ACTUALIZACIÓN

Sistema hemostático:
fisiopatología y aproximación
clínica y diagnóstica
J. A. Páramo Fernández
Servicio de Hematología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. España.

Palabras Clave: Resumen

- Hemostasia primaria La hemostasia representa un mecanismo de defensa del organismo para prevenir la pérdida exce-
- Coagulación siva de sangre cuando se produce una lesión vascular. Según la hipótesis celular actual, la coagu-
- Fibrinolisis lación sería una sinfonía en la que múltiples sistemas interaccionan simultáneamente en concierto
con superficies celulares de las plaquetas y el endotelio vascular para generar un coágulo estable
- Factor tisular
de fibrina. Una alteración del balance hemostático puede favorecer la hemorragia o la trombosis.
- Hemorragia La historia clínica será de vital importancia para establecer la naturaleza congénita o adquirida
del trastorno hemostático. La interpretación de las pruebas de coagulación y fibrinolisis requiere el
conocimiento de las principales vías implicadas, existiendo en la actualidad dispositivos que per-
miten su determinación a la cabecera del paciente. Las alteraciones hemostáticas pueden afectar
a la hemostasia primaria o plaquetaria y cursar con hemorragias cutaneomucosas, o a la coagula-
ción sanguínea (hemostasia secundaria), con hemorragias a nivel muscular, articular o en cavida-
des.

Keywords: Abstract
- Primary hemostasis
The hemostatic system: physiopatology with a clinical and diagnostical approach
- Coagulation
Hemostasis is a defense mechanism of our organism whose goal is to prevent an excessive loss of
- Fibrinolysis
blood should a vascular lesion take place. According to the current cellular hypothesis,
- Tissular factor coagulation would be alike to a symphony in which many systems interact simultaneously along
- Hemorrhage with the cell surfaces of platelets and the vascular endothelium in order to create a stable fibrin
clot. Any change in the hemostatic balance may yield to hemorrhages or thrombosis.
The medical history will be pivotal in figuring out if the disease is congenital or acquired.
Interpretation of the coagulation and fibrinolysis tests calls for a correct knowledge of the main
coagulation pathways. Nowadays there are point of care tests that enable us to test them at
the bedside. Changes in hemostasis can alter primary (platelet) hemostasis and lead to
mucocutaneous hemorrhages or they can alter secondary (coagulation) hemostasis and cause
hemorrhages in muscles, joints or viscera.

Medicine. 2012;11(22):1327-36 1327

 ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)
Introducción
El sistema hemostático es un mecanismo de defensa del or-
ganismo que evita la pérdida de sangre y mantiene la fluidez
circulatoria, pero también contribuye a la reparación del
daño tisular y vascular. Además participa en la formación de
nuevo tejido conectivo y en la revascularización. Cuando se
lesiona un vaso sanguíneo se ponen en marcha los mecanis-
mos hemostáticos que podemos agrupar en cuatro fases:
a) contracción de la pared del vaso; b) adhesión de las pla-
quetas a la zona de la pared dañada y agregación de las
plaquetas entre sí; c) formación y consolidación del coágulo
de fibrina y d) eliminación del coágulo.
Todos los mecanismos anteriormente citados son esen-
ciales para una hemostasia fisiológica, y están perfectamente
sincronizados y relacionados entre sí. Cuando esta sincronía
se rompe a favor de la coagulación se produce una trombosis,
mientras que si se desequilibra en el sentido de hipocoagula-
bilidad puede producirse una hemorragia1.
Bases fisiopatológicas de la hemostasia
El sistema hemostático tiene como función mantener la san-
gre en estado fluido en el interior de los vasos, deteniendo la
hemorragia cuando existe lesión vascular, mediante la forma-
ción del denominado tapón hemostático. Para facilitar su
comprensión, se divide la hemostasia en primaria y secunda-
ria (fig. 1). En la primera participan los vasos sanguíneos, las
estructuras vasculares y las plaquetas que van a formar el ta-
Elementos que intervienen
Vasos sanguíneos
Hemostasia
primaria Plaquetas
Proteínas adhesivas
Liberación de
factor tisular
Factor tisular
Hemostasia
Proteínas plamáticas
secundaria -Factores de coagulación
-Inhibidores de la coagulación
Células sanguíneas
-Leucocitos
-Plaquetas
Calcio iónico
Fig. 1. Fases de la hemostasia. Tomada de Páramo Fernández JA1.
1328 Medicine. 2012;11(22):1327-36
pón hemostático plaquetar (trombo blanco). La denominada
hemostasia secundaria se refiere al sistema de la coagulación
en el que participan una serie de proteínas plasmáticas, las
cuales una vez activadas van a formar fibrina, que da consis-
tencia al tapón plaquetar. El proceso de coagulación es auto-
rregulado por anticoagulantes naturales para impedir la pro-
pagación del coágulo. Finalmente, el sistema fibrinolítico es
el encargado de la degradación de la fibrina2-4.
Endotelio y hemostasia
Los vasos sanguíneos se componen de una capa endotelial,
en contacto con la sangre, con propiedades tromborresisten-
tes, y una capa subendotelial constituida por músculo liso y
tejido conectivo y fibroso que sirven de soporte, cuya expo-
sición a la luz del vaso va a desencadenar los procesos de
adhesión y agregación plaquetaria y de coagulación para po-
ner en marcha los mecanismos de reparación2.
En condiciones normales, el endotelio posee propieda-
des antitrombóticas, con la finalidad de limitar el proceso
hemostático a los lugares de lesión vascular. Para ello las
células endoteliales inhiben la hemostasia por varios meca-
nismos:
Regulación de la hemostasia primaria
La generación endotelial de prostaciclina (PGI2), óxido nítri-
co (NO) y ADPasa, sustancias con potentes acciones antia-
gregantes, limitan la agregación de las plaquetas, contribu-
yendo de esta manera a la inhibición de la hemostasia
primaria (fig. 2).
Secuencia de eventos Resultado
Vasoconstricción
Adhesión plaquetar
Trombo
blanco
Activación plaquetar
Agregación plaquetar
Exposición de factores
subendoteliales
Activación de la cascada
de la coagulación Coágulo
Formación de Trombina
fibrinógeno
Red de fibrina
 SISTEMA HEMOSTÁTICO: FISIOPATOLOGÍA Y APROXIMACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICA

