- 194-
3.— Comroe J.H.Jr. Reflejos provenientes de los
pulmones. Fisiología^ de la Respiración,
2da, edición, Cap. 8, Pág. 78. Editorial In-
teramericana, México 1977.
4.— Comroe J.H.Jr. Manifestaciones de enferme­
dad pulmonar. Fisiología de la Respiración,
Cap. 20, Pág. 258. Editorial Interamerica-
na, México 1977.
5.— Ebert R.V. Causas de enfermedad alveolar
difusas: edema pulmonar. De tratado de
Medicina Interna de Cecü—Loeb, 14va. edi­
ción, Cap. 520, Pág. 1006, Editorial Intera-
mericana, México, 1977.
6.— Guyton A.C. Regulación de la respiración.
De tratado de Fisiología Médica, 5ta. edi­
ción, Cap. 42, Pág. 559, Editorial Interame-
ricana, México, 1977.
7.— Guyton A.C. Insuficiencia respiratoria. De
Tratado de Fisiología Médica, 5ta. edición.
Cap. 43, Pág. 580. Editorial Interamericana,
México 1977.
8.— Hinshaw H.C. Neumonías bacterianas. De
Enfermedades del Tórax, 3era. edición,
Cap. 7, Pág. 142, Editorial Interamericana,
Méxicp, 1970.
9.— Hinshaw H.C. Absceso pulmonar. De En­
fermedades del Tórax, 3era. edición, Cáp. 10,
Pág. 191, Editorial Interamericana, México,
1970.
10.— Hinshaw H.C. Enfermedades bronquiales.
De Enfermedades del Tórax, 3era. edición
Cap. 11, Pág. 207, EcÜtorial Interamericana,
México, 1970.
11.— Hinshaw H.C. Enfermedad Pulmonar Obs­
tructiva Crónica. De Enfermedades del
Tórax, 3era. edición, Cap. 13, pág. 244—258,
Editorial Interamericana, México, 1970.
12.— Hinshaw H.C. Embolia pulmonar y otros
trastornos vasculares. De Enfermedades del
Tórax, 3era. edición, Cap. 24, Pág. 450,
Editorial Interamericana, México 1970.
13.— Hinshaw H.C. Enfermedades del Tórax.
Enfermedades pleurales. Cap. 31, pág. 618.
Editorial Interamericana, México, 1970.
14.— Hinshaw H.C. Enfermedades del Tórax.
Enfermedades pulmonares por parásitos y
de tipo tropical. Cap. 36. Pág. 700.
Editorial Interamericana, México, 1970.
15.— Howell J.B.L. Obstrucción de las vías aéreas:
bronquitis crónica. De tratado de Medicina
Interna de Cecü—Loeb, 14va. edición, Cap.
503 Pág. 972, Editorial Interamericana.
México, 1977.
16.— Morse S.I. Eníermedades microbianas: tos-
ferina. De tratada de Medicina Interna de
Cecil—Loeb, 14va. edición. Cap. 203, Pág.
400, Editorial Interamericana, México, 1977.
17.— Padilla T. y Cossio P. Semiología del Apara­
to Respiratorio. Síntomas. Cap. 3, Pág. 50,
Editorial “ El Ateneo” , Buenos Aires, 1957.
18.— Padilla T. y Cossio P. Semiología del Apara­
to Respiratorio, Examen general. Cap. 4,
Pág. 75, Editorial “El Ateneo” , Buenos
Aires, 1957.—
CAPITULO 26
EXAMEN FISICO DEL TORAX
TOPOGRAFIA TORACICA
Antes de iniciar el examen físico del
tórax, es importante recordar que por razo­
nes didácticas, se"han trazado en la superficie
torácica una serie de líneas convencionales
tanto horizontales como verticales que deli­
mitan zonas topográficas, cuya utilidad es la
de conocer la proyección de los órganos in-
tratorácicos hacia ella, así como la locali­
zación de cualquier patología a nivel de pa­
red torácica.
Comenzaremos recordando algunos
puntos de referencia anatómica: ( 1)
Tórax anterior (Fig. 26-1)
1 .- Angulo de Louis, que es la unión del
manubrio con el cuerpo del esternón y que
corresponde a la segunda costilla y segundo
espacio intercostal. Tiene inmensa utilidad
este punto porque sirve de referencia para
contar las costillas, cuya técnica se detalla
en la Fig. 26-6.
2.— Mamelones, que corresponden al cuar­
to espacio intercostal en los hombres.
 - 195 -

Fig. 26-2 Tórax posterior: puntos de referencia

anatómica.
Fig. 26*1 Tórax anterior: puntos de referencia
anatómica.,

Tórax posterior (Fig. 26-2)

1.— El borde superior de la espina de la es­ CM
5
cápula, corresponde a la segunda costilla. i
M

2 .- El ángulo inferior de la escápula, que

m
corresponde a la séptima costilla. •
:
3 .- Apófisis espinosa más prominente, co­ _ i ■

rresponde a la séptima cervical y se la identi­

fica haciéndole flexionar la cabeza del pacien­
te hacia adelante. Identificado este punto, ■JRÍ- - i' . -
se irán contando el resto de apófisis espino­ Fig. 26-3 Tórax anterior: líneas verticales y ho­
sas de las respectivas vértebras dorsales. rizontales.
Verticales: 1.* Medioesternal: 2.- Es­
LINEAS CONVENCIONALES: ( 1 ,2 ) ternales; 3.- Medioclavicular; 4.- Axi­
lar anterior. Horizontales: 5.- Cla­
Tórax anterior (Fig. 26-3) vicular; 6.- Tercera costal; 7.- Sexta
Verticales: costal; 8.- Reborde costal.
1 .- Medioesterrial: línea vertical que divi­
de en dos al esternón y que va desde~el
centro de la orquilla esternal a la punta del Horizontales:
apéndice xifoides. 5.— Clavicular: Sigue el trayecto de las
clavículas.
2 - Esternales: Siguen el borde lateral del
esternón. 6.— Tercera costal: horizontal que sigue
3 .- Medioclavicular o mamilar: Va des­ la tercera costilla.
de el punto medio de la clavícula, pasando 1 — Sexta costal: horizontal que sigue la
por el mamelón. sexta costilla.
4.— Axilar anterior: es la vertical que 8 .— Reborde costal: Línea que sigue el
pasa por la parte anterior del hueco axilar. reborde costal.
- 196 -

Tórax posterior (Fig. 26-4) T órax posterior: (Fig. 26-4)

Verticales: En cada hem itórax, se identifican las
1.— Vertebral: Vertical que sigue las siguientes regiones:
apófisis espinosas de las vértebras. — Supraescapular
2.— Escapular: Vertical que pasa por el - Escapulo vertebral
borde interno de la escápula.
3 . - Axilar posterior: Vertical que pasa por
la parte posterior del hueco axilar.
Horizontales:
4.— Escápulo espinal: horizontal que sigue
la espina de las escápulas.
5.— Infraescapular: Horizontal que pasa
por debajo de la escápula.
6.— Duodécima dorsal: Horizontal traza­
da desde la apófisis espinosa de la duodécima
vértebra dorsal y que corresponde al reborde
costal del tórax anterior.
Tórax lateral: (Fig. 26-5)
Vertical: Fig. 26-4 Tórax posterior: líneas verticales y
horizontales:
1 .— Axilar anterior
Verticales: 1.- Vertebral; 2.- Escapu­
2.— Axilar media. lar; 3.- Axilar posterior. Horizontales
4.- Escápulo-espinal; 5.- Infraescapu-
3.— Axilar posterior. lar; 6.* Duodécima dorsal.
Horizontales:
1 .- Prolongación de la sexta costal.
2 . - Prolongación del reborde costal de
tórax anterior.

REGIONES TOPOGRAFICAS: (1, 2)

Las líneas anteriormente descritas li­
mitan en tórax anterior, posterior y lateral,
las siguientes zonas topográficas:
Tórax anterior: (Fig. 26-3)
En cada hemitórax, se identifican las
siguientes regiones:
— Supraclavicular
Fig. 26-5 Tórax lateral: línea verticales y ho­
— Infraclavicular rizontales:
Verticales: 1.- Axilar anterior;
— Mamaria 2.- Axilar media; 3.- Axilar posterior.
H ipocondrio Horizontales: 4.- Prolongación de la
6ta. costal: 5.- Prolongación del
Esternal : Región media y única. reborde costal.
 - 197 -

_ Escapular ferior. El pulmón izquierdo, más pequeño

__ Infraescapular
Tórax lateral: (Fig. 26-5)
_ Axilar
_ Infraaxilar
Recuento Anatómico.— El pulmón derecho
está formado por un lóbulo superior, uno
medio y uno inferior. El pulmón izquierdo
está dividido en un lóbulo superior y uno in­
ferior. Cada lóbulo se divide en dos o más
segmentos que reciben divisiones del árbol
bronquial, de la arteria y de la vena pulmo­
nar. Así, el pulmón derecho se divide en
10 segmentos, tres de los cuales forman el
lóbulo superior, dos el medio y cinco el in­
( 20°/o menos que el derecho) tiene 8 seg­
mentos: cuatro para el lóbulo superior y
cuatro para el inferior.
El cuadro 26-1 y la Fig. 26-7 estable­
cen la nomenclatura y numeración acepta­
das (2) de los diferentes segmentos pulmona­
res y su proyección topográfica en el tórax.
En lo referente a las cisuras y a la pro­
yección de los fondos de saco, la Fig. 26-8 lo
establece en forma gráfica.
Recuento Fisiológico.— La función del pul­
m ón fundamentalmente se divide en cuatro
etapas: 1) La ventilación pulmonar, que
significa la entrada y salida de aire entre la

CUADRO No. 26-1

SEGMENTOS PULMONARES

Pulmón Derecho: Pulmón Izquierdo:

Lóbulo superior: Lóbulo superior:
1 .- Segmento apical l.- y 2 .- Segmento apical posterior
2.— Segmentó anterior 3.— Segmento anterior
3 .- Segmento posterior 4.— Subsegmento Ungular superior
5 .- Subsegmento lingular inferior

~ Lóbulo medio: Lóbulo inferior:

4.— Segmento lateral 6 .— Segmento superior
5 .- Segmento mediano 7.— y 8.— Segmento basal anterior me­
dial
Lóbulo inferior:
9 .— Segmento basal lateral
6 .- Segmento superior
10.— Segmento basal posterior.
7.— Segmento basal medial
8 .- Segmento basal anterior
9 .— Segmento basal lateral
1 0 .- Segmento basal posterior
- 198 -
atmósfera y los alvéolos pulmonares; 2) La
difusión del oxígeno y bioxido de carbono
entre alvéolos y sangre; 3) Transporte de
oxígeno y bioxido de carbono en la sangre
y líquidos corporales a las células, y vicever­
sa; y 4) Regulación de la ventilación y de
oíros aspectos de la respiración.
El hablar sobre cada uno de estos aspec­
tos de la función pulmonar rebasa los pro­
pósitos de nuestro texto, razón por la cual
remitimos al lector a los libros de Fisiología
Respiratoria. Fig. 26-6 Técnica para contar costillas.

Fig. 26-7 Proyección sobre el tórax de los seg­

mentos pulmonares: A.- Tórax ante­
rior: pulmom - derecho e izquierdo.
B.- Tórax Posterior: pulmón derecho
e izquierdo.
C.- Tórax lateral: Proyección derecha
e izquierda.
 Fig. 26-8 Proyección de cisuras y fondos de
sacos pleurales:
A.-Vista anterior; B.-Vista posterior;
C.- Lateral Derecha; D.- Lateral Iz­
quierda.

B IB L IO G R A F IA

2.— R uth William E.— Examen de tórax, pulmo­

Padilla T. y Cossio P.— Examen Físico del nes y sistema pulmonar. De propedéutica
tórax. Semiología del Aparato Respiratorio. Médica de Major, Delp M.N., Manning R.T.
6ta. edición, Cap. 5, Pág. 80—86. Editorial 8va. edición Cap. 8, Pág. 136. Editorial
“El Ateneo”, Buenos Aires, 1957. Interamericana, México, 1977.
- 200 -

CAPITULO 27

INSPECCION DEL TORAX

EXPLORACION GENERAL DEL PA­

CIENTE EN RELACION CON SIGNOS
DEL APARATO RESPIRATORIO.
Fig. 27-1 Posición antiálgica en caso de
pleuresía.
Antes de realizar el examen del tórax,
es importante proceder a la exploración ge­
neral del paciente relacionado a una serie de
signos dependientes del aparato respiratorio.
1 .- A c titu d .- Es frecuente el decúbito la­
teral en pacientes con padecimientos pleura­
les; al comienzo se acuestan sobre el lado
saño y cuando se establece el derrame, sobre
el lado enfermo, Fig. 27-1, para permitir
una mejor expansión del lado sano. En cavi­
dades pulmonares, como en caso de abscesos,
los? pacientes buscan actitudes que permiten
Fig. 27-2 Tórax caquéctico.
la acumulación de secreciones en ellas, para
evitar el reflejo tusígeno. (2). facies que son más o menos características,
2 — Estado de nutrición.— Estados de adel­ tales como la del tuberculoso avanzado:
gazamiento notable y caquexia se observan pálido, con rasgos perfilados, mirada brillan­
en formas avanzadas de tuberculosis pulmo­ te; del asmático: facies de angustia y ansie­
nar, supuraciones pleurales y cáncer pulmo­ dad respiratoria; la del bronquítico cróni­
nar y pleural. (Fig. 27-2). co: “abotagado azul” ; del enfisematoso:
“ soplador rosado” (4, 5).
3.— Tegumentos.— Principalmente se ob­ 5.— Extremidades.— Los dedos hipocráti-
servará la presencia de cianosis y palidez. cos o en palillo de tambor (Fig. 2 7 4 ) se
Observamos cianosis en todos los casos don­ encuentran en pacientes cianóticos crónicos,
de hay disminución de la superficie respira­ tales como en el escleroenfisema pulmonar,
toria, como en los casos de síndromes de supuraciones crónicas, cor-pulmonale-cróni-
condensación pulmonar, síndromes pleurales co, malformaciones cardíacas, etc. (3).
con grandes derrames, en crisis de broncoes-
La Inspección, tiene por objeto anali­
pasmo, aspiraciones de cuerpos extraños, etc.
zar todas las características exteriores del
Palidez, se observa en la mayor parte de
tórax y que lo sintetizamos en el Cuadro 27-1:
procesos bronconeumónicos crónicos, supu­
rativos o degenerativos, debido a la anemia CONSIDERACIONES AL CUADRO 27-1
con la que cursan. i- PARED TORACICA
4 . - F acies.- (Fig. 27-3 A,B,C, y D ) .- En 1.— Piel.— En piel de tórax, se observará
algunos padecimientos respiratorios, existen la presencia de:
Fig. 27-4 Lám, XII
 - 201 -

Fig. 27-3 Facies: A.- Tb. pulmonar; B.- As­

ma bronquial; C.- Bronquítico cró­
nico; D.- Enfisematoso.

