Semiologa II

3 clase

Sndromes de condensacin y derrame pleural

SNDROME DE CONDENSACIN
El sndrome de condensacin es un estado
patolgico pulmonar en el cual el parnquima
pulmonar ha tomado un aspecto compacto
perdiendo parcialmente o totalmente el contenido
gaseoso.
Entonces el parnquima se compacta por alguna
situacin y pierde parcialmente o totalmente el
contenido gaseoso.
En el sndrome de condensacin hay 4 estados
patolgicos: 1) el inflamatorio de la neumona 2) la
atelectasia 3) la fibrosis pulmonar y 4) los tumores.

NEUMONA
Sintomatologa
De acuerdo al periodo evolutivo. Es por un proceso
infeccioso y va a tener como caractersticas:
Inicio brusco
Fiebre (38.5 39), los ancianos no hacen fiebre,
Escalofros.
Tos: al inicio seca, luego se hace mucosa y
cambia de color (amarillenta, mucopurulenta,
hemoptoica, herrumbrosa [como ladrillo molido, en
caso de Neumococo])
Dolor en punta de costado (le duele al respirar,
eso es por una pleuritis adyacente al proceso
neumnico), esto contribuye a q ese lado no lo
mueva el paciente.
Sintomas accesorios: decaimiento, diarrea,
nauseas y vmitos.
Etiologa
Un 60% de las neumonas son causadas por el
Streptococcus pneumoniae (neumococo)
Tbm tenemos la Legionella, el Mycoplasma,
Moraxela catarralis, Haemophilus influenzae.
En algunos casos, en pacientes con determinadas
caractersticas como individuos diabticos,
alcohlicos, cirrticos van a tener la Klebsiella
pneumoniae y otros grmenes.
Examen fsico

Inspeccin

Taquipnea
Aumento de la frecuencia respiratoria.
En los nios es clsico el aleteo nasal.
Al descubrir el trax vemos q no presenta
ninguna deformacin; pero, si hay disminucin
de la movilidad del lado comprometido (no
moviliza muy bien el lado comprometido). Tbm
se puede ver tiraje subcostal o tiraje
supraclavicular.
Cianosis (para q haya cianosis debe haber una
hemoglobina mayor de 8, para q esta reduzca).
A veces no hay cianosis puede ser q el
paciente este anmico (hemoglobina de 6 7,
que va a reducir pues!). Si hay cianosis ya esta
cantado.

Palpacin
Al realizar la maniobra de amplitud y
amplexacin, va a haber una disminucin en el
lado afectado.
La vibraciones vocales van a estar aumentadas,
sobretodo si la condensacin esta a la periferia
del pulmn.

Percusin
Matidez [o submatidez] en la zona afectada.

Auscultacin
Disminucin de la intensidad del murmullo
vesicular en la zona afectada. Al comparar el
murmullo vesicular del lado afectado con el del
lado sano se nota q en el primero no pasa bien
pero en el otro si pasa. Incluso puede estar
ausente, pero es mas frecuente la disminucin
de su intensidad.
Ruidos agregados: necesariamente hay crpitos
y subcrpitos. Tbm hay soplo tubario, q es una
respiracin soplante en la zona por encima de la
condensacin; al respirar el paciente se nota un
aumento de la intensidad.
En cuanto a la auscultacin de la voz, se
encuentra broncofona (aumento de la
resonancia de la voz auscultada) y
pectoriloquia.

Mal estado general

Exmenes auxiliares
Facie febril o hipocrtica
AGA (anlisis de gases arteriales): permite
En los ancianos puede haber compromiso de
examinar la presin de O2, pH, CO2.
conciencia (no reconoce familiares)
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Anlisis de sangre:
Hemograma: si hay infeccin va a haber
leucocitosis con desviacin izquierda, solo
cuando es por gram+; en cambio, los gramproducen leucopenia (menos de 5 mil
leucocitos).
Hemoglobina
Si hay secrecin violenta bronquial, lo primero en
hacer es averiguar q germen es. Entonces, realizo
una tincin de gram; pero solo me va a decir la
forma (diplococo, estreptococo) y si es gram+ o
gram- entonces nos sirve solo de gua.
Cultivo (3 -4 das)
Radiografa de pulmones [pero si en la sierra o
selva alejadas no hay este servicio basta con la
semiologa ]. Se van a observan infiltrados con
bordes difusos, a veces se puede confundir con
atelectasia (q tbm es condensacin). Pero, la
neumona no aparece rpido; en cambio, la
atelectasia si. En la atelectasia los bordes son
ntidos; en cambio en la neumona, son difusos.