Regulación de la coagulación
y fibrinolisis
Los glucosaminoglucanos de la su-
Liberación de sustancias
perficie endotelial y la trombomo- vasodilatadoras (NO y PGI2
dulina son potentes inhibidores de 13-HODE NO
–antiagregante–) e inhibidoras
PGI2 de la adhesión plaquetar y
la coagulación, mientras que los la liberación de TXA2 (13-HODE)
activadores de la fibrinolisis limi-
tan el depósito de fibrina. Su carga superficila dificulta
la adhesión de los elementos
formes circulantes

Plaquetas
Aisla la capa subendotelial
Las plaquetas son elementos celula- trombogénica
res anucleados que se originan por
fragmentación del citoplasma de los
megacariocitos en la médula ósea,
desde donde pasan a la circulación, Fig. 2. Inhibición de la hemostasia primaria por el endotelio vascular. Tomada de Páramo Fernández JA1.
permaneciendo en ella aproximada-
mente 9 días antes de ser eliminadas
por el sistema mononuclear fago-
cítico. Las plaquetas participan de
forma esencial en el proceso de hemostasia primaria. Circulan Microtúbulos
normalmente como elementos de forma discoide y, en res-
puesta a un daño vascular, sufren cambios de forma, emiten Microtúbulos
Sistema tubular Membrana plasmática
pseudópodos y secretan el contenido de sus gránulos al medio denso Gránulos delta
extracelular. Los principales componentes de las plaquetas son Mitocondria
Sistema tubular denso
la membrana plasmática, los gránulos, el citoesqueleto y el sis- Gránulos alfa
tema de membrana interno (fig. 3). Glucógeno
La membrana plaquetar es de importancia crítica en la Liposomas (gránulos lambda)
fisiología de la hemostasia. Posee una serie de receptores
funcionales específicos (glucoproteínas [Gp] de membrana e Fig. 3. Estructura y composición de las plaquetas. Tomada de Páramo Fernán-
dez JA1.
integrinas) y, durante la agregación plaquetar, proporciona
una superficie esencial para la aceleración de la coagulación
sanguínea (los fosfolípidos de membrana proporcionan sitios
de fijación para el calcio y los factores de la vía intrínseca de por las plaquetas (adenosindifosfato [ADP], serotonina,
la coagulación). Además, contiene receptores que transmiten TXA2) son también estímulos que refuerzan la activación y
las señales bioquímicas al interior de la célula. Durante el la agregación y promueven el reclutamiento de nuevas pla-
proceso de secreción se produce liberación del contenido de quetas al trombo en formación. Finalmente, las plaquetas
los gránulos intraplaquetar y la exposición de antígenos en la activadas desarrollan una actividad procoagulante que favo-
superficie de la plaqueta para facilitar la agregación5-7. rece la formación de fibrina y la consolidación del tapón hemos-
tático5-7.

Formación del tapón hemostático plaquetar Adhesión y agregación plaquetar

Al producirse un daño vascular, las plaquetas, que normal-
mente circulan como células aisladas, se encuentran con el
entorno trombogénico de la matriz subendotelial (fig. 4).
Ello inicia una serie de interacciones entre las proteínas ad-
hesivas de la pared vascular, como el factor von Willebrand
(FvW) y el colágeno, y los correspondientes receptores en la
membrana plaquetaria (GpIb y GpVI). Esta etapa, denomi-
nada adhesión, facilita la interacción de las plaquetas con el
colágeno y el inicio de la fase de activación plaquetaria. La
activación produce cambios estructurales en la membrana, y
cambios de forma de la plaqueta con emisión de pseudópo-
dos. También se inicia una secuencia de procesos bioquími-
cos que propician la agregación y liberación al medio extrace-
lular del contenido de los gránulos intraplaquetares, como el
tromboxano A2 (TXA2). Algunas de estas sustancias liberadas
El proceso de adhesión de las plaquetas a la pared vascular
dañada es el primer paso en la formación del tapón hemos-
tático. Este proceso requiere la interacción entre los recep-
tores de la membrana plaquetar y las proteínas adhesivas
presentes en el subendotelio y plasma. Entre ellas se incluyen
colágeno, fibronectina, FvW y trombospondina.
El proceso de adhesión puede ser dividido en una fase de
contacto inicial, en la que las plaquetas se desplazan rodando
(rolling) hasta detenerse sobre la superficie endotelial. Esta
primera fase es seguida de una fase de extensión (spreading)
de las plaquetas sobre el subendotelio. Una proteína impor-
tante para que las plaquetas establezcan contacto y se deten-
gan sobre el subendotelio es el FvW, cuya unión al colágeno
expuesto permitirá su reconocimiento por la GpIb de la
membrana. La interacción entre ambas bajo determinadas
condiciones de flujo es suficiente para inducir activación pla-