CUADRO No. 27-1

INSPECCION DEL TORAX

Qué ver: Cómo ver: (Fig. 27-5)

i.- Pared torácica. 1 .- Posición cómoda del paciente.

2. - Forma, volumen, tamaño, bioti- 2. - Buena iluminación.

po constitucional.

3 .- Amplitud, ritmo y frecuencia 3.— Temperatura adecuada.

de los movimientos respiratorios.

4 .- Tórax desnudo.

5 .- Se examinará sucesivamente: tó­

rax anterior, posterior y lateral.

Fístulas: Ej. empiemas pleurales fistulízados,

en la actinomicosis pulmonar.
Cicatrices: toracocentesis, pleurotomías,
toracoplastías, etc. (Fig. 27-6);
2.— Tejido celular subcutáneo y músculos.-
Se observará:
Atrofias.— En los padecimientos broneo-
pulmonares crónicos, supurativos o degene­
rativos, se aprecia disminución notable del
tejido celular subcutáneo y de los músculos,
pero su reconocimiento:, se hace mejor por
Fig. 27-5 Técnica de inspección. maniobras palpatoñas.
 íjWL-
m
Fig. 27-6 Fístula torácicas, cicatrices de
tórax.
Circulación venosa colateral.— Aparece en
los casos de dificultad intratorácica al retor­
no venoso a corazón derecho. (Síndrome de
cava superior o cava inferior).
Edemas.— Los grandes edemas se ven pero
se aprecian mejor mediante maniobras palpa-
torias. Ej. en el síndrome mediastínico por
compresión de la cava superior o de sus
afluentes, con producción de edema de la
parte superior del tórax, cuello, cabeza y
extremidades superiores.
II FORMA, VOLUMEN Y TAMAÑO DEL TORAX
Tórax norm al.- Es importante señalar que
durante el curso de la vida, el tórax sufre
modificaciones de forma que le dan aspecto
diferente en las distintas edades.
En el lactante, el tórax es corto y casi
cilindrico, con relieves poco visibles y rebor­
des costales apenas marcados. En la época
de la pubertad, el tórax se alarga y se aplana,
y comienza a adquirir la forma del tórax del
adulto, con la diferenciación propia para ca­
da sexo. A partir de los 50 años, el tórax se
redondea, el diámetro anteroposterior se
aumenta, aparece xifosis fisiológica, la co­
lumna cervical se acorta y las costillas de
aproximan (Figs. 27-8 A,B,C,D).
Fig. 27-8 Tórax de: A.-Lactante; B»-Ado­
lescente; C.-Adulto; D.- Viejo.
Es imposible fijar un tipo de tórax que
pueda considerarse como normal y que sirva
de criterio para estimar la existencia de va­
riaciones anormales (3).
El tórax normal, es raramente simétri­
co: (3) la mitad derecha es algo más desa­
rrollada que la izquierda (en los zurdos puede
observarse lo contrario). En tórax posterior
se aprecia siempre una ligera escoliosis dere­
cha. Los hombros están en general a nivel;
las clavículas, especialmente en el hombre,
son más o menos prominentes; por debajo
de las clavículas se aprecia la fosa infracla-
vicular y luego la pared del tórax es más
prominente hasta la altura del mamelón, y
tiende a deprimirse hasta la altura del apén­
dice xifoides; los espacios intercostales son
más anchos adelante que atrás; el ángulo de
Louis es casi siempre visible; la región del
apéndice xifoides se presenta un poco depri­
mida; el ángulo epigástrico es de aproxima­
damente de 70° grados.
 - ¿U ó -

Visto por detrás, aparecen los ángulos

¿e la escápula claramente visibles. El diáme­
tro transverso del tórax del adulto, excede
en 1/4 aproximadamente al diámetro ántero-
posterior (5).
TORAX ANORMAL.- TIPOS MAS CARACTE­
RISTICOS- (3)
Tórax paralítico.— Fig. 27-9. Denominado
también tórax tísico, se caracteriza por alar­
gamiento del diámetro vertical y reducción
del diámetro anteroposterior; las clavículas Fig. 27-9 Tórax tísico.
son prominentes, las costillas tienen una di­
rección muy oblicua, los espacios intercosta­
les anchos, el ángulo epigástrico más agudo,
las fosas supra e infraescapulares m uy marca­
das, las escápulas salientes. El cuello es largo,
los músculos esternocleidomastoideos muy
salientes y la laringe prominente.

Tórax enfisem atoso.- Fig. 27-10. Denomi­

nado también tórax en tonel o en espiración
forzada, tiene una forma globulosa particular­
mente en la parte media y superior; sus
diámetros están aumentados, sobre todo el Fie. 27-10 T 6rax enfisematoso.
anteroposterior, el cual puede exceder al
tranversal. Las costillas son casi horizonta­
les y el ángulo epigástrico es obtuso. El cue­
llo es corto y las depresiones supra e infra-
clavicular están casi borradas.
Este tipo de tórax, es característico
del enfisema pulmonar obstructivo.
Tórax xifoescoliótico.— Fig. 27-11. Esta
deformación toráxica está en relación con
incurvaciones anormales de la columna verte­
bral.
Se denomina xifosis a la curvatura de Fig. 27-11 Tórax xifo-escoliótico.
la columna vertebral con convexidad poste­
rior; lordosis, a la curvatura G on convexidad modificaciones importantes en la forma del
anterior y escoliosis a las incurvaduras late­ tórax; las costillas tom áir una disposición
rales. Comunmente existen asociaciones de particular como consecuencia de la rotación
varios tipos de incurvación; con más frecuen­ de las vértebras. La xifoescoliosis puede ser
cia se asocian la xifosis con la escoliosis constitucional o sintomática; esta última se
(xifoescoliosis). Esta deformación ocasiona observa en diversos procesos como el mal de
-2 0 4 -

Pott, osteomalacia. La deformación xifoes-

coliótica, ocasiona cambios posturales en el
corazón y grandes vasos, perturbaciones fun­
cionales respiratorias, predisponiendo al enfi­
sema pulmonar y a la insuficiencia cardíaca.
Deforrriaciones unilaterales.—
Las deformaciones hemitorácicas o uni­
laterales pueden deberse a abombamientos o
retracciones extendidas a una mitad del
tórax.

Abombamiento.— En este tipo

de deformación, el perímetro hemitorácico
está aumentado y los espacios intercostales Fig. 27-12 Abombamiento de tórax (Signo
de Pitrés),
son más anchos que los del lado opuesto;
puede oscilar dentro de límites amplios y es
más acentuada en los niños y jóvenes que en
los viejos.
' El abombamiento unilateral puede ser
causado por la presencia de líquido en la ca­
vidad pleural (pleuresía con derrame) o de
gas (neumotorax) y más raramente por tu ­
mores o distensión pulmonar unilateral su­
pletoria. La distensión pulmonar unilateral
supletoria o compensatoria, se produce cuan­
do el pulmón opuesto está considerablemen­
te reducido en sus funciones por diversos
procesos como: atelectasia, fibrosis extensa, Fig. 27-13 Retracción del tórax.
neumotorax, etc. En estos casos, el abom­
bamiento del hemitórax distendido es más
del esternón.
aparente por la retracción que generalmente
experimenta el hemitórax opuesto. Este signo del cordel de Pitrés, puede
ser observado también en el neumotorax y en
Cuando el abombamiento es debido a
el enfisema unilateral.-
derrame pleural, la deformación es más acen­
tuada en las partes inferiores del tórax. En R etracciones.- Fig. 27-13. En las retrac­
derrames muy voluminosos, hipertensivos, ciones unilaterales del tórax, los diámetros
el ángulo epigástrico se hace más obtuso y el del lado afectado están disminuidos; los
esternón se desvía hacia el lado enfermo. Es­ espacios intercostales más estrechos que en
ta desviación es fácil apreciar por la manio­ el lado sano; los bordes intercostales se
bra de Pitrés (Fig. 27-12) que consisten en yuxtaponen y en ocasiones las costillas in­
tender un hilo desde la parte media de la feriores se imbrican a manera de tejas; el
orquilla esternal hasta la sínfisis del pubis; el hombro está más bajo, el mamelón más
apéndice xifoides se separa más o menos del próximo a la línea media y la columna
hilo cuanto más acentuada esté la desviación vertebral desviada, con la concavidad dirigi-
 -205-
da hacia el lado de la retracción. Las causas
más frecuentemente observadas son los co­
lapsos o retracciones que se presentan en la
ateíectasia pulmonar, el esclero-enfisema pul­
monar, los fibrotórax (fibrosis extensa del
pulmón), la sínfisis pleural (soldadura de
pleuras), las paquipleuritis (engrasamiento
pleural), etc.
Deformaciones regionales.-
Abombamiento: (Fig. 27-14). Se presentan
en los siguientes casos: formaciones tumo- Fig. 27*14 Abombamiento localizado.
rales dependientes de piel, tejido celular sub­
cutáneo, músculos, hueso, dilataciones aneu-
rismáticas de grandes vasos, colecciones lí­
quidas enquistadas en pleura, empiemas de
necesidad (colección purulenta en pleura que
tiende a abrirse).
Retracciones: (Fig. 27-15). Las causas
son las mismas que las señaladas en las re­
tracciones unilaterales; en casos de Tb pul­
monar, estas retracciones circunscritas son
más notables en las regiones supra e infra-
claviculares.
Fig. 27-15 Retracción localizada.
DI AMPLITUD, RITMO Y FRECUENCIA DE
LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS. lo general de bradipnea. El ejemplo más
A m plitud.- Se refiere a la mayor o menor característico de una respiración profunda lo
variación de los movimientos de expansión constituye la Respiración de Kussmaul (4)
torácicas dependientes de factores activos (Fig. 27-16) que consiste en una inspiración
(músculos extratorácicos de la respiración) profunda y ruidosa seguida de una pausa, lue­
y de factores pasivos como la elasticidad go una espiración breve y quejumbrosa, se­
pulmonar y torácica. La menor o mayor guida de una nueva pausa. Se observa en los
amplitud respiratoria se traduce por: estados de acidosis, particularmente en el
coma diabético, y tiene por finalidad au­
1) Respiración superficial: Se caracteriza
m entar la ventilación pulmonar, para desem­
por la disminución de la amplitud de los
barazarse así del CO2 acumulado.
movimientos respiratorios. Se observa en
casos de procesos dolorosos torácicos (neu­
ralgias, pleuritis, etc.) y aquellos en los cua­
les los movimientos respiratorios están acele­
rados (polipnea).

