Formato de Permiso de Trabajo en Frio o Caliente

Tipo de Permiso (1) Nombre de Ejecutor del Trabajo Fecha (2) Hora (3) Duración (4) Código (5)
Frio Caliente PT-CCV:

Descripción Trabajo a Realizar(6) Área o Lugar de Trabajo (7) Nro. Análisis de Riesgo (8) Nro. Procedimiento Trabajo (9)

Certificador Requeridos (10):

Descripción NA Si Descripción NA Si Descripción NA Si
Trabajo en Altura Izamiento de Carga Trabajos de Excavación
Trabajos en Áreas Confinadas Trabajos Eléctricos Otros:
Condiciones a Verificar (11)
Descripción NA Si Descripción NA Si
¿HAN SIDO AISLADAS, ASEGURADAS Y ETIQUETADAS (Nº Ó ANEXAR LISTA) LAS ¿DISPONEN LOS TRABAJADORES DE LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
FUENTES DE ENERGÍA ELÉCTRICA HIDRÁULICA O NEUMÁTICA ? REQUERIDOS, EN CANTIDAD Y BUENAS CONDICVONES?

¿HAN SIDO LOS CERTIFICADOS DE TRABAJO REQUERIDOS ELABORADOS Y ¿SE HAN PROVISTO EN SITIO LOS EQUIPOS CONTRA INCENDIOS REQUERIDOS Y EN
REVISADOS, Y DIVULGADOS ENTRE LAS PARTES INVOLUCRADAS? CONDICIONES DE OPERACIÓN?

¿HA SIDO EL ANÁLISIS DE RIESGOS PARA EL TRABAJO ELABORADO, REVISADO Y ¿HAN SIDO LOS PELIGROS ADYACENTES (MATERIALES INFLAMABLES O TÓXICOS, FUENTES
DIVULGADO ENTRE LAS PARTES INVOLUCRADAS? DE IGNICIÓN, ENTRE OTROS) IDENTIFICADOS Y CONTROLADOS?

¿SE HA VERIFICADO LA PRESENCIA DE SUSTANCIAS PIROFÓRICAS? SI ¿SE HAN ¿PERMITEN LOS FACTORES EXTERNOS Y CONDICIONES METEREOLÓGICAS, LA
TOMADO LAS PREVISIONES NECESARIAS? REALIZACIÓN DEL TRABAJO EN CONDICIONES SEGURAS?

¿SE HA DEMARCADO EL ÁREA, SEÑALADAS LAS VÍAS DE EVACUACIÓN Y COLOCADOS ¿HAN SIDO LOS TRABAJADORES INVOLUCRADOS Y DE ÁREAS ADYACENTES NOTIFICADOS
LOS AVISOS DE SEGURIDAD RESPECTIVOS? DE LOS RIESGOS DEL TRABAJO Y LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN?

¿ESTÁN VIGENTES LA CERTIFICACIÓN Y AUTORIZACIÓN DEL EMISOR Y RECEPTOR OTRA CONDICIÓN A VERIFICAR.
EJECUTOR DEL PERMISO DE TRABAJO?

Responsables Nombre de Trabajador Cedula de Identidad Cargo Firma

Emisor
Receptor
Ejecutor
Seguridad Industrial
 Instructivo de los pasos para el llenado del del Formato

Nro. Descripción
1 Colocar el nombre de la empresa donde se va a realizar el trabajo
2 Colocar la Fecha de Elaboración
3 Colocar el Código del Procedimiento
El título debe indicar en forma resumida el alcance del trabajo. Adicionalmente, el título debe contener información objetiva de algunas
4 características relevantes de la operación, instalación o lugar objeto del trabajo.

El título debe indicar en forma resumida el alcance del trabajo. Adicionalmente, el título debe contener información objetiva de algunas
5 características relevantes de la operación, instalación o lugar objeto del trabajo.

Se debe indicar las razones que originan el trabajo o los fines y propósitos que se persiguen. Esta información se requiere sobre todo
6 cuando se trata de obras o trabajos especiales, a fin de ofrecer información adicional que puede contribuir a visualizar el alcance del
trabajo.
7 Se debe identificar todo el personal que intervendrá en la actividad, señalando brevemente cargo de cada uno.
Se debe mencionar en forma secuencial y sistemática todos los pasos necesarios para efectuar el trabajo. Estos pasos además
de indicar el qué y el cómo se ejecutarán las actividades, deben indicar las personas u organizaciones responsables por su
8 ejecución, los materiales, equipos y herramientas requeridas, señalando los peligros y riesgos inherentes, así como, las
medidas de prevención y control pertinentes.
Se deben indicar todos los materiales, sustancias, equipos (mecánicos, eléctricos, neumáticos, automáticos o manuales) que
se vayan a utilizar en el trabajo, tales como grúas y vehículos, motores, compresores, plantas generadoras de electricidad,
9 sopletes, esmeriles, herramientas manuales, entre otros, así mismo, se indicará el tipo, características y capacidad de los
equipos, herramientas y componentes antes mencionados.
Se deben escribir las condiciones que deberán existir para que el trabajo se realice con normalidad. Tales condiciones están
10 generalmente dadas por ciertos parámetros operacionales de los equipos y por ciertos factores ambientales.
En los casos que aplique se debe incorporar las condiciones adicionales de Seguridad Industrial, Ambiente e Higiene
11 Ocupacional, que no hayan sido tomadas en cuenta en el Análisis de Riesgos del Trabajo; tales como: Certificaciones,
Autorizaciones, Notificaciones y otros Procedimientos necesarios.