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 ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)
Glucoproteínas plaquetares Adhesión
Factor de Willebrand
Exposición colágeno
Transducción de señales
Activación Gp IIb/IIIa Activación
Síntesis eicosanoides
Reacción de liberación
Liberación celular
%
&
"* Reclutamiento
%
*$ Agregación
%
*
%
  
%

! coágulo insoluble de fibrina, que se localiza en el lugar de la
Fosfolípidos procoagulantes Consolidación
Factores de coagulación Tapón hemostático
trombina/fibrina
Fig. 4. Secuencia de formación del tapón hemostático plaquetar. Tomada de
Páramo Fernández JA1.
quetaria. Como resultado, se producirá un cambio confor-
macional en otro receptor, la Gp IIb/IIIa, que expresará el
sitio de unión para diferentes proteínas adhesivas. A conti-
nuación, la interacción de la GpIIb/IIIa con el fibrinógeno
facilitará la agregación plaquetaria, que es el proceso de
unión de plaquetas entre sí para formar el tapón hemostáti-
co, reclutando plaquetas adicionales en respuesta a diversos
agonistas, como la trombina, el ADP, el colágeno y el ácido
araquidónico.
Reacción de liberación
Durante los procesos de adhesión y agregación las plaquetas
concentran sus gránulos y secretan su contenido. La reacción
de liberación consiste en la expulsión del contenido de los
gránulos plaquetares al medio extracelular, un proceso de-
pendiente del calcio citosólico. La secreción tiene una gran
importancia funcional, ya que amplifica la respuesta inicial a
los agonistas, promoviendo el reclutamiento y activación de
otras plaquetas. Entre las sustancias liberadas por los gránu-
los α plaquetares destacan ADP, adenosintrifosfato (ATP),
serotonina y calcio8.
En los últimos años ha cobrado especial relevancia el pa-
pel de polifosfatos plaquetares como un nexo entre la hemos-
tasia primaria y secundaria9, así como la liberación de media-
dores proinflamatorios e interacciones con leucocitos,
indicando un papel de las plaquetas más allá de la hemostasia.
Consolidación del tapón hemostático
La activación plaquetar libera factores de la coagulación con-
tenidos en sus gránulos y convierte la membrana en una su-
perficie procoagulante que contribuye a la generación de
1330 Medicine. 2012;11(22):1327-36
trombina y propagación de la cascada de la coagulación. Para
que el proceso hemostático se produzca de manera efectiva,
la secuencia de interacciones entre proteínas plaquetares,
plasmáticas y vasculares debe producirse de manera equili-
brada. Alteraciones en la regulación de los mecanismos im-
plicados en la hemostasia primaria pueden dar lugar a episo-
dios hemorrágicos.
Sistema de coagulación
El sistema de la coagulación está formado por proteínas plas-
máticas solubles llamadas factores de la coagulación, que in-
teractúan en una serie de reacciones enzimáticas en cadena
para transformar el fibrinógeno soluble del plasma en un
lesión vascular10-12.
Los factores de la coagulación pueden clasificarse en 3
grupos que enumeramos a continuación.
Factores activos
La precalicreína y los factores II, VII, IX, X, XI y XII una vez
activados poseen potente actividad procoagulante.
Factores dependientes de la vitamina K
Los factores II, VII, IX y X además de las proteínas regula-
doras C y S dependen de la vitamina K para expresar su
potencial procoagulante y anticoagulante, respectivamente.
Cerca del extremo amino-terminal de estos factores se en-
cuentra un dominio rico en residuos γ-carboxiglutámicos
que unen calcio e interactúan con los fosfolípidos de mem-
brana, hecho fundamental para la activación de dichos fac-
tores.
Cofactores
Los factores V y VIII son cofactores del proceso de coagula-
ción. Una vez activados, el VIIIa facilita la acción del factor
IXa sobre el factor X, mientras que el factor Va favorece la
acción del factor Xa sobre la protrombina, a través de la for-
mación del complejo protrombinasa.
Aunque la activación in vivo de la coagulación ocurre de
forma diferente a lo que clásicamente se ha conocido como
vía intrínseca y extrínseca, esta forma de abordar el proceso
de la coagulación sigue siendo útil, fundamentalmente para
una mejor comprensión de las pruebas de laboratorio (fig.
5). La vía intrínseca se inicia con la activación de una gluco-
proteína, el factor XII (o factor Hageman) sobre superficies
cargadas negativamente, lo que se ha denominado clásica-
mente como sistema de contacto. Una vez activado, el fac-
tor XII cataliza la conversión del factor XI a XIa. En pre-
sencia de iones de calcio, el factor XIa activa el factor IX a
IXa. El factor IXa junto al VIIIa y en presencia de calcio
forman el “complejo tenasa” que transforma el factor X a
Xa. La formación del factor Xa constituye el inicio de un proceso
común a las vías intrínseca y extrínseca hasta la formación de
fibrina. El factor Xa se une al factor Va sobre una superficie
fosfolipídica (por ejemplo, plaquetas) en presencia de cal-
cio, generando el “complejo protrombinasa” que convierte la
protrombina (factor II) en trombina. El sustrato natural de
 SISTEMA HEMOSTÁTICO: FISIOPATOLOGÍA Y APROXIMACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICA

la trombina es el fibrinógeno, con

generación de los fibrinopéptidos
Vía intrínseca Vía extrínseca
A y B y monómeros de fibrina, que
posteriormente polimerizan para
formar un coágulo estable de fi- Factor XII
brina, gracias al concurso del fac-
tor XIIIa o factor estabilizador de Factor XI Factor IXa Factor VII a / Factor tisular
la fibrina.
La vía extrínseca se inicia con la
Factor IX Factor XIa
interacción del factor VII y el fac-
tor tisular (FT) o tromboplastina
expuesto cuando se produce lesión Factor X Factor Xa Factor X
vascular, los cuales forman un
complejo que activa el factor X a
Protrombina Trombina
factor Xa y el factor IX a factor
IXa, continuando, como ya se ha
señalado, hasta la formación de Fibrinógeno Fibrina
trombina, enzima que convierte el
fibrinógeno en fibrina. En la ac-
tualidad, se considera que esta vía Fig. 5. Esquema simplificado de la cascada clásica de la coagulación. Las vías intrínseca y extrínseca se
reflejarían en el laboratorio con el tiempo de trombina parcial activado y el tiempo de protrombina respec-
es la de mayor relevancia fisiopa- tivamente. Tomada de Páramo Fernández JA1
tológica para explicar la iniciación
del mecanismo de coagulación in
vivo10,11.

Modelo celular de la coagulación

Iniciación
Según el modelo actual, la hemos-
tasia in vivo se dividiría en tres fa-
Monocito
ses12 (fig. 6): Otras células
IXa

Fase de iniciación. Tiene lugar en

las células productoras de FT, FT-FVIIa IX
Va Fibrinógeno Fibrina
como fibroblastos o monocitos, y
conlleva la generación de los facto- Xa X

res Xa y IXa, y pequeñas cantidades TROMBINA

de trombina, suficientes para ini- Protrombina Trombina
ciar el proceso. En la actualidad, se
Protrombina Propagación
asume que no sólo el FT circulan-
te, sino también el asociado a mi-
Va
cropartículas posee propiedades
procoagulantes, lo que puede ser VIIIa VIII
Plaqueta Xa Va
de interés en determinadas situa- IXa XIa
XIa XI
VIIIa
ciones clínicas como aterosclerosis, Amplificación
X
cáncer y sepsis13,14. Plaqueta activada

Fase de amplificación. En la que Fig. 6. Secuencia de la coagulación in vivo. Tomada de Páramo Fernández JA1.
el proceso de coagulación se trasla-
da a la superficie de las plaquetas,
que son activadas por la trombina
generada, acumulando factores y Formación de fibrina
cofactores en su superficie, con lo que permiten el ensambla-
je necesario para que tengan lugar las reacciones necesarias La conversión de fibrinógeno en fibrina se produce en 3 etapas:
en la siguiente fase. 1. Acción de la trombina sobre el fibrinógeno, con gene-
ración de los fibrinopéptidos A y B y monómeros de fibrina.
Fase de propagación. En la que las proteasas se combinan 2. Polimerización espontánea de los monómeros de fi-
con los cofactores en la superficie plaquetar promoviendo la brina.
generación de grandes cantidades de trombina que favorecen 3. Estabilización del coágulo de fibrina por formación de
la formación de fibrina y su ulterior polimerización para enlaces covalentes entre los monómeros de fibrina gracias a
constituir un coágulo estable10. la acción de una transglutaminasa, el factor XIIIa15.