2) Respiración profunda: se caracteriza

por un aumento en la amplitud de los mo­
vimientos respiratorios y se acompaña, por Fig. 27-16 Respiración de Kussmaul.
R itm o .- Dentro de la mecánica respiratoria,
la sucesión de movimientos inspiratorios y es­
piratorios periódicos, es lo que se denomina
ritmo respiratorio. Este ritmo puede variar
en condiciones fisiológicas durante el reposo
y la actividad física, asi como en el sueño o
Fig. 27-17 Respiración de Cheyne-Stokes.
en la vigilia. En los primeros, el ritmo respi­
ratorio es más lento y pausado y en los se­
gundos, es más rápido y sucesivo.
Existen dos tipos de respiración en
los cuales se altera el ritmo: la respiración
de Cheyne-Stokes y la de Biot.
Respiración de Cheyne-Stokes.—
(Fig. 27-17). Los movimientos respiratorios
É\l .íW U
Fig. 27-18 Respiración de Biot.

se hacen progresivamente amplios hasta llegar

a un máximo, luego disminuyen paulatina­
mente de amplitud hasta terminar en una fa­
se de apnea, para luego iniciar otro ciclo res­
piratorio igual. Se debe fundamentalmente
a una hipoexitabiiidad del centro respiratorio
y se encuentra en pacientes en coma urémico,
insuficiencia cardíaca, hipertensión endocra-
neana, intoxicaciones por opiáceos, etc.
Respiración de Biot.— (Fig. 27-18) La res­
piración periódica de Biot, se caracteriza por
períodos de apnea de duración variable, pro­
ducidos con intervalos regulares o irregulares.
Difiere del anterior, por la falta de aumento
o disminución gradual de la amplitud de las
respiraciones entre los períodos de apnea.
Se observa en las meningitis y ocasionalmen­
te en hemorragias y tumores cerebrales.
Causa: lesión del centro respiratorio.
- duce en la parte baja del tórax y sobre todo
Frecuencia.—
1.— Respiración acelerada o polipnea: Su
grado es variable, pudiendo. alcanzar en
ocasiones 50 o 60 respiraciones por minuto
(normal de 16 a 20 por minuto). La polip­
nea es uno de los signos principales de la
disnea, y se produce en la m ayoría de pa­
decimientos de los aparatos respiratorio y
cardiocirculatorió, en los síndromes febriles,
en las anemias, intoxicaciones endógeru.3
(uremia) y exógenas (intoxicaciones por es­
tricnina, bioxido de carbono, etc.), en aféc-
ciones del sistema nervioso central (meñingo-
encefalitis, tumores y hemorragias cerebra­
les).
2 . - Respiración lenta o bradipnea.— Se
observa en pacientes con obstrucciones de
vías respiratorias altas, estados de coma,
en pacientes con hipertensión endocraneana
y en estados agónicos.
Tipos respiratorios.- Existen dos tipos
principales: el costal y el costoabdominal.
En el primero, el movimiento del tórax pre­
domina sobre el del abdomen y la expansión
inspiratoria se efectúa sobre todo en la parte'
superior del tórax. El tipo costo-abdominal
es debido a la. acción preponderante del
diafragma, y la inspiración máxima se pró-
en el abdomen superior.
En el niño y en el adulto prevalece
el tipo costoabdominal y en la mujer el ti­
po costal.
Expansión torácica respiratoria.
Las alteraciones en la expansión torá­
cica, pueden ser bilaterales, unilaterales y
localizadas. - El reconocimiento de estas
modificaciones se realiza mejor mediante ma­
niobras palpatorias, razón por la cual se de­
tallará en el capítulo correspondiente.
Retracciones torácicas inspiratorias.— Tiraje.
Al observar un tórax normal, se apre­
cia que en la parte inferior de la región
axilar y en la infraaxilar, los espacios inter­
costales se deprimen durante la primera mi­
tad de la inspiración, haciéndose aplanados
y ocupando el mismo plano de las costillas
al final de la fase inspiratoria. Esta retrac­
ción fisiológica es más marcada en los indi­
viduos delgados y es debido a la contracción
y al descenso del diafragma, que produce
una disminución de la presión intratorácica
con retracción de los últimos espacios inter­
costales, por efecto de la presión atmosférica
ejercida sobre la superficie exterior del tórax.
Cuando existe un obstáculo que se
opone a la penetración del aire y el pulmón
no puede expandirse libremente, se produce
una depresión de las partes blandas durante
la inspiración, por efecto de la presión at­
mosférica. A este fenómeno se le conoce
con el nombre de tiraje intercostal y pueden
sér bilaterales, unilaterales o localizadas,
según el asiento del obstáculo y tiene como
característica común el que se produce
durante toda la fase inspiratoria.
B IB L IO G R A F IA
1.— Comroe J.H.Jr.— Manifestaciones de enfer­
medad pulmonar. De Fisiología de la Res­
piración, Cap. 20, Pág. 527, Editorial Intera-
mericana, México, 1976.
2.— Hinshaw H.C.— Absceso Pulmonar. Enfer­
medades del Tórax, 3era. edición, Cap. 10,
Pág. 191, Editorial Interamericana, Méxi­
co, 1970.
3.— Padilla T. y Cossio P.— Examen físico del
tórax. Semiología del Aparato Respiratorio,
6ta. edición. Cap. 5, Pág. 89, Editorial
“El Ateneo, Buenos Aires, 1957.
PLIEGO: 8
4.— R uth William E.— Examen del tórax, pul­
mones y sistema pulmonar. Propedéutica
Médica de Major, Delp, Manning, 8va. edi­
ción, Cap. 8, Pág. 143, Editorial Interame-
ricana, México 1977»
5.— Suros J.— Semiología Médica y Técnica
Exploratoria, 3era* edición, Parte Especial:
Aparato Respiratorio. Pág. 11, Editorial
Salvat, Barcelona, 1964.
CA PITU LO 2 8
PA LPA C IO N D EL TO R A X
La palpación del tórax, tiene por
objeto:
a) Completar los datos obtenidos en la
inspección con respecto a pared torácica,
configuración del tórax y expansión res'
piratona.
b) Investigación de la sensibilidad del tó­
rax; y
c) Investigación de las vibraciones vocales
o frémito.
La palpación del tórax debe efectuarse
con el paciente sentado o en posición de pie,
el tórax descubierto, procurando obtener un
relajamiento de su musculatura y cuidando
de que las manos del examinador se encuen­
tren a una temperatura adecuada.
EXAMEN DE PARTES BLANDAS.-
1 .- Atrofia de la piel y disminución del
tejido celular subcutáneo:
Se investiga tomando entre el pulgar
y el índice un pliegue de la piel en regiones
simétricas (Fig. 28-1), apreciándose por su
espesor, el grado de atrofia de los tejidos.
Es frecuente encontraren pacientes portado­
res de padecimientos pulmonares crónicos,
degenerativos y malignos, como en la Tu­
berculosis Pulmonar, el Escleroenfisema Pul­
monar y el Cáncer Pulmonar.
- 208 -
2.— Edema de Pared: Se reconoce reali­
zando dígito-presión en el área afectada y
observando la huella que queda, fenómeno
que recibe el nombre de “fovea”.
Se observa en casos de compresión venosa in-
tratorácica y en casos de edema generalizado
o anasarca.
3.— Enfisema subcutáneo: Se aprecia rea­
lizando una palpación suave con los pul­
pejos de los dedos en el sitio afectado, dando
la sensación de palpar trocitos de hielo. Es
característico en casos de neum otorax trau
mático, cuando el aire ha penetrado también
al tejido celular subcutáneo, además de pro­
ducir colapso pulmonar. (Fig. 28-2).
4.— Exploración de cadenas gangHonares:
Se las debe buscar en regiones supraclavicula-
res, en cuello, axilas y partes laterales del tó ­
rax. La presencia de adenopatías en estas
regiones hacen pensar en la posibilidad de
carcinoma pulm onar.il); en ocasiones puede
encontrarse el denominado Ganglio de Vir-
chow(Fig. 28-3), situado detrás del án­
gulo formado por la clavícula y el haz del
músculo estemocleidomastoideo, en la región
supraclavicular izquierda. Es generalmente
un ganglio único, duro, muy doloroso y que
se to relaciona con el cáncer gástrico.
EXPANSION RESPIRATORIA.- La expan­
sión torácica tiene variaciones en condicio­
nes normales; asi por ejemplo en los indivi­
duos entrenados la expansión es más amplia
que en sujetos de vida sedentaria; asimismo,
es más acentuado en individuos de respira*»
Fig. 28-2 Enfisema subcutáneo. Neum0t¿
rax traumático.
Fig. 28-3 Ganglio de Virchow
ción costal que en los de respiración cos­
toabdominal. Alcanza siempre idéntica am­
plitud en regiones torácicas simétricas.
La expansión torácica se investiga en
los vértices y en las bases fundamentalmente;
puede realizarse en tórax anterior y en tó­
rax posterior.
Expansión de los vértices pulmonares:
(Fig. 2 8 4 A y B). Tórax posterior: El pa­
ciente de pie o sentado en un taburete, pro­
curando mantener los hombros flácidos.
El examinador se coloca por detrás colo­
cando las manos sobre los respectivos hom­
bros de tal suerte que los pulgares miren ha­
cia atrás sobre las fosas supraespinosas;
Tórax anterior: los dedos juntos hacia
adelante, pasando sobre las clavículas que la
cruzan, con la punta de los dedos sobre la
parte media del hueco infraclavicular. En es­
tas circunstancias solicitamos al paciente que
Fig- 28-4 Expansión de vértices (maniobra
de Rualt): A: Tórax posterior;
B: Tórax anterior.
respire hondo y observamos el desplaza­
miento de nuestras manos. Esta maniobra
recibe el nombre de Rualt, en honor al
investigador que lo describió.
Expansión de las bases pulmonares:
(Fig. 28-5 A y B). Puede hacerse en tórax
posterior y en tórax anterior. Para el pri­
mer caso, se colocan las manos circunscri­
biendo las porciones posteriores y laterales
de las bases, de modo que el extremo de los
dedos alcance la línea axilar media y ambos
pulgares se aproximen a la línea vertebral,
a la altura del ángulo inferior de las es­
cápulas. Para investigar en tórax anterior,
las manos se aplican horizontalmente a los
lados del tórax, con los pulgares reunidos
en la línea media a la altura de la 6ta.
Fig. 28-5 Expansión de bases (maniobra de
Rualt): A: Tórax posterior; B: Tó­
rax anterior.
articulación condrocostal y la extremidad
de los dedos restantes en la línea media axi­
lar. Para uno y otro caso, invitamos al pa­
ciente a respirar profundo.
Alteraciones de la expansión torácica.-
Se refiere al aumento o disminución
que pueden ser: bilaterales, unilaterales y
localizadas.—
De una manera general, el aumento de
la expansión torácica, es debido a una acción
compensadora o vicariante del lado no afec­
tado, (3).
Las causas de disminución de la ex­
pansión, son las siguientes:
a) Pleurales: ocupación del espacio pleu­
ral por líquido o aire (derrame pleural o
neumotorax).
— 210 —

b) Pulmonares: condensaciones tales co­

mo neumonías, atelectasias.
c) Obstrucción de vías aéreas superiores :
tumores, cuerpos extraños, etc.
d) Pared costal: neuritis intercostal, frac­
tura costal, etc.
Si estas causas afectan ambos hemitó­
rax, la disminución de la expansión será
bilateral; si afectan un sólo hemitórax, la
disminución será unilateral y si afectan a una
región, será localizadas.—
SENSIBILIDAD TO R A C IC A .-
Fig. 28-6 Frémito tactü.
Se realiza mediante maniobras de pal­
pación digital sobre partes blandas costillas,
esternón, columna vertebral. es superior a la específica del conductor.
En condiciones normales, la palpación El pulmón tiene una frecuencia espe­
no despierta ningún dolor. En estado pato­ cífica baja, de alrededor de 100 vibraciones
lógico aparecen zonas y puntos dolorosos, por segundo, por cuya razón transmite mejor
que fueron explicados en la revisión del sis- los sonidos bajos. ( 2,4 ).
toma dolor torácico.
La voz del hombre se ha calculado
que tiene aproximadamente 130 vibraciones
VIBRACIONES VOCALES O FREM ITO.—
por segundo, cercana a la frecuencia propia
Se denominan así a las vibraciones per­
del pulmón, razón por la cual la vibración
cibidas en la palma de nuestras manos al
vocal es relativamente intensa. La voz de la
palpar la superficie del tórax, durante la fo­
mujer por el contrario, tiene un término de
nación (vibraciones vocales) o también du­
260 vibraciones por segundo, razón por la
rante la respiración (vibraciones brónquicas
cual origina un estremecimiento vocal más
y pleurales).
débil (2,4 ).
Origen y transmisión.— Las vibraciones ori­
En el pulmón normal, los sonidos pro­
ginadas en las cuerdas vocales se transmiten
ducidos en la laringe llegan a la superficie del
por la columna aérea traqueal y bronquial
tórax debilitados en su intensidad original,
hasta el perénquima pulmonar, el cual vibra,
como consecuencia de la reflexión, refrac­
propagándose esta vibración a través de la
ción y dispersión que experimentan al atra­
pleura y la pared hasta alcanzar la superficie
vesar medios de distinta densidad acústica (2 ,
del tórax (Fig. 28-6).
4).
Los principios físicos que rigen la Técnica.— (Fig. 28-7). Con el paciente sen­
conducción de los sonidos son aplicables tado o de pie se irá colocando suavemente
il estudio de las vibraciones vocales (2). la palma de la mano, explorando de arriba
Un sonido se transmite mejor si su abajo las superficies posterior, anterior y la­
frecuencia se aproxima a la frecuencia es­ teral del tórax, sucesivamente y comparando
pecífica del cuerpo excitado; por el contra­ las zonas simétricas. Al mismo tiempo in­
rio, la transmisión es pobre si su frecuencia vitamos al paciente a que pronuncie en voz
 - ¿11 -

Fig. 28-7 Técnica frémito táctil.

