuesta in-
mediata de ansiedad, que b puede tomar la forma de una crisis de angustia situacio-
pu
nal o más o menos relacionada con una situación determinada.
la
C. La persona reconoce
s de que este miedo es excesivo o irracional.
de
D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansie-
o s
dad o malestar.
añ
E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provoca-
5
dosepor la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina nor-
d
s
á de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien
mal
m provocan un malestar clínicamente significativo.
do
u rri F. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6
c meses como mínimo.
ns
tra G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica aso-
an ciados a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse mejor por la pre-
H sencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo
(p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminación),
trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 41
Paso 4
4. Si la preocupación o la ansiedad están relacionadas con
pensamientos persistentes (obsesiones) y/o rituales o actos
mentales recurrentes (compulsiones), considerar:
ó n.
Trastorno obsesivo-compulsivo a ci
iz
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones: u al
t
Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4): ac
s u
e
(1) Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se expe-
t
n
d ie
rimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y
causan ansiedad o malestar significativos. n e
p
(2) Los (1) no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobreá problemas de
la vida real. s t
e
y
(3) La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos,
c a impulsos o imáge-
i
ín
nes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.
l
(4) La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos C o imágenes obsesivos
c a
i
á ct
son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del
pensamiento). r P
Las compulsiones se definen por (1) y (2): de
a
(1) Comportamientos (p. ej., lavado de manos,uí puesta en orden de objetos, compro-
G contar o repetir palabras en silencio)
baciones) o actos mentales (p. ej., rezar,
t a
es
de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a
una obsesión o con arreglo adeciertas reglas que debe seguir estrictamente.
n
c ió
(2) El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales excesivas es la
prevención o reducción a del malestar o la prevención de algún acontecimiento
ic
bl conectados de forma realista con aquello que preten-
negativo, pero no están
u
den neutralizar opprevenir o bien resultan claramente excesivos.
la
B. En algún momento
s de del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas
obsesiones o ecompulsiones resultan excesivas o irracionales.
d
ñ os
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, repre-
sentanauna pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marca-
damente5 con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas)
d e
os su vida social.
á
m Si hay otro trastorno del Eje I*, el contenido de las obsesiones o compulsiones
D.
do no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimenta-
u rri rio, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia
s c
n
tra * En la clasificación multiaxial del DSM-IV-TR40 se incluyen cinco ejes:
an Eje I Trastornos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica
H Eje II Trastornos de la personalidad. Retraso mental
Eje III Enfermedades médicas
Eje IV Problemas psicosociales y ambientales
Eje V Evaluación de la actividad global
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 43
C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la
reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican
tres (o más) de los siguientes síntomas:
(1) Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el
suceso traumático.
(2) Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos ó n.
del trauma. a ci
iz
(3) Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma. al
tu
(4) Reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas.ac
(5) Sensación de desapego o enajenación frente a los demás. su
n de
(6) Restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos
te
amor). d ie
n e
p
(7) Sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse,
t á
formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal). s
e
D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) y
c a (ausente antes del
i
trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes nsíntomas:
lí
(1) Dificultades para conciliar o mantener el sueño. C
a
ic
(2) Irritabilidad o ataques de ira.
á ct
(3) Dificultades para concentrarse. Pr
(4) Hipervigilancia. de
a
(5) Respuestas exageradas de sobresalto.uí
G
E. Estas alteraciones (síntomas de lostacriterios B, C y D) se prolongan más de 1
mes. es
e
d
F. Estas alteraciones provocan malestar
n clínico significativo o deterioro social, labo-
i ó
c
ral o de otras áreas importantes
a
de la actividad del individuo.
ic
bl
pu
5B. Si los síntomas persisten al menos 2 semanas pero no más de 4
l a
semanas, considerar:
e
sd
Trastorno por estrés agudo de
os
añ ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han
A. La persona
5 (1) y (2):
existido
e
d persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más)
(1) La
s
á acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad
m
do
ri
física o la de los demás.
r
cu (2) La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror in-
ns tensos.
tra
an
H
b lic
ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el acon-
tecimiento traumáticou a los miembros de su familia.
p
G. Estas alteracionesladuran un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas, y apare-
demes que sigue al acontecimiento traumático.
cen en el primer
s
de
H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
o s fármacos) o a una enfermedad médica, no se explican mejor por la
(p. ej., drogas,
presenciaañ
5 de un trastorno psicótico breve y no constituyen una mera exacerbación
e trastorno preexistente de los Ejes I o II.
de un
d
ás
m
o
r rid
c u
s
tran
an
H
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 45
Paso 6
Si los síntomas de ansiedad y preocupación intensas se relacionan
con una variedad de acontecimientos o situaciones, considerar:
Trastorno de ansiedad generalizada ó n.
A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia a ci
gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), al
iz
u
que se prolongan más de 6 meses. ct a
su
La ansiedad o preocupación son exageradas en cuanto a la probabilidad o efecto
e
de los acontecimientos temidos. nt e
ndi
B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación in-
tensa. pe
s tá
C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguien-
e
tes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses): y
a
(1) Inquietud o impaciencia. ic
lín
(2) Fatigabilidad fácil. C
a
ticblanco.
(3) Dificultad para concentrarse o tener la mente en
ác
(4) Irritabilidad.
Pr
(5) Tensión muscular. de
a
uí conciliar o mantener el sueño, o sensa-
(6) Alteraciones del sueño (dificultad para
G
ción al despertarse de sueño no reparador).
at
La preocupación se puede asociar es por tanto a síntomas de tensión motora,
d
(p. ej., temblores, tensión muscular), e hipersensibilidad autonómica (p. ej., boca
ón
c i
seca, palpitaciones) o hiperactivación (p. ej., respuestas exageradas de sobresal-
to, insomnio). c a
li
D. El centro de la ansiedad
p ub y de la preocupación no se limita a los síntomas de un
trastorno del Eje I; la por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia
e
a la posibilidaddde presentar una crisis de angustia (como en el trastorno de an-
s
de mal en público (como en la fobia social), contraer una enferme-
gustia), pasarlo
dad (como
ñ os en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres
queridos a (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la
5
anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastor-
no dede somatización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipocondría), y
s
ála
m ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
o
d trastorno por estrés postraumático.
r ri
cu E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamen-
ns te significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la acti-
tra vidad del individuo.
an F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
H
(p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) y no
aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un
trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 47
(3) Situaciones en que la alteración es lo suficientemente grave como para requerir un
diagnóstico de T. de ansiedad, aunque el individuo no presente el suficiente núme-
ro de síntomas para cumplir todos criterios de un T. de ansiedad específico.
(4) Situaciones en las que el clínico confirma la presencia de un T. de ansiedad, pero
le resulta imposible determinar si es de carácter primario, debido a enfermedad
médica o inducido por sustancias.
ó n.
a ci
iz
Aspectos culturales en relación con la clínica de la ansiedad u al
t
ac
u
s
El porcentaje de población inmigrante en España es cada vez mayor. En esta población e
existen algunas características clínicas específicas en los diferentes trastornos psiquiátricos, nt
con síntomas dependientes de su propia cultura. En el caso de los trastornos de d ie
ansiedad,
n
muchos de estos trastornos son diagnosticados como psicosis, debido a la presencia pe de alu-
cinaciones y miedos de intensidad delirante. Asimismo, las crisis de angustia s tá pueden des-
e
encadenarse por miedo a la magia o a la brujería. También existen síndromes y ligados a la
a
n ic
cultura, descritos ya en nuestro contexto, que se relacionan con los trastornos de ansiedad,
como el “Koro” y el “ataque de nervios” . 48-52
l í
C
a
ctic
5.2. Entrevista semiestructurada Prá
de
Para llegar a una compresión global del pacienteuyíapoder establecer un diagnóstico de los
G
trastornos de ansiedad, el instrumento por excelencia es la entrevista clínica53,54. En ella se
t a
es
establecen o reactualizan las bases de la relación y se recoge o se pierde la información
e
necesaria para orientar el diagnóstico y dla decisión de estrategias por seguir.
n
Al intentar sistematizar la técnica,
c ió entre una entrevista dirigida y una libre, la entre-
vista semiestructurada combina ambos
l i ca tipos, adaptándose a las características del encuen-
tro médico-paciente que se da ben el ámbito de la Atención Primaria (combina la gestión
pu
del tiempo, el abordaje biopsicosocial y se centra en el paciente como experto en sí mis-
l a
de
mo). Empieza con preguntas más abiertas (cuyos contenidos parcialmente predetermina
el sanitario), apoya laesnarración del paciente y, posteriormente, dirige el encuentro con
d
o s
preguntas más específicas o cerradas que consiguen no dejar interrogantes imprescindibles
añ
en la identificación y manejo del problema. Las diferentes partes de la entrevista semies-
tructurada se5describen en la tabla siguiente55-58.
de
ás
m
o
r rid
c u
s
tran
an
H
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 49
Además, estos instrumentos de medida sirven para completar una adecuada valora-
ción, ya que refuerzan el juicio diagnóstico elaborado tras la entrevista clínica y la explo-
ración psicopatológica.
Todos estos instrumentos presentan las limitaciones de detectar falsos positivos y
negativos, dado que todos tienen una sensibilidad y especificidad inferior al 100%. No
es, pues, factible ni recomendable utilizar las escalas de rutina en Atención Primaria con
ó n.
i
fines clínicos, y en ningún caso sustituyen a la entrevista clínica, aunque son útiles como
ac
guía de la entrevista y para apoyar el juicio clínico, así como también se han convertido l iz
en herramientas esenciales en el ámbito de la investigación clínica, además de servir para tu
a
c
comprobar el efecto que las distintas intervenciones terapéuticas tienen en la evolución dea
la enfermedad62,63. su
e t
n de
Debido a que el tiempo disponible para evaluar a los pacientes en las consultas
d ie
Atención Primaria es limitado, los instrumentos que utilizar deben ser fáciles den manejar e
pe
interpretar. A continuación se exponen algunos de ellos en relación con la ansiedad 59,64,65
.
t á
es
Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (EADG)66a y
c
l í ni
La escala fue concebida para permitir la detección de los dos trastornos C psicopatológicos
a
más frecuentes en Atención Primaria. Es un instrumento sencillo, ic
tPrimaria.
breve y de fácil manejo,
apropiado para ser administrado por el médico de Atención á c Puede servir de guía
P r
de la entrevista, así como de indicador de la prevalencia, gravedad y evolución de dichos
trastornos. La versión castellana ha demostrado su fiabilidad de y validez en el ámbito de la
í a
Atención Primaria, y tiene una sensibilidad (83,1%), u especificidad (81,8%) y valor predic-
tivo positivo (95,3%) adecuados. G
ta
es
Hospital, Ansiedad y Depresiónd(HAD)67
e
n
c ió
Escala de 14 ítems diseñada para lacaevaluación de la ansiedad y la depresión en servicios hos-
i
pitalarios de consulta externa noblpsiquiátricos. Se trata de una medida de estado que contie-
p u
ne dos escalas, una para la ansiedad y otra para la depresión. Una de sus principales virtudes
l a
de subyacente. Se trata de un instrumento útil validado en nuestro
es la supresión de los síntomas somáticos para que se pueda evaluar independientemente
de la enfermedad somática e s
dinterés
medio, y de especial
o s y utilidad en el contexto de Atención Primaria68.
añ
5
Escala dee Hamilton para la Ansiedad (HARS-Hamilton Anxiety Rating
d
s
Scale)á(Chamorro)
m
d
Evalúao la intensidad de la ansiedad. Consta de 14 ítems que valoran los aspectos psí-
u rri
quicos, físicos y somáticos de la ansiedad. Un ítem evaluará el ánimo deprimido. Es
s c
n una escala heteroaplicada. Existe una versión adaptada al castellano por Carrobles y
tra cols. (1986). Dependiendo del tipo de síntoma, se medirá de menor a mayor gravedad,
an duración o disfunción.
H
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 51
5.4. Algoritmo diagnóstico
Como orientación inicial, ante un paciente con síntomas de ansiedad, se presenta el si-
guiente algoritmo diagnóstico:
e
No ndi
pe
t á
Consecuencia Sí
es
Trastorno mental debido
de enfermedad y
a ENFERMEDAD FÍSICA
ca
lí ni
No C
a
c tic
Consumo de alcohol
u otras sustancias P rá
Sí Trastorno por consumo
de ALCOHOL O DROGAS
de
a
No uí
G
a
e st
Predominio Sí Considerar otro trastorno
de
síntomas psicóticos mental PSICÓTICO O
n o depresivos DEPRESIVO
c ió
a
b lic No
ño
o situaciones compulsiones múltiples quejas
traumático o miedo
somáticas
a
5
de
s
áConsiderar
mTRASTORNO Considerar Considerar Considerar
Considerar Considerar
do
TRASTORNO TRASTORNO
TRASTORNOS TRASTORNO trastorno
ri POR ESTRÉS DE ANSIEDAD MIXTO
ur
DE ANSIEDAD OBSESIVO- de ANGUSTIA
POSTRAUMÁ- GENERALI- ANSIOSO-
sc
FÓBICA COMPULSIVO (PÁNICO)
TICO ZADA DEPRESIVO
a n
tr
an Fuente: Modificado de: Pascual Pascual P., Villena Ferrer A., Morena Rayo S., Téllez Lapeira J. M. El paciente ansioso. [Internet]. Fisterra.com; 2005.
H
ó n.
a ci
iz
• ¿Cuál es el tratamiento más efectivo para el Trastorno de Ansiedad Generalizada? (TAG)
u al
t
ac
• ¿Cuál es el tratamiento más efectivo para el Trastorno de Angustia? (TA)
• ¿Cuál es el tratamiento más efectivo para la crisis de angustia/pánico? su
e
e nt
ndi
El tratamiento de los Trastornos de Ansiedad Generalizada (TAG) y Trastorno
pe de Angus-
tia (TA) en Atención Primaria tiene los siguientes objetivos: aliviar los síntomas, t á evitar
las secuelas y ayudar y/o asesorar en la resolución de problemas psicosociales, e s buscando
la efectividad en términos de coste/beneficio. Se debe plantear un aenfoque terapéutico
y
ic
integral, teniendo en cuenta tanto las medidas psicosociales como
lín las biológicas y farma-
cológicas. C
c a
i
á ct
r
6.1. Tratamiento psicológico e P
d
í a
La psicoterapia es un proceso de comunicación G u
interpersonal entre un profesional experto
(terapeuta) y un sujeto necesitado de ayuda a
t por problemas de salud mental (paciente)
que tiene como objeto producir cambiosepara es mejorar la salud mental del segundo71, con
d
el propósito de hacer desaparecer, modificar
ón los síntomas existentes, atenuar o cambiar
modos de comportamiento y promover c i el crecimiento y desarrollo de una personalidad
a
positiva .72
b lic
Los resultados publicados u
p de estudios que preguntan a las personas que Investigación
acuden a Atención Primaria la indican que, o bien éstas aceptan positivamente cualitativa
e
sd
las intervenciones psicológicas , o prefieren las terapias psicológicas a los tra-
22
m
intervención terapéutica. Es crucial la entrevista clínica y la adecuada comuni-
do
rri relación médico-paciente puede considerarse en sí misma un importante
cación del diagnóstico y del planteamiento etiológico para el paciente. La pro-
c u
pia
ns instrumento terapéutico75.
tra
an
Cuando el profesional, haciendo uso de lo que sería el buen arte de la
H entrevista clínica, construye una relación desde la escucha activa, valida los
sentimientos e ideas del paciente, favorece la expresión de emociones y desde
ahí reconforta, disiente, informa y refuerza la autonomía.
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 53
Aunque el abordaje se plantea desde numerosos enfoques teóricos, des-
cribimos, dentro de los diferentes modelos de intervención psicoterapéutica
para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, los dos grandes grupos en
los que las investigaciones han centrado, principalmente, sus estudios y dentro
de los cuales se están realizando intervenciones psicológicas breves y estructu-
radas en Atención Primaria.
ó n.
a ci
iz
Terapias cognitivo-conductuales76,77
u al
ct
Bajo este nombre se agrupan un conjunto de técnicas que incorporan elementos tan-a
to de la Terapia de Conducta –que considera los síntomas como un aprendizaje sude
e
patrones de conducta mal adaptados y tiene como finalidad la corrección de eéstos– nt y
i
la Terapia Cognitiva que toma en cuenta los procesos afectivos y cognitivosnd(expecta-
tivas, creencias, pensamientos) cuya distorsión sería la causa de la sintomatología, pe y
cuya finalidad sería la identificación y análisis de estos pensamientossy creencias dis- t á
e
funcionales y la relación de éstos con los síntomas, y la construcción y de técnicas más
a
adaptativas y funcionales de respuesta.
n ic
La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) se caracteriza por l í
C ser un método activo y
directivo, y en ella paciente y terapeuta trabajan en forma cconjunta a y estructurada, con
t i
tareas fuera de sesión. c
P rá
Utiliza técnicas tanto conductuales como cognitivas en combinaciones diferentes se-
gún la sintomatología a abordar: relajación y respiración, de entrenamiento autógeno, rees-
a
tructuración cognitiva, exposición en vivo y diferida, uí detención del pensamiento, resolu-
G
ción de problemas, etc. t a
es
d e
Psicoterapias psicodinámicas78 n
ó
a ci
Se agrupan bajo esta denominación ic toda una serie de psicoterapias que tienen su origen
lde
histórico en las investigaciones u b Freud y en el psicoanálisis, y tienen en común ciertos
conceptos fundamentales como p
la el conflicto entre los diferentes aspectos del Yo, la existen-
cia de motivaciones inconscientes
d e en nuestra conducta, la importancia de las experiencias
s
de
tempranas, los mecanismos de defensa como estrategias para modular el dolor psíquico y
o s
la angustia y la consideración de la relación terapéutica como factor promotor de la com-
prensión del origen añ y mantenimiento de la sintomatología.