Medicine. 2012;11(22):1327-36 1331

ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)

Regulación del sistema de coagulación

Plasminógeno
Este sistema contiene varios mecanismos de regulación ne-
cesarios para delimitar el proceso de la coagulación, evitando Activadores
plasminógeno PAI-1
el riesgo de generación de fibrina en el resto del sistema vas-
cular. Los más importantes son el sistema de la antitrombina
(AT) que inhibe la trombina y otros factores de coagulación TAFI TAFIa Plasmina α2-antiplasmina
activados, el sistema de la proteína C que inhibe los factores
Va y VIIIa, el inhibidor de la vía extrínseca (TFPI) que regu- Fibrina PDF/DD
la el complejo factor VII/FT, y el sistema fibrinolítico que
conlleva la formación de la enzima activa plasmina, a partir Trombina
de su precursor el plasminógeno, la cual produce finalmente Activación
la lisis de la fibrina. Existen varios sistemas anticoagulantes Fibrinógeno Inhibición

naturales dependientes del endotelio:

Sistema de antitrombina
La AT es una Gp perteneciente a la familia de las serpinas
que neutraliza diversas proteasas de la coagulación (trombi-
na, factor IXa, Xa, XIa y XIIa), formando complejos con los
factores activos. Dicha unión se acelera unas 1.000 veces en
presencia de heparina. El endotelio vascular es rico en pro-
teoglucanos tipo heparina (dermatán sulfato, heparán sulfa-
to, condroitín sulfato) necesarios para el reconocimiento de
la AT.
Fig. 7. Activación y regulación del sistema fibrinolítico. PDF/DD: producto de
degradación del fibrinógeno/dímero D; TAFI: inhibidor fibrinolítico activado
por trombina. Tomada de Páramo Fernández JA1.
mente. El sistema fibrinolítico posee sus propios mecanis-
mos de regulación: el PAI-1 que inhibe los activadores del
plasminógeno, la α2-antiplasmina que inhibe la plasmina y
el TAFI, inhibidor fibrinolítico activado por trombina17.

Sistema de la proteína C Clasificación y fisiopatología de los

Este sistema inhibe dos cofactores de la coagulación, el fac- trastornos hemorrágicos
tor Va y el factor VIIIa. Está constituido por la proteína C y
su receptor endotelial (EPCR), la proteína S y la trombo-
Los trastornos hemorrágicos pueden ser hereditarios o ad-
modulina. La proteína C es una Gp vitamina-K dependien-
quiridos, y muchas veces son una manifestación común de
te que se une al EPCR a nivel endotelial para contribuir a su
una gran variedad de entidades nosológicas1. La incidencia es
activación. La proteína S es la única proteína dependiente
muy variable, siendo más frecuentes, en general, los trastor-
de la vitamina K que no es una enzima, sino un cofactor de
nos adquiridos. La hemorragia puede estar relacionada con
la proteína C activada. Circula en plasma en dos formas:
alteraciones de la pared vascular, anomalías cualitativas y
40% en forma libre y 60% unida a la fracción C4 del com-
cuantitativas de las plaquetas (trombocitopenias y trombo-
plemento (C4BP). La trombomodulina es una glucopro-
citopatías) o alteraciones del sistema de coagulación (coagu-
teína de transmembrana que se une específicamente a la
lopatías) (tabla 1).
trombina y actúa como cofactor para la activación de la pro-
teína C16.

Inhibidor de la vía extrínseca

La regulación del complejo macromolecular FT/factor VII
está mediada por el TFPI. La reacción de inhibición requie-
re la presencia de factor Xa y se produce en dos etapas, en la
primera el TFPI se une al factor Xa en presencia de calcio, y
en la segunda el complejo TFPI/FXa se une al complejo
FT/factor X.
Fibrinolisis
Es un proceso enzimático compuesto por una serie de acti-
vadores e inhibidores, los cuales regulan la conversión de la
proenzima circulante, plasminógeno, en la enzima activa,
plasmina, la cual produce finalmente la lisis de la fibrina
(fig. 7). Para ello es necesario el concurso de los activadores
del plasminógeno, como el activador de tipo tisular (t-PA)
de naturaleza endotelial o activadores tipo urocinasa (u-
PA). La plasmina circulante produce una proteolisis parcial
del fibrinógeno y fibrina generando los productos de de-
gradación del fibrinógeno PDF y dímero D DD respectiva-
Sistemática de estudio de un trastorno
hemorrágico
Clínica y exploración física
La historia clínica personal y familiar y un examen físico son
indispensables para la orientación de un trastorno hemorrá-
gico. Es importante conocer el tipo de hemorragia (espontá-
nea o postraumática), la localización (regional o sistémica), la
cuantía y la duración. El examen físico permitirá distinguir
TABLA 1
Clasificación de los trastornos vasculares hemorrágicos
Alteraciones de la pared vascular o púrpuras
Anomalías cuantitativas y cualitativas de las plaquetas (trombocitopenias y
trombocitopatías)
Alteraciones del sistema de coagulación (coagulopatías)
Alteraciones de la fibrinolisis (hiperfibrinolisis)