alta y con intensidad uniforme las palabras

“Tres” o “Treinta y tres” , palabras con las ■I ' - i ‘3

que obtenemos vibraciones de gran amplitud. '' _ i*»*

V- --
No es aconsejable la palpación bimanual, de­
bido a que la sensibilidad táctil no es siempre
igual en ambas manos. Para explorar zonas . «..7. '*
pequeñas, utilizaremos las yemas de los de­
dos.
Vibraciones vocales normales.— Las vibra­
:*í
ciones son ligeramente más fuerte en el la­
do derecho, debido al mayor calibre del
bronquio derecho; son más intensas en la
Fig. 28-8 Zonas de mayor y menor vibración
parte anterior del tórax, algo menos en las vocal del tórax: A.- Tórax anterior
regiones laterales y menos aún en la región y B.- Tórax posterior.
posterior.
infraescapulares. En las regiones laterales,
En tórax anterior (Fig. 28-8 A) las vi­ la intensidad de las vibraciones decrecen de
braciones tienen su máxima intensidad en la arriba hacia abajo.
región infraclavicular, sobre todo en el lado
Finalmente, diremos que el frémito
derecho, debido a la proximidad de la trá­
se lo investiga mejor en sujetos delgados que
quea y el bronquio; son más débiles en la
en sujetos gordos con gran panículo adiposo
región supraclavicular y a lo largo de la cla­
o de gran desarrollo muscular.
vícula. En la región mamaria, la intensidad
es algo menor que en la infraclavicular y Variaciones patológicas.— De una manera
decrece progresivamente hacia abajo para general diremos que, si el medio conductor
desaparecer por completo más allá del borde es más heterogéneo, la transmisión de las
pulmonar. vibraciones vocales se hace más dificultosa
y al contrario, es favorecida, si el conduc­
En tórax posterior (Fig. 28-8 B) la ma­
tor es un medio homogéneo, es decir, que
yor intensidad se la encuentra en la región
las vibraciones se transmiten mejor poi los
escápulo vertebral por la proximidad de la
sólidos, menos por los líquidos y gaseosos.
tráquea y de los gruesos bronquios, siendo
menor en las regiones supraescapulares e Las vibraciones vocales o frémito, pue-
- 212 -
den estar aumentadas, disminuidas o aboli­
das.
Aumento.— (Fig. 28-9) Se produce en dos
estados: , a) condensaciones y b) cavidades
pulmonares (4). En las condensaciones las
vibraciones aumentan debido a que el teji­
do sólido transmite mucho mejor el sonido;
se requiere sin embargo, de dos condiciones:
que ía zona condensada sea relativamente
grande y superficial y que tenga bronquio
permeable.
En el caso de cavidades pulmonares,
es necesario que tengan cierto volumen, sea
superficiales y tengan asimismo un bronquio Fig. 28-9 Aumento del frémito con*
permeable. densación y cavidades.
comenzar en la laringe, seguir la tráquea y
Disminución: (Fig. 28-10). Depende funda­
mentalmente de dos condiciones: a) de­ bronquios y el área de disminución depende­
rá de la superficie pulmonar afectada; así,
ficiencia del órgano emisor de las vibraciones
si asienta en laringe o tráquea, la disminución
y b) defecto de transmisión (4).
será bilateral; unilateral, en caso asiente en
La primera condición ocurre en casos un bronquio principal y regional cuando la
de disfonía o.afonía, es decir, por disminu­ obstrucción se produce en bronquios de me­
ción o falta de vibraciones de las cuerdas nor calibre.
vocales.
2.— La disminución de las vibraciones por
La segunda condición, puede deberse causas pulmonares, se observa en el enfisema
a afecciones de las vías aéreas, afecciones pulmonar, debido a la menor capacidad vi­
pulmonares, afecciones de la pleura y de la bratoria del tejido pulmonar, por incremen­
pared torácica. to de su tensión (2, 4); también puede
1.— El obstáculo de las vías aéreas puede observarse en las colecciones líquidas intra-

Fig. 28-10 Disminución del frémito vocal: A.-

Obstrucción de vías aéreas: B.~ En­
fisema pulmonar; C.- Hldrotorax.
 — 213 —

pulmonares como en el caso de quistes y
abscesos.
3 _ El obstáculo de la propagación de las
vibraciones desde el pulmón a la pared se
observa en casos de inflamaciones pleurales
con derrame (hidrotórax, hemotórax) y en
casos de colección gaseosa como en el neu-
motorax. (2,4 ).
4 _ Las causas debidas a alteraciones de
la pared, observamos en la obesidad exa-
gerada, en el anasarca (edema generalizado)
y en el enfisema subcutáneo.
BIBLIOGRAFIA
1— Owens A.H. Jr.— Enfermedades neoplásicas.
De tratado de Medicina Interna de Harvey
A.M., Johns R.J., Owens A.H. Ross R.S.
Cap. 66, Sección 8, Pág. 676. Editorial In-
teramericana, México, 1978.
2.— Padilla T. y Cossio P.— Examen físico del
tórax. Semiología del Aparato Respiratorio,
6ta. edición. Cap. 5, Pág. 109—112. Edito­
rial “El Ateneo”, Buenos Aires, 1957.
3.— Ruth William E.— Examen del tórax, pul­
mones y sistema pulmonar. De Propedéuti­
ca Médica de Major, Delp, Manning, 8va. edi­
ción, Cap. 8, Pág. 145. Editorial Interame-
ricana, México, 1977.
4.— Suros J.— Semiología Médica y Técni­
ca Exploratoria, 3era. edición. Parte espe­
cial: Aparato Respiratorio, Pág. 136. fal-
vat Editores Barcelona, 1964.

CAPITULO 29 PERCUSION DEL TORAX

DEFINICION - La percusión del tórax, es un
procedimiento de exploración que consiste
en la aplicación de una serie de golpes sobre
su superficie, con el objeto de obtener soni­
dos que tendrán diferente variación de acuer­
do al contenido torácico, tanto en condicio­
nes normales como en condiciones patológi­
cas (3). Asimismo, sirve para delimitar los
contornos dé los órganos y fijar límites entre
regiones normales y patológicas.
SONIDOS OBTENIDOS AL PERCUTIR EL
TORAX.- El cuadro 29-1 resume las carac­
terísticas acústicas de los sonidos obtenidos
cuando se percute el tórax, tanto en condi-

CUADRO No. 29-1

SONIDOS PERCUTO RIOS DEL TORAX

. Caracteres del Sonoridad Sonido Sonido Sonido

sonido pulmonar submate mate timpánico

Intensidad + + + 4- + + + + +

Tono
i T t 1'
Duración + ; + + + + + +
 CUADRO No. VIH

PLAN DE APRENDIZAJE PARA LA PERCUSION DEL TORAX

1.— Objetivos:— A l término del proceso enseñanza-aprendizaje, el estudiante

' debe ser capaz de:
1.1: Enumerar lo que hay que percutir, dónde hay que percutk y cómo
hacerlo.
1.2: Percutk en forma correcta, de acuerdo a la técnica clásica.
1.3: Reconocer correctamente los sonidos normales y patológicos.
1.4: Describk correctamente los sonidos encontrados: normales y patoló­
gicos.
1.5: Interpretar correctamente los sonidos obtenidos.

2.— Contenidos:—
2.1: Corresponde a qué percutk y cómo percutk. Ejemplos para cada caso.

3.— Metodología y Actividades:—

3.1: Repetición verbal del qué percutk y cómo percutk.
3.2: Percutk en personas sanas.
3.3: Percutk en enfermos con pa tologia respka toria.
3.4: Describk la patología encontrada.
3.5: Analizar los datos patológicos encontrados.

4 .- Recursos:—
4.1: Personas sanas.
4.2: Enfermos con patología adecuada.

ciones normales como patológicas. el pulmón, cada uno dentro de su pro­

Si se percute una área correspondiente
a pulmón aereado, como por ejemplo en la
región subclavicular o a nivel de las bases en
tórax posterior, se obtiene un sonido de in­
tensidad alta, tono bajo y duración prolon­
gada, que se denomina Sonido Claro o Sono­
ridad Pulmonar. (1,2). Por efecto del gol­
pe percutorio, se pondrán en vibración en
forma sucesiva: los dedos, la pared costal y
pia frecuencia; la zona puesta en vibración
tiene la forma de una semiesfera (Fig. 29-1 A),
y su profundidad depende de la intensidad
del golpe, que en forma aproximada es de 6
centímetros a partir de la superficie torácica.
Cuando se percute directamente sobre la su­
perficie osea (Fig. 29-1 B) la penetración de
la vibración es menor.
La vibración del pulmón, depende de

Fig. 29-1 Fenómeno de la percusión:
A.- Percusión dígito-dogital.
B.- Percusión directa sobre
el hueso
los siguientes factores: a) Volumen, b) Den­
sidad y c) Tensión.
Cuanto mayor es la masa del pulmón
que vibra, el sonido será más intenso, el tono
más bajo y más largo el sonido percutorio;
pero en la práctica no debe hacerse vibrar
mucha masa pulmonar, por lo cual la percu­
sión debe ser suave.
- z n -
Cuanto más denso es el tejido, es decir,
cuanto menor sea su contenido de aire, el so­
nido será menos intenso, más agudo y más
breve. A este sonido se lo denomina Submate.
( 1 ,2 ) . Ej.: zonas donde se superponen el
pulmón y el hígado.
Cuando el pulmón se halla privado
totalm ente de aire, el sonido que se obtiene
es de menor intensidad, tono más elevado y
menor duración. A este sonido se llama
Mate ( 1 ,2 ) (Fig. 29-2) y es el mismo sonido
que se obtiene al percutir órganos macizos
como el hígado, el corazón, etc.
Cuanto más tenso es el tejido pulmo­
nar, es decir, cuanto más aire contiene el so­
nido es más fuerte, más grave y prolongado
que el sonido claro. Ej. el enfisema pulmo­
nar.
En determinadas circunstancias, el so­
nido percutorio del tórax puede tener un ca­
rácter particular “como el sonido de un tam ­
bor” , denominándose Sonido Timpánico ,
( 1, 2) es de carácter musical y rico en so-
bretonos, de gran intensidad, tono bajo y lar­
ga duración. Ejemplo: el neumotorax.
— 216 —

NORMAS GENERALES SOBRE PERCUSION

DEL TO RA X -
Sobre la técnica de percusión en gene­
ral ya se habló en el capítulo correspondien­
te; ahora indicaremos ciertas normas gene­
rales sobre la percusión del tórax.
El paciente puede estar sentado, de pie
o acostado, siempre buscando la posición
más cómoda; el tórax debe estar sin ropa y
Fig. 29-3 Técnica de percusión.
la musculatura en la mayor relajación posi­
ble. (Fig. 29-3).
La posición del examinador es semejan­
te a la que se adopta para practicar la palpa­
ción. Se procede a percutir metódicamente
de arriba abajo com enzando.por tórax pos­
terior, luego tórax anterior y lateral. En
cada una de las regiones se percutirá primero
un hemitórax y luego el otro y después en for­
ma comparativa en puntos simétricos. Tra­
dicionalmente se han establecido tres líneas
percutorias tanto para tórax posterior como
para tórax anterior que lo esquematiza la
Fig. 29-4 A y B.
No debe olvidarse de percutir la colum­
na vertebral de -arriba abajo, aplicando el
dedo plesímetro en la línea de las apófisis
espinosas y perpendicularmente a ella.
La percusión del tórax, de una manera
general, puede ser fuerte, mediana o lige­
ra, adaptándose al grosor de las partes blan­
das del paciente.
A continuación vamos a realizar un
análisis de los sonidos percutorios del tórax,
en lo que a aparato respiratorio se refiere.

Sonoridad Pulmonar Normal.— La sonori­

dad pulmonar tiene ciertas variaciones re­
gionales, así en las fosas subclaviculares a
nivel del 1er, y 2do. espacios intercostales,
presenta su máxima sonoridad, debido a la
anchura de los mismos y a la delgadez rela­
tiva de la pared torácica a ese nivel; más ha­
cia abajo, el sonido es menos intenso y la to-
Fig. 29-4 Líneas percutorias en tórax anterior y
posterior.
nalidad más elevada. En el lado derecho,
a partir del 4to. espacio intercostal, debido
a la presencia del hígado, el sonido se vuel­
ve submate (matidez relativa del hígado),
hasta llegar a ser completamente mate, en el
 —217 —
sitio en que el hígado está en contacto con
la pared costal (matidez absoluta) (Fig. 29-5)
Se establece en esta forma el denominado
[imite hépato-pulmonar que en condiciones
normales corresponde a los espacios 5to.
7mo. y 9no. en las líneas paraesternal, medio-
navicular y axilar anterior, respectivamente.
En el hemitórax anterior izquierdo,
por la presencia del corazón y los grandes
rasos, el sonido percutorio es menos claro a
partir de la 3era. costilla, haciéndose comple­
tamente mate en el área correspondiente a la
región descubierta del corazón. Por debajo
de esta zona, próxima al reborde costal, la Fig. 29-5 S onidos p ercu to rio s en tó ra x an terio r
(norm al).
percusión produce un sonido timpánico,
debido a la presencia de la cámara aérea
gástrica y que se lo ha denominado Espacio
Semilunar de Traube (Fig. 29-6).
En tórax posterior, la sonoridad pul­
monar es algo mayor a nivel de las regiones
nterescapulo vertebrales; en las regiones es­
quiares y supraescapulares, debido al gro­
sor de la pared costal y a la presencia de
la escápula, la sonoridad es menos intensa y Fig. 29-6 E spacio de T raube
finalmente en las regiones infraescapulares la
percusión da un sonido claro e intenso hasta siendo el ejemplo más típico la atelectasia.
si 11vo. espacio. En el lado derecho, a veces, Para que el sonido sea mate, es nece­
debido a una percusión profunda puede po­ sario que la condensación sea voluminosa y
nerse en vibración al hígado obteniéndose un avance en profundidad tal como indica la
sonido submate. Fig. 29-2. Si la condensación pulmonar es
Matidez y submatidez.— El sonido mate, se superficial y de escaso espesor, el sonido será
obtiene fundamentalmente en dos condicio­ submate, debido a que se pone en vibración
nes: 1) cuando el pulmón se transforma el pulmón subyacente sano (Fig. 29-2).
en un medio denso privado de aire y 2) cuan­ Si la condensación pulmonar está sepa­
do se interpone entre el pulmón y la pared rada de la superficie costal por una zona de
torácica un medio líquido o sóüdo (1 - 2 - 3). tejido pulmonar normal, el sonido también
Causas pulmonares: será submate.
La transformación del pulmón normal Causas pleurales:.
en un medio privado de aire, se observa en el Los procesos inflamatorios pleurales,
síndrome de condensación pulmonar, siendo especialmente cuando producen exudación
el ejemplo más típico la neumonía; puede líquida en la serosa (pleuresía con derrame)
también resultar por la reabsorción del aire origina a la percusión un sonido mate unido
alveolar debido a obstrucción bronquial, a una sensación muy marcada de resistencia
—2 1 8 —

al dedo. Esta matidez, localizada en la parte

inferior del tórax, mantiene un límite supe­
rior de forma y altura variables en relación
con el volumen del derrame.