5
El objetivo
d e de las psicoterapias psicodinámicas es promover la comprensión e inte-
ás
gración de los aspectos del Yo en conflicto, encontrando nuevas maneras de integrar éstos
m
para funcionar y desarrollarse con más libertad y eficiencia. Algunas de las técnicas que se
o
ridgrupo.
incluyen entre las psicoterapias psicodinámicas son la psicoterapia breve y la psicoterapia
r
cu
de
ns En sus últimos desarrollos, las psicoterapias psicodinámicas han incluido aspectos de
tra las teorías cognitivas y conductuales, que han llevado a la utilización de técnicas de inter-
an vención más directivas y con delimitación precisa de los conflictos a trabajar. Entre éstas
H
se incluyen la psicoterapia familiar breve, la terapia interpersonal y la terapia cognitivo-
analítica.
r r
identificó la descripción del tipo de tratamiento habitual para asegurar que
s cuno comprendiera un tratamiento con terapias de apoyo activas. Las interven-
n
tra ciones de TCC aplicadas son: entrenamiento para el tratamiento de la ansie-
an dad, reestructuración cognitiva, exposición situacional y desensibilización por
H autocontrol. El entrenamiento en relajación también es una intervención clave
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 55
en casi todos los estudios en los que se basa la revisión. La duración general
media del tratamiento fue de ocho meses. Los resultados se midieron de dos
maneras: disminución del 20% de los síntomas de ansiedad, como definición
de un cambio clínicamente significativo en los pacientes, o disminución de los
síntomas medidos con el uso de escalas. Así, de los pacientes asignados a la
TCC el 46% mostraron una respuesta clínica favorable después del tratamien-
ó n.
to, disminuyendo significativamente los síntomas de ansiedad, preocupación y
a ci
depresión; todo esto en contraposición con un 14% en los grupos de pacientes iz
que estaban en la lista de espera para tratamiento o con tratamiento habitual. u al
t
Tanto la intervención individual como la grupal mostraron un efecto simi- ac
lar después del tratamiento, pero los pacientes asignados a la terapia psicoló- su
e
gica individual tuvieron menor probabilidad de abandonar el tratamiento que e nt
los pacientes asignados a la terapia en grupo. Las personas mayores también nd
i
tuvieron mayor probabilidad de abandonar la terapia86. pe
á t
La revisión Cochrane concluye que la terapia psicológica que emplea
es un
enfoque cognitivo-conductual es efectiva para el tratamiento del TAG; y pero
acaba mostrando que no hay evidencia sobre la efectividad de la terapia ica psico-
lógica para tratar el TAG a largo plazo, más de 12 meses. Tampoco lín
C se pueden
aportar datos que demuestren la efectividad de enfoques distintos a a la TCC
t ic
porque no hay suficiente evidencia. Se deben realizar más ác estudios para es-
tablecer si las terapias psicodinámicas y de apoyo son efectivas Pr para tratar el
TAG, y si la TCC es más útil que éstas para tratar este e
d trastorno . 86
í a
Otra revisión sistemática , basada en dos revisiones
87
u sistemáticas y siete RS de ECA
G
ta (mediante una combinación
ECA posteriores encontró también que la TCC 1++
de intervenciones tales como reestructuración e s cognitiva, exposición, relaja-
ción y desensibilización sistemática) comparada d e con control en lista de espera
n
(sin tratamiento) mejora la ansiedadiógeneralizada al cabo de 4 a 12 semanas
de tratamiento. En los estudios que c ac comparan las efectividades de la TCC y
i
u bl
las técnicas de relajación se constata, prácticamente en todos, la superioridad
de la TCC. p
la
Hay un informe deeevaluación de tecnologías sanitarias que investiga ECA 1++
sobre el resultado a elargosd plazo del tratamiento con TCC, en comparación
d
con placebo, lista de
o s espera, tratamientos farmacológicos (diazepam, fluvoxa-
añ
mina) y no farmacológicos (Desensibilización y Reproceso por el Movimien-
5
to de los Ojos-DRMO o Eye Movement Desensitization and Reprocessing-
e
EMDR, ydpsicoterapia analítica)88. Los ensayos clínicos fueron llevados a
s
cabo enáel ámbito de la Atención Primaria, e incluían trastornos de ansiedad
m
como
do el TAG. La media de horas de terapia fue de 5,6 repartidas en siete
u rri
sesiones. Entre las intervenciones cognitivo-conductuales se encontraban la
c
ns ción, exposición gradual o exposición in vivo e in vitro, reestructuración cog-
relajación o relajación muscular progresiva, autocontroles de desensibiliza-
tr a
a n nitiva, búsqueda de actividades alternativas y de tareas agradables y apoyo a
H través de consejo terapéutico. El tratamiento con TCC fue asociado con un
mejor resultado a largo plazo, en términos de gravedad global de la sintoma-
tología, pero no con respecto al estatus de cambio del diagnóstico89.
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 57
resolución de problemas, autoestima) mediante dinámica de grupos. La profe-
sional que organiza y realiza los talleres es una trabajadora social. Participan
10-12 personas durante 2 meses, y a través de la escala de ansiedad-depresión
de Goldberg (EADG)-18 items, se demuestra un descenso medio de la ansie-
dad post-intervención.
En otro estudio de intervención controlado no aleatorio94 en personas Ensayo
ó n.
Controlado no i
con TAG y TA, el grupo control son pacientes que recibieron tratamiento con-
Aleatorizado ac
vencional con ansiolíticos y/o terapia de apoyo y el grupo de intervención rea- 1+ l iz
a
lizó un curso de 10 sesiones semanales, impartido por una enfermera, en el que
c tu
se aprende un ejercicio de relajación basado en el método autógeno de Shultz a
s u
y se desarrollan técnicas grupales con ejercicios de percepción, comunicación,
t e
y manejo del estrés y la ansiedad entre otros. Al finalizar se realizó una eva- n
luación cualitativa mediante grupos de discusión. Se utiliza el test STAI (State nd
ie
Anxiety Inventory), antes y después de la intervención y en ambos grupos. pe
á
Las conclusiones que obtienen los autores es que este tipo de intervención
e st es
efectiva para disminuir las situaciones temporales ansiosas y mejora, enymenor
a
grado, la tendencia habitual de un sujeto a reaccionar ansiosamente.
n ic Cualita-
tivamente, estos grupos proporcionan una mejora en la autoestima í
l y en la red
C
de relaciones. a
Estas experiencias de nuestro entorno93,94 coinciden centic que las futuras
investigaciones deben avanzar en el conocimiento delPefectorá de las terapias
e
no farmacológicas en los trastornos psicológicos endAtención Primaria. Hay
a
que medir los efectos a largo plazo, incluir grupo uí control y procedimientos
de ciego, valorando el efecto sobre el consumo G de psicofármacos. Todo en-
ta
caminado a eliminar los posibles sesgos de
es los que pueden adolecer estas
investigaciones. de
ión
ac
blic
pu
la
s de
de
os
añ
5
de
ás
m
o
r rid
c u
s
tran
an
H
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 59
Recomendaciones sobre el tratamiento con Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el
Trastorno de Ansiedad Generaliza (TAG)
Recomendaciones generales
Se recomienda la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) como uno de los tratamientos de elección para el Trastorno de
A Ansiedad Generalizada (TAG) por su efectividad en la reducción de los síntomas de ansiedad, preocupación y tristeza,
n.
tanto a corto como a largo plazo, aunque se deben tener en cuenta las preferencias del paciente.
ó
A
Las intervenciones con TCC deben incluir una combinación de intervenciones tales como reestructuración cognitiva,
a ci
exposición, relajación y desensibilización sistemática.
iz
La TCC debe ser aplicada en unas 10 sesiones (unos 6 meses) como media, ya que no se consigue una mayor efectividad u al
t
ac
A
aplicándola durante más tiempo.
La TCC puede ser aplicada de manera individual o en grupo, ya que los efectos son similares, aunque el tratamiento su
A
individual conlleva menores tasas de abandono. te
n
Atención Primaria d ie
n
pe
Se recomienda la aplicación de intervenciones cognitivo-conductuales (relajación, reconocimiento de pensamientos
B ansiogénicos y de falta de autoconfianza, búsqueda de alternativas útiles y entrenamiento en acciones
s tápara resolución
de problemas, técnicas para mejorar el sueño y trabajo en casa) por profesionales entrenados enelos centros de salud.
y
B ica
Se aconseja la realización de talleres grupales basados en relajación y técnicas cognitivas aplicables en los centros
de salud. íl n
C
√
Los talleres grupales deben tener una duración de al menos 8 sesiones (1 por semana),
c a realizarse de forma reglada
i
ct
y ser dirigidos por profesionales entrenados de los equipos de Atención Primaria.
á
Pr
de
í a
u
6.1.2. Trastorno de Angustia con G o sin agorafobia (TA)
ta
es
La característica esencial del trastorno de de angustia (TA) es la presencia de crisis recurren-
n
tes de ansiedad grave (crisis de angustia
c ió o crisis de pánico). Hay que diferenciar entre el
tratamiento sintomático de las crisis a
lic de angustia y el tratamiento del trastorno como tal.
Las crisis de angustia suelen ceder b o bien espontáneamente o con medicación, al cabo de
5 o 10 minutos. El tratamiento pudel trastorno de angustia es un tratamiento continuado que
la
pretende la supresión deelas crisis de pánico y la prevención de recaídas.
e
El tratamiento psicológico sd del trastorno de angustia (TA) tiene como objetivo princi-
d
pal reducir, de forma
os consistente, la frecuencia, duración e intensidad de las crisis, respecto
a las registradasañantes del proceso de diagnóstico y abordaje terapéutico79.
Las primeras 5 revisiones realizadas demostraron la efectividad de diferen- Metaanálisis
d e
tes modalidades
s psicoterapéuticas para el tratamiento del TA, comparando 1+
á
m con
su eficacia respecto a un tratamiento control a corto plazo95 o durante el
o
id
seguimiento ; pero en ellas se veía la necesidad de realizar ECA que investi-
96
r r
cu
garan sobre los efectos del tratamiento a largo plazo y los de su interrupción.
ans Una revisión sistemática evalúa la eficacia de las psicoterapias psicodi- RS de ECA
tr námicas a corto plazo para trastornos mentales frecuentes, en relación con 1++
an un tratamiento mínimo y con controles sin tratamiento. Los resultados en-
H contrados para el TA muestran beneficios moderados que se mantuvieron en
el seguimiento a corto y medio plazo97; pero la variabilidad en el diseño del
estudio significa que estas conclusiones son tentativas y necesitan confirmarse
con investigación adicional.
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 61
La revisión sistemática de Clinical Evidence analiza aquellas revisiones RS de
y ECA de intervenciones cuyo objetivo es o bien reducir la gravedad y fre- ECA 1+
cuencia de los ataques de pánico, de las conductas fóbicas de evitación y de
la ansiedad anticipatoria, o mejorar el funcionamiento social y ocupacional
con los mínimos efectos adversos derivados del tratamiento98. Para evaluar los
resultados de efectividad se realizaron mediciones del número de crisis de pá-
ó n.
i
ac
nico, la intensidad de la agorafobia y la asociación de discapacidad utilizando
escalas específicas y generales, antes y después del tratamiento y a largo plazo. l iz
a
En esta revisión se concluye que la TCC, en unas 20 sesiones de no más de
c tu
12-16 semanas de duración y utilizando intervenciones como relajación, proce- a
dimientos de exposición y cambio de creencias disfuncionales y pensamientos s u
t e
en
automáticos negativos, comparada con placebo farmacológico, aumentó signi-
ficativamente la proporción de personas con mejoría clínica y estadísticamen- di
te significativa de los síntomas de pánico a los seis meses de seguimiento. pe
n
En una revisión sistemática de la agencia de evaluación de tecnologías s tá Metaanálisis/
e
sueca se señala que la TCC que incluye exposición alivia los síntomas en y el TA RS de ECA
a
sin agorafobia o con una agorafobia media o moderada. Su efectividad
n ic para el 1+
TA con una agorafobia grave no ha sido establecida. La terapia de í
l exposición
C
a
in vivo como monoterapia alivia los síntomas de la evitación agorafóbica
c
95,103
.
t i
Hay diversos estudios primarios en los que se investiga
r ác sobre la disponi-
bilidad de protocolos y recursos para ayudar a los médicosP de AP a poner en
de
práctica intervenciones basadas en la TCC, específicamente para el TA.
a
Un artículo de revisión104 sobre el manejo del uí TA en AP, además de des-
G
tacar la importancia de las habilidades de comunicación
s ta en la evaluación del
trastorno, la psicoeducación y los cambios een el estilo de vida, propone como
TCC aplicables por el médico de familia de lo que denominan FPS (focussed
n
psycological strategies o estrategiasiópsicológicas focalizadas), que incluyen:
ejercicios de respiración y relajación, a c reestructuración cognitiva y exposición
ic
gradual.
u bl
La variación de modelos p
la de intervención en AP es tan amplia como en el
caso del TAG.
s de
de llevada a cabo por psicólogos, sobre todo
La terapia es a veces en sistemas ECA 1+
sanitarios donde éstosos están integrados en AP. Así hay un ECA , para pacien-
105
a ñ
tes con TA y agorafobia que compara tres tipos de TCC administradas duran-
te 12 semanas: 5 estándar (con 8 sesiones de 45 minutos), de contacto mínimo
(3 sesiones dede 10 minutos y 3 sesiones de 30 minutos) y biblioterapia (tres
sesiones ásde 1 hora y media). Se observa que la TCC estándar es la más eficaz
m
o
en dtérminos de reducción de la gravedad, de cambio de los síntomas y de fun-
r r i
cionamiento social, y que al ser bastante más corta que otras TCC representa
s cuun tratamiento eficiente del TA y la agorafobia en AP.
n
tra
an
H
P r
lan también la utilidad para el TA de diversos talleres de técnicas cognitivas
e
(afrontamiento de estrés, reestructuración cognitiva,dtécnicas de resolución de Aleatorizado
Controlado no
a
problemas) y de relajación de carácter grupal (método uí autógeno de Shultz) en 1+
la reducción de la ansiedad. G
t a
La evaluación de la eficacia de la TCC es a largo plazo continúa siendo el RS
e
objetivo de sucesivas investigaciones. Sed compara la efectividad de la terapia de distintos
óntratamiento farmacológico y las conclu- estudios 1+
tipos de
psicológica con la que proporciona el i
siones determinan que no es quecla ac
il TCC no tenga efectos duraderos, sino que
se necesitan más estudios basados
p ub en una metodología robusta y realizados
con datos fiables .
107
a l
s de
de
os
añ
5
de
ás
m
o
r rid
c u
s
tran
an
H
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 63
Evidencias sobre Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el Trastorno de Angustia (TA)
1+ Existen pruebas que sitúan, por su efecto más duradero, a la TCC en el primer lugar de los tratamientos para el TA80.
La TCC aumenta significativamente la proporción de personas con mejoría clínica y significativa de los síntomas de pánico
1++ a los seis meses de seguimiento, mejora la calidad de vida del paciente y se asocia con una reducción de los síntomas de
tipo depresivo asociados al trastorno98,102.
La TCC revisada incluye psicoeducación, exposición a los síntomas o situaciones, reestructuración cognitiva y técnicas de
ó n.
ci
1+
respiración, de relajación y de manejo del pánico, con sesiones semanales, de 1 a 2 horas, en 4 meses de tratamiento80,82.
a
iz
al
1+ La TCC que incluye exposición alivia los síntomas del TA sin agorafobia o con una agorafobia media o moderada95.
t u
ac
1- Hay evidencia de que la TCC puede ser eficaz en la prevención de recaídas99-101.
Cuando se compara la eficacia de la TCC y la farmacoterapia (ISRS y tricíclicos), ambos tratamientos son igualmente u
s
1+ e
eficaces en la mejora de los síntomas de ansiedad, aunque dependiendo del tipo de análisis se muestra una efectividad
t
ligeramente más alta para la TCC . n
ie
102
1+ d .
A largo plazo, las ventajas de la TCC se mantuvieron hasta 2 años después de la terminación de tratamienton70,99-101
Aplicación en el ámbito de Atención Primaria pe
tá
1. Ámbito internacional
es
y de:
Hay evidencia de la aplicación de TCC y su efectividad en AP, para el TA a través
i
Un modelo integrado en el que los médicos de familia son apoyados por psicólogos. Losnpacientes
ca
l í reciben un manual y
C
durante 12 semanas (8 sesiones) se aplican intervenciones de TCC mediante exposición y reestructuración cognitiva que
son más eficaces en la reducción de la gravedad, en el cambio de los síntomas yca
1+
en el funcionamiento social, que una
i
terapia de contacto mínimo (6 sesiones) y que la biblioterapia105. ct
Autoyuda con un manual, guiada por el médico de familia. Los médicos P
rá
de familia realizan 5 sesiones de 20 minutos,
1+ donde explican la ansiedad y técnicas cognitivas simples (relajacióndyeexposición in vivo e identificación de pensamientos
ansiogénicos), con trabajo en casa para el paciente de tres horasíasemanales92.
u
G diferencias estadísticamente significativas, pero sí hay
Entre la TCC aplicada individualmente y en grupo, no se encuentran
1+ t aindividual106.
s
una diferencia clínicamente relevante a favor de la terapia
e
2. Ámbito nacional
de
1+/ ón en relajación y técnicas cognitivas sencillas, realizados en los centros de salud
En nuestro contexto, los talleres grupales, basados
1- ci 1 por semana) mejoran las situaciones ansiosas y la autoestima93,94.
a
por trabajadores sociales y/o enfermería (8 sesiones,
ic
bl
pu
la
e
Recomendaciones sobre Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el Trastorno de Angustia (TA)
d
es
Recomendaciones generales
d
Se recomienda la sterapia cognitivo-conductual (TCC) como uno de los tratamientos de elección para el Trastorno de
A ñosu efectividad en la mejora de los síntomas de pánico, en la calidad de vida y en la reducción de los
angustia (TA)apor
5 tipo depresivo, aunque se deben tener en cuenta las preferencias del paciente.
síntomas de
de
Las intervenciones con TCC deben incluir una combinación de intervenciones tales como psicoeducación, exposición
A s
aálos síntomas o situaciones, reestructuración cognitiva, técnicas de respiración, relajación y de manejo del pánico.
m
A o La TCC debe ser aplicada, como media, en unas 8-16 sesiones semanales de 1 a 2 horas.
d
u rri Para aliviar los síntomas del TA con una agorafobia media o moderada, se recomiendan intervenciones de TCC que
c B
ns
incluyan exposición in vivo.
4do
por escrito.
ri
ur
• Entrenamiento en el manejo de los síntomas: enseñanza de técnicas de relajación y aprendizaje de ejercicios de
an 4 La información a la familia sobre las actuaciones anteriores puede ayudar ante la aparición de una nueva crisis.
H
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 65
Recomendaciones sobre Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) en AP para la Crisis de Angustia
Se recomiendan las siguientes técnicas psicológicas en AP para controlar los síntomas relacionados con la crisis de
ansiedad:
• Medidas conductuales y de apoyo que contienen psicoeducación: tranquilizar al paciente y consejos de actuación
√ por escrito.