1332 Medicine. 2012;11(22):1327-36

 SISTEMA HEMOSTÁTICO: FISIOPATOLOGÍA Y APROXIMACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICA
TABLA 2
Aspectos diferenciales de las diátesis hemorrágicas
Vasculares
Patogenia Alteración en pared vaso
Alteraciónes del tejido conjuntivo perivascular
Expresión hemorrágica Petequias, equimosis y sangrados por piel y mucosas
(epixtasis, digestiva, urinaria)
Desencadenantes Espontáneas o postraumáticas
Comienzo Inmediato
Control sangrado Medidas locales
Defectos más frecuentes Idiopática, esteroidea, senil
CID: coagulación intravascular diseminada; EW: enfermedad de von Willebrand; PTI: trombocitopenia inmune primaria.
petequias, equimosis, púrpura, hematomas, así como hemo-
rragias en mucosas: epistaxis, gingivorragias, menorragia, así
como hemorragia gastrointestinal o hemorragia musculoes-
quelética, que pueden orientar sobre un defecto en la hemos-
tasia primaria o secundaria1,18.
La historia clínica para evaluar la posible existencia de
alteraciones en la hemostasia debe contemplar las siguientes
cuestiones: ¿Tiene historia hemorrágica?; ¿Hemorragia di-
gestiva?; ¿Hemorragia tras extracción dental o intervencio-
nes quirúrgicas?; ¿Hematuria?; ¿Historia de enfermedad
hepática o renal?; ¿Hemorragia tras pequeños traumatis-
mos?; ¿Hemorragia nasal?; ¿Hemorragias menstruales?;
¿Hematomas espontáneos?; ¿Hemorragia articular?; ¿Pre-
sencia de sangre en heces?; ¿Existen antecedentes familiares
de sangrado?; ¿Recibe el paciente algún tratamiento farma-
cológico?
Los signos y síntomas clínicos se dividen arbitrariamente
en 2 grupos: aquellos característicos de las alteraciones vas-
culares o plaquetares, y los más comúnmente relacionados
con anomalías de la coagulación. Las petequias, equimosis y
hematomas son característicos del primer grupo, mientras
que las hemorragias musculares e intraarticulares (hemartro-
sis) denotan alteración de la coagulación. La hematuria, he-
matemesis y melenas pueden presentarse en los dos grupos
de pacientes. La menorragia puede ser el único síntoma en
mujeres con enfermedad de von Willebrand o trombocitope-
nia moderada, mientras que las hemorragias en cavidades y a
nivel de la fascia interna traducirían una alteración congénita
de la coagulación.
El inicio de aparición de los síntomas, neonato, infancia,
adolescencia, así como una historia familiar abigarrada serán
de gran importancia para establecer el carácter congénito,
mientras que las manifestaciones hemorrágicas en el contex-
to de una enfermedad de base o relacionadas con la ingestión
de medicamentos que alteran la hemostasia indican un tras-
torno adquirido. Diversos medicamentos producen altera-
ción en las pruebas biológicas de la hemostasia:
1. Fármacos que inducen trombocitopenia y alteran la
hemostasia primaria. Pueden inducir trombocitopenia los
antipalúdicos, antimicrobianos, sales de oro, antiepilépticos, benzo-
diacepinas, heparina, etc. Otros agentes alteran la función pla-
quetar, como el ácido acetilsalicílico (AAS) y los antiinflamato-
rios no esteroideos (AINE).
Plaquetario Coagulopatías
Trombopenias Déficit/alteración de los factores
Trombopatías Aumento de consumo factores
Anticoagulantes
Hematomas y hemorragias
musculares y/o articulares
Traumatismo previo frecuente
Retardado.
Terapia sistémica
Adquirida: PTI Adquirida: hepatopatía, CID
Hereditaria: EW Hereditaria: hemofilia A
2. Fármacos que alteran la coagulación. A este grupo per-
tenecen la heparina y los anticoagulantes orales.
En la exploración física se debe buscar de manera especí-
fica:
1. Evidencia de lesiones hemorrágicas en la piel: pete-
quias, equimosis o hematomas. Las petequias sugieren un au-
mento de la fragilidad vascular secundaria a trombocitope-
nia. La existencia de petequias a nivel de las extremidades
inferiores como localización exclusiva sugiere estasis vascu-
lar. Las petequias palpables (con una zona central indurada)
sugieren la existencia de vasculitis y se distinguen de las te-
langiectasias y angiomas (dilataciones vasculares) en que no
desaparecen con la presión.
2. Hemartrosis. La hemorragia intraarticular causa dolor
y tumefacción en la extremidad afectada, y es diagnóstica de
coagulopatía congénita, fundamentalmente hemofilia.
3. La elasticidad anormal de la piel o hiperextensibili-
dad de las articulaciones sugiere un trastorno del tejido co-
nectivo.
4. Presencia de estigmas de hepatopatía.
Las características diferenciales de las diátesis hemorrá-
gicas se resumen en la tabla 2.
Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio por sí solas no deben sustituir a
la historia clínica. Los resultados pueden ser patológicos sin
que haya diátesis hemorrágica y viceversa, encontrar resulta-
dos normales en pacientes con síntomas hemorrágicos.
No existe una prueba única que permita la evaluación
global de la hemostasia primaria y de la coagulación18,19.
Ante un paciente que está siendo evaluado por la posible
existencia de un trastorno de la hemostasia se deben realizar
las pruebas de laboratorio que se detallan en la tabla 3.
Pruebas de hemostasia primaria
Recuento de plaquetas y morfología plaquetar. Actual-
mente el recuento se realiza en aparatos automatizados, siendo
necesario tener presente que, en ocasiones, las plaquetas pue-
den agruparse, dando resultados falsamente disminuidos. Ade-
más, la pseudotrombocitopenia puede ser causada por aglu-
Medicine. 2012;11(22):1327-36 1333
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)