En los derrames medianos (Fig. 29-7 A),

el límite superior de la matidez, tiene su
punto más bajo a nivel de la columna, hacia
afuera hasta alcanzar la parte media de la
escápula y luego desciende hasta la parte
anterior del tórax, describiendo una línea
parabólica que en honor a quienes la des­
cubrieron se la ha denominado Línea de
Demoiseau o Línea de Ellis.
En los derrames pleurales muy volumi­
nosos, el punto más alto de la matidez se
encuentra por detrás junto a la. columna y
el punto declive en la parte anterior, como
lo grafica la Fig. 29-7 B, invadiendo parte del
hemitórax opuesto.
En los derrames pleurales izquierdos,
el timpanismo del espacio-de Traube desa­
parece, debido a la ocupación del fondo de
saco pleural.
Fig. 29*7 D erram e pleu ral m ed ian o y volum ino­
Sonido timpánico o timpanismo.— El soni­ so.
do .timpánico se observa en dos condiciones:
a) Cuando se .pone en vibración el aire con­
tenido en el espacio pleural (neumotorax); tra la Fig. 29-8 A. La interposición entre la
b) Cuando se pone en vibración el aire cavidad y la superficie del pulmón de una
contenido en cavidades pulmonares (caver­ capa de pulmón sano de 2 o 3 cmts. de espe­
nas, abscesos, etc). (1-2-3). sor es suficiente para que el timpanismo no
El caso del neumotorax, es el ejemplo se produzca, como se observa en la Fig. 29-8
más característico del sonido timpánico; pue­ B.
de obtenerse sonido timpánico también en Hipersonoridad.— Entre el sonido claro y el
casos de enfisema pulmonar, especialmente timpánico, existe un sonido caracterizado
cuando la pared costal es rígida, como se ob­ por ser más intenso, más grave y más pro­
serva en pacientes seniles. Se cita también a longado, pero desprovisto del carácter musi­
las hernias diafragmáticas como causa, de cal que posee el sonido timpánico, es el de­
timpanismo. nominado sonido hipersonoro (1, 2, 3), que
Para que las cavidades pulmonares den puede ser observado en el enfisema pul­
sonido timpánico, tienen que tener un diá­ monar, crisis de asma bronquial, neumotorax,
metro superior a 4 cmts., estar relativamente y cavernas pulmonares. Su reconocimiento
vacías y ser superficiales, tal como lo demues- con el sonido timpánico, no siempre es fácil.

29*8 S o n id o tim p án ico en cavernas p u lm o ­
nares.
BIBLIOGRAFIA
Padilla T. y Cossio Pl— E x am en físic o del
tó rax . S em io lo g ía d el A p arato R espira­
to rio , 6 ta. ed ició n , Cap. 5, Pág. 1 18-120,
E d ito rial “ E l A te n e o ” , B uenos A ires, 1 9 5 7 ,
R u th W .E.— E x am en físico d e l tó ra x , p u l­
m o n es y sistem a p u lm o n ar. P ro p e d éu tica
M édica de M ajor, D elp, M anning, 8va. edi­
ción, C ap. 8, Pág. 14 8 . E d ito rial In te r am eri­
cana, M éxico, 1977.
S uros J .— S em io lo g ía M édica y T écnica
E x p lo rato ria, 3era. edición. P arte especial:
A p arato R e sp irato rio , Pág. 1 3 8 . S alvat E di­
to re s B arcelona, 1964.
CAPITULO 30
AUSCULTACION DEL TORAX
Definición.— La auscultación es un método
exploratorio que consiste en escuchar los rui­
dos normales y patológicos que se producen
en el aparato respiratorio.
Como han sido ya descritos los méto­
dos de auscultación y las normas generales
de la auscultación, pasaremos a revisar aque­
llos detalles especiales del aparato respirato­
rio, y a la descripción y reconocimiento de
los ruidos normales y patológicos.
El Cuadro 30-1 nos señala el que' aus­
cultar y cómo hacerlo.
CONSIDERACIONES AL CUADRO 30-1
El paciente con el tórax desnudo pue­
de estar acostado en su cama o sentado en
un taburete; la auscultación se realizará en
forma sistemática: en tórax anterior, tórax
posterior y tórax lateral. En tórax anterior,
se auscultará del vértice a la base, primero en
el un hemitórax y luego en el otro, es decir,
fosas supraclaviculares, infraclaviculares y
bases para luego realizar la auscultación en
puntos simétricos, comparativamente. En
tórax posterior, y lateral se recomienda se­
guir las mismas líneas de la percusión.
(Fig. 30-1).
Se invita al paciente a respirar con la
boca entreabierta y sin hacer ruido alguno
por la boca o nariz; las respiraciones deben
ser regulares, rítmicas y un poco rápidas,
como si estuviera ligeramente agitado. En
muchos casos, es conveniente que el estu­
diante imite la forma de respirar frente al
paciente, para que éste lo haga correctamen­
te.
En cada lugar donde aplica el estetos­
copio, el estudiante debe prestar atención a
las dos fases respiratorias durante varias res-
-2 2 0 -
CUADRO No. 30-1
AUSCULTACION DEL TORAX:
Qué Auscultar:
1.— Ruidos Normales:
1.1: Murmullo vesicular
1.2: Respiración brónquica
1.3: Respiración bronco-vesicu-
lar.
1.4: Variaciones Patológicas de
cada una de ellas.
2.— Ruidos Patológicos:
2.1: Estertores bronquiales y pleu­
rales
2.1.1: Secos: roncus y sibilancias.
2.1.2: Húmedos: crepitantes,
subcrepitantes y de burbujeo.
2.2: Frotes pleurales.
3.— Auscultación de la voz:
3.1: Transmisión normal de la
voz.
3.2: Broncofonía.
3.3: Pectoriloquía
3.4: Pectoriloquia áfona
3.5: Vozanfórica.
4.— Auscultación de la Tos:
Cómo Auscultar (Técnica)
1 y 2.— Siguiendo las normas genera­
les de la auscultación y aplicando
el estetoscopio a lo largo de las
líneas de percusión del tórax.
Es importante poner primero
atención en los ruidos auscul-
tatorios normales y sus variantes
patológicas y luego en los ruidos
agregados, relacionándolos siem­
pre con las dos fases del ciclo
respiratorio.
3 .- Haciendo pronunciar al pacien­
te las palabras “tres”, “treinta y
tres”, “cuarenta”, etc.
Para la pectoriloquia áfona, se
deberá hacer pronunciar las mis­
mas palabras pero en forma cu­
chicheada.
4 .- Se invita a que el paciente tosa,
debiendo poner atención a la ins­
piración que sigue al golpe de tos.
 -221 -

CUADRO No. IX
PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA AUSCULTACION DEL TORAX
1.— OBJETIVOS: Al término del proceso enseñanza-aprendizaje, el estudiante
debe ser capaz de:
1.1: Enumerar lo que hay que auscultar, dónde hay que auscultar y cómo
hacerlo.
1.2: Auscultar en fopna correcta, de acuerdo a técnica clásica.
1.3: Reconocer perfectamente los sonidos o ruidos normales y patológicos.
1.4: Describir correctamente los ruidos auscultatorios pulmonares norma­
les y patológicos.
1.5: Interpretar correctamente los ruidos obtenidos..
2 - CONTENIDOS:
2.1: Corresponde a qué auscultar y cómo hacerlo. Ejemplos para cada caso.
3 .- METODOLOGIA Y ACTIVIDADES:
3.1: Repetición verbal del qué auscultar y cómo hacerlo.
3.2: Auscultar en personas sanas.
3.3: Auscultar en enfermos con patología resptatoria.
3.4: Describir la patología encontrada.
3.5: Analizar los ágnos patológicos encontrados.

4 .- RECURSOS:
4.1: Personas sanas
4.2: Enfermos con patología adecuada.
4.3: Estetoscopio.

Fig. 30-1 Técnica auscultatoria.

-222-
piraciones sucesivas, tratan i-j de precisar los
caracteres de los ruidos respiratorios norma­
les y luego la apreciación de los ruidos agre­
gados o patológicos que pudieran existir.
Es frecuente, especialmente en el principian­
te, que ponga su atención solo en los ruidos
. agregados, lo cual es un defecto.
Es útil también invitar a que el pacien­
te tosa, prestando especial atención en la
inspiración que sigue al golpe de tos, puesto
que algunos ruidos patológicos aparecen o
se hacen más perceptibles en esta circunstan­
cia.
Antes de terminar el examen se investi­
gará los caracteres de la voz auscultada (fré­
mito vocal), haciéndole pronunciar determi­
nadas palabras en voz alta y cuchicheada.
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES-
1 .- Murmullo vesicular.— Se le denomina
también respiración vesicular. Es un ruido
suave de tonalidad baja, parecido al rui­
do producido al inspirar suavemente con los
labios entreabiertos, que se percibe única­
mente en la inspiración. Es debido al des­
pliegue alveolar por la entrada del aire (1).
El murmullo vesicular tiene su máxima
intensidad debajo de las clavículas en los dqs
primeros espacios intercostales, disminuyen­
do por encima y por debajo de esta zona. En
tórax posterior, su mayor intensidad corres­
ponde a las regiones infraescapulares. En tó­
rax lateral, es más intenso en la parte supe­
rior que en la inferior. (Fig. 30-2).
Variaciones fisiológicas: El murmullo vesi­
cular presenta variaciones' relacionadas con
la intensidad de los movimientos respirato­ Fig. 30-2 M urm ullo vesicular: sitios de
au scu ltació n en tó ra x an te rio r (A),
rios, con la edad, sexo y constitución torá­ T ó ra x p o ste rio r (B) y tó ra x late­
cica. (1). ral (C).