• Entrenamiento en el manejo de los síntomas: enseñanza de técnicas de relajación y aprendizaje de ejercicios de
ó n.
respiración para manejar la hiperventilación.
a ci
• Técnicas de exposición. iz
u al
√ Se debe informar a la familia sobre este tipo de actuaciones para ayudar en la resolución de nuevas crisis. t
ac
su
e
e nt
di
6.2. Técnicas psicológicas de aplicación posiblepen
en nuestro ámbito de Atención Primaria s tá
e
y
a
Independientemente del enfoque desde el que se trabaje, y de si el
n ic abordaje Opinión de
se realiza individual o grupalmente, las intervenciones psicológicas l í expertos 4
C en AP de-
ben realizarse por profesionales formados y deben tener unas a
t ic características
comunes de aplicabilidad , que son las que las diferencian ác del ejercicio de la
77
u rri
desactivarlas generando pensamientos racionales propios.
nsc
tra
an
H
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 67
6.2.2. Técnicas de orientación psicodinámica
Técnicas Psicodinámicas
Ayudan a entender los síntomas y los conflictos subyacentes (del mundo in- Opinión de
terno o las relaciones personales) a través de un enfoque empático en el que expertos 4
ó n.
el terapeuta observa, comprende y recibe las ansiedades de la persona, y se las
a ci
iz
devuelve de modo que puedan ser reconocidas y aceptadas por el paciente,
u al
favoreciendo el pensar y hacerse cargo de las mismas78. t
ac
su
e
Tabla 11. Técnicas Psicodinámicas en Atención Primaria
e nt
Terapia Interpersonal (TIP) 58,78,118
: se identifican aspectos interpersonales frecuentes: duelo, transición de roles,
ndi
disputas y déficit interpersonales. Es una intervención manualizada, especialmente diseñada para pacientes que pe
presenten síntomas de ansiedad o depresión en relación con acontecimientos vitales estresantes y que no tengan
s tá
un trastorno mental grave. Su objetivo es reducir el estrés y los síntomas, mejorando el funcionamiento social. e
y
a
ic
íl n
6.2.3. Otras Técnicas C
c a
i
á ct
Terapia Familiar Breve (TFB)119-121 Pr
d e
Entiende a la familia como un conjunto de elementos í a que interactúan entre Opinión de
u que mantienen vi- expertos 4
sí y que hacen que las personas persistan en actividades G
a
vos los problemas. El objetivo del profesional
e st debe ser estimular para iniciar
deEl paciente y su familia completan el
un proceso de cambio. Se formula una propuesta de acción que favorezca los
cambios deseados para resolver la queja. n
proceso, sin pretender acompañarles c ióhasta el final de la solución y sin que toda
a
la familia acuda a la consulta. lic
b
pu
Técnicas de Counselling la (consejo asistido)59,117
e
e sd
Uso de las relacionesd que desarrollan el autoconocimiento, la aceptación emo-
cional, el crecimiento
ñ os y los recursos personales. Puede estar relacionado con
dirigirse y resolver a problemas específicos, tomando decisiones, haciendo fren-
5
te a las crisis,de trabajando a través de los sentimientos dentro de los conflictos,
o mejorar s
á las relaciones con los otros. Se explora con el paciente el problema,
desdemuna compresión eficaz, y se le capacita para marcar objetivos y metas.
o
r rid
s cuLa mayoría de estas técnicas, tanto las cognitivo-conductuales como las psico-
n
tra dinámicas, pueden ser aplicadas con un abordaje individual o grupal, siempre
an que la intervención reúna los requisitos descritos previamente y esté conve-
H nientemente estructurada para su aplicación en formato grupal.
ó n.
a ci
iz
al
Evidencias sobre técnicas psicológicas de aplicación en el ámbito de Atención Primaria
para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) y el Trastorno de Angustia (TA) tu
ac
su
Se han encontrado las siguientes características comunes en las intervenciones breves realizadas en AP, de forma
individual o grupal, para obtener una mayor efectividad77:
e
• Realizadas por profesionales formados
ent
4 • Estructuradas: sencillas de aprender y fáciles de aplicar ndi
• Breves y con los tiempos pautados en la manualización inicial pe
• Con objetivos concretos, fijados tras la evaluación stá
e
• Estar descrita su efectividad para el diagnóstico por tratar y
c a
i
Las siguientes técnicas se utilizan en AP para disminuir los síntomas relacionados con lanansiedad:
lí
C
• Técnicas de relajación: entrenamiento en relajación progresiva o en control de la respiración
a
• Exposición: desensibilización sistemática y exposición gradual in vivo
t ic
c
• Técnicas de autocontrol: autoobservación, autoreforzamiento y autocastigo,
P rá y control de estímulos
de positivas
• Entrenamiento en habilidades sociales: reentrenar las conductas problema
a
uí
• Autoinstrucciones: de autoverbalizaciones negativas a autoinstrucciones
G
• Entrenamiento en el manejo de la ansiedad: relajación aplicada
4 t a neutros no amenazantes
es los problemas
• Distracción cognitiva y detención del pensamiento: estímulos
• Técnicas de resolución de problemas: identificarey delimitar
d o distorsionados por otros racionales
n
• Reestructuración cognitiva: pensamientos irracionales
ó
ci interpersonales
• Terapia Interpersonal (TIP): identificar aspectos
a
• Terapia familiar breve (TFB): procesolicde cambio entendiendo la familia como un conjunto de elementos que interactúan
b
entre sí
pu
la que desarrollan el autoconocimiento, la aceptación emocional, el crecimiento y los
• Counselling: uso de las relaciones
recursos personales de
s
de
ñ os
a sobre técnicas psicológicas de aplicación en el ámbito
Recomendaciones
5
de AtenciónePrimaria para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
d de Angustia (TA)
s
y el Trastorno
á
mLas intervenciones breves en AP deben realizarse por profesionales formados, y deben tener unas características comunes
√ o de aplicabilidad: ser estructuradas, sencillas y fáciles de aplicar, breves, con tiempos pautados, objetivos concretos y con
r rid efectividad descrita.
cu
a ns Como técnicas psicológicas de posible aplicación en AP, para reducir la sintomatología ansiosa del TAG y TA, se
tr recomiendan: técnicas de relajación, de exposición, de autocontrol, de entrenamiento en habilidades sociales, de
an
√
autoinstrucciones, de entrenamiento en el manejo de la ansiedad, de distracción cognitiva y detención del pensamiento,
H de resolución de problemas, de reestructuración cognitiva y de terapia interpersonal.
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 69
6.3. Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad tiene como objetivo aliviar los
síntomas, prevenir las recaídas y evitar las secuelas, y todo ello con la mayor tolerabilidad
posible hacia la medicación.
ó n.
a ci
6.3.1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) iz
u al
t
ac
su
El establecimiento de la acción terapéutica para la ansiedad generalizada tiene que tener
en cuenta la cronicidad de este trastorno. Habitualmente se aconsejan tratamientoste pro-
n
longados que puedan proporcionar la estabilidad clínica. ie
e nd
p
Antidepresivos t á
es
y
Una de las primeras revisiones sistemáticas con ECA que utiliza antidepresi-
c a RS de ECA 1+
i
vos (imipramina, paroxetina y trazodona) para el tratamiento de los
lín trastornos
de ansiedad constata una eficacia comparable entre las benzodiazepinas C y los
c a surgidos a lo
antidepresivos para el tratamiento agudo del TAG122. Los datos i
largo de las dos últimas décadas han continuado destacando á ct la eficacia de los
antidepresivos para el tratamiento del TAG. Pr
de
Cuando se revisa la eficacia de los antidepresivos í a imipramina, venla- RS de ECA
faxina y paroxetina frente al placebo y su grado u 1++
G de aceptación, midiendo
a
st
los resultados en términos de “ausencia de respuesta” (la respuesta definida ECA 1+
e
como ausencia de síntomas suficientes para cumplir criterios diagnósticos,
con puntuaciones de 1 o 2 –muchísima demejoría– en la Clinical Global Im-
n
pressions-CGI o Escala de Impresión c ió Clínica Global), “tasa de abandono”
a
y “efectos secundarios específicos” l ic , se observa que existe mayor probabili-
dad de respuesta al tratamiento
p ub a corto plazo en el caso de los antidepresi-
vos que en el placebo, conlaun NNT global para los antidepresivos de 5,5 (IC
del 95%:4,1;8,4), que no
s de se encuentran diferencias significativas en cuanto
de
a abandonos, entre ambos, y que los efectos secundarios son más frecuentes
os con fármacos que en aquellos tratados con placebo.
en los grupos tratados
ñ
El que las tasas a de abandono no presenten diferencias entre los grupos
tratados con 5
e antidepresivos y aquellos tratados con placebo sugiere que los
pacientess dcon TAG pueden tolerar bien el uso de estos fármacos. Cuando
á
m
se comparan los antidepresivos tricíclicos con los nuevos antidepresivos, los
o
r r id
resultados en eficacia y tolerabilidad son similares para la paroxetina y la
usar la dosis eficaz o s más baja de ISRS, la duración de tratamiento más corta Estudios de
ñ
amonoterapia,
cohortes 2++
posible y como 5 siempre que sea factible. Durante el embarazo, Metaanálisis
en la elecciónde del tratamiento se debe considerar, por tanto, si las ventajas 1+
potenciales ás debidas a los ISRS prescritos para la madre superan los posibles
riesgos m para el feto131-136.
o
r rid
c u
s
tran
an
H
*
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 71
Las guías del NICE, Canadian Psychiatric Association y MOH70,80-82, GPC (RS
consideran la utilización de antidepresivos como uno de los tratamientos de y ECA) 1++
elección para el TAG. La guía canadiense sitúa en la primera línea del trata-
miento farmacológico a la paroxetina, escitalopram, sertralina y venlafaxina
de liberación prolongada por sus mejoras significativas en la calidad de vida ECA 1++
y en los síntomas relacionados con la discapacidad funcional70,137. La paroxe-
ó n.
i
ac
tina, el escitalopram y la venlafaxina han demostrado eficacia a largo plazo,
con tasas de respuesta que siguen aumentando más allá de los 6 meses de tra- ECA 1+ l iz
a
tamiento. Para los pacientes que interrumpen el tratamiento existe un riesgo
c tu
de recaída del 20% al 40% entre 6 y 12 meses después de la interrupción a
del mismo. Se sugiere, pues, que el tratamiento a largo plazo será a menudo s u
t e
en
necesario70,138-140.
Aviso sobre la venlafaxina: la guía de NICE hace la observación de que nGPC di (Serie de
ésta tiene una mayor probabilidad de interrupción del tratamiento por los pe casos) 3
á
efectos secundarios y un mayor coste que los ISRS, comparado con la misma
e st
efectividad. Incorpora, además, un aviso basado en evidencia, proporciona- y
da por la MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory icaAgency).
Esta agencia avisa sobre los efectos cardiotóxicos e hipertensivos lín de este
C
fármaco, especialmente asociados con dosis superiores a las aterapéuticas (se
recomienda no superar la dosis de 75mg/día). NICE recomienda c tic que, cuan-
do la venlafaxina se prescriba a pacientes hipertensos, r ála hipertensión esté
P GPC
controlada, y que no sea prescrita a pacientes condealto riesgo de arritmias (Opinión
cardiacas o con infarto de miocardio reciente81,141í.a de expertos) 4
u
Cuando la respuesta a las dosis óptimas deG uno de los ISRS es inadecuada
o no son bien tolerados debe cambiarse a otro s ta ISRS. Si no hay ninguna mejo-
e
e
ría después de 8-12 semanas, se considerará
d la70,80utilización de otro fármaco con
diferente mecanismo de acción (ISRN, ón ADT) .
ci
li ca
b
pu
la
s de
de
os
añ
5
de
ás
m
o
r rid
c u
s
tran
an
H
la
s de
de
os
añ
5
de
ás
m
ri do
ur
nsc
tra
an
H
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 73
Recomendaciones sobre antidepresivos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
A Se recomienda la utilización de los antidepresivos como uno de los tratamientos farmacológicos de elección para el TAG.
Como antidepresivos que utilizar, se recomiendan los ISRS (paroxetina, sertralina o escitalopram), los ISRSN (venlafaxina
B
de liberación prolongada) y los ADT (imipramina).
No se recomienda la prescripción de la venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto de
n.
C
miocardio reciente, y en pacientes hipertensos sólo se utilizará cuando la hipertensión esté controlada.
ó
Cuando la respuesta a las dosis óptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no son bien tolerados, debe cambiarse a otro
a ci
iz
al
√ ISRS. Si no hay ninguna mejoría después de 8-12 semanas, se considerará la utilización de otro fármaco con diferente
mecanismo de acción (ISRSN, ADT).
t u
Durante el embarazo la elección del tratamiento debe considerar si las ventajas potenciales para la madre debidas a los ac
B
ISRS prescritos superan los posibles riesgos para el feto. su
Para disminuir el riesgo potencial de efectos adversos neonatales se debe usar la dosis eficaz más baja de ISRS, n
te
e la
di
B
duración de tratamiento más corta posible y como monoterapia.
n
En la prescripción de los antidepresivos, los pacientes deben ser informados de los objetivos terapéuticos,pela duración del
√
tratamiento, los posibles efectos secundarios y los riesgos de la interrupción brusca del tratamiento. t á
s
e
√ y de embarazo, efectos
En la prescripción de los antidepresivos considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia, posibilidad
a
secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual efectividad.
ic
n para la sertralina no recoge
Nota: La Ficha Técnica de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)lí142
C
a
la indicación terapéutica para el TAG. En el caso de la imipramina (Ficha Técnica no disponible) el prospecto tampoco recoge dicha
indicación. tic
ác
Pr
de
a
Ansiolíticos: benzodiacepinas (BZD) uí
G
t a
Las BZD son agentes depresores del sistema es nervioso y tienen efectos generales contra la
ansiedad, ya que promueven la relajación e
d física y mental, reduciendo la actividad nerviosa
en el cerebro (acción gabaérgica). ón
Las BZD se encuentran dentro a cidel grupo de fármacos que han demostra- GPC (RS
ic
bl de la ansiedad generalizada70,80-82.
y ECA) 1++,1+
do su efectividad en el tratamiento
p u
El alprazolam, bromazepam, lorazepam y diazepam han demostrado
l a
de de segunda línea. No hay suficiente evidencia que
ser eficaces en el tratamiento del TAG, y la guía canadiense los incluye como
tratamiento farmacológico e s
dclonazepam,
evalúe la eficacia del
o s de vida media larga y bajo potencial para la
ansiedad de rebote,
añ pero es probable que obtenga beneficios similares a los de
otras BZD . 5 70
tr a
an
H
e
RS
n dide dis-
pe de estudios
tintos tipos
s tá 2++/Estudios
e
y observaciona-
a
csu
les 2+
i
Por su eficacia y los efectos adversos descritos, se
lín
recomienda utiliza- GPC (RS
ción a corto plazo, no más allá de 2 a 4 semanas, sobre todo cuando es crucial el C y ECA) 1+
a
control rápido de los síntomas y mientras se espera la respuesta
t ic a las ventajas
c se debe super-
del tratamiento con antidepresivos o TCC. El uso a largoráplazo
visar de cerca . P
e
70,80-82
d
a
uí
G
t a
Evidencias sobre benzodiacepinas (BZD) paras el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
e
1++ El alprazolam, bromazepam, lorazepam y diazepam e
d demostrado ser eficaces en el tratamiento del TAG .
han 70
n
ó del clonazepam, de vida media larga y bajo potencial para la ansiedad
ci
No hay suficiente evidencia que evalúe la eficacia
1+
de rebote, pero es probable que obtengaabeneficios similares a los de otras BZD .
70
l ic
b de los síntomas de ansiedad, pero parece que sus efectos no difieren
Las BZD producen un alivio rápido inicial
1+
pu después de 4 a 6 semanas de tratamiento .
significativamente de los del placebo 70
la más los síntomas somáticos que los psíquicos (preocupación), que son los que definen
e
Las BZD primariamente reducen
1+
el TAG .
70
e sd
d a un mayor riesgo de dependencia, tolerancia, sedación, accidentes de tráfico y efectos de su
El uso de BZD se sasocia
2++ o
añ
retirada (ansiedad de rebote) .
87
2++ Durante el5embarazo la evidencia existente no es suficiente para determinar si las ventajas potenciales de las BZD para la
e
2+ madredsuperan a los posibles riesgos para el feto
142-144
.
s
á efectos adversos en neonatos cuando se prescribe en etapas avanzadas del embarazo o durante la lactancia
2++ Existen
m
2+o (hipotonía neonatal, síndrome de retirada, sedación e hipotermia) 82,87,146-149
.
i d
rr
cu
a ns
tr
an
H
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 75
Recomendaciones sobre benzodiacepinas (BZD) para el Trastorno de Ansiedad
Generalizada (TAG)
Se recomienda la utilización a corto plazo de las BZD, no más allá de 4 semanas, y cuando sea crucial el control rápido de
B
los síntomas o mientras se espera la respuesta del tratamiento con antidepresivos o TCC.
B Como BZD que utilizar se recomiendan alprazolam, bromazepam, lorazepam y diazepam.
Para evitar el riesgo potencial de defectos congénitos se debe usar la dosis eficaz más baja de BZD, la duración de
ó n.
B tratamiento más corta posible y como monoterapia. Si se necesitan concentraciones más altas se debería dividir la
a ci
dosificación diaria en dos o tres dosis, y evitar el empleo durante el primer trimestre.
iz
En la prescripción de las BZD los pacientes deben ser informados de los objetivos terapéuticos, la duración del tratamiento u al
t
ac
√
y de los posibles efectos secundarios.
En la prescripción de las BZD, considerar: edad, tratamiento previo, tolerabilidad, posibilidad de embarazo, efectos su
√
secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual efectividad.
nte
die
n
pe
tá
Otros fármacos es
y
ca
Otros fármacos considerados en el tratamiento del TAG son:
líni
Azapironas C
c a
i
Las azapironas son un grupo de fármacos ansiolíticos que actúan
ct en el recep- GPC (RS
á y ECA) 1+
Pr y éstas parecen ser
tor 5-HT1A. Se ha evaluado la eficacia y la aceptabilidad de las azapironas
RS de ECA
(buspirona) comparadas con placebo u otros tratamientos,
de 1++
útiles y superiores al placebo a corto plazo (cuatro í a a nueve semanas), en el Metaanálisis
u
tratamiento del TAG, sobre todo si los pacientes G no han tomado benzodiace- 1++
a
est
pinas antes. No es posible concluir si las azapironas son superiores a las ben-
zodiacepinas, los antidepresivos, la psicoterapia,
e la hidroxicina o el extracto de
d
la planta kava kava. Los efectos secundarios no parecen ser graves y se trata
ión mareos y somnolencia)70,145,150.
c
sobre todo de síntomas físicos (náuseas,
a
Al ser el TAG generalmente
b lic de naturaleza crónica, es necesario realizar
p u
más estudios para poder establecer conclusiones acerca de su eficacia a largo
plazo. la
e
Aunque las azapironas
e sd tienen aprobada su indicación para el TAG en
España, su uso es muy d limitado.
o s
añ
Pregabalina
La pregabalina 5 es un anticonvulsivante que, comparado con el placebo, de- GPC (RS
muestra ser deeficaz en los síntomas psíquicos y somáticos del TAG y, además, es y ECA) 1+
á s
bien tolerada por la mayor parte de pacientes. Los efectos adversos se asocian ECA 1+
m
con osomnolencia, vértigos y dolor de cabeza. La experiencia clínica con este
d
u rri
fármaco es limitada70,87,151-154.
nsc
tra
an
H
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 77
Evidencias sobre otros fármacos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
Azapironas
1+ Las azapironas (buspirona) parecen ser eficaces en el control a corto plazo (4 a 9 semanas) de los síntomas del TAG,
1 ++ sobre todo si los pacientes no han tomado BZD antes70,145,150.
