Código FO-LC-18

LOGÍSTICA Y CERTIFICADOS
Versión 4
Taller IX Fecha 04-02-2021
Permiso de Trabajo y ATS Página 1 de 4

Nombre del estudiante Empresa Nivel del curso

Fecha de diligenciamiento Sede (ciudad) Nota:

(No aplica para el
aula virtual)
A continuación, debe elegir una actividad o tipo de trabajo en alturas, seguidamente diligencie el Permiso de Trabajo
y ATS (análisis de trabajo seguro) basado en la actividad que eligió.

DESARROLLO DEL TALLER

Fecha de inicio: Fecha de finalización:
Hora de inicio: Hora de finalización:
X|

Tipo de Trabajo Descripción del trabajo a realizar

Espacio confinado Eléctrico
Caliente Otro:

IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS SEGÚN GTC 45

PERSONAL QUE EJECUTA EL TRABAJO

N° Nombre del trabajador N° Cédula Cargo Firma
1
2
3

Altura aproximada de
Sistemas de Acceso (Res 1409 – Art 18)
la actividad:
Resistencia mínima de
los Puntos de Anclaje:

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Otro:
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MEDIDAS Y ELEMENTOS DE PREVENCIÓN CONTRA CAÍDAS (Res. 1409 - Art 16)

Otro:

EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDA – MEDIDAS DE PROTECCIÓN (Res. 1409 – Art 22)

Otro:

HERRAMIENTAS A UTILIZAR

LISTA DE VERIFICACIÓN SI NO N/A

1 El personal cuenta con afiliación vigente a la seguridad social
2 El personal cuenta con requerimientos de aptitud médicos para realizar el trabajo
3 El personal cuenta con certificado para trabajar en alturas
4 Se cuentan con puntos de anclaje suficientes para cada trabajador
5 Los sistemas de acceso, equipos de alturas y herramientas se encuentran en buen estado
6 Se divulgó y socializó al personal sobre los peligros y riesgos de la actividad
7 Se delimitó y señalizó el área de trabajo adecuadamente
8 Se cuenta con el equipo de rescate y rescatista en el lugar de trabajo

Observaciones:

AUTORIZACIÓN DEL TRABAJO

APERTURA DEL PERMISO CIERRE DEL PERMISO
Responsable Nombre y Apellido N° Cédula Firma Hora Firma
Ejecutor
Emisor
Coordinador TSA
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FORMATO ANEXO:
ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) (AST) (AR)
Paso a paso del trabajo Peligros según Posibles
a realizar
Controles Requeridos
GTC 45 Consecuencias
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