Sndromes de condensacin y derrame pleural

Las neumonas en comunidad y hospitalarias

Las neumonas en comunidad es aquella q se
produce fuera del hospital (calle, casa), en las
cuales el responsable suele ser el Neumococo.
En cambio, las neumonas hospitalarias son
aquellas q se producen dentro de los hospitales a
los 5 das de hospitalizacin. Pej: un paciente con
TEC intubado q al 4to - 5to da empieza a
presentar fiebre y secrecin bronquial; se le toma
una placa y se le diagnstica neumona
hospitalaria.
En las neumonas hospitalarias los grmenes ms
frecuentes son:
Dentro de los gram+: Staphylococcus aureus
(MRSA)
Dentro de los gram-: Pseudomona aeruginosa
(la bacteria asesina).
Hay q evitar dar antibiticos de manera
indiscriminada, porque ahora se esta produciendo
mucha resistencia. Usemos racionalmente los
antibiticos.

SNDROME DE DERRAME PLEURAL

Tbm llamado sndrome de efusin pleural.
Se refiere a la presencia de lquido en la cavidad
pleural (ente la pleura parietal y la pleura visceral).
Normalmente hay lquido (unos 17 25 cc) q se
produce por la pleura parietal y es reabsorbido por
la pleura visceral.
En algunas condiciones patolgicas este lquido va
a aumentar (inflamacin, tumores, neoplasias,
etc.).
Sintomatologa
Esta de acuerdo a la cantidad de lquido. Si hay
medio litro puede q este tranquilo y no sienta
nada; pero, si tiene 1 a 1.5 lts puede q el paciente
presente:
Fiebre
Dolor de costado
Sensacin de peso
Tos
= RECORDAR, informacin q los doctores enfatizan.

Examen fsico

Inspeccin
Abovedamiento del hemitorax comprometido,
esto si el paciente es delgado.
Disminucin en la movilidad del lado afectado.
Taquipnea
En pacientes gorditos aplica la maniobra del
cordel o de la pita (ver mas adelante).

Palpacin
Con las maniobras de amplitud y amplexacin
se confirma q hay disminucin en la movilidad.
Ausencia de las vibraciones vocales (recordar q
hablamos de 1.2 lts; de repente cuando hay
menos lquido solo este disminuido).
Maniobra del cordel: cuando no sabemos si
hay abovedamiento (en gorditos). Tomo como
punto de referencia la escotadura supraesternal
(arriba) y la snfisis pbica (abajo). Lo normal es
q el cordel pase por el apndice xifoides q es el
punto medio. Si hay un abovedamiento, la pita

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no va a coincidir con el apndice xifoides

desplazado. Entonces, cuando hay un
abovedamiento, el apndice xifoides se
desplaza hacia el lado afectado. [El
abovedamiento tbm puede ser por neumotrax.
En la atelectasia el signo de Pitres, osea el del
cordel, el apndice xifoides se desplaza hacia el
lado sano.]

Percusin
Matidez hdrica.
Por encima del nivel de agua se encuentra
sonido timpnico llamado escodismo, q es
debido a la relajacin del pulmn.
Cuando hay lquido en la cavidad pleural toma
un sentido caprichoso. Empieza en la parte ms
baja de la columna y asciende por la parte
media de la escapula para nuevamente bajar
por la parte anterior del trax. Este trayecto [o
curva parablica] q toma el lquido fue
descubierto por Damoiseau y toma el nombre
de curva de Damoiseau. En otros textos toma
el nombre de lnea de Ellis.

Sndromes de condensacin y derrame pleural

triangulo de Garland se debe a relajacin del
parnquima pulmonar empujado por el liquido
acumulado.
Y en el hemitorax posterior hay un triangulo
rectngulo mate q vara con los cambios de
posicin. Si adquiere la posicin o pectoral
mahometana va a desaparecer; disminuye
cuando se apoya en el lado afectado y aumenta
cuando se apoya en el lado sin derrame. Este
triangulo se llama triangulo de Koranyi Grocco.