1+ No es posible concluir si las azapironas son superiores a las benzodiazepinas, los antidepresivos, la psicoterapia,
1 ++ la hidroxicina o el extracto de la planta kava kava70,145,150.
ó n.
1+ Los efectos secundarios descritos no parecen ser graves, siendo sobre todo síntomas físicos (náuseas, mareos,
a ci
iz
al
1 ++ y somnolencia)70,145,150.
Pregabalina t u
Demuestra ser eficaz en los síntomas psíquicos y somáticos del TAG, y además es bien tolerada por la mayor parte de u
ac
1+ s
pacientes70,87,151-154. e
e nt
di
1+ Los efectos adversos incluyen somnolencia, vértigos y dolor de cabeza70,87,151-154.
n
pe cuando
Hidroxicina
Mejora los síntomas de ansiedad comparada con placebo, aunque no se obtienen diferencias en la efectividad
t á
es
1+
se compara con el bromazepam y la buspirona . 70,87
y
ca
1+ Los efectos secundarios encontrados son dolor de cabeza y somnolencia . 70,87
i
Antipsicóticos atípicos
lín
C
caeficacia y seguridad
La olanzapina, risperidona y ciprasidona pueden tener algún beneficio como adyuvantes en el TAG refractario, si bien
1-
hacen falta ECA con placebo, doble ciego y de mayor potencia para comprobartisu 70,155-156
.
ác
Otros
Pr
e
Otros antidepresivos como la mirtazapina, el citalopram, la trazodonady el bupropion de liberación lenta; anticonvulsivantes
1+,
como la tiagabina; el riluzol (fármaco utilizado en el tratamiento de ía la Esclerosis Lateral Amiotrófica-ELA) y nuevos
ansiolíticos como el deramciclane pueden tener cierta eficacia u
1-
G en el tratamiento del TAG .
70,157-159
a
No recomendados
e st
de
No se ha encontrado que los beta-bloqueantes (propranolol) sean más efectivos que el placebo en el tratamiento
1+
del TAG .70,80
n
c ió
a
l ic
b
Recomendaciones sobre otros pufármacos para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
la
Otros fármacos e
e sd (buspirona) a corto plazo, sobre todo en aquellos pacientes con TAG que previamente no
Se pueden utilizar azapironas
hayan tomado BZD, daunque en España su uso es muy limitado.
B
s
ootros
ñ
a clínica ofármacos
La utilización de como la pregabalina, hidroxicina, antipsicóticos atípicos y otros, bien por su poca
√ experiencia5 en por su indicación para TAG refractarios, deberían ser pautados tras la valoración del paciente en
d
Atención e Especializada en Salud Mental.
á s
No recomendados
m
B o No se recomienda la utilización de los beta-bloqueantes (propranolol) para el tratamiento del TAG.
r rid
cu
a ns
tr
an
H
c uder los ISRS. Para evitar el riesgo potencial de efectos adversos en el neonato,
a ns se debe usar la dosis eficaz más baja de ISRS y la duración de tratamiento más
tr corta posible, y a ser posible como monoterapia131-136 .
an
H
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 79
Las guías del NICE, Canadian Psychiatric Association y MOH consideran GPC (RS
la utilización de antidepresivos del tipo ISRS como el tratamiento farmacológi- y ECA) 1++
co de elección para el TA70,80-82.
La guía canadiense sitúa en la primera línea del tratamiento farmacológi- GPC (RS
co al citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina y ECA) 1+
y venlafaxina de liberación prolongada, por sus mejoras significativas en la ECA 1+
ó n.
i
gravedad del pánico. Los ISRS citados demuestran además una mejoría signi-
ac
ficativa en la ansiedad anticipatoria y en la evitación agorafóbica, así como en l iz
a
los síntomas relacionados con la discapacidad funcional y la calidad de vida.
c tu
La paroxetina, el citalopram, la fluoxetina, la sertralina y la venlafaxina han a
s u
demostrado beneficios mantenidos y mejoras continuadas a lo largo de 6 a 12 e
meses de tratamiento 70,165,166
. nt
d ie
En cuanto a la utilización de la venlafaxina, hay que tener en cuenta el nSerie de
aviso proporcionado por la MHRA (Medicines and Healthcare products Re- pe casos 3
gulatory Agency) sobre los efectos cardiotóxicos e hipertensivos de estestfár-
á
e
maco, especialmente asociados con dosis superiores a las terapéuticas141 y.
a
Existe evidencia limitada sobre el mantenimiento a largo nplazo ic (más RS de
l í distintos tipos
allá de seis meses tras finalizar el tratamiento) de los beneficiosC obtenidos de estudios
con los tratamientos a corto plazo, cuando no se mantiene laicacontinuación de 2++
t
dicho tratamiento167 y es difícil establecer la idoneidad deácla duración del tra-
tamiento farmacológico para el TA. Aunque la imipramina Pr y la venlafaxina, GPC (RS
en comparación con el placebo, han demostrado prevenir de las recaídas a largo y ECA) 1+
a
uí
plazo, la interrupción del tratamiento con antidepresivos conlleva un riesgo ECA 1+
G
de recaídas, por lo que la terapia en muchos ade los pacientes debe realizarse
t
durante largo plazo (al menos 12 meses)70,168es .
d e
Es necesario supervisar mejor los tratamientos administrados durante los
ónpara obtener más datos sobre los resul-
estudios y su período de seguimiento,
a ci
lic
tados a largo plazo.
Investigaciones con otrosubantidepresivos para el tratamiento del TA han
p
demostrado la eficacia de llaa mirtazapina y del milnacipran (antidepresivo in- GPC (ECA) 1+
hibidor de la recaptaciónd ede serotonina-5HT y noradrenalina-NA) en ensayos ECA 1-
abiertos70, 169. e s
d
Otros estudios
ñ os con IMAO y RIMAS, demuestran que algunos de ellos GPC (ECA) 1+
a parecen ser efectivos en el tratamiento del TA. Los ensayos
como la fenelzina
5
de
sobre la eficacia de los RIMA (moclobemida) no reflejan resultados tan claros.
Debido as los efectos secundarios potencialmente serios y a sus interacciones
á
m fármacos y componentes de la dieta, su utilización se recomienda
con otros
o
id cuando otros fármacos han fallado70,82.
sólo
rr
u
sc
Cuando la respuesta a las dosis óptimas de uno de los ISRS es inadecuada GPC (Opinión
n o no son bien tolerados, debe cambiarse a otro ISRS. Si no hay ninguna me- de expertos) 4
tra joría después de 8-12 semanas, considerar la utilización de otro fármaco con
an
H diferente mecanismo de acción (ISRN, ADT, mirtazapina)70,80.
n
1+ pe mejoran
El citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina y venlafaxina de liberación prolongada
significativamente la gravedad del pánico .
70,165,166
t á
Estos ISRS demuestran además una mejoría significativa en la ansiedad anticipatoria, en la evitación es agorafóbica y
1+ y
ca
en los síntomas relacionados con la discapacidad funcional y la calidad de vida .
70,165,166
i
3
La MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) alerta sobre los efectos
de la venlafaxina, especialmente asociados con dosis superiores a las terapéuticas C. 141
lín cardiotóxicos e hipertensivos
a
t ic beneficios mantenidos a lo largo
La paroxetina, el citalopram, la fluoxetina, la sertralina y la venlafaxina han demostrado
1+ c
de 6 a 12 meses de tratamiento . rá
70,165,166
P
deno se mantiene la continuación de dicho
Existe evidencia limitada sobre el mantenimiento a largo plazo (más allá de 6 meses de la finalización del tratamiento)
2++ de los beneficios obtenidos con los tratamientos a corto plazo, cuando
a
tratamiento .
167
uí
G
1+ La mirtazapina y el milnacipran (inhibidores de la recaptaciónt a de serotonina-5HT y noradrenalina-NA) han demostrado
1- eficacia en ensayos abiertos 70,169
. es
Algunos IMAO como la fenelzina parecen ser efectivos
e
d en el tratamiento del TA. Los ensayos sobre la eficacia de los RIMA
(moclobemida) no reflejan resultados claros ión.
1+ 70,82
ac
il c
b
pu
la
e
e sd
d
o s
añ
5
de
á s
m
ri do
ur
nsc
tra
an
H
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 81
Recomendaciones sobre antidepresivos para el Trastorno de Angustia (TA)
A Se recomienda la utilización de los antidepresivos como uno de los tratamientos farmacológicos de elección para el TA.
Como antidepresivos a utilizar, se recomiendan, los ISRS (citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina
B
y sertralina), los ISRSN (venlafaxina de liberación prolongada) y los ADT (clorimipramina e imipramina).
No se recomienda la prescripción de la venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto de
n.
C
miocardio reciente; en pacientes hipertensos sólo se utilizará cuando la hipertensión esté controlada.
ó
Cuando la respuesta a las dosis óptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no son bien tolerados, debe cambiarse a
a ci
iz
al
√ otro ISRS. Si no hay ninguna mejoría después de 8-12 semanas, considerar la utilización de otro fármaco con diferente
mecanismo de acción (ISRN, ADT, mirtazapina).
t u
La interrupción del tratamiento con antidepresivos conlleva un riesgo de recaídas, por lo que la terapia en muchos de ac
B
los pacientes debe realizarse a largo plazo (al menos 12 meses). su
te
en
Durante el embarazo la elección del tratamiento debe considerar si las ventajas potenciales debidas a los ISRS prescritos
di
B
para la madre superan los posibles riesgos para el feto.
n
e y la duración
Para evitar el riesgo potencial de efectos adversos neonatales, se debe usar la dosis eficaz más baja de pISRS
B
de tratamiento más corta posible, y a ser posible como monoterapia. t á
e s
√ y
En la prescripción de los antidepresivos los pacientes deben ser informados de los objetivos terapéuticos, la duración del
a
ic
tratamiento, los posibles efectos secundarios y los riesgos de la interrupción brusca del tratamiento.
En la prescripción de los antidepresivos considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia,línposibilidad de embarazo, efectos
√ C
ca
secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual efectividad.
i
Nota142:
áct
• La Ficha Técnica de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitariosr (AEMPS) para la venlafaxina, la fluoxetina y
P
la fluvoxamina no recoge la indicación terapéutica para el TA. e
d (Ficha Técnica no disponible) incluye
í a
• La Ficha Técnica del medicamento clorimipramina y el prospecto de la imipramina
la indicación de crisis de angustia, pero no el trastorno de angustia. u
G
ta
es
de
Ansiolíticos - benzodiacepinas (BZD)
n
ió
Las benzodiacepinas se encuentran
c acdentro del grupo de fármacos que han de-
i
bl
mostrado su efectividad en el tratamiento del TA .
70,80-82
El alprazolam, clonazepam,
u
p lorazepam y diazepam han demostrado ser GPC (RS
eficaces en el tratamiento ladel TA, y la guía canadiense las incluye como tra- y ECA) 1++
tamiento farmacológico s dede segunda línea70,98. El alprazolam ha demostrado RS de ECA
reducir la frecuencia dede los ataques de pánico y los síntomas de agorafobia y 1++
nsc tinencia por su cese y recurrencia ante la discontinuidad del tratamiento). En GPC (ECA) 1+
tra zolam82,98,171.
pacientes con TA se ha observado este efecto de retirada brusca con el alpra- RS de ECA 1+
a n ECA 1+
H
ó n
2++ Durante el embarazo, la evidencia existente ino es suficiente para determinar si las ventajas potenciales de las BZD para
2+ la madre superan a los posibles riesgoscpara ac el feto . 142-144
il
2++ Existen efectos adversos en neonatos
p ub cuando se prescribe en etapas avanzadas del embarazo o durante la lactancia
la
2+ (hipotonía neonatal, síndrome de retirada, sedación e hipotermia) .
82,87,146-149
e
e sd
d
Recomendaciones ssobre las benzodiacepinas para el Trastorno de Angustia (TA)
ñ o
Si se utilizanalas BZD en el TA, se recomienda su utilización a corto plazo o cuando sea crucial por agitación o ansiedad
B 5
aguda oegrave, con la dosis más baja posible, teniendo que ser disminuida ésta gradualmente.
d
B Su suso durante un período más largo siempre debe ser supervisado.
á
B mComo BZD por utilizar se recomiendan alprazolam, clonazepam, lorazepam y diazepam.
o
r rid Para evitar el riesgo potencial de defectos congénitos se debe usar la dosis eficaz más baja de BZD, la duración de
cu B tratamiento más corta posible y, a ser posible, como monoterapia. Si se necesitan concentraciones más altas, se debería
a ns dividir la dosificación diaria en dos o tres dosis, evitando el empleo durante el primer trimestre.
tr
an
En la prescripción de las BZD, los pacientes deben ser informados de los objetivos terapéuticos, la duración del
√
tratamiento y de los posibles efectos secundarios.
H
En la prescripción de las BZD, considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia, posibilidad de embarazo, efectos
√
secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual efectividad.
Nota: La Ficha Técnica del medicamento clonazepam de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)142 no
recoge la indicación terapéutica para el TA.
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 83
Otros fármacos
Otros fármacos considerados en el tratamiento del TA son:
Azapironas
No está clara la eficacia de las azapironas (buspirona) en el tratamiento del GPC (ECA) 1+
ó n.
TA, por lo que no se recomienda su utilización70,98,102. RS de ECA
a ci
iz
al
1++
Metaanálisis
tu
1++
ac
Antipsicóticos atípicos su
e
nt 1-
Estudios abiertos sugieren que los antipsicóticos atípicos olanzapina, quetia- GPC (ECA)
e
pina y risperidona, añadidos al tratamiento antidepresivo, pueden tener algún ECA
ndi 1-
beneficio para el tratamiento del TA refractario70,155, 172
. e p
á
est
Otros70 y GPC (ECA)
a 1+/1-
ic
lín
• Pindolol: beta-bloqueante y antagonista del receptor serotoninérgico 1A
C
(5-HT 1A), añadido a la fluoxetina parece mejorar los asíntomas en pa-
cientes con TA resistentes al tratamiento.
c tic
á
Pr en pacientes grave-
• Gabapentina: anticonvulsivante con cierta eficacia
mente enfermos. de
a de liberación sostenida
uí
• Valproato sódico (anticonvulsivante) y bupropion
G en ensayos abiertos.
(antidepresivo): han demostrado cierta eficacia
t a
es fármacos solo deben ser utilizados en pacien-
Hasta que no se disponga de más datos, estos
tes con TA refractario. d e
ión
ac
No recomendados70
b lic GPC (ECA) 1+
Otros agentes como la tradozona
pu (antidepresivo), propanolol (beta-bloqueante)
la
y la carbamazepina (anticonvulsivante) no han demostrado ser eficaces en el
e que no se recomienda su utilización.
tratamiento del TA, por dlo
s
de
os
añ
5
de
ás
m
o
r rid
c u
s
tran
an
H
n
pe
stá
Recomendaciones sobre otros fármacos para el Trastorno de Angustia (TA) e
y
Otros fármacos ica
B lín
No se recomienda la utilización de las azapironas (buspirona) para el tratamiento del TA.
C
La utilización de otros fármacos como el pindolol, gabapentina, valproato sódico cyabupropion de liberación sostenida, por
i
√ ct en Atención Especializada en Salud
su indicación para TA refractarios, debería ser pautada tras la valoración del paciente
á
Mental. Pr
No recomendados d e
í a
B u
No se recomienda la utilización de tradozona, propanolol y carbamazepina.
G
ta
es
de
n
6.3.3. Crisis de angustia/pánico c ió
a
l ic
b
Al igual que con las intervenciones pu psicológicas, es escasa la evidencia sobre el tratamiento
farmacológico agudo de los la ataques de pánico.
d e
En el tratamientosinmediato de las crisis de pánico las BZD tienen la ventaja, respec-
e
d más rápido de su acción. Alprazolam y lorazepam son comúnmente
to a los AD, del inicio
os
utilizados en las ñurgencias. No está clara la ventaja de la utilización de la vía sublingual del
a
alprazolam y 5el lorazepam con respecto a la vía oral.
e
En eldtratamiento farmacológico de mantenimiento se constata la utili- ECA 1+
á s
zación de
m ISRS y ADT como fármacos de elección. En un estudio de 8 a 10
semanaso de duración, que incluyó grupos de pacientes tratados con placebo,
r rid
imipramina o con fluoxetina, se concluye que en los pacientes tratados bien
cu
ns
con imipramina o con fluoxetina se encuentra un efecto estadísticamente sig-
tr a nificativo en la reducción del número de crisis de pánico espontáneas, compa-
an rado con los pacientes tratados con placebo173.
H
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 85
Evidencias sobre el tratamiento farmacológico para la Crisis de Angustia
Se constata la utilización de ISRS y ADT como fármacos de elección en el tratamiento farmacológico de mantenimiento
1+
para reducir el número de crisis de pánico173.
su
e
e nt
n di
6.4. Tratamiento combinado: terapias psicológica pe y
t á
farmacológica es
y
c a
En una revisión sistemática174 en la que se analizan los datos de ínnueve ECA RS de ECA 1+ i
l
con un tamaño muestral de 1.400 individuos, donde los participantes C son pa-
ca
i la eficacia de
ct
cientes diagnosticados con trastornos de ansiedad, se examina
la TCC combinada con la medicación (benzodiazepinas,ráazaspironas, antide-
P por separado, mi-
presivos) frente a la eficacia de cada una de estas terapias e
d evitación fóbica, la de
diéndolo a través de diferentes escalas (la escalaa de
u í
inhibición de la ansiedad-WP2, la de gravedad del G trastorno de pánico-PDSS y
la de ansiedad de Hamilton-HAM-A). Se concluye
s ta que existen pocos estudios
e
metodológicamente adecuados para saber si la terapia combinada es superior
a la monoterapia, pero los que directamente de comparan la terapia combinada
n
con el tratamiento farmacológico muestran c ió la ventaja para la combinada, con
a
lo que se sugiere que debe considerarse
b lic la utilización de un ciclo de TCC, para
pu
aquellos pacientes que, recibiendo sólo farmacoterapia, hayan obtenido una
respuesta parcial con la medicación. la Además, salvo para el TA, el añadir fár-
e
macos a la TCC parecedque no interfiere negativamente en los efectos que se
s
logran a largo plazo, con
de la TCC sola.
ñ os
a
5
Evidenciasdsobre e el tratamiento combinado (TCC y medicación)
s
á pocos estudios metodológicamente adecuados para saber si el tratamiento combinado con TCC y medicación es
Existen
1+ m
o superior a cada uno de ellos por separado . 174
r id Los pocos estudios que directamente comparan la terapia combinada con el tratamiento farmacológico (benzodiacepinas,
r1+
scu azaspironas y antidepresivos) muestran la ventaja para la combinada . 174
tran 1+
Salvo para el TA, la adición de medicación a la TCC no interfiere negativamente en los efectos logrados a largo plazo con
an
la TCC sola174.