Cuando la respiración es amplia y rá­ En el niño, el murmullo vesicular es

pida, la intensidad del murmullo es mayor muy intenso y de tono más elevado que en
que cuando la respiración es lenta y superfi­ el adulto; en la mujer, el murmullo vesicular ’
cial. Ej. cuando el individuo está agitado. es por lo general más intenso y de tono
más elevado que en el hombre. Resumiendo,
diremos que, en el niño y en la mujer, el
murmullo vesicular se lo oye mejor.
El grosor de las paredes torácicas y la
elasticidad del tórax influyen también en la
intensidad del murmullo. Es más intenso
cuanto más elástico y expansíble es el
tórax. El grosor exagerado de las partes
blandas, como el caso de los pacientes obe­
sos y de personas con gran desarrollo muscu­
lar, ocasionan una disminución del murmullo
vesicular.
2.— Respiración brónquica.— Es un ruido
intenso, áspero, de tono alto, como el que se
escucha al soplar por un tubo, que se percibe
en las dos fases de la respiración, mejor en la
inspiración que en la espiración, y que se
lo oye cuando se aplica el estetoscopio a
nivel de la tráquea o su bifurcación (7ma.
vértebra cervical) (Fig. 30-3); además la
espiración dura como 3 y la inspiración co­
mo 1 (2, 3). El oír este ruido fuera de estos
sitios, es patológico y se denomina “Soplo
Tubárico”, como lo describiremos ai hablar
de la auscultación de las condensaciones
pulmonares.
3.— Respiración bronco-vesicular.— En
ciertas regiones del tórax anterior como de­
bajo de la clavícula derecha a nivel de la 2da.
articulación condroesternal y articulaciones
esternoclaviculares y en tórax posterior, en
la xegión interescápulo vertebral, a nivel de la
bifurcación traqueal, se ausculta un ruido
que resulta de la superposición del murmu­
llo vesicular y del soplo brónquico. que ha
recibido el nombre de respiración bronco-
vesicular y que participa de las características
acústicas de uno y otro, siendo lo más nota­
ble que la inspiración y espiración duran
igual (2,3) Fig. 30-3
VARIACIONES PATOLOGICAS DEL MURMU­
LLO VESICULAR.—
El murmullo vesicular puede variar
£5f¿r B ro « co -ves¡cu tir\
Fig. 30-3 R esp iració n b ró n q u ic a y b ronco-
vesicular: sitios de auscu ltació n
en tó ia x posterior.
por su intensidad y duración.
Modificaciones de la intensidad.— El mur­
mullo vesicular puede estar: aumentado,
disminuido o abolido.
Aumento.— Se observa en caso;, de hiper-
distensión alveolar, como en los casos en que
estando un pulmón enfermo, al disminuir su
expansión, el otro aumenta compensatoria­
mente, (respiración bicariante).
Disminución y abolición.— La disminución
y abolición del murmullo vesicular, obedece
a dos mecanismos: a) trastorno en la pro­
ducción del murmullo vesicular y b) trastor­
no de la transmisión. (2).
a) El murmullo vesicular puede verse
afectado en su producción, en los siguientes
casos: 1.- Alteraciones del parénquima
pulmonar; 2.—Obstáculo en las vías aéreas
y 3 .- Dificultad de los movimientos respi­
ratorios.
1.— Cuando la penetración del aire a los
alvéolos se encuentra suprimida en zonas
más o menos extensas, el murmullo vesicular
disminuye de intensidad. Ejemplo: en las
condensaciones pulmonares. Las causas de
esta alteración pueden ser: exudación alveo­
lar, trasudación, proliferación celular o fibro-
sis, es decir, ocupación de los alvéolos. Un
estado diferente que ocasiona disminución
- 224-
del murmullo, es el enfisema pulmonar, debi­
do a la débil distensión alveolar durante la
fase inspiratoria que es corta y débil.
2.— Todos los obstáculos en las vi'as aéreas
que se oponen al libre ingreso del aire, pue­
den determinar disminución o supresión del
murmullo vesicular. Si la obstrucción se
localiza en laringe o tráquea, la disminución
será bilateral; si es de uno de los bronquios
principales, la disminución o ausencia será
del lado correspondiente, etc. Las causas
son muy variadas, entre ellas citaremos:
cuerpos extraños, afecciones de la laringe,
como edema de glotis, tumores, lesiones in­
flamatorias y destructivas; afecciones de trá­
quea como tumores, lesiones inflamatorias
estenosantes o cicatrizales, compresiones por
aneurisma, bocio o tumor de mediastino y
obstrucción de bronquios gruesos produjiida
por: secreciones, procesos tumorales ex­
trínsecos o intrínsecos, etc. La Fig. 30-5
resume este grupo de causas por obstáculos
a las vías aéreas.
3.— La perturbación unilateral o bilateral
de los movimientos respiratorios, ocasiona
disminución del murmullo vesicular. Ejem­
plos: neuralgia intercostal, pleuritis, fractu­
ras costales, etc. Igual cosa se observa en la
rigidez torácica por escoliosis, deformaciones
raquítica-s, etc.
b) Las modificaciones de la pared, por
edema, obesidad, tumores de pared, etc.
dificultan la transmisión del sonido y deter­
minan un debilitamiento del murmullo ve­
sicular.
Modificaciones de la duración.— Tiene im­
portancia, cuando se observa una pérdida de
la relación entre las dos fases de la respira­
ción, particularmente cuando la espiración
es prolongada, tal como sucede en los
casos de las crisis asmáticas y en el enfisema
pulmonar (2).
-Edema de glotis
C uerpos extraños
B o cio in tra to ra cic o
i
A n e u ris m a a ó rtic o
T u m o r de b r o n q u i o
E s t e n o s i s - C ic a t r ic e s
\ de bronquios
Fig. 30-5 D ism inución del m u rm u llo vesi­
cular p o r o b stá cu lo de las vías
RESPIRACION BRONQUICA PATOLOGICA.-
La respiración brónquica, soplo brón-
quico o soplo tubárico, que normalmente
escuchamos sobre la laringe o la tráquea,
puede ser percibida en circunstancias pato­
lógicas en otras partes del tórax, donde
normalmente se oye el murmullo vesicular.
' La transmisión del soplo brónquico a
través del parénquima pulmonar sano, es
muy defectuosa; en cambio, cuando el pul­
món pierde su contenido de aire y se hace
más compacto, se transforma en un medio
ideal para la transmisión de este ruido (4).
Por consiguiente, la condensación pulmonar,
constituye la causa patológica fundamental
para la transmisión del soplo brónquico.
Dicho en otros términos, el soplo
tubárico o soplo brónquico, es el mismo rui­
do normalmente auscultable sobre la laringe
y tráquea, transmitido hasta la superficie
torácica merced a los medios aptos para su
transmisión.
Otra situación que permite la ausculta­
ción del ruido brónquico en la superficie
torácica, es la presencia de cavidades intra­
pulmonares en comunicación con los bron­
quios. '
 -225 -
Sin embargo, es necesario aclarar que,
para que una condensación pulmonar de lu­
gar a una respiración brónquica, debe cum­
plir las siguientes condiciones: a) La con­
densación debe ser superficial; b) Debe ser
de volumen suficiente; c) Debe tener comu­
nicación con bronquios de por lo menos 3 mm
de diámetro y encontrarse perfectamente
permeables (4). La Fig. 30-6 grafica perfec­
tamente estas tres condiciones.
A pesar de esto, el soplo puede tener
dificultad en identificarse en los siguientes
casos: a) Procesos inflamatorios de laringe;
b) disminución de la .amplitud respiratoria;
c) interposición entre el pulmón condensado
y la pared torácica de un medio líquido o
gaseoso (derrame pleural o neumotorax.) (2).
El soplo brónquico que tiene su origen
en una cavidad pulmonar, se denomina so­
plo Cavernoso (4), es de tonalidad grave,
dotado de un timbre especial de oquedad Fig. 30-6 R e q u isito s de u n a condensacióu
y se lo oye mejor en la espiración. Sin em­ p u lm o n a r p a ra p ro d u c ir soplo tu-
bargo, es necesario que esta cavidad cumpla b árico .

con ciertos requisitos, a saber: a) un diáme­

tro mínimo de 4 cmts; b) que tenga paredes
gruesas y que sea relativamente superficial;
c) que tenga bronquio permeable y d) que
íz. cavidad esté parcial o totalmente libre,
tal como lo indica la Fig. 30-7.
RUIDOS AGREGADOS O PATOLOGICOS.-
Pueden proceder de los bronquios .y
del pulmón y se denominan Estertores o Ra­
les; si son de origen pleural, se denominan
Frotes o Roces Pleurales.
Estertores.- Clasificación.—El cuadro 30-2,
expone en forma didáctica la clasificación
de los estertores o rales: (2).

CONSIDERACIONES AL CUADRO 30-2.-

Esta clasificación sencilla, tiene la ventaja de
que lo hace en función al mecanismo fisio-
patogénico de producción. Haremos el es­ Fig. 30-7 R e q u isito s de u n a cavidad p u lm o ­
tudio de cada uno de ellos. n a r para p ro d u cir soplo tu b árico .
- 226 -

CUADRO No. 30-2

CLASIFICACION DE LOS
ESTERTORES 0 RÁLES
Roncus
Secos:
Sibilancias

Crepitantes

Húmedos: Subcrepitantes Fig. 30-8 F isio p ato g en ia de los ro n cu s y

sibilancias.

Estertores de burbujeo patológicos característicos de estos padeci­

(grandes, medianos y pe­
mientos. La Fig. 30-8 grafica el origen de les
queños).
roncus y sibilancias.
Estertores húmedos.—
Estertores secos: roncus y sibilancias.— Los Estertores crepitantes: son ruidos muy finos,
Roncus o ronquidos, sen estertores sono­ homogéneos que se oyen al final de la inspi­
ros, que ocupan los dos tiempos de la res­ ración y que se ha comparado al ruido que
piración; tienen una tonalidad grave y como produce una esponja húmeda que se la com­
su nombre lo indica se asemejan a un “ron­ prime cerca del oído (2,4).
quido” . Son intensos y muchas veces se los Se producen por el despegamiento de
oye a distancia, sin necesidad de estetos­ las paredes alveolares y la movilización de.
copio; el paciente los identifica con mucha pequeñas cantidades de exudados. Es carac­
facilidad al explicamos; “me ronca el pecho, terístico del primer período de la neumonía,
doctor”. Se originan en bronquios grue­ es decir, de la fase de congestión, y en el
sos (4). inicio del edema agudo pulmonar. (2,4).
Las Sibilancias, son ruidos de tonali­ Este tipo de estertores, pueden escu­
dad alta, comparables a un silbido “ o al charse en sujetos sin patología pulmonar que
piar de los pájaros”. Igual que los roncus, han permanecido en cama por mucho tiem­
se los identifica con facilidad. Se originan po; se oye siempre en bases pulmonares y se
en bronquios de pequeño calibre y se oyen deben probablemente al desplegamiento de
en los dos tiempos de la respiración (4). áreas colapsadas.
Tanto los roncus como las sibilancias, Estertores subcrepitantes.— Son semejantes
traducen oustrucción parcial de la luz bron­ a los anteriores, pero más gruesos y de tono
quial, provocada por la presencia de secre­ más bajo. Se oyen, mejor al final de la ins­
ciones adheridas a las paredes brooquiales o piración. Se los ha comparado a la crepita­
debido a un espasmo de la musculatura ción que produce la sal al ser calentada en un
bronquial y edema de la mucosa, como su-, - recipiente (2, 4). Son debidos a la movili­
cede en el asma bronquial y en las bronqui­ zación de exudados en los bronquiolos.
tis asmatiformes, considerados como ruidos Es característico de las bronquitis, perío-

do de resolución de la neumonía, bronco-
neumonía, edema agudo de pulmón, etc.
Estertores de burbujeo.— Se denominan
también estertores húmedos y son ruidos
discontinuos, comparables a los ruidos de
burbujeo del agua jabonosa (2, 4). Se oyen
eñ las dos fases de la respiración, no son fi­
jos, es decir, que están constantemente modi­
ficándose de acuerdo a la amplitud res­
piratoria o a los golpes de tos.
Los estertores húmedos, según el tama­
ño de la burbuja, se clasifican en gruesos,
medianos y pequeños. Los estertores de
gruesas burbujas nacen en los bronquios grue­
sos y en cavidades pulmonares de cierto volu­
men; los estertores de burbujas medianas,
se originan en bronquios de mediano cali­
bre y los finos en bronquios de pequeño
calibre. Indican la presencia de sustancias
líquidas o semilíquidas de diversá naturale­
za en los bronquios o en cavidades anorma­
les del pulmón: cavernas, bronquiectasias.
-227 -
Suele ser muy intenso, áudible a veces
'a distancia. Se perciben en los dos tiempos
respiratorios y no desaparecen con la tos.
En ocasiones es difícil identificar, pudiendo
confundirse con estertores húmedos o ron-
cus.
Siempre que se identifiquen frotes
pleurales, significará procesos inflamatorios
de pleura agudos o crónicos. Generalmente
cuando se instala el derrame, el frote desa­
parece, debido a la separación de las dos ho­
jas pleurales y pueden reaparecer cuando el
exudado se ha reabsorbido.
La Fig. 30-9, grafica los simbolismos
que se sugiere para representar los ruidos
patológicos: estertores secos, húmedos y fro­
te pleural.