Triangulo de Garland

Triangulo de Koranyi Grocco

A su vez hay el signo del desnivel. Hay un nivel

Curva de Damoiseau (o lnea de Ellis)

posterior q se llama de Heindenreich; cuando

el paciente esta sentado percuto y delimito y
marco el nivel superior del derrame, luego le
pido q se eche y este nivel se va a ampliar
(sube). Con el nivel posterior, al echase hacia
adelante, tbm el nivel se amplia. Este se llama
el signo del desnivel, tanto anterior como
posterior.

Lnea axilar media

Auscultacin

Cuando hay un derrame mediano, en la parte

posterior, al inicio de la columna se forma un
triangulo netamente timpnico llamado

Murmullo vesicular ausente.

Ruidos agregados: por encima del nivel del
liquido se ausculta el soplo pleural, o soplo en
E.
Pectoriloquia fona o fenmeno de Baccelli (voz
cuchicheada).
En la auscultacin de la voz: egofona o voz de
cabra o acento argentino, la voz se descompone
o fragmenta.
Exmenes auxiliares
Radiografa de pulmones

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Toracocentesis: puncin en el 4to o 5to espacio

intercostal, punzamos en el borde superior de la
costilla xq all no hay ni arteria ni vena ni nervio.
Punzamos y aspiramos (unos 10 15 cc) xq es
lquido rico en proteinas y se le puede bajar la
presin si le aspiro demasiado.
Laboratorio:
AGA
Hemograma
Hemoglobina
Estudio de lquido pleural: evaluamos su color y
realizamos un anlisis citoqumico, si hay pus
(en tal caso se llama empiema) realizo tincin
de Gram y luego cultivo para:
Grmenes comunes
BK
Papanicolaou (en caso de neoplasias,
cuando encontremos sangre con lquido
pleural).
Primero pensemos en los procedimientos ms
sencillos y simples al final pediremos
resonancias, TEM, etc.
Exudado y trasudado
Exudado: Liquido patolgico de naturaleza
inflamatoria (tiene muchas clulas y sustancias
qumicas), tbm puede ser por infeccin o
neoplasia.
Trasudado: Liquido patolgico pero de naturaleza
no inflamatoria (tiene escasas clulas, pocas
sustancias qumicas). Se debe a aumento de la
presin hidrosttica o disminucin de la presin
onctica.
EXUDADO
Color
Densidad
Coagulacin

Amarillento
intenso
Mayor de 1016
S (por el
fibringeno)

TRASUDADO

Sndromes de condensacin y derrame pleural

Recuento
celular
Naturaleza
Recuento
diferenciado
Proteinas
Amilasa

Glucosa
Deshidrogena
sa lctica
DHL del
lquido/DHL
del suero
Proteinas del
derrame/prote
inas del suero

No

Hemates
Mayor de 3 gr
S (cuando se
relaciona a
pancreatitis)
Disminuida (xq
se la comen las
bacterias)

Menos de 100
clulas
Por diferencia de
presiones
Clulas
mesoteliales
Menos de 3 gr
No

Normal

Elevado

Normal

Mayor de 0.6

Inferior a 0.6

Mayor de 0.5

Inferior a 0.5

En q casos suceden?

Trasudado
En hipoalbuminemia: insuficiencia renal crnica y
cirrosis heptica
Por mayor retencin de agua y sodio: exceso de
ingesta de agua, insuficiencia cardiaca,
insuficiencia renal.
Mayor presin capilar: obstruccin venosa,
insuficiencia cardiaca, pericarditis constrictiva.
Obstruccin linftica: hidrotrax, linfedema.

Exudado
Infecciones: bacterianas, micticas, virales,

Amarillo plido
Menos de 1016

Ms de 100
clulas
Inflamatoria,
infeccin o
neoplasia

parasitarias.
Traumatismos: hemotrax.
Neoplasias (metstasis o primarios): mesoteliona
carcinoma linfoma.
Colagenopatas: LES, artritis reumatoidea,
poliarteritis nodosa.
Causas varias: pancreatitis.

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Sndromes de condensacin y derrame pleural

IMAGENOLOGA

Bordes difusos
Sombra homognea
Dx: neumona

Sombra homognea
Signo del menisco (#)
No se observa el seno costodiafragmtico
Dx: derrame pleural

Broncograma areo tpico de una condensacin

Dx: neumona

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