H
ó n.
6.4.1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) a ci
iz
u al
t
En un ECA175 realizado en el contexto de Atención Primaria, en el que los ECA 1+
ac
psicólogos proporcionan TCC en el propio centro de salud, se combina la uti-
su
e
nt
lización de TCC y el diazepam. La TCC consistió en 7 sesiones en un período
de nueve semanas. Los pacientes recibieron intervenciones como terapia cog- ie
nitiva y relajación muscular progresiva, y se llevaban tarea a casa, trabajandoen
d
la técnica de exposición a las situaciones y pensamientos generadores de an- p
t á
es
siedad. La valoración de la eficacia, utilizando la escala de Hamilton, continuó
hasta seis meses después del tratamiento. Las conclusiones del estudio y
c a fueron
que hay una ventaja, en términos de gravedad y cambio global de los i síntomas,
del tratamiento combinado frente a la utilización del diazepamCsolo, lín pero no
frente a la utilización de la TCC por sí sola. La TCC bien solaicoacombinada con
fármaco o placebo mostró la menor incidencia de derivaciones á ct al psicólogo
P r
y/o psiquiatra a los seis meses de seguimiento.
e
d que comparen direc-
Los autores destacan la necesidad de más ECA
í a
tamente el tratamiento combinado de la TCC yula farmacoterapia. También
G
indican que la investigación debería tener en t a cuenta las preferencias de los
s
pacientes, los resultados a largo plazo y eleengranaje organizativo que refleja
la práctica clínica. d e
ón
En nuestro contexto, las experiencias c i reflejan, de manera directa176 o indi- ECA 1+
a
ic
recta93,94, la mejora de la sintomatología al añadir intervenciones cognitivas y Estudio pre-
u
de relajación grupales al tratamientobl farmacológico. Estas intervenciones son post 1-
p Ensayo
llevadas a cabo en el centro la de salud, fundamentalmente por enfermería y/o Controlado no
trabajadores sociales. de Aleatorizado
s
de 1+
os
añ
5
de
ás
m
ri do
ur
nsc
tra
an
H
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 87
Evidencias del tratamiento combinado (TCC y medicación) para el Trastorno de Ansiedad
Generalizada (TAG)
Aplicación en el ámbito de Atención Primaria
1. Ámbito internacional
Hay evidencia sobre la ventaja, en términos de gravedad y cambio global de los síntomas del TAG, del tratamiento
1+ combinado de TCC y diazepam frente a la utilización de diazepam solo, pero no frente a la utilización de la TCC por
ó n.
sí sola175.
a ci
iz
al
La TCC revisada se realiza por psicólogos en Atención Primaria en 7 sesiones durante nueve semanas, e incluye
1+ intervenciones como terapia cognitiva y relajación muscular progresiva. Los pacientes se llevan tarea a casa,
t u
trabajando la técnica de exposición a las situaciones y pensamientos generadores de ansiedad175. ac
La TCC, bien sola o combinada con diazepam o placebo, mostró la menor incidencia de derivaciones al psicólogo y/o su
1+
psiquiatra de Atención Especializada a los 6 meses de seguimiento175. te n
2. Ámbito nacional die
n
1+ pe combinadas
Hay evidencia de la efectividad, en cuanto a disminución de la sintomatología de la ansiedad, de las terapias
1- s tá por enfermería
en los centros de salud, que incluyan intervenciones grupales cognitivas y de relajación, llevadas a cabo
y/o trabajadores sociales .
93,94,176
e
y
a
ic
íl n
C para el Trastorno de
Recomendaciones sobre tratamiento combinado (TCC y medicación)
c a
i
ct
Ansiedad Generalizada (TAG)
á
Aplicación en el ámbito de Atención Primaria
Pr
Se recomienda el tratamiento combinado de TCC y diazepam o la TCC e
d por sí sola frente a la utilización de diazepam
B solo, por su ventaja en términos de gravedad y cambio global deílosa síntomas, aunque se deben tener en cuenta las
u
preferencias del paciente. G
En el tratamiento combinado, como TCC en los centros sdetasalud, se recomiendan 7 sesiones durante 9 semanas,
e y relajación muscular progresiva. El paciente debe realizar,
B
e
realizadas por profesionales entrenados en terapia cognitiva
además, trabajo en casa. d
ó n
ci combinada que incluya intervenciones grupales, cognitivas y de relajación,
Se recomienda, en los centros de salud, terapia
a
√ en al menos 8 sesiones (1 por semana),
b lic realizadas de forma reglada y dirigidas por profesionales entrenados de los
pu
equipos de Atención Primaria.
la
e
e sd
d
6.4.2. Trastorno o s de angustia con o sin agorafobia (TA)
añ
5
Los primeros de ensayos en los que se examina la eficacia de la TCC combinada ECA 1+
ás
con la medicación (benzodiazepinas, azaspironas, antidepresivos), frente a la
eficaciam de cada una de estas terapias por separado, muestran que las diferen-
o
rid entre estos tratamientos no están muy claras. Además, durante el segui-
cias
r
cumiento se observó que la terapia combinada interfirió en el mantenimiento de
a ns los beneficios obtenidos a largo plazo por la TCC177-179.
tr
an
H
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 89
Hay otro ECA182 para pacientes con TA, en el que se combina la utili- ECA 1+
zación de antidepresivos y/o benzodiacepinas con una intervención reducida
de TCC que incluye 6 sesiones de terapia cognitiva-conductual en 12 sema-
nas, seguidos de 6 contactos breves telefónicos en los 9 meses siguientes. Los
pacientes también recibieron un vídeo de información preparatoria sobre el
trastorno de angustia y su tratamiento, y una versión revisada y condensada
ó n.
i
ac
de un manual de trabajo en casa. El estudio concluye que la intervención com-
binada produce una mejora sostenida y gradualmente creciente en las escalas l iz
a
de medición utilizadas, comparada con la que se obtiene con el tratamiento
c tu
farmacológico solo. a
u
En la misma línea que los anteriores, otro ECA compara tratamientos ECA 1+ s
183
e
combinados, solos y con placebo. Todos muestran mejores resultados que el
e nt
placebo, pero el grupo con TCC obtuvo una respuesta más robusta y consis- nd
i
tente. La TCC, con una duración de tratamiento de 8 sesiones en 12 semanas, pe
á
incluía técnicas de exposición gradual y de manejo del pánico y un manual
e st
de tratamiento para los pacientes, que incluía información sobre la ansiedad y
y las crisis de pánico y enfatizaba la importancia de que los pacientes ica se en-
frentaran a estas crisis con respuestas y acciones alternativas. lín
C
Hay tres líneas de búsqueda futura que merecen investigación c a adicional. RS de ECA
t i
Es necesario desarrollar estrategias para tratar a los pacientes
á c que no res- 1++
ponden o responden de forma parcial a estas terapias.PSe r necesita, también,
investigación complementaria con un número de pacientes d e completamente
recuperados, sin tratamiento adicional duranteuel a
í seguimiento, para confir-
mar que a largo plazo el tratamiento combinado G no dificulta ni interfiere la
a
psicoterapia. Por último, hay que destacarstque los datos disponibles sobre
e
los efectos de la combinación de antidepresivos de con terapias no cognitivo-
conductuales, como las terapias psicodinámicas n y las interpersonales, son li-
c ió
ca
mitados180.
l i
Los estudios llevados a cabo
u b en nuestros centros de salud, como ya se ex- ECA 1+
presó para el tratamiento del p TAG, señalan el beneficio, también para el TA, Estudio pre-
de intervenciones cognitivasl a y de relajación grupal, añadidas al tratamiento post 1-
e
farmacológico, en cuantosd a la mejora de la sintomatología se refiere93,94,176. Ensayo
de Controlado no
s Aleatorizado
año 1+
5
de
ás
m
o
r rid
c u
s
tran
an
H
á
La terapia combinada en AP* de TCC breve y medicación ha mostrado una respuesta más robusta sy tconsistente que el
e
tratamiento farmacológico solo .
y
182,183
a
1 + *Nota: La TCC breve incluye un manual escrito de tratamiento y técnicas de exposición y de
ic manejo del pánico por
psicólogos, con una media de 6-8 sesiones en 12 semanas. En ocasiones se realizan contactos íl n telefónicos breves.
La medicación incluye ansiolíticos y/o antidepresivos. C
ca
i
2. Ámbito nacional
á ct
1+ Prsociales,
Hay evidencia de la efectividad de terapias combinadas en los centros de salud que incluyen intervenciones grupales
1- d e
cognitivas y de relajación, llevadas a cabo por enfermería y/o trabajadores en cuanto a disminución de la
sintomatología de la ansiedad . a
uí
93,94,176
G
t a
es (TCC y medicación) para el Trastorno de
Recomendaciones sobre tratamiento combinado
d e
Angustia (TA)
ón
Recomendaciones generales:
a ci
Se recomienda la combinación de la TCC
b lic (técnicas de exposición y reestructuración cognitiva) y antidepresivos (tricíclicos
A
p u
e ISRS), de acuerdo con las preferencias del paciente.
l a
El tratamiento con antidepresivos solos no se debe recomendar como el tratamiento de primera línea cuando estén
A
s de
disponibles los recursos apropiados para poder realizar TCC.
e
d plazo, si se añade medicación antidepresiva a la TCC, es necesario comprobar que no se
En el tratamiento a largo
B
o s beneficiosos de la TCC sola.
interfieran los efectos
ñ
Aplicación en elaámbito de Atención Primaria
5
e de salud, en el tratamiento combinado, se recomienda la aplicación de intervenciones cognitivo-
En losdcentros
B á s
conductuales, en 6-8 sesiones durante 12 semanas por profesionales entrenados, mediante TCC breve que incluya
mtécnicas de exposición y de manejo del pánico.
o
r rid Se recomienda, en los centros de salud, terapia combinada que incluya intervenciones grupales cognitivas y de relajación,
cu √ en al menos 8 sesiones (1 por semana), realizadas de forma reglada y dirigidas por profesionales entrenados de los
a ns equipos de Atención Primaria.
tr
an
H
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 91
6.4.3. Crisis de angustia/pánico
El tratamiento de la crisis de pánico es particularmente sintomático, por lo que las reco-
mendaciones en cuanto a combinación de psicoterapia y medicación para prevenir crisis
posteriores son las ya expuestas en el tratamiento combinado del TA.
ó n.
a ci
6.5. Otros tratamientos iz
u al
t
ac
6.5.1. Tratamientos de autoayuda su
e
e nt
Los programas de autoayuda pueden ofrecer algunas ventajas en el cuidado RS
n diy
pe de ECA 1+
metaanálisis
de los trastornos de ansiedad en Atención Primaria184,185. Las alternativas más
á
utilizadas en este tipo de tratamiento son las de la biblioterapia y las de ayuda
e st
a través de programas on-line. y
ica
Biblioterapia lín
C
t ca
icon
La biblioterapia es definida como el uso guiado de la lectura
r ác una función terapéutica y
consiste básicamente, en la adquisición de conocimientos P y prácticas terapéuticas median-
e
te la lectura de bibliografía específica seleccionada ydrecomendada por el terapeuta.
a
Se utilizan manuales donde se enseñan métodos uí fáciles de aprender y poner en prác-
tica. Se considera este tipo de autoayuda como Gun método complementario y facilitador
s ta
del tratamiento de los trastornos de ansiedad. e
e
De las tres guías seleccionadas, es dla de NICE la que recomienda la te- GPC (RS
n
ió tratamientos de elección, tanto para el
y ECA) 1+
rapia de autoayuda como uno de los
TAG como para el TA, aconsejando a c
l ic la utilización de biblioterapia basada en
los principios de la TCC . b
81,82
Hay otro estudio de intervención, en una serie de casos, sobre la utiliza- Estudio pre- l iz
a
ción de la biblioterapia en Atención Primaria para pacientes con ansiedad leve post 1-
c tu
y moderada, que destaca la mejora significativa que se produce después de su a
s u
uso y su mantenimiento durante los tres meses siguientes . 188
t e
Otro ECA evalúa la eficacia de la autoayuda basada en principios de TCC ECAie1+ n
a través de un manual para los pacientes con ansiedad leve y moderada, y n d
guiada por enfermeras de Atención Primaria189. La terapia incluía tres sesiones pe
llevadas a cabo por las enfermeras, dos la primera semana y otra al tercersmes, t á
e
trabajo en casa con el manual por parte del paciente y un seguimiento y inter-
a
medio presencial o telefónico. Este método se comparó con el tratamiento ic ha-
bitual proporcionado por los médicos de familia, y se vio que ambos lín tenían un
C
coste similar y que eran igualmente efectivos para disminuircalos síntomas de
i
ansiedad, pero los pacientes estaban más satisfechos con lactautoayuda guiada
á
por las enfermeras que con el tratamiento habitual. Pr
Parece importante, por tanto, que existan ciertas
e
d indicaciones (guía) en ECA 1+
í a
el uso de la biblioterapia, ya que la aplicación de u esta autoayuda efectiva no
guiada puede implicar niveles bajos de motivación G o cumplimiento. El uso de
ta
llamadas telefónicas breves y/o comentarios es por correo electrónico pueden
asegurar que los materiales de biblioterapia de se usen de manera adecuada190.
n
En nuestro contexto, las últimasióinvestigaciones realizadas en España concluyen, sin
embargo, que aunque los resultados a c preliminares permiten un razonable optimismo, son
necesarias futuras investigaciones b lic que permitan evaluar de forma más precisa la eficacia
u
plos
clínica, el mantenimiento de logros conseguidos a largo plazo y la selección óptima de
la
material para cada tipo de e paciente191.
sd
Biblioterapia y crisisdede pánico/angustia
La biblioterapia oha s mostrado también su eficacia en el tratamiento de ECA 1-
a ñ
las crisis de 5pánico. En un estudio reciente, durante 8 semanas, pacientes
con ataques d e de pánico son asignados a tres tipos de intervención: sólo bi-
s
blioterapia,
á biblioterapia más contacto telefónico y sólo contacto telefó-
m
nico. Tanto los individuos que recibieron biblioterapia como los que re-
do
rri
cibieron biblioterapia más contacto telefónico obtuvieron reducciones
c u
significativas en las percepciones de pánico y el miedo a sufrir una crisis de
s
n pánico; los que recibieron biblioterapia con contacto telefónico obtuvieron
tra además reducciones significativas en los síntomas de pánico y anulación192.
an
H
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 93
Hay un estudio que evalúa la eficacia de un programa de prevención de re- ECA 1+
caídas, consistente en la administración de un manual de autoayuda y contactos
telefónicos mensuales para pacientes que han seguido, previamente, una inter-
vención con biblioterapia y monitorización por contacto telefónico. La duración
de la intervención es de 6 meses. Comparado con un grupo control de pacientes
en lista de espera, los individuos que reciben el programa de prevención de re-
ó n.
caídas obtienen una reducción significativa en las medidas de frecuencia de crisis
a ci
de pánico, cogniciones de pánico, espera ansiosa, anulación y depresión. Los re- iz
sultados reflejan también la importancia que para los pacientes tiene el contacto u al
t
con el médico de familia, aunque sea breve, a la hora de conseguir una mayor ac
motivación en la participación activa en intervenciones de biblioterapia190. su
e
ent
Programas on-line ndi
pe
t á
Los programas de autoayuda on-line, basados en los principios de la TCC, es pueden llegar a
ser una alternativa válida de tratamiento de los trastornos de ansiedad enyAtención Primaria.
a
Los destinatarios de este tipo de terapia pueden ser pacientes que, debido
nic a algún tipo de ais-
lamiento geográfico o personal (como agorafobia), tienen limitado l í
C el acceso a una consulta
a
psicológica presencial , personas que se han trasladado o viajan ic frecuentemente, o aquellos
61
5
de de autoayuda con biblioterapia basada en principios de TCC dirigida por enfermeras en Atención Primaria,
Un programa
1+ cons3 sesiones presenciales, trabajo en casa con un manual y seguimiento intermedio presencial o telefónico, ha
á
mdemostrado ser eficaz en el tratamiento de pacientes con ansiedad leve y moderada . 189
o
r id La biblioterapia ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de los pacientes con crisis de pánico, reduciendo las
r1+
cu
1- percepciones de pánico, el miedo a sufrir crisis, los síntomas de pánico y anulación . 187,192
ó n.
a ci
iz
6.5.2. Hierbas medicinales
u al
t
ac
En los últimos años han proliferado los estudios sobre la utilidad de remedios herbales su
e a
nt
para tratar la ansiedad leve y moderada. Las hierbas medicinales son populares, se usan
nivel mundial y podrían considerarse una opción de tratamiento para la ansiedadiesi se de-
nd tanto
muestra que son efectivas y seguras. El médico de familia tiene que saber reconocer
e
los beneficios como los riesgos que estos preparados tienen. De esta forma p
t á se evitarían
es enmascarando
actitudes de rechazo que pueden llevar al paciente a ocultar su utilización,
posibles efectos adversos .
198 y
a
ic
lín
Kava kava (Piper methisticum) C
a
t ic
c Kava oceánica,
El kava es la bebida preparada a partir del rizoma de la planta
P rá Metaanálisis
1+
y ha sido utilizada durante siglos con fines ceremoniales y medicinales.
En la década de los sesenta algunos estudiosaclínicos de no controlados in-
uí
dicaron que el kava podía ser beneficioso paraGel tratamiento de la ansiedad.
a
Una revisión sistemática confirmó estos hallazgos,
e st indicando una reducción
significativa de 9,7 puntos en la puntuación total de la escala de ansiedad Ha-
milton (HAM-A) a favor del kava en comparación de con el placebo199.
ón
Con datos pertenecientes a ECA
a ci se actualizó la revisión citada previa- RS de ECA 1+
ic de Kava parece ser una opción efectiva
bl la ansiedad en comparación con el placebo.
mente, concluyéndose que el extracto
de tratamiento sintomático para
p u
Los efectos adversos que informan la los ECA incluidos indican también que este
extracto es relativamente d e inocuo en el tratamiento a corto plazo (1 a 24 sema-
e s
nas), pero la revisióndconcluye que son necesarias investigaciones adicionales y
más rigurosas sobre o s la efectividad e inocuidad a largo plazo del kava200.