TABLA 3 to del tiempo de obturación en su-

Interpretación de las pruebas de hemostasia y coagulación más frecuentes
jetos tratados con AAS, así como en
Prueba Rango normal Alteraciones más frecuentes pacientes con enfermedad de Wi-
Recuento de plaquetas 150-400.000/mm3 Trombocitopenia; trombocitosis llebrand.
Tiempo de hemorragia 3-9 min Trombocitopenia; trombopatías; enfermedad de von Willebrand; VerifyNow® es un método faci-
alteraciones vasculares (Ehler-Danlos) litado técnicamente (point of care)
TTPA 29-37 seg Deficiencia o inhibidores contra precalicreína, VIII,IX,XI,XII, de la agregación plaquetar, que
protrombina y fibrinógeno; anticoagulante lúpico; heparina
TP 70-120% Deficiencia de vitamina K; deficiencia o inhibidores contra II,VII, X, permite monitorizar el efecto del
protrombina y fibrinógeno; anticoagulantes orales, hepatopatía; AAS y los bloqueadores de P2Y12,
anticoagulante lúpico; altas concentraciones de heparina
como clopidogrel.
TP y TTPA Prolongados Anticoagulante lúpico; hepatopatía; anticoagulantes (Sintrom® y
heparina), CID, hipo/disfibrinogenemia Se puede analizar, además, la
TT 18-22 seg Hipo/disfibrinogenemia; inhibidores de trombina; presencia de PDF reacción de liberación plaquetar
Fibrinógeno 150-350mg/dl Afibrinogenemia; hipo/disfibrinogenemia; inhibidores de trombina mediante la determinación con mé-
Factor VIII 60-125 U/dl Hemofilia A; enfermedad de vonWillebrand, inhibidores contra todos inmunológicos o radioinmu-
factor VIII
noensayo de sustancias liberadas
PDF/DD 0-5μg/ml CID; hiperfibrinolisis; tratamiento trombolítico; hepatopatía,
disfibrinogenemia por las plaquetas durante su activa-
DD: dímero D; CID: coagulación intravascular diseminada; PDF: productos de degradación del fibrinógeno; TP: tiempo de ción, tales como ADP, serotonina,
protrombina; TT: tiempo de trombina; TTPA: tiempo de trombina parcial activado.
TXA2, β-tromboglobulina o factor
plaquetar 4.

tinación plaquetar dependiente del anticoagulante EDTA, Pruebas de coagulación

siendo conveniente extraer el hemograma con heparina y/o
citrato como anticoagulantes.
La morfología plaquetar se determina en un frotis de
sangre periférica mediante tinciones ordinarias. Además del
número puede valorarse el tamaño plaquetar, que está au-
mentado en pacientes con enfermedad de Bernard-Soulier y
disminuido en pacientes con sepsis.
Tiempo de hemorragia. Esta técnica se ha utilizado clási-
camente para determinar la adecuada formación del tapón
plaquetar en pacientes con hemorragias y en el preoperato-
rio, pero se ha sustituido por métodos menos invasivos, ya
que no se ha demostrado una buena correlación con las
pérdidas sanguíneas postoperatorias, y porque un tiempo
normal no excluye una alteración hemostática. Un tiempo
de hemorragia muy alargado sugiere la existencia de tras-
tornos vasculares, enfermedad de von Willebrand, altera-
ción del funcionalismo plaquetar y efecto de fármacos.
Estudio de la función plaquetar. La agregación plaquetar
ha sido el método clásico para determinar la función pla-
quetar. La agregometría óptica registra la formación de
agregados tras añadir a un plasma rico en plaquetas (PRP)
diferentes concentraciones de ADP, colágeno o epinefrina,
que son inductores de la agregación. La medición se realiza
por turbidimetría en un agregómetro, de tal manera que al
formarse el agregado aumenta la transmisión de luz a través
de la cubeta. También se puede emplear ristocetina que es
un antibiótico que induce la agregación en presencia de
FvW, y es útil en el diagnóstico de esta enfermedad, ya que
los pacientes presentan una respuesta anómala. La agrego-
metría de impedancia permite medir la función de las pla-
quetas en sangre total, un medio más fisiológico que el
PRP, aunque presenta inconvenientes similares a la agrega-
ción óptica.
Debido a las limitaciones del tiempo de hemorragia, se
han desarrollado nuevos métodos para analizar la función
plaquetar, como el PFA-100. Se ha observado un alargamien-
Tiempo de tromboplastina parcial activado. Esta prueba
se utiliza para descartar anomalías en la vía intrínseca de la
coagulación. Se emplea para detectar deficiencia de factores
en la vía intrínseca (es muy sensible a deficiencias de facto-
res VIII y IX, por lo que es de utilidad para descartar hemo-
filias A y B), cribaje de anticoagulante lúpico y monitoriza-
ción de la anticoagulación con heparina.
Tiempo de protrombina. Esta prueba se utiliza para des-
cartar anomalías en la vía extrínseca. Es sensible a las defi-
ciencias de los factores dependientes de la vitamina K (II,VII,
IX y X) y, por ello, es la prueba más empleada para la moni-
torización del tratamiento con antivitaminas K (acenocuma-
rol o warfarina). Los valores se expresan en porcentajes de
actividad, si bien en la monitorización de los anticoagulantes
se emplea la razón normalizada internacional (INR), que
permite homogenizar los resultados cuando se emplean dife-
rentes tromboplastinas.
Tiempo de trombina y de reptilase. El alargamiento de
esta prueba sugiere:
1. Aumento de la actividad antitrombínica del plasma;
por ejemplo, presencia de heparina.
2. Presencia de PDF que interfieren en la polimerización
de la fibrina.
3. Hipofibrinogenemia, cuando los niveles de fibrinóge-
no son inferiores a 80 mg/dl.
4. Disfibrinogenemias.
Reptilase es un veneno de serpiente que libera fibrinopép-
tido A de la molécula de fibrinógeno y favorece su polimeri-
zación. Su efecto no es inhibido por la heparina, por lo que
un tiempo de trombina alargado con reptilase normal sugie-
re presencia de heparina en la sangre.
Determinación de fibrinógeno. El fibrinógeno es el pre-
cursor de la fibrina, y puede ser determinado con métodos
funcionales (Clauss) o inmunológicos. Un descenso de fibri-