El estertor traqueal, es un ruido inten­

so, audible a distancia, parecido a un ron­
quido, que es producido por secreciones
acumuladas en bronquiqs gruesos, tráquea y
laringe, que el paciente'es incapaz de elimi­
nar (2).
Frotes Pleurales.—
Las hojas pleurales al deslizarse la una
sobre la otra durante la respiración, normal­
mente no producen ningún sonido, debido
a que poseen una superficie perfectamente
lisa y bien lubricada. Cuando se produce
un proceso inflamatorio, las pleuras pierden m e d ia n a s ’?,0? soplo t u b a r io
grandes Ocffo
su lisura y dan origen a ruidos denominados
frotes o roces pleurales (2,4). Fig. 30-9 Simbolismos que se sugiere para
graficar los ruidos sobreañadidos.
El ruido en ocasiones es comparado al
que se produce al délMr o arrugar un cuero AUSCULTACION DE LA VOZ.-
nuevo, o al que se oye cuando se frota ’ La técnica es la misma empleada en la
junto al oído un dedo sobre el dorso del investigación del frémito, nada más que
otro. en lugar de palpar las vibraciones sonoras, las
-228-
vamos a oír con nuestro estetoscopio.
Transmisión de la voz.— En sujetos norma­
les, los sonidos producidos al vibrar las
cuerdas vocales, son modificados en su in­
tensidad, tono y timbre por los espacios
aéreos situados a nivel de laringe, tráquea,
bronquios, pulmón y caja torácica. Nues­
tro oído percibe un ruido indistinto en el
que no puede identificarse en forma nítida
las vocales, las consonantes, ni la palabra
articulada (2). Esto es lo que constituye
la transmisión normal de la voz, a la que el
estudiante tiene que familiarizarse a fuerza
de ejercitarse en personas sanas, para que
pueda apreciar las diferencias cuando inves­
tigue las vibraciones vocales en sujetos con
patología respiratoria.
La transmisión de la voz tiene variacio­
nes fisiológicas. Es más intensa en el hom­
bre que en la mujer, y su explicación ha sido
dada ya al hablar del frémito vocal.
Las vibraciones vocales, se oyen mejor
er- ciertas zonas del tórax, como por ejemplo
ea las regiones escápulo vertébrales y manu-
brioesternales; asimismo, se escuchan mejor
en sujetos con tórax delgado, menos en el
viejo que en el adulto, debido a la rigidez del
esqueleto óseo.
Broncofonia.- Se denomina así al aumento
de la resonancia vocal; es más intensa, pero
aún no permite el reconocimiento de la pa­
labra articulada.
Se produce en dos condiciones: con­
densaciones pulmonares y cavidades.
En caso de condensaciones, éstas tie­
nen bronquio permeable y aparece la bron-
cofonía, debido a que en estas condiciones
el tejido se hace mejor conductor de los so­
nidos (2). La broncofonia cavitaria, se debe
a la mejor conducción de las vibraciones
sonoras a través de la condensación peri-
cavitaria (2).
Pectoriloquia.— Es un aumento de la reso­
nancia vocal, con la característica de oírse la
palabra articulada. Asimismo se observa en
condensaciones pulmonares y en cavidades.
Lás condensaciones tienen que ser profun­
das, alcanzando bronquios de grueso calibre,
de por lo menos 6 mm de diámetro, tal co­
mo lo grafica la Fig. 30-10.
Las cavidades deberán ser de volumen
mediano, y cuando la pectoriloquia está
presente, constituye un signo de valor diag­
nóstico importante.
Fig. 30-10. Pectoriloquia en condensaciones,
y cavidades pulmonares.
Pectoriloquia áfona.— Es la percepción vo­
cal nítida de la voz cuchicheada. En con­
diciones normales, al hacerle pronunciar al
paciente con voz queda las palabras “tres” o
“treinta y tres”, solo se oye un rumor indis­
tinto, sin poder apreciarse en ocasiones nin­
gún ruido.
En cambio, en situaciones como cavi­
dades pulmonares extensas y profundas que
tengan comunicación con bronquios gruesos,
la voz cuchicheada puede apreciarse con
cierta nitidez, distinguiéndose algunas síla­
bas (2, 4), dando la impresión como si se
hablara en voz baja junto al oído. Este
 - 229 -
mismo fenómeno puede escucharse en con­ ratorio, se sintetizan en el Cuadro 31-1 y
densaciones pulmonares. vamos a realizar un análisis rápido de cada
Voz anfórica.— Consiste en el timbre mu­ uno de ellos.
sical de la voz o “eco metálico” que se per­
cibe durante la emisión de la palabra. Es CUADRO No. 31-1
característico del neumotorax y en ocasio­
nes de cavidades pulmonares muy volumino­ EXAMENES COMPLEMENTARIOS
sas (2,4). APARATO RESPIRATORIO
Auscultación de la Tos.— 1.- Examen radiológico.
Durante la rutina auscultatoria del 2 .- Examen del esputo.
tórax, es siempre necesario invitar al pacien­ 3 .- Toracentesis, y estudio del líqui­
te a que tosa, observándose que la mayor do pleural.
parte de los ruidos agregados se hacen más
abundantes o se los aprecia mejor. Es nece­ 4 .- Broncoscopia y broncografía.
sario prestar atención a la inspiración que 5 .- Gammagrafía pulmonar.
sigue al golpe de tos. 6 .- Tomografía axilar computariza—
En cavidades, el ruido de la tos ad­ da.
quiere una resonancia cavernosa; en el neu­ 7 .- Espirometría.
motorax la tos tiene una resonancia anfórica. 8 .- Gasometría y pH.
BIBLIOGRAFIA
1 .— M ath e G ., R ic h e t G.— S em io lo g ía M édica
y P ro p e d é u tic a C lín ica, le r a , edición, P arte
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B arcelona, 1 9 6 9 . EXAMEN RADIOLOGICO.—
2.— P adilla T. y Cossio E x p lo ra c ió n F ísica El examen radiológico del aparato res­
del T ó rax . S em io lo g ía d el A p arato R espira- piratorio, es considerado un procedimiento
to rio , 6 ta . ed ició n . C ap. 5, Pág. 142, E d ito ­
rial “ El A T en eo ” , B uenos A ires, 1957.-
de gran valor, del cual no puede prescindirse
a riesgo de cometer muchos errores en el
3.— R u th W.E.— E x am en físico d e l tó ra x , p ul­
m o n es y sistem a p u lm o n ar. P ro p e d éu tica diagnóstico (3). Muchas veces es el único
M édica d e M ajor, D elp. M anning, C ap. 8 , examen que da datos precisos sobre lesiones
Pág. 15 4 , E d ito ria l In teram erican a, M éxico , pulmonares que debido a su pequeño volu­
1977.
men o por su situación profunda, escapan a
4.— S u ro s J .— S em io lo g ía M édica y T écnica
E x p lo rato ria, 3 era edición. P arte E special :
los otros procedimientos de exploración. Es­
A p a ra to R e sp ira to rio , Pág. 148, E d ito rial to tampoco significa que el estudio radiológi­
S alvat, B arcelona, 1 9 6 4 . co solucione por si solo los problemas diag­
nósticos del aparato respiratorio (3).
CAPITULO 31
El estudio radiológico del tórax, putdl
obtenerse por dos métodos:
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
a) La radioscopia, o sea, la vllUllliMMlj
Los exámenes complementarios útiles mediante pantalla fluoroscópica, y
y básicos en la exploración del aparato respi­ b) La radiografía, o sea, mídlMtl ll fljMV
ción de las imágenes en la película sensible.
Ambos procedimientos tienen sus ven­ r,’VV,
tajas y se complementan. La fluoroscopia
permite observar los movimientos respirato­
..
rios y la actividad bronco-pulmonar, así co­
mo también los movimientos diafragmáticos. «Sj í j
La radiografía, permite en cambio ver deta­
lles finos que escapan al examen radioscópi- ‘v
co, y por otra parte, la película radiográfica
constituye un valioso documento que permi­ 4 - -

te el análisis evolutivo de las lesiones.

J 0,
El tórax puede ser explorado radioscó-
pica o radiográficamente, en diversas posi­
ciones, es decir, utilizando los rayos desde
diferentes incidencias. Las más utilizadas,
son las siguientes:
1.- Postero-anterior (P-Á)
2.— Lateral (L)
3 .- Oblicua anterior derecha
(O.A.D.)
‘ Ocasionales.
4.— Oblicua antérior izquier­
da (O.A.1.)
A este tipo de radiografía se lo ha de­
nominado “Radiografía standar de tórax” y
es como comunmente se solicita en los
pedidos. Es importante señalar que en forma,
P ig . 31*1 R a d io g rafías no rm ales d e t ó r a x t v
rutinaria deben pedirse por lo menos en las incidencias p o ste ro -a n te rio r (A) y
dos incidencias: Postero-anterior (P.A.) y latera] (B).
Lateral (L).
Siempre que sea posible, la radiogra­ Imagen del tórax normal. ~
fía debe ser tomada en posición de pie, por Radiografía Standar de Tórax en inciden
cuanto en posición sentada ó acostada, el cia P—A.— (Fig. 31-1$. En ésta posición
diafragma se eleva debido a la presión in- aparecen los pulmones en forma de dos es­
traabdominal, reduciéndose así la amplitud pacios claros de forma ojival, separados por
de los campos pulmonares. Lo propio sucede una sombra triangular de base inferior, cons­
cuando el sujeto ha estado en espiración. tituida por la columna vertebral, el esternón
La posición de pie tiene la ventaja de que y los órganos del mediastino.
en casos de derrames pleurales éstos se obser­ En la parte superior, existe un espa­
van mejor por el hecho de coleccionarse en cio claro en forma tubular, vertical, que co­
los sitios de declive como los senos costo- rresponde a la tráquea que en ocasiones se la
diafragmáticos y cardiofrénicos. observa hasta su bifurcación.
 —231 —
El examen de una placa; radiográfica de los brazos del paciente el momento.de to­
de tórax debe ser completo, ordenado y mar la placa.— Las costillas se cuentan to­
metódico. Se sugiere seguir el siguiente or­ mando en cuenta los arcos costales anterio­
den: 1 .- Partes blandas y esqueléticas; res, de arriba-abajo
2.— Campos pulmonares; 3.—Diafragma y 2 .- Campos pulmonares.—
4.- Mediastino con su contenido: corazón Los campos pulmonares aparecen como dos
y grandes vasos.
espacios claros situados a uno y a otro lado
1.— Partes blandas y esqueléticas.— de la sombra cardíaca, recorridos por som­
Las partes blandas del tórax co­ bras lineales que partiendo del hilio se
mo la piel, tejido celular y músculos se re­ extienden radialmente, ramificándose en for­
conocen como sombras situadas fuera de ma de arborizaciones. Esto es lo que se de­
los límites de-los campos pulmonares; las nomina la Trama Pulmonar (4), y está dado
mamas muy desarrolladas son visibles en por los vasos principalmente (ramificaciones
forma de sombras superpuestas en la parte de la arteria pulmonar). Los bronquios no
inferior de los campos pulmonares, obser­ intervienen normalmente en la formación de
vándose en ocasiones los pezones como esta trama pulmonar.
opacidades redondeadas situadas simétrica­ La radiotransparencia pulmonar en el
mente. Estos dos últimos elementos anató­ sujeto sano, es característica (Fig. 31-1),
micos, constituyen muchas veces motivo de diferente a lo que se observa por ejemplo
confusión y de falsas interpretaciones, espe­ en el paciente enfisematoso (Fig. 31-2), en
cialmente en estudiantes poco entrenados. donde la radiotransparencia está aumentada
(pulmones negros).
La imagen de las costillas pueden se­
guirse en todo su trayecto, especialmente
los arcos posteriores que tienen una radio-
opacidad más acentuada (debido a la inci­
dencia P—A). La lera, costilla describe un
arco de concavidad interna; son visibles las
articulaciones costovertebrales de las 8 o 10
primeras costillas de la derecha y de las 6
primeras de la izquierda. Las extremidades
anteriores de las costillas terminan libremen­
te sobre los campos pulmonares, debido a
que los cartílagos costales son invisibles. Se
hacen visibles cuando se calcifican.
Pueden observarse también anomalías
congénitas tales como costillas supernumera­
rias, hipotrofia de la lera, costilla, deformida­
F ig . 31-*. E n f is e m a P u lm o n a r.
des condrocostales, etc. El esternón solo se
observa en la parte del manubrio, el resto apa­
rece superpuesto a la sombra mediastínica.
Las clavículas se observan en la parte supe­ Los hilios pulmonares se observa, co­
rior del campo pulmonar en posición hori­ mo dos sombras difusas de forma semilum-
zontal u oblicuas dependiendo de la posición bar, situados a uno y otro lado de la línea
-232-
media (Fig. 31-1A). El derecho es siempre
más visible que el izquierdo (3). Los hi-
lios están constituidos por una gran encruci­
jada de elementos anatómicos tales como:
ramas principales de la arteria pulmonar, ve­
nas pulmonares, bronquios, ganglios, linfá­
ticos y tejido conjuntivo. El hilio derecho es
más largo, pero más delgado; el izquierdo es
grueso, pero más corto.
Las cisuras en condiciones normales, no
son visibles, observándose tan solo en las
pleuresías intercisurales, mal denominadas
cisuritis. (Fig. 31-3). F ig . 3 1 -3 P le u re s ía in te rc is u ra ).
3 .- Diafragma.- El diafragma se presenta
en forma de dos líneas curvas de concavidad
inferior, separadas por la sombra cardíaca,
formando con la pared del tórax el ángulo
costodiafragmático y con el corazón el
ángulo cardiodiafragmático o costofrénico.
4.— Mediastino.—Se observa en primer tér­
mino la silueta cardíaca, de contornos muy
característicos en el sujeto normal; en la par­
te superior se observa el cayado aórtico y por
debajo de él el cono de la arteria pulmonar.
Es importante observar a nivel de mediasti­
no superior la presencia de masas tumorales F ig . 3 1 -4 T u m o r m e d ia s tin a l.
que podrían corresponder a grandes adeno-
megalias o a la presencia de bocio intrato- ner presente que no existe tipo alguno de
rácico. (Fig. 314). Para mayor detalle con­ imagen que sea absolutamente característica
sultar capítulo de cardiovascular. y que permita por si sola establecer un diag­
Imágenes Patológicas.- nóstico concluyente (4).
Cualquier lesión del aparato respirato­ El cuadro 31-2, pretende exponer lo
rio puede originar un aumento de la densidad antedicho.
radiológica, apareciendo así imágenes radio- 2 .- EXAMEN DE ESPUTO-
opacas o radio-densas; y a la inversa, una A todos nuestros estudiantes les in­
disminución de dicha densidad, dan lugar a culcamos el siguiente principio: en todo pa­
las imágenes radio-lúcidas o radiotransparen- ciente con tos y expectoración, es impres­
tes. En ocasiones ambos aspectos pueden cindible realizar examen de esputo. Si el
combinarse.
padecimiento es infeccioso, se debe solicitar
La gran diversidad de imágenes radio­ el estudio bacteriológico; sí es parasitario o
lógicas hace difícil su clasificación, es por por hongos, el examen directo de esputo;
esto que vamos a exponer las más frecuentes si se sospecha malignidad, el estudio citoló-
con sus respectivos ejemplos. Conviene te- gico. etc.
 -233-

CUADRO No. B1'2

IMAGENES PATOLOGICAS: PULMONARES

1.— Imágenes radioopacas o radio-densas:
1.1: Lineales, reticulares. Ej. Bronquitis, ñbrosis. (Fig. 31-5).
1.2: Condensaciones. Ej. neumonías, atelectasias, (Fig. 31-6).
1.3: Redondeadas: Ej. metástasis pulmonar. (Fig. 31-7)
1.4: Difusas o infiltrados. Ej. Bronconeumonías, Tb pulmonar (Fig. 31-8).
1.5: Nodulares. Ej. Tb miliar, silicosis. (Fig. 31-9)
1.6: Cavitarias. Ej. Abscesos, Tb pulmonar, Micosis, (Fig. 31-10)
1.7: Ocupación pleural por líquido. Ej. Derrames, empierras, (Fig. 31-11).
2.— Imágenes radiolúcidas o radio transparentes:
2.1: Enfisema pulmonar (Fig. 31 -2)
2.2: Neumotorax. (Fig. 31-12)

F ig . 3 1 -5 F ib r o s is P u lm o n a r . F ig . 3 1 -6 N e u m o n ía .

Técnica para recoger la muestra: Para
el examen directo, es necesario darle al pa­
ciente un recipiente adecuado de boca an­
cha para que en él recolecte la muestra; es
conveniente que lo haga inmediatamente des­
pués de un acceso de tos; en muchas ocasio­
nes el paciente recoge saliva que no tiene va­
lor para el estudio. En caso de requerir
muestra para cultivo, el recipiente en que se
recoja la muestra debe ser estéril.
En otras ocasiones el paciente ha deja­
do de expectorar, dificultándose la recolec­
ción de la muestra. En estas circunstancias
se recurre al lavado gástrico, ya que el pa-
 — Z J5 —

cíente deglute las secreciones. Se emplea es­ 2.— Investigación de hongos:

te recurso principalmente en la investigación 2.1.— Examen diré cto.
Je bacilo de Koch (2). 2.2.- Cultivo.
En el Cuadro 31-3 se, expone los prin­
cipales exámenes que deben realizarse en el 3.— Investigación de parásitos:
ssputo: 3.1.— Examen directo.