ñ
Las dudasasobre la efectividad del kava continúan dando lugar a diversas ECA 1+
5
de Hay un ECA que discrepa de su eficacia y no revela diferen-
investigaciones.
cias entre s
á su utilización y la del placebo en trastornos de ansiedad como el
TAG m. Pero el tamaño muestral y la duración del estudio (cuatro semanas)
201
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 95
También continúa siendo objeto de controversia la seguridad de su utili- ECA 1+
zación204. Hay ECA que se centran más en los efectos secundarios asociados Serie de casos
a toxicidad hepática205; la FDA ha editado alertas sobre ello206, y en España 3
la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) la Normativa legal
incluye en la lista de plantas cuya venta al público queda prohibida o restrin-
gida por razón de su toxicidad207. Investigaciones posteriores hacen hincapié
ó n.
i
ac
en la calidad de los preparados, y sugieren que la inclusión, sin un proceso
estándar, de la corteza de la planta aumenta el nivel de toxicidad hepática198. l iz
a
Es importante considerar las posibles interacciones con otros fármacos y con
c tu
otras hierbas medicinales, y en este sentido los ECA concluyen que se debe a
controlar la dosis y la calidad de los preparados para que no se produzcan s u
t e
en
casos de intoxicación. Para los pacientes, con ansiedad leve o moderada, que
deseen utilizar remedios naturales y no consuman alcohol, ni utilicen otros di
fármacos que pueden ser metabolizados por el hígado, el uso del kava parece pen
ser aceptable a corto plazo198. tá
es
y
Valeriana (Valeriana officinalis) ca
ni lí
C
La valeriana es una de las hierbas medicinales más usadas para a el insomnio, y RS de ECA 1+
también se emplea para el tratamiento de la ansiedad. Se cutiliza tic en forma de
á
hierba seca, de extracto o de tintura.
Pr
Una revisión ha investigado la efectividad y la dseguridad e de la valeriana
a
para el tratamiento de los trastornos de ansiedad uí . La revisión incluyó un
208
an
H
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 97
Preparado de espino blanco (Crataegus Oxyacanta), Amapola de
california (Eschscholtzia californica) y magnesio
El espino blanco es un pequeño árbol espinoso de abundantes hojas. Su histo-
ria terapéutica es bastante reciente y ha sido llamado “la planta del corazón”.
La amapola de california pertenece a la misma familia que la adormidera y
ó n.
posee propiedades sedantes e hipnóticas.
a ci
Un preparado con los extractos de las dos plantas unidas al magnesio en ECA 1+ a liz
u
cantidades fijas ha demostrado, en un ECA, ser superior al placebo, reduciendo
act
la ansiedad ligera o moderada en pacientes con TAG. Parece que la diferencia
su
con el placebo se incrementó a lo largo del tratamiento, pero se necesitan estu-
te
dios a más largo plazo para confirmar esta tendencia. Los efectos secundarios se ien
asociaron con trastornos digestivos y psicológicos de carácter leve-moderado, nd
por lo que los investigadores concluyen que la preparación puede ser efectiva py
e
á
segura para el tratamiento sintomático, en la práctica clínica, de los estados
e st de
ansiedad de carácter leve-moderado213. y
a
ic
íl n
C
Evidencias sobre el tratamiento con hierbas medicinales para ael Trastorno de Ansiedad
ic
Generalizada (TAG) y el Trastorno de Angustia (TA) ct á
Pr efectiva de tratamiento sintomático a corto
El extracto de kava, en comparación con el placebo, parece ser una opción
1+,
plazo (1 a 24 semanas) de la ansiedad, aunque la FDA y la Agencia d e
Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
3
advierten sobre su toxicidad hepática199,200,205-207. í a
u
No hay estudios suficientes para extraer conclusiones acercaGde la eficacia o la seguridad de la valeriana para el
a
st
1+
tratamiento del TAG208.
e
1+ e
La pasionaria ha demostrado cierta eficacia en el tratamiento
d
a corto plazo del TAG209,210.
n y el preparado de espino blanco, amapola de california y magnesio
ió
Otras hierbas (ginkgo biloba, calderona amarilla)
1+
parecen ser efectivos en el tratamiento delcTAG a corto plazo211-213.
a
ic
bl
pu
Recomendaciones sobre ellatratamiento con hierbas medicinales para el Trastorno de
de y el Trastorno de Angustia (TA)
Ansiedad Generalizada (TAG)
s
La toxicidad hepáticadedel kava* hace que se recomiende sólo a corto plazo y para pacientes con ansiedad leve o moderada
s
ño metabolizados por el hígado; es imprescindible un seguimiento médico.
B, D que deseen utilizar remedios naturales, siempre que no tengan alteraciones hepáticas previas, no consuman alcohol ni
utilicen otrosafármacos
5 suficientes sobre la eficacia de la valeriana, la pasionaria, el ginkgo biloba, la calderona amarilla
No hay eestudios
B d
ás
y el preparado de espino blanco, amapola de california y magnesio para favorecer el uso de los mismos.
mSe recomienda a los profesionales que pregunten a los pacientes sobre cualquier producto de herbolario que estén
do
√
tomando o hayan tomado.
rr i
cuventa al público queda prohibida o restringida por razón de su toxicidad hepática.
*La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)142 incluyó en el año 2004 el kava en la lista de plantas cuya
s
tran
an
H
ó n.
ci
Las preguntas que se van a responder en el presene capítulo son:
a
iz
u al
t
• ¿Cuál es la información básica que se debe proporcionar a los pacientes con trastornos de ansiedad? ac
• ¿Cuál es la información básica que se debe proporcionar a la familia de los pacientes con trastornos de te
su
n
ansiedad? ie
• ¿Cuál es la mejor manera de comunicar al paciente su trastorno? e nd
p
t á
es
y
a
n ic
La información al paciente forma parte del manejo integral de los trastornos GPC
l í
de ansiedad generalizada, trastorno de angustia y/o crisis de angustia, en el (Opinión de
C expertos) 4
nivel de Atención Primaria. a
ic
Si el paciente, y cuando sea apropiado la familia, obtiene á ct información
basada en la evidencia, sobre la naturaleza y el origenPde r sus síntomas, las
opciones de tratamiento y las posibilidades de manejo e
d de su trastorno de
í a
ansiedad, se facilita la toma de decisiones compartida. u Esta implicación
de los pacientes en el proceso de toma de decisiones, G así como un estilo de
consulta basado en la empatía y el entendimiento, s ta mejora la satisfacción
e
con la consulta –incrementando la confianza– d e y los resultados clínicos.
La toma de decisiones compartida, ócomienzan en el proceso diagnóstico, y
se mantiene en todas las fases del a ciproceso asistencial. Para facilitarla se
utiliza un lenguaje común y, siblesic apropiado, material escrito, igualmente
comprensible por el paciente u
p 80,82.
la
En lo que se refiereea las posibles opciones de tratamiento existentes,
se debe tener en cuenta
e sd las preferencias del paciente y sus experiencias
d orientando sobre las preocupaciones más comu-
s
con otros tratamientos,
o
añ con trastornos de ansiedad, sobre todo las relaciona-
nes en los pacientes
5 de la medicación, los efectos secundarios y los temores
das con la toma
e
sobre unadposible adicción.
s á
El
m manejo adecuado de estos pacientes en la consulta requiere valorar
o
la posibilidad de contar con el apoyo familiar, tener en cuenta los recursos
r r id
usociales disponibles y sugerir cuales serían los cambios de estilo de vida más
n sc apropiados para estos pacientes.
tra La información dirigida al paciente/familia se recoge en el Anexo 4.
an
H
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 99
Evidencias sobre la información/comunicación al paciente con Trastorno de Ansiedad
Generalizada (TAG), Trastorno de Angustia (TA) y/o Crisis de Angustia
La información al paciente forma parte del manejo integral de los trastornos de Ansiedad Generalizada, Trastorno de
4
Angustia y Crisis de angustia en el nivel de Atención Primaria80,82.
Si el paciente, y cuando sea apropiado la familia, obtiene información basada en la evidencia sobre la naturaleza
n.
4 y el origen de sus síntomas, las opciones de tratamiento y las posibilidades de manejo de su trastorno de ansiedad se
ó
ci
facilita la toma de decisiones compartida80,82.
a
La implicación de los pacientes en el proceso de toma de decisiones y un estilo de consulta basado en la empatía
iz
4
y el entendimiento mejora la satisfacción con la consulta –incrementando la confianza– y los resultados clínicos80,82.
u al
t
La toma de decisiones compartida comienza en el proceso diagnóstico, y se mantiene en todas las fases del proceso ac
su
4
asistencial80,82.
e
e nt
n di
Recomendaciones sobre información/comunicación al paciente con Trastorno ede
p
Ansiedad Generalizada (TAG), Trastorno de Angustia (TA) y/o Crisis de Angustia t á
s
La información al paciente debería formar parte del manejo integral de los trastornos de ansiedadeen el nivel de Atención
√ y
Primaria.
ica
Se debe proporcionar al paciente, y cuando sea apropiado a la familia, información basada lín en la evidencia, sobre sus
D síntomas, las opciones de tratamiento y las posibilidades de manejo de su trastorno,C y tener en cuenta sus preferencias,
a
para facilitar la toma de decisiones compartida. t ic
c
D P rá
Se recomienda mantener un estilo de consulta basado en la empatía y el entendimiento para mejorar la satisfacción
de los pacientes.
e
drecursos
a
uí
Se debe valorar la posibilidad de apoyo familiar, tener en cuenta los sociales disponibles y sugerir los cambios de
D
estilo de vida más apropiados.
G
t a
es
d e
ón
a ci
ic
u bl
p
la
s de
de
ñ os
a
5
de
á s
m
o
r rid
cu
a ns
tr
an
H
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 101
8.1 Trastorno de Ansiedad Generalizada (tag)
Trastorno de Ansiedad Generalizada (tag)
e
ent
di
Intervenciones Tratamiento farmacológico4 Autoayuda
psicológicas* Antidepresivos:
n
• Biblioterapia* ba-
pe
• Técnicas de relaja- • ISRS (paroxetina, sertralina o escitalopram) sada en principios
ción y respiración de TCC
tá
• ISRSN (venlafaxina liberación prolongada*)
• Entrenamiento
en habilidades
• ADT (imipramina)
e s
• Libros de consulta,
asociaciones de
sociales
Si la respuesta a dosis óptimas del ISRS es inadecuada o no es bien
y pacientes y re-
tolerado, cambiar a otro ISRS. Si no hay mejoría tras 8-12 semanas,
a
• Entrenamiento en considerar otro fármaco con diferente mecanismo de acción (ISRSN, ic cursos de Internet
el manejo de la ADT). íl n (Anexo 4)
ansiedad Benzodiacepinas: C *Dirigida por profe-
• Resolución de a sionales entrenados,
problemas
• Alprazolam, bromazepam, lorazepam, diazepam
t ic mediante manuales
ác
Recomendable su utilización a corto plazo (no más de 4 semanas),
de autoayuda y con
Pr
• Terapia interper- cuando sea crucial el control rápido de los síntomas o hasta la
sonal contactos telefónicos
respuesta a los AD o TCC.
de
*Estructuradas, o presenciales
*No se recomienda la prescripción de venlafaxina a pacientes con breves.
breves, con tiempos
a
uí
alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto de miocardio reciente,
pautados y objetivos y en pacientes hipertensos sólo se utilizará cuando la hipertensión
concretos, y realiza- esté controlada. G
das por profesionales
ta
es
entrenados.
de
ión
Monitorización
ac
lic
• Revisar el cumplimiento/adherencia
b
pu
• Reevaluar la dosis y efectos secundarios
• Valorar evolución y usar escalas (Anexo 3) cuando sea posible
la
de
d es ¿Hay
s continuar con
Si es apropiado,
los cuidadosoy la monitoriza-
Sí
mejoría de los
síntomas después de 12
ción a ñ tratamiento
según semanas de
5 tratamiento?
de
ás
No
m
ri do • Evaluar de nuevo al paciente e intentar otro tratamiento (otro ISRS,
ur
venlafaxina, ADT, técnicas de intervenciones psicológicas o autoayuda)
sc
• Valorar la derivación a Atención Especializada en Salud Mental2
a n
tr
an
H
n.
• Entrenamiento en habilidades sociales
ó
ci
• Entrenamiento en el manejo de la ansiedad
a
iz
2. Criterios de derivación u al
t
• Dificultad o duda diagnóstica (síntomas físicos inespecíficos, somatizaciones, etc.) ac
• Comorbilidad psiquiátrica u orgánica (depresión mayor, dependencia de alcohol y/o abuso de sustancias) su
e
nt de
• Ideación suicida (derivación urgente)
e
di
• En caso de persistencia de ansiedad elevada durante más de 12 semanas de tratamiento farmacológico y/o psicoterapia
apoyo
e n
• Síntomas muy incapacitantes (adaptación social y/o laboral)
p
á
est
3. Selección del tratamiento y
a
• Valorar la gravedad del cuadro y criterios de derivación a Atención Especializada en Salud Mentalic2
lín
• Comunicar al paciente las opciones y objetivos terapéuticos en función de los recursos disponibles
• Valorar preferencias y creencias/expectativas del paciente sobre el tratamiento C
a
ic
á ct
4. Tratamiento farmacológico Pr
Considerar antes de prescribir: de
a
uí
• Edad
• Tratamiento previo G
a
st
• Riesgo de intento autolítico o sobredosis ocasional
• Tolerancia e
de
• Posibles interacciones con otros medicamentos
• Posibilidad de estar embarazada
n
• Preferencia del paciente
ció
a
Informar al paciente sobre:
l ic
ub
• Posibles efectos secundarios*
• Posibles síntomas de abstinencia tras pinterrupción
• No inmediatez del efecto la
• Duración
d e
• Necesidad de cumplimiento s
e
d información de forma escrita (Anexo 4).
ssecundarios
Poner a disposición del paciente
o
añ
*Para disminuir los efectos se puede empezar con una dosis baja e ir aumentándola hasta llegar a la dosis
terapéutica satisfactoria.
5
de
ás
m
o
r rid
c u
s
tran
an
H
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 103
8.2. Trastorno de Angustia (TA)
Trastorno de Angustia (TA)
ó n.
Algoritmo crisis de
pánico
Sí ¿Es una crisis
de pánico?1 a ci
iz
ual
No t
• Informar y apoyar al paciente (Anexo 4)
ac
su
• BZD (2 a 4 semanas)
¿Requiere
• Intervenciones psicológicas breves2 Sí
e
nt
tratamiento
• Autoayuda inmediato?
e
• Valorar derivación a Atención Especializada
en Salud Mental3 ndi
pe
No
ác
• Entrenamiento en • ADT (clorimipramina e imipramina) asociaciones de
Pr
el manejo de la Si la respuesta a dosis óptimas del ISRS es inadecuada o no es bien pacientes y re-
ansiedad cursos de Internet
de
tolerado, cambiar a otro ISRS. Si no hay mejoría tras 8-12 semanas,
• Distracción cog- considerar fármaco con diferente mecanismo de acción (ISRSN, ADT). (anexo 4)
a
uí
nitiva y detención La interrupción del tratamiento conlleva riesgo de recaídas, por lo *Dirigida por profe-
del pensamiento sionales entrenados,
G
que la terapia en muchos de los pacientes se realiza a largo plazo (al
mediante manuales
ta
• Resolución de menos 12 meses).
es
problemas Benzodiacepinas: de autoayuda y con
• Terapia interper- contactos telefónicos
de
• Alprazolam, clonazepam, lorazepam, diazepam
sonal o presenciales
Recomendable su utilización a corto plazo (no más de 4 semanas),
*Estructuradas, n breves.
ió
cuando sea crucial el control rápido de los síntomas o hasta la
breves, con tiempos
pautados y objetivos c
respuesta a los AD o TCC.
a
lic
*No se recomienda la prescripción de venlafaxina a pacientes con
concretos, y realiza-
b
alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto de miocardio reciente,
pu
das por profesionales y en pacientes hipertensos sólo se utilizará cuando la hipertensión
entrenados.
la
esté controlada.
s de
de
Monitorización
• Revisar el cumplimiento/adherencia
os • Reevaluar la dosis y efectos secundarios
añ • Valorar evolución y usar escalas (Anexo 2) cuando sea posible
5
de
ás ¿Hay
m Si es apropiado, continuar con mejoría de los
do
Sí síntomas después de 12
los cuidados y la monitoriza-
rri ción según tratamiento semanas de
u tratamiento?
nsc
tra No
an
H • Evaluar de nuevo al paciente e intentar otro tratamiento (otro ISRS,
venlafaxina, ADT, técnicas de intervenciones psicológicas o autoayuda).
• Valorar la derivación a Atención Especializada en Salud Mental3
n.
2. Sensación de ahogo o falta de aliento
ó
ci
3. Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca
4. Sudoración a
iz
al
5. Escalofríos o sofocaciones
6. Sensación de atragantarse
tu
7. Náuseas o molestias abdominales
ac
su
8. Temblores o sacudidas
9. Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)
e
10. Inestabilidad, mareo o desmayo
e nt
11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo)
ndi
pe
12. Miedo a perder el control o a volverse loco
13. Miedo a morir
t á
2. Intervenciones psicológicas breves es
y
Realizadas por profesionales formados:
ca
• Relajación y respiración
líni
• Autocontrol C
a
ic
• Entrenamiento en habilidades sociales
• Entrenamiento en el manejo de la ansiedad
á ct
3. Criterios de derivación Pr
d e
íaalcohol y/o abuso de sustancias)
• Dificultad o duda diagnóstica
• Comorbilidad psiquiátrica u orgánica (depresión mayor, dependenciaude
• Ideación suicida (derivación urgente) G
t a de tratamiento farmacológico y/o psicoterapia de apoyo
•
•
s
En caso de persistencia de ansiedad elevada durante más de 12 semanas
Síntomas muy incapacitantes (adaptación social y/o laboral)e
de
n
4. Selección del tratamiento
c ió
a
ic terapéuticos en función de los recursos disponibles
• Valorar la gravedad del cuadro y criterios de derivación a Atención Especializada en Salud Mental 3
b l
• Comunicar al paciente las opciones y objetivos
pu del paciente sobre el tratamiento
• Valorar preferencias y creencias/expectativas
la
5. Tratamiento farmacológico e
Considerar antes de prescribir: e sd
d
• Edad
• Tratamiento previo o
s
ñ
• Riesgo de intento aautolítico o sobredosis ocasional
5
de
• Tolerancia
• Posibles interacciones con otros medicamentos
á s
• Posibilidad de estar embarazada
m del paciente
• Preferencia
o
r id al paciente sobre:
Informar
r
cu
• Posibles efectos secundarios*
tra
• No inmediatez del efecto
• Duración
an • Necesidad de cumplimiento
H Poner a disposición del paciente información de forma escrita (Anexo 4).
*Para disminuir los efectos secundarios se puede empezar con una dosis baja e ir aumentándola hasta llegar a la dosis
terapéutica satisfactoria.
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 105
8.3. Crisis de Pánico
Crisis de pánico
.