1334 Medicine. 2012;11(22):1327-36

 SISTEMA HEMOSTÁTICO: FISIOPATOLOGÍA Y APROXIMACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICA

nógeno se relaciona con alteraciones genéticas cuantitativas

o cualitativas (hipo y disfibrinogenemia) o adquiridas (he- mm
patopatía, coagulación intravascualar diseminada [CID]). LOT =
Ángulo alfa Tiempo de comienzo
60
de la lisis
Dosificación individual de factores de coagulación. Los 40
factores de la coagulación pueden ser cuantificados de dife- 20
rentes maneras, mediante instrumentos que permiten la de-
tección automática del tiempo de formación de un coágulo
de plasma, empleando técnicas funcionales o inmunológicas 20
tipo ELISA. 40
LI60
MCF =
60
Determinación de factor XIII. El factor XIII induce poli- Consistencia máxima
del coágulo
merización de la fibrina, generando un coágulo resistente a
la desnaturalización por urea o ácido acético. Cuando existe 15 30 45 60
una deficiencia de factor XIII se disuelve precozmente el CT = Tiempo de coagulación
coágulo al que añadió la urea. También se puede determinar CFT = Tiempo de formación
la concentración del factor con técnicas de espectrofotome- del coágulo
tría.
Fig. 8. Perfil de formación y lisis del coágulo obtenido por tromboelastome-
tría (ROTEM).
Determinación de inhibidores de la coagulación. Cuan-
do la anomalía en la coagulación (alargamiento del tiempo
de protrombina o tiempo de tromboplastina parcial acti-
vado) es causada por un inhibidor, se realizarán experi- lación, la dinámica de la formación y lisis del coágulo, prue-
mentos mezcla con diferentes diluciones de plasma normal bas de función plaquetar, fibrinolisis y pruebas genéticas (por
(1/2, 1/4, etc.). En presencia de inhibidor, pequeñas cantida- ejemplo, polimorfismo citocromo P450). La tromboelastogra-
des de plasma del paciente alargarán el tiempo de coagula- fía permite la detección de cambios globales en la coagula-
ción del plasma control, mientras que la corrección de la ción y fibrinolisis, mediante un instrumento que puede ser
alteración indicaría deficiencia de factores. empleado en el quirófano. Las diferentes fases de la hemos-
tasia se registran en una curva que permite el seguimiento de
Pruebas de fibrinolisis los cambios hemostáticos que se producen durante la cirugía
El método clásico de estudio de la fibrinolisis consiste en la (fig. 8). Se ha empleado en la monitorización de pacientes
observación del tiempo de disolución del coágulo sanguíneo o sometidos a cirugía cardiaca y hepática.
plasmático tras añadir calcio o trombina. Otra prueba es el
tiempo de lisis de las euglobulinas basado en observar el tiempo
de disolución de la fracción euglobulínica del plasma, obte- Conflicto de intereses
nida tras la precipitación del plasma en medio ácido. La frac-
ción euglobulínica está formada por el fibrinógeno, el plas- Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
minógeno y sus activadores, pero carece de los inhibidores.
Estas pruebas han sido sustituidas en la actualidad por
métodos inmunológicos y cromogénicos que permiten cuan-
tificar los componentes individuales del sistema fibrinolítico: Bibliografía
plasminógeno, activador tisular del plasminógeno (t-PA), in-
hibidor del activador del plasminógeno tipo 1 (PAI-1), α2- r Importante rr Muy importante
antiplasmina y TAFI20.
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
Determinación de productos de degradación del fibri- ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
nógeno y dímero D. Los PDF y DD son fragmentos de ✔ Epidemiología
proteínas resultado de la acción proteolítica de la plasmina
sobre el fibrinógeno y fibrina, respectivamente, clásicamente
asociados con la CID y de utilidad por su valor predictivo ✔
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En la actualidad existen dispositivos que permiten determi- ✔
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