CUADRO No. 31-3 4.— Examen citológico:

EXAMEN DE ESPUTO:
1.— Estudio bacteriológico:
1.1.— Examen directo :
1.1.1.— Coloración Gram
1.1.2.— Coloración Ziehl
1.1.3.— Cultivo.
CUADRO No. IX'
4.1.— Elementos globulares:
glóbulos rojos, glóbulos blancos,
células epiteliales.
4.2.— Cristales de Charcot—
Leyden (asma bronquial).
4.3.— Células neoplásicas (Pa-
panicolau de esputo).

PLAN PARA EL APRENDIZAJE DE LA TORACENTESIS

I.- OBJETIVOS: Al término del proceso enseñanza-aprendizaje, el estudiante
será capaz de:
1.1.— Enumerar las indicaciones de la punción pleural, señalar dónde hacer­
lo y repetir ordenadamente y en forma verbal los tiempos de la toracentesis
de acuerdo a la técnica clásica.
1.2.— Realizar la toracentesis de acuerdo a 2a técnica descrita.
1.3.— Reconocer e interpretar las características del líquido pleural.

II.- CONTENIDO:
Comprende el conocerlas indicaciones de la toracentesis, el dónde realizar y el
cómo hacerlo.
III.- 'METODOLOGIA Y ACTIVIDADES:
3.1.- Repetir verbalmente las indicaciones de la toracentesis.
3.2.- Reconocer y comprobar que el equipo esté completo y en perfecto
estado de funcionamiento.
3.3.- Ejecutar la toracentesis.
3.4.— Formular correctamente el pedido de laboratorio.
3.5.- Analizar e interpretar los datos de laboratorio.
IV.- RECURSOS:
1 4.1.— Pacientes con padecimientos pleurales.
4.2.- Equipo e instrumental necesario._____________
-236 -
3 .- TORACENTESIS.—
La toracentesis, denominada también
punción pleural o pleurotoracentesis, es el í
procedimiento clínico-quirúrgico por el cual
se introduce en la cavidad pleural una aguja
o una sonda para extraer contenido liquido
o contenido gaseoso (derrame pleural o , i
h y 'é
neumotorax, respectivamente).
El procedimiento más corriente en una
sala de clínica, es realizar la toracentesis con
aguja para extraer líquido pleural.
F ig . 3 1 -1 3 E q u ip o d e to ra c e n te s is .
Equipo:— Un equipo completo de toracente­
sis, debe constar de los siguientes implemen­
tos, tal como lo demuestra la Fig. 31-13.
1.— Jeringa de 50 cc.
2 .- Aguja larga de lmm de diámetro.
3.— Llave de tres vías
4.— Manguera de polietileno o de caucho
para el vaciamiento del líquido.
5.— Un frasco recolector.
6.— Un par de guantes estériles, campos es­ F ig . 31-14-A .* P o s ic ió n d e l p a c ie n te y lo c a liza ­
tériles, sustancias antisépticas, anestésico lo­ c ió n d e l s itio d e p u n c ió n .

cal (xilocaína) y tubos de ensayo estériles,

para la recolección de las muestras.
Técnica.— (Fig. 31-14).
1.— Posición del paciento: sentado en po­
sición cómoda, con el tórax descubierto y
apoyando sus miembros superiores. (Fig.
31-14-A).
2 .- Localización del sitio de punción: debe
realizarse en tórax posterior o lateral, en
b'ig. 3 1 -1 4 -B .- A se p s ia y a n tis e p s ia d e la zona
plena área de matidez. a n e s te s ia lo c a l.
3 .- Asepsia y antisepsia de la zona: desin­
fección por ejemplo con tintura de merthio-
late, colocación de los guantes estériles y
los campos estériles.
4 .- Realizar anestesia de todos los planos
de la pared costal, en el punto ya escogido,
mediante infiltración de 2 o 3 cc de novo­
caína o xilocaína. (Fig. 31-14-B). Fig. 31-14-C.- Arm ar jeringa y llave de tres vías
 -237 -
Constató' que todo el equipo e instru-
esté completo. Se procederá a armar
ie n t a l

E
' aguja con la llave de tres vías y luego con
jeringa, ta! como lo demuestra la
¡g. 31-14-C.

_ Introducción de la aguja en dirección

v perpendicular, siguiendo el borde superior
• de la costilla inferior, con el objeto de no he-
rir el paquete vásculo-nervioso situado en par- F ig . 3 1 -1 4 -D .- S itio d e p u n c ió n y p la n o s f»u<¿
a tra v ie sa la a g u ja .
' te superior del espacio intercostal respectivo
Fig. 31-14-D .
7.— El momento de atravesar la pleura pa­
rietal, se tiene una sensación de resistencia
para luego pasar a plena cavidad pleural, pro­
cediendo a extraer 10 a 30 cc de líquido
pleural para enviar a laboratorio.
8.- La llave de tres vías tiene por objeto
evitar poner en comunicación la cavidad
pleural con el aire atmosférico, cada vez que
se necesite realizar el vaciamiento del líquido
a través de la manguera al frasco recolector.
Para esto, deberá cambiar la orientación de la
llave cada vez que se quiera extraer el líquido
de la cavidad pleurat y cada vez que se desee
vaciarlo, tal como lo demuestra la Fig. 31 -14-E-F
9.— En derrames pleurales medianos o gran­
des, se procurará obtener la máxima cantidad
de líquido posible. Para facilitar el drenaje
es necesario cambios de posición y también
invitar al paciente que tosa.
Una vez extraído el líquido, se anota­
rán sus características macroscópicas, así co­
mo también su cantidad.
10.— Finalmente, retirará la aguja con un rá­
pido movimiento y se colocará un apósito.
Se recomienda reposo absoluto en las siguien­
tes horas de la toracentesis.
Líquido pleural.— Es necesario conocer,
describir e interpretar las características ma-
cro y microscópicas. Las primeras se obtie­
nen por simple inspección, como ya lo he­
mos anotado y las segundas mediante el
-238 -
correspondiente estudio laboratorial.
Entre las características macroscópicas,
deben anotarse: color, aspecto, turbidez,
coagulabilidad, viscosidad. Asi por ejemplo,
se describe el líquido pleural sero-fibrinoso,
de procesos exudativos, tales como la Tuber­
culosis Pulmonar; el líquido puede ser franca­
mente purulento, como en los casos de pio-
tórax o empiemas pleurales o ser de aspecto
hemorrágico como en los procesos malignos
y en el hemo tórax.
De una manera general, en el estudio
laboratorial, se solicitará: examen químico,
citológico y bacteriológico.
El Cuadro 31-4, establece en forma di­
dáctica el diagnóstico diferencial de los pa­
decimientos pleuro-pulmonares más frecuen­
tes, a través de las características macro y mi­
croscópicas del líquido pleural.
4 .- BRONCOSCOPIA Y BRONCOGRAFIA .—
La broncoscopia, consiste en el examen vi­
sual de la tráquea y de los bronquios por
medio de un instrumento especial: el
broncoscopio.
Se considera un examen de especia­
lidad que deben realizarlo siempre personas Fig. 3 1-15 B roncografía.
con amplia experiencia. Es un procedimien­
to diagnóstico que se recurre cuando los otros contraste hasta los bronquios. Un estudio
medios de exploración han sido insuficientes. comprende broncografía de ambos campos
Sus indicaciones más frecuentes son las pulmonares; en diferentes incidencias y en di­
siguientes: 1) Determinación del sitio de las ferentes tiempos. (Fig. 31-15).
estenosis bronquiales; 2) Determinación de la Sus indicaciones, son las siguientes:
naturaleza de las mismas mediante aspiración 1) Bronquiectasias; 2) Obstrucciones bron­
de secreciones y toma de biopsia; 3) Visuali- quiales de origen tumoral o por cuerpos
zación de cuerpos extraños y extracción de extraños.
los mismos.
5 .- GRAMMAGRAFIA PULMONAR.—
La broncografía es una técnica contras­ (Fig. 31-16). Es un estudio valioso que se
tada que se emplea para explorar patología lleva a cabo a través de sustancias radioiso-
traqueo-bronquial. Las sustancias radiopacas tópicas como el Te 99 de fácil realización ,
empleadas son generalmente aceites yodados. no agresiva y que permite ver la falta de cap­
La mejor técnica es aquella que emplea son­ tación del material radioactivo en caso de
da naso-traqueal para introducir el medio de masas tumorales, infartos pulmonares, etc.
 CU A D RO No. 31-4

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ESTUDIO LIQUIDO PLEURAL

Macroscópico: Normal Tuberculosis Neumonía bacteriana Empiema Neoplasias Infarto P.

Aspecto: Claro Sero-fibrinoso Claro Purulento Hemático Hemático
Color: Cetrino Cetrino Cetrino Variable Vino tinto Rojo
Viscosidad: Propia + + + ++ + +
Turbidez: Transparente Transparente + +++ 4~. + +
Coagulabilidad: Propia Rápida + Variable Variable Variable Variable

Microscópico:
Celularidad: 1 .000-10.000 Linfocitosis Polimorfonuclea- Piocitos Glóbulos rojos Glóbulos rojos
leucocitos/mní 90 °/o res: 90°/o
Coloración Gram: Neg. Neg. +++ ++ + Variable Variable
Coloración Ziehl: Neg. B.K.Positivo Neg. Neg. Neg. Neg.
Cultivo: Neg. Bacilo de Koch Bacterias Bacterias Variable Variable
Proteínas: Trasudado Exudado Exudado Exudado Exudado Exudado
( <3gm°/o) ( > 3gm°/o) ( > 3gm°/o) ( > 3gm°/o) ( > 3gm°/o) ( >3gm°/o)
Glucosa: Normal Baja Normal Normal N. o Baja Normal
Enzimas: Normal Normal Normal Normal Altas Altas
Células malignas: Neg. Neg. Neg. Neg. Positivo Neg.
-240-
8 - GASOMETRIA Y P H .- Se refiere al co.
nocimiento de las tensiones de Pa02 y PaC02
expresadas en mm de Hg, muy útiles en los
padecimientos cardiopulmonares agudos y
crónicos. Estos datos se complementan con
el índice de saturación y el pH sanguíneo

* 9 ' te n e r
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Fig. 3 1-16 G am m ag rafia P u lm o n ar. 4.— S q u ire L ,F .— F u n d a m e n to s de R a d io lo g ía ,
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C o rtesía d el P ro f. D r. E d g ar R e n te ría . In teram erican a, M éxico, 1 972.

CAPITULO 32
6. - TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
Un examen radiológico actual­
mente en boga, que permite ver las estructuras
SINDROMES RESPIRATORIOS
torácicas a través de cortes transversales.
7 - ESPIROMETRIA— Es el trazado grá­ 1.— Síndrome bronquial
fico de la actividad pulmonar respiratoria
2.— Síndromes pulmonares:
que permite además conocer los volúmenes
y capacidades pulmonares. La Fig. 31-17 2.1.— Síndrome de condensación
esquematiza un trazo espirométrico normal, 2 .2 .- Síndrome cavitario
2 .3 .- Síndrome tumoral
2.4.— Síndrome vascular

3 — Síndrome pleural:
3.1.— Ocupación hídrica
3 .2 .- Ocupación gaseosa
PI*. 31-17 Espirometría normal.
 SINDROME BRONQUIAL

Síntomas:- Signos:
Tos Estertores
E x p e c to r a c ió n - secos y húmedos
H e m o p t is is EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Disnea
1.— Bacteriológico de esputo:
— Coloración Gram
< * 'r — Coloración Ziehl
S IN D R O M E B R O N Q U IA L — Cultivo
»________ 2 .- Standar de tórax
Bronquitis aguda 3.— Broncografía
Bronquitis crónica
Bronquiectasias
Asma bronquial

SINDROMES PULMONARES:
1. - llNDROME DE CONDENSACION:
 SINDROME CAVITARIO-

Síntomas: Signos:
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Vómica Frémito t
Fiebre Matidez 1.— Bacteriológico de esputo
Dolor torácico Soplo anfónco 2.— Examen directo de esputo:
— Hongos.
1 - Parásitos.
S IN D R O M E C A V IT A R IO - Células malignas
— Bacilo de Koch
3 .- Standar de Tórax
— Tb Pulmonar
— Absceso Pulmonar 4 .- Tomografía
— Micosis Pulmonar 5 .- Broncoscopia y broncografia.
— Parasitosis Pulmonar

. SINDROME TUMORAL:

Síntomas: Signos de:

Tos Atelectasia
Expectoración Derrame pleural .
Dolor torácico Neumonía
Hemoptisis Absceso.
Mal estado gnral. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
1.- Bacteriológico de esputo
2 .- Estandar de tórax
3— Tomografía
S IN D R O M E T U M O R A L
4 .- Broncoscopia
•f r 5 .- Broncografia
6 .- Biopsia
Benignos: Malignos:
Adenoma bronq. Cáncer
Tuberculoma Broncogénico
Histoplasmoma
Teratoma Linfomas.
Hamartoma, etc.
 SINDROME PLEURAL
1 .- OCUPACION HIDRICA:
-244 -

2 - OCUPACION GASEOSA:

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

1.- Standar de Tórax