ón
Intervenciones psicológicas para contro-
lar los síntomas de la crisis de pánico
c i
• Medidas conductuales y de apoyo que
a
iz
al
contienen psicoeducación:
• Tranquilizar al paciente
t u
ac
• Consejos de actuación (Anexo 4)
• Entrenamiento en el manejo de los
síntomas: su
e
nt
• Técnicas de relajación
• Ejercicios de respiración para manejar
e
la hiperventilación
ndi
pe
• Técnicas de exposición
t á
es
y
ca
Sí ¿Control de los
ni
síntomas?
lí
No C
a
ic
Tratamiento farmacológico: BZD
á ct
Pr
alprazolam, lorazepam
de
a
uí
• Informar a la familia sobre este tipo de actuaciones para
G
ayudar en la resolución de nuevas crisis
a
est
• Valorar el tratamiento de mantenimiento del trastorno de
angustia (algoritmo del TA)
de
i ón
ac
blic
pu
a
l las crisis de pánico (DSM-IV-TR-AP)
de
1. Criterios diagnóstico de
Aparición temporal y aislada desmiedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas,
que se inician bruscamente dy ealcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos:
s
1. Opresión o malestarotorácico
2. Sensación de ahogo
a ñ o falta de aliento
3. Palpitaciones, 5sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca
4. Sudoración e
do sofocaciones
s
5. Escalofríos
á
m o de
6. Sensación atragantarse
o
7. Náuseas molestias abdominales
r ridTemblores o sacudidas
8.
ó n.
a ci
iz
• ¿Cuál es la estrategia de difusión e implementación de la guía?
u al
t
ac
• ¿Cuáles son los indicadores para la monitorización de las recomendaciones clave?
su
e
e nt
ndi
9.1. Estrategia de difusión e implementación á pe
t
es
y
Las guías de práctica clínica son útiles para mejorar la calidad de la asistencia y los resulta-
c a
i
lín dirigida a vencer las
dos en los pacientes. El gran reto en la actualidad es conseguir la adherencia de los profe-
sionales. Para ello es fundamental una estrategia de implementación C
c a
barreras existentes en el medio en el que se va a aplicar. i
ct
P rá
El plan para implantar la guía sobre el manejo de pacientes con trastornos de ansie-
e
dad en Atención Primaria incluye las siguientes intervenciones:
d
a
uí
• Presentación de la guía por parte de las autoridades sanitarias a los medios de comu-
nicación. G
t a
es y subdirecciones de Atención Primaria y
• Presentación de la guía a las direcciones
e Servicios Regionales de Salud.
Atención Especializada de los diferentes
d
• Presentación institucional de la óguían en colaboración con la Agencia de Calidad del
c i
Ministerio de Sanidad y Consumo a a las distintas sociedades científicas y profesionales
l ic
implicados. b u
• En todas las presentaciones p se destacará el material informativo realizado para el
l a
paciente con el objeto e de favorecer su distribución entre todos los profesionales sani-
dentre
tarios y así a su vez
e s los pacientes con este problema de salud.
d
ñ os
• Distribución dirigida y efectiva a los colectivos profesionales implicados (médicos,
enfermerasa y trabajadores sociales de Atención Primaria, psiquiatras, psicólogos y en-
fermeras5
de de Atención Especializada en Salud Mental) para facilitar la diseminación.
s
• Presentación
áopinión.
interactiva de la guía en los centros de salud por parte de líderes locales
m
de
o
r rid• Difusión de la guía en formato electrónico en las páginas web del Ministerio de Sani-
c u dad y Consumo, de GUIASALUD, de la UETS y de las sociedades implicadas en el
s
tran proyecto.
an
• Publicación de la guía en revistas médicas.
H • Establecimiento de criterios de buena atención al paciente ansioso en los contratos
programa y contratos de gestión clínica, según lo establecido en la guía.
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 107
• Evaluación de la efectividad de la implantación, estableciendo sistemas de apoyo a
la decisión clínica, integrando la guía y los indicadores seleccionados en el programa
informático utilizado en Atención Primaria.
ri do
ur
nsc
tra
an
H
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 109
10. Recomendaciones de investigación
futura
10.1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) ó n.
a ci
iz
10.1.1. Terapias psicológicas u al
t
ac
s u
Se deben realizar estudios adicionales para establecer si las terapias psicodinámicas yeotras
t
n de
ie
técnicas como la terapia familiar breve y el counselling son efectivas para el tratamiento
d
n
pacientes con TAG, y además, deben realizarse estudios comparativos de estas terapias con
la TCC, para determinar cual sería la más útil para tratar este trastorno. pe
tá
En el contexto de Atención Primaria en España las futuras investigacioneses deben
y
avanzar en el conocimiento del efecto de estas terapias psicológicas, midiendo los efectos
a
ctodo
a largo plazo, incluyendo grupos control, procedimientos de ciego, n i ello valorando el
l í
efecto sobre el consumo de psicofármacos. C
a
ic
á ct
10.1.2. Tratamiento farmacológico Pr
de
a
Al ser el TAG generalmente de naturaleza crónica, uí es necesario realizar ECA de mayor
G
duración para poder establecer conclusiones aacerca de la eficacia a largo plazo de los fár-
t
macos, y utilizar cuestionarios que incluyanesindicadores que midan la calidad de vida que
de
llevan los pacientes con la medicación empleada.
ó n
a ci
Hacen falta más estudios que comparen la eficacia de nuevos antidepresivos, como la
c
duloxetina, con la de otros antidepresivos
li
de los que ya hay suficiente evidencia.
b
pu
la
10.1.3. Tratamiento
e combinado
d
s
de
Son necesarias máss investigaciones que comparen directamente el tratamiento combinado
ño
de la TCC y laafarmacoterapia con ambas terapias por si solas, teniéndose en cuenta los
5 plazo y el engranaje organizativo que refleja la práctica clínica.
resultados a largo
e
dinvestigaciones deben indagar también en las preferencias de los pacientes por
Estas
á s
m de las posibles terapias a utilizar.
cada una
o
r rid
c u
s
tran
an
H
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 111
10.2. Trastorno de Angustia con o sin agorafobia (TA)
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 113
11. Anexos
Anexo 1. Niveles de evidencia y grados de
recomendación (SIGN) 214
n.
ó
a ci
iz
ual
Niveles de evidencia científica t
Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy pocou ac
1++ s
te
riesgo de sesgo.
n
Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con epoco
1+ d i
riesgo de sesgo. n
1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgo. pe
tá
2++ escohortes o de casos
Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de
y
y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal.
a
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y conicuna moderada probabilidad
2+ lín
de establecer una relación causal.
C
a
2- t ic
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relación no sea
causal. c á
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos. Pr
de
4 Opinión de expertos.
a
uí
G
a
est
de
Grados de recomendación
Al menos un metaanálisis, revisión sistemáticano ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a
A
ió
la población diana de la guía; o un volumenc de evidencia científica compuesto por estudios clasificados como 1+
y con gran consistencia entre ellos. lic
a
b
pucompuesto por estudios clasificados como 2++, directamente aplicable a la población
Un volumen de evidencia científica
B la gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios
diana de la guía y que demuestran
e
clasificados como 1++ od1+.
s
de científica compuesto por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables a la población
Un volumen de evidencia
diana de la guía ysque demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios
C
o
añ 2++.
clasificados como
5
D e científica de nivel 3 o 4; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
Evidencia
d
Los estudios sclasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboración de recomendaciones por su alta posibilidad de
sesgo. m
á
o
r rid
c u
s
tran √1 Práctica recomendada, basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo redactor.
an
1. En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algún aspecto práctico importante sobre el que se quiere hacer énfasis
H y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia científica que lo soporte. En general estos casos están relacionados
con algún aspecto del tratamiento considerado buena práctica clínica y que nadie cuestionaría habitualmente. Estos aspectos son
valorados como puntos de buena práctica clínica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la
evidencia científica, sino que deben considerarse únicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 115
Anexo 2. Instrumentos de medida de la ansiedad
do Me siento alegre:
D.3.
ri
r
cu
3. Nunca
s
an
2. Muy pocas veces
tr 1. En algunas ocasiones
an 0. Gran parte del día
H
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 117
Eadg56: escala de ansiedad y depresión de Goldberg (heteroadministrada)
(Versión adaptada al castellano por A. Lobo y cols.)
Es una escala muy sencilla de usar y de gran eficacia en la detección de trastornos de depresión y/o ansiedad.
Además constituye un instrumento de evaluación de la severidad y evolución de estos trastornos. Puede usarse también como una
guía para la entrevista.
Instrucciones para su administración:
ó n.
• Está dirigida a la población general.
a ci
iz
al
• Se trata de un cuestionario heteroadministrado con dos subescalas:
–– Una para detección de la ansiedad, y la otra para la detección de la depresión. tu
ac
su
–– Ambas escalas tienen 9 preguntas.
e
–– Las 5 últimas preguntas de cada escala sólo se formulan si hay respuestas positivas a las 4 primeras preguntas, que son
nt
ie
obligatorias.
• La probabilidad de padecer un trastorno es tanto mayor cuanto mayor es el número de respuestas positivas. nd
• Los síntomas contenidos en las escalas están referidos a los 15 días previos a la consulta. pe
t á
• Todos los ítems tienen la misma puntuación.
es
• Siguen un orden de gravedad creciente. y
ca
• Los últimos ítems de cada escala aparecen en los pacientes con trastornos más severos.
líni
Subescala de ansiedad: C
a
ic
ct
• ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión?
á
Pr
• ¿Ha estado muy preocupado por algo?
de
• ¿Se ha sentido muy irritable?
a
uí
• ¿Ha tenido dificultad para relajarse?
(Si hay 3 o más respuestas afirmativas, continuar preguntando) G
a
• ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?
est
de
• ¿Ha tenido dolores de cabeza o de nuca?
n hormigueos, mareos, sudores, diarrea? (síntomas vegetativos).
• ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores,
• ¿Ha estado preocupado por su salud? ció
ca
• ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar ellisueño, para quedarse dormido?
b
Total ansiedad: pu
la
de
Subescala de depresión:
s
• ¿Se ha sentido con poca energía?
e
d por las cosas?
os
• ¿Ha perdido usted el interés
ñ en sí mismo?
• ¿Ha perdido la confianza
a
5 desesperanzado, sin esperanzas?
• ¿Se ha sentido usted
e
d afirmativas a cualquiera de las preguntas anteriores, continuar)
(Si hay respuestas
á s
m dificultades para concentrarse?
• ¿Ha tenido
o
• ¿dHa
r r i perdido peso? (a causa de su falta de apetito).
cu
• ¿Se ha estado despertando demasiado temprano?
Preguntas Respuestas .
ión
Parte 1: Identificando la ansiedad
a c
iz
al
“¿Cómo le están yendo las cosas últimamente?” [En caso afirmativo]
“¿Considera usted que está teniendo algún problema de estrés, preocupaciones ¿Me lo puede contar? t u
o ansiedad excesivos?” ac
su
¿Cuándo empezó la dificultad
excesiva?
te
en
¿Hubo algún cambio o estrés
ien
d
importante en su vida esa
época? enp
á
Parte 2: Explorando las respuestas positivas previas con las siguientes preguntas.
est
Modifique las preguntas en función de las respuestas del paciente.
y
a
“¿Qué clase de cosas le preocupan? ¿Se preocupa excesivamente de las cosas del día a
ic
día como su familia, su salud, su trabajo o su economía? ¿Le dicen sus amigos o seres íl n[En caso afirmativo]
C
queridos que se preocupa demasiado? ¿Tiene dificultades para controlar su preocupación,
como problemas para dormir o sensación de estar físicamente enfermo con doloreside c a ¿Me lo puede contar?
ct Véase sección de TAG
rá
cabeza, problemas de estómago o fatiga?”
“¿Experimenta en alguna ocasión de forma repentina síntomas o sensacionesPfísicas
desagradables tales como palpitaciones o vértigos? ¿Tiene sensaciones d deemiedo o pánico [En caso afirmativo]
a
en esas ocasiones? ¿Le han ocurrido alguna vez estas experiencias de
uí repente, sin una ¿Me lo puede contar?
causa o desencadenante claro?” G
t a esa cadena de Véase sección de TA
s
“¿Evita algunas situaciones porque le pudieran llevar a experimentar
e
de situaciones).
síntomas o sensaciones de miedo o pánico?” (Por ejemplo, en aglomeraciones de gente,
sitios cerrados, conduciendo, salir de casa solo o en otras
ón
[En caso afirmativo]
i
ac
¿Me lo puede contar?
ic
bl
Véase sección de TA
u
Parte 3: Si se identifica un problema dep ansiedad, se debe explorar si el problema le
causa dificultades en su vida diariala o un alto nivel de estrés
e
“¿Este problema [los síntomasddescritos por el paciente] le molesta mucho?
s
decon su trabajo, actividades o relaciones?”
“¿Este problema interfiere
a
5
de
á s
m
o
r rid
cu
a ns
tr
an
H
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 119
Anexo 4. Información para el paciente
GUíA dE PráCTiCA CLíNiCA PArA EL MANEjo dE PACiENTES CoN TrASTorNoS dE ANSiEdAd EN ATENCióN PriMAriA 121
¿Qué es la ansiedad?
La ansiedad es parte normal de la vida y constituye una respuesta habitual a
situaciones cotidianas de la persona. Ante una señal o amenaza de peligro, se ó n.
produce una reacción que nos ayuda a enfrentarnos y responder. Así, cierto a ci
iz
grado de ansiedad es incluso deseable para el manejo normal de las exigencias
u al
t
ac
del día a día (preparar un examen, ir a una entrevista de trabajo, tener que
hablar en público, etc.).
su
La ansiedad es una emoción, que se acompaña de reacciones corporaleste
n
ie
tales como la tensión muscular, la sudoración, el temblor, la respiración agita-
d
en en
da, el dolor de cabeza, de pecho o de espalda, las palpitaciones, los “nudos
p
el estómago”, la diarrea y otras muchas más. tá s
Cuando se sobrepasa una intensidad que la hace intolerable e
y o cuando
ica
dificulta la capacidad de adaptarse de la persona, la ansiedad puede afectar a
la vida cotidiana y puede convertirse en un problema. lín
C
Si usted es una de las muchas personas que tienen
ca problemas de ansie-
i
á ct
dad, anímese, con una atención adecuada se puede superar. Si usted no puede
r vida, sí puede aprender a
hacer que la ansiedad desaparezca totalmente dePsu
controlarla. de
a
uí
G
“Me encuentro mal, no se qué me pasa, noto
t a mareo, dolor de cabeza, cosquilleo
es tengo tantas cosas que hacer que no sé
en el estómago, palpitaciones… Además
e
d tengo la mente clara… estoy paralizada.”
por dónde empezar, me bloqueo, no
ión
ac
blic
pu
la
s de
de
os
añ
5
de
ás
m
ri do
ur
nsc
tra
an
H
GUíA dE PráCTiCA CLíNiCA PArA EL MANEjo dE PACiENTES CoN TrASTorNoS dE ANSiEdAd EN ATENCióN PriMAriA 123
¿Qué tipos de trastornos de ansiedad hay?
Hay diferentes tipos de trastornos de ansiedad, pero la ansiedad generalizada
y la angustia son dos de los más comunes en Atención Primaria. ó n.
Estos dos trastornos se caracterizan por los siguientes síntomas: a ci
iz
u al
t
ac
Trastorno de ansiedad generalizada su
n te
Las personas que sufren este trastorno presentan ansiedad y preocupación excesiva por
d ie
n
acontecimientos o actividades de la vida cotidiana, que cuando perdura en el tiempo y es constante
pe
puede ser muy molesto, por la presencia de todos o algunos de los síntomas físicos siguientes:
• Inquietud o impaciencia stá
e
y
• Fatiga a
ic
• Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco íl n
C
• Irritabilidad a
t ic
ác
• Tensión muscular
• Alteraciones del sueño Pr
• Temblores, sudoración y olas de calor de
a
uí
G
ta
es
“No me reconozco, no soy yo misma. Sin hacer nada estoy agotada, no duermo,
estoy nerviosa y muy irritable. Todo deme da miedo, desconfío de los demás, creo
n
que piensan mal de mí. Me alejo c ióde mi familia, de mis amigos…me voy aislando
a
cada vez más.” ic l
b
pu
la
s de
de
os
añ
5
de
ás
m
ri do
ur
nsc
tra
an
H
GUíA dE PráCTiCA CLíNiCA PArA EL MANEjo dE PACiENTES CoN TrASTorNoS dE ANSiEdAd EN ATENCióN PriMAriA 125
¿Cuáles son las opciones de tratamiento?
El tratamiento de su problema de ansiedad tiene varios objetivos:
ó n.
ci
• Aliviar los síntomas y prevenir recaídas.
a
• Si tiene crisis de angustia, reducir su frecuencia, duración e intensidad y iz
disminuir las conductas de evitación. u al
t
Los tratamientos habituales son la psicoterapia y la medicación, que pue- ac
den ser usados o no de forma conjunta, según el tipo de trastorno de ansiedad s
u
e
que tenga. nt
d ie
n
Psicoterapia pe
stá
e
Intervenciones psicológicas individuales o grupales, con diferentey grado de
a
ic emocionales,
complejidad, orientadas al manejo y modificación de los factores
n
í
de pensamiento y de conducta que mantienen la ansiedad ly/o sus consecuen-
C
cias. a
ctic
á
Medicación Pr
de
a
uí
Para el tratamiento de la ansiedad, los antidepresivos y los ansiolíticos son los
medicamentos más utilizados. G
ta
es indicada para decirle qué fármaco es el
Su médico de familia es la persona
e
más conveniente, cuánto tiempo lod necesita y qué posibles efectos secundarios
n
pudiera causarle. ió
ac
blic
pu
la
s de
de
os
añ
5
de
ás
m
ri do
ur
nsc
tra
an
H
GUíA dE PráCTiCA CLíNiCA PArA EL MANEjo dE PACiENTES CoN TrASTorNoS dE ANSiEdAd EN ATENCióN PriMAriA 127
¿Cuál es la evolución de la ansiedad y la angustia?
Los problemas de ansiedad cursan con períodos de reducción y desapari-
ción de los síntomas durante un intervalo de tiempo variable. ó n.
Al igual que ocurre con cualquier otra enfermedad crónica (diabetes, hi- a ci
l iz
pertensión, etc.), con un tratamiento apropiado, se puede convivir con este a
problema de manera adecuada, restableciéndose la normalidad en su vida. Por c tu
a
ello, no sufra innecesariamente y acuda a su centro de salud lo antes posible, su
ya que la evolución de su problema será más favorable cuanto antes sea de-te
n
tectado. ie d
n
pe su
Un tratamiento efectivo le ayudará a disminuir los síntomas, a mejorar
autoestima y a volver a disfrutar de su vida de nuevo. tá s
En ocasiones, se tienen altibajos durante el proceso, pero lose
y obstáculos
a
ic
y pasos atrás son parte normal del aprendizaje. No se desanime.
lín
C
ca consiguiendo. Está
“Estoy saliendo… poco a poco con esfuerzo y ayuda lo iestoy
t
c Ahora sé que puedo
siendo un camino doloroso y duro, pero merece la ápena.
con ello.” P r
de
a
uí
G
ta
es
de
ión
ac
blic
pu
la
s de
de
os
añ
5
de
ás
m
ri do
ur
nsc
tra
an
H
GUíA dE PráCTiCA CLíNiCA PArA EL MANEjo dE PACiENTES CoN TrASTorNoS dE ANSiEdAd EN ATENCióN PriMAriA 129
¿Cómo puedo manejar mi ansiedad para que
evolucione favorablemente?
ó n.
a ci
iz
u al
Consejos para manejar su ansiedad
t
• Si está haciendo psicoterapia, es importante practicar en casa aquellos ejercicios aprendidos en ac
ella que van a resultarle muy útiles, como los de relajación y respiración. su
te
• La medicación, a veces, trae consigo efectos secundarios desagradables, que normalmente van ien
desapareciendo o atenuándose después de las primeras semanas; pero tiene que recordar lond
importante que es tomarse el tratamiento pe
á
y no interrumpirlo. st e
y cuestión
• Planifique de forma racional sus tareas diarias, priorice sus necesidades y si poraalguna
no pueden llevarse a cabo todas, piense que después de un día viene otro. n ic
lí
• Intente dejar un hueco todos los días para incluir entre sus tareas aquellasC actividades que van a
ca
i algo de ejercicio, pasear,
ct
resultarle más agradables y placenteras: leer, escuchar música, hacer
cualquier cosa que sea relajante para usted. r á
P
de sensación de “cargar las pilas”.
• No deje de practicar aquellas actividades que le proporcionen
Recuperar la energía es necesario. ía
u
• No se “acelere”. Recuerde que hacer las cosas conGmás rapidez no le hace más eficaz.
ta
es
• Aprenda a manejar sus sentimientos. Los pensamientos positivos también tienen un efecto positivo
sobre nuestro estado de ánimo. d e
n
• Es importante reconocer los pensamientos
c ió agobiantes, en aquellas situaciones que le preocupan
a
ic “nadie”), para cambiarlos por otros más racionales (“algo”,
(el “todo”, “nada”, “siempre”, “nunca”,
l
“algunos”, “algunas veces”). b
pu
• Aproveche sus errores yaaprenda de ellos. Equivocarse es humano y no es necesario hacer las
l
e
tareas a la perfección.
d
es
• Siga una dieta dequilibrada y procure eliminar o rebajar aquellas sustancias perjudiciales para la
o s
ansiedad, como: cafeína, teína y otras bebidas estimulantes.
ñ
a que el alcohol, la cocaína, el cannabis y las drogas de síntesis pueden producir ansiedad.
• Recuerde
5
e hábitos de descanso no le resultan satisfactorios, intente modificarlos. Procure dormir lo
• Sidsus
s
á necesario para descansar.
mPor último, recuerde que se puede aprender a manejar la ansiedad y a disminuirla
o
rrid progresivamente.
s cu
tran
an “He aprendido a relajarme, evito los excitantes, hago ejercicio y eso me ayuda a
H dormir. Planifico las actividades que me cuesta hacer… he recuperado aficiones
que tenía olvidadas.”
GUíA dE PráCTiCA CLíNiCA PArA EL MANEjo dE PACiENTES CoN TrASTorNoS dE ANSiEdAd EN ATENCióN PriMAriA 131
¿Cómo pueden ayudarme la familia y los amigos?
Su familia y sus amigos juegan un papel muy importante en todo este proceso.
Por eso, hay algunas recomendaciones específicamente para ellos. Es impor- ó n.
tante: a ci
iz
• No trivializar sobre lo que está ocurriendo y hacer que la persona se sien-
u al
t
ta comprendida. ac
• Escucharle sin ser críticos; evitar el “venga, si eso no es nada”. su
e
• Acompañarle al centro de salud si es necesario o conveniente.
e nt
• Informarse sobre el tipo de tratamiento que está siguiendo. Conocer ndilas
distintas opciones de tratamiento también ayuda a aprender más sobre pe la
t á
es
ansiedad.
• Observar y prestar atención a los cambios en el comportamiento y de la
c a
persona que tiene el problema. i
lín
• Animarle en la realización de actividades que puedan C resultarle agrada-
a
bles o placenteras. t ic
c
• Apoyarle en enfrentarse a sus miedos, siempre
P rá de mutuo acuerdo y sin
de
presión.
• Ayudarle a obtener información complementaria
uía y útil sobre la ansie-
dad. G
t a
es
e
“Sigo en tratamiento… y gracias ad eso y a la ayuda de los míos, de mi familia,
n
estoy mejor.”
c ió
a
l ic
b
pu
la
e
e sd
d
o s
añ
5
de
á s
m
ri do
ur
nsc
tra
an
H
GUíA dE PráCTiCA CLíNiCA PArA EL MANEjo dE PACiENTES CoN TrASTorNoS dE ANSiEdAd EN ATENCióN PriMAriA 133
• AGORAMUR: Asociación para afectados por ansiedad, pánico y/o
agorafobia de Murcia
Teléfono: 654 52 94 48 (Murcia)
E-mail: agoramur@hotmail.com
ó n.
• ASATRA: Asociación Aragonesa de trastornos de la Ansiedad
a ci
iz
(Zaragoza)
u al
Teléfono: 687 47 76 69 (Zaragoza) t
E-mail: asociacion-asatra@hotmail.com ac
su
• CAPAZ: Centro Aragonés de Pánico y Agorafobia - Colectivo de e
afectados por el pánico y agorafobia de Zaragoza e nt
Teléfono: 976 25 98 07 (Zaragoza) ndi
pe y
• AGOS: Asociación de personas afectadas por trastornos de ansiedad
t á
agorafobia de la provincia de Cádiz es
Teléfono: 956 27 19 37 (Cádiz) y
c a
i
lín
E-mail: carmenblanca35@hotmail.com
• Leku irekiak - A.A.D.A.: Asociación para la Ayuda yCDivulgación de la
a
Agorafobia de la Comunidad Autónoma Vasca tic
c
Teléfono: 94 493 78 33
P rá
de
E-mail: lekuirekiak@terra.es
Página web: www.terra.es/personal6/lekuirekiak/ a
uí
• Horizontes Abiertos G
Teléfono: 928 24 91 68 (Las Palmas t ade Gran Canaria)
es
d e
Recursos de Internet n
ó
a ci
• www.centrodeapoyoapa.org
b lic (Asociación Americana de Psicología)
u
• www.lasalud.com/pacientes/ansiedad.htm
p
la
• www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish
s de
• www.juntospodemos.com/
de
ñ os
a
5
de
á s
m
o
r rid
c u
s
tran
an
H
GUíA dE PráCTiCA CLíNiCA PArA EL MANEjo dE PACiENTES CoN TrASTorNoS dE ANSiEdAd EN ATENCióN PriMAriA 135
Anexo 5. Glosario y abreviaturas
Glosario
AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe): Iniciativa inter-
ó n.
nacional para facilitar el diseño y evaluación de guías de práctica clínica.
a ci
AVAD (Años de vida ajustados en función de la discapacidad): Medida de la carga global aliz
de enfermedad que refleja el número de años que habría podido vivir una persona, perdi- ctu
a
dos por su defunción prematura, y los años de vida productiva perdidos por discapacidad.
u s
e
nt espe-
Biblioterapia: Uso guiado de la lectura con una función terapéutica. Consiste en la adqui-
e
di
sición de conocimientos y prácticas terapéuticas mediante la lectura de bibliografía
cífica seleccionada y recomendada por el terapeuta. e n
p
s tá
Cochrane Library: Base de datos sobre efectividad producida por la Colaboración Cochra-
e
ne, compuesta entre otras por las revisiones sistemáticas originales de esta organización.
y
a
DSM-IV: Cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los ctrastornos mentales de
la American Psychiatric Association. Se trata de una clasificaciónlíde ni los trastornos menta-
les en diversos tipos basándose en series de criterios con rasgos C
c a definitorios. Está confec-
i
á ct
cionada para uso clínico, educacional y de investigación. Su propósito es proporcionar des-
cripciones claras de las categorías diagnósticas, para quer los clínicos y los investigadores
P y tratar los distintos trastornos
e
puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar información
d
mentales. ía
u
ECA (Ensayo clínico aleatorizado): Es un diseño G de estudio en el que los sujetos son alea-
t a experimental) recibe el tratamiento que se
es o control) recibe un tratamiento estándar
toriamente asignados a dos grupos: uno (grupo
e
está probando y el otro (grupo de comparación
d
(o a veces un placebo). Los dos gruposn son seguidos para observar cualquier diferencia en
ó
ci del tratamiento.
los resultados. Así se evalúa la eficacia
ca
i
Ejes multiaxiales en el DSM-IV:
u bl Evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales concier-
p
ne a un área distinta de información que puede ayudar al clínico en la planificación del
la de resultados.
tratamiento y en la predicción
de
Embase: Base de datos
d es europea (holandesa) producida por Excerpta Médica con conteni-
do de medicina clínica
s y farmacología.
o
Ensayo abierto:añ1. Ensayo clínico en el que el investigador es conocedor de la intervención
5 participante. 2. Ensayo clínico con un diseño secuencial abierto.
que se da a cada
e
den profundidad: Técnica de investigación cualitativa para obtener información
s
Entrevista
á
m una conversación entre un informante con unas características fijadas previa-
mediante
o
id y un entrevistador.
mente
rr
c uEnsayo ciego o doble ciego: Ensayos clínicos en los cuales ni los participantes (ciego) ni
n s el personal médico (doble ciego) saben cuál, de entre las terapias posibles, recibe cada
tra individuo.
an
H Estudio de casos-control: Estudio que identifica a personas con una enfermedad (casos),
por ejemplo cáncer de pulmón, y los compara con un grupo sin la enfermedad (control).
La relación entre uno o varios factores (por ejemplo el tabaco) relacionados con la enfer-
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 137
capta las claves de lo observado, interpreta lo que ocurre y obtiene así un conocimiento
sistemático y completo de la realidad observada.
Placebo: Una sustancia administrada al grupo control de un ensayo clínico, idealmente
idéntica en apariencia y sabor al tratamiento experimental, de la que se cree que no tiene
ningún efecto específico para aquella enfermedad. En el contexto de intervenciones no
farmacológicas al placebo se denomina habitualmente como tratamiento simulado.
ó n.
Prevalencia: La proporción de personas con un hallazgo o enfermedad en una población a ci
iz
determinada, en un momento dado.
u al
Reentrenamiento de la respiración: Es una intervención que anima a las personas que hi- ct
a
perventilan a disminuir la frecuencia respiratoria empleando el diafragma. s u
e
nt
Reestructuración cognitiva: Es una intervención que implica el planteamiento de pregun-
e
di
tas para ayudar a las personas a cuestionar los pensamientos estereotipados y repetitivos
n
pe
y las imágenes que aumentan los temores, sustituyendo estos pensamientos irracionales o
distorsionados por otros más racionales. t á
e s
Relajación aplicada: Entrenamiento en técnicas de relajación y autocontrol
y de los síntomas
sin cuestionar las creencias. Se basa en el principio de que cuando lacapersona aprende una
i
lín que experimenta.
relajación muscular profunda reduce la tensión corporal y la ansiedad
C
Revisión sistemática (RS): Es una revisión en la que la evidencia
t i ca sobre un tema ha sido
ác
sistemáticamente identificada, evaluada y resumida de acuerdo a unos criterios predeter-
minados. Puede incluir o no el metaanálisis. P r
Series de casos: Análisis de series de pacientes con ladeenfermedad.
a
uí
SIGN: Agencia escocesa mutidisciplinaria que elabora guías de práctica clínica basadas en
G
ta
la evidencia, así como documentos metodológicos
s
sobre el diseño de las mismas.
Tasa de abandono: El número de personas eque abandonaron durante el ensayo y las exclu-
de al azar.
siones posteriores específicas a la asignación
n ó
Terapia conductual cognitiva (TCC):
a ci Es una forma de intervención psicoterapéutica es-
lic
tructurada que utiliza diversas técnicas para intentar cambiar las creencias disfuncionales
y los pensamientos automáticosub negativos.
p
la
Tolerancia: Estado que se presenta cuando el cuerpo se acostumbra a un medicamento, de
manera que es necesariod euna cantidad mayor de este medicamento.
s
de
ñ os
Abreviaturas a
5
de
s
AD: Antidepresivos
á
ADT: mAntidepresivos Tricíclicos
o
r
AE: rid Atención Especializada
s cu
AEN: Asociación Española de Neuropsiquiatría
n
tra AGREE: Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
an AMADAG: Asociación Madrileña de Pánico y Agorafobia
H
AP: Atención Primaria
AVAD: Años de Vida Ajustados por Discapacidad
n.
CINDOC: Centro de Información y Documentación Científica del Consejo Superior de
ó
Investigaciones Científicas
a ci
DARE: Database Abstracts of Reviews Effects iz
u al
DRMO: Desensibilización y Reproceso por el Movimiento de los Ojos t
ac
su
EADG: Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg
e
nt
ECA: Ensayo Clínico Aleatorizado
e
ELA: Esclerosis Lateral Amiotrófica
ndi
EMDR: Eye Movement Desensitization and Reprocessing pe
t á
es
FDA: Food and Drug Administration
y
FEAFES: Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfer-
a
medad Mental ic
FEMASAM: Federación Madrileña de Asociaciones Pro Salud CMental
lín
a
tic Focalizadas
FPS: Focussed Psycological Strategies o Estrategias Psicológicas
ác
GPC: Guía de Práctica Clínica
Pr
HAD: Escala de Ansiedad y Depresión de
a
HARS: Hamilton Anxiety Rating Scale uí
G
HTA: Health Technology Assessment a
est
IC: Intervalo de Confianza
de
INAHTA: International Network of nAgencies for Health Technology Assessment (Red
ó de Tecnologías).
ci
Internacional de Agencias de Evaluación
a
lic de Serotonina
ISRS: Inhibidores de la Recaptación
b
pu
ISRSN: Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina
la
e
MHRA: Medicines and Healthcare
d
products Regulatory Agency
es (Singapore)
MOH: Ministry of Health
d
os Service
NHS: National Health
ñ
a
NICE: National
5 Institute for Clinical Excellence
de necesario de pacientes a tratar para reducir un evento
NNT: Número
s
á Disorder Severity Scale
PDSS: Panic
m
do Paciente/Intervención/Comparación/Outcome o Resultado
PICO:
u rri Physician Questionnaire
PQ:
s c
n SEMERGEN: Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria
tra
an
SEMFYC: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
H SEP: Sociedad Española de Psiquiatría
SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SM: Salud Mental
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 139
SoMaMFYC: Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria
STAI: State Anxiety Inventory Scale
TA: Trastorno de Angustia
TAG: Trastorno de Ansiedad Generalizada
n.
TCC: Terapia Cognitivo-Conductual
ó
TFB: Terapia Familiar Breve
a ci
iz
al
TIP: Terapia Interpersonal
tu
ac
UESCE: Unión Española de Sociedades Científicas de Enfermería
UETS: Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias su
e
WONCA: World Organisation of National Colleges, Academies and Academia Associa-
e nt
tions of General Practitioners/Family Physicians (Organización Mundial de las
ndi Univer-
pe
sidades Nacionales, Academias y Asociaciones Académicas de Médicos Generales y de
Familia) t á
WP2: Anxious Inhibition Widlocher-Pull Scale es
y
ca
líni
Anexo 6. Declaración de interés C
a
ic
áct
Pr
Un conflicto de intereses se produce en aquellas circunstancias en que el juicio profesional
e
sobre un interés primario, como la seguridad de los dpacientes o la validez de la investiga-
a
uí
ción, puede estar influenciado en exceso por otro interés secundario, sea éste un beneficio
financiero, de prestigio y promoción personal oGprofesional.
ta
s la industria de la salud (farmacéutica, tec-
En las relaciones de los profesionalesecon
e
nología sanitaria, etc.) se pueden considerar
d varios tipos de interacciones financieras.
n
ió
• Apoyo y financiación de una investigación.
c
a
ic una compañía farmacéutica.
• Empleo como consultor para
l
pub
• Accionista o intereses económicos en una compañía farmacéutica.
la conflictos de interés en la elaboración de las GPC se con-
A su vez estos potenciales
sideran de dos tipos: sd
e
ed
• Intereses personales: implican honorarios o beneficios personales a un miembro del
o s
equipo.
añ
• Intereses5 no personales: implica una financiación que beneficia al departamento o
unidad debajo responsabilidad directiva de un miembro del equipo, sin que éste lo reci-
s
ba ápersonalmente. Pueden considerase como tales las ayudas económicas para crear
m
douna unidad o departamento, apoyo financiero para la contratación de personal en
u rri dichas unidades, financiación de la investigación en la unidad.
c
ns El potencial conflicto de interés existe con independencia de que el profesional con-
tra sidere que dichas relaciones tengan o no influencia sobre su criterio científico. A continua-
an ción se presenta un formulario sobre la declaración de conflictos de interés diseñado con
H el fin de recoger los aspectos señalados anteriormente.
n.
Profesión:_____________________________________________________________________
ó
Institución en la que trabaja:
a ci
iz
Nombre del centro: ________________________________________________________ al
Dirección:_ _______________________________________________________________ac
tu
s
Ciudad: __________________________________________________________________
u
n te
ie
C.P.: _____________________________________________________________________
e si es
Institución a la que representa (asociación, sociedad científica, etc.; contestarpsólo
nd
diferente a la anterior): t á
es
y
_____________________________________________________________________________
i ca
ín
Teléfono de contacto (localizable): _______________________________________________
l
C
a
Correo electrónico para envío de documentación (@): _______________________________
tic
ác
Pr
de
D./D.ª _ _______________________________________________________________________
í a
con DNI ______________________________, trasuhaber leído la política del Programa de
G
elaboración de Guías de Práctica Clínica (GPC) t a basadas en la evidencia, para la ayuda a la
es
toma de decisiones clínicas en el Sistema Nacional
d e de Salud (SNS) sobre conflictos de interés
declaro SÍ NO tener conflictosóde n
c i interés con relación a actividades en relación con el
tema objeto de la GPC durante los a
l ic últimos tres años.
b
En caso afirmativo, especificar pu cuáles en las tablas 1 a 3.
la
e
Firma e sd Fecha: 22 de febrero de 2007
d
ñ os
a
5
de
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H
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 141
Tabla 1. Intereses personales
.
ión
a c
iz
ual
t
Consultoría para una compañía ac
farmacéutica/otras tecnologías su
e
e nt
ndi
pe
t á
Accionista/intereses comerciales es
y
ca
en una compañía (patentes…)
líni
C
a
ic
á ct
Pr
Intereses económicos en una
de
a
uí
empresa privada relacionada
con la salud (como propietario,
G
a
st
empleado, accionista, consulta
privada…), que pueden ser e
significativos en relación con
de
ón
la autoría de la guía
i
ac
blic
Conflictos de interés de índole pu
la
no económico que pueden ser e
significativos en relación con sd
la autoría en la guía de
o s
añ
5
de
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H
G
a
est
de
ión
ac
ic
u bl
Tabla 3. Otros posibles conflictos p de interés no señalados en los apartados anteriores
(especificar) la
s de
de
ñ os
a
5
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m
o
r rid
s cu
n
tra
an
H
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria 143
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