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Anexo 3 - Inf 046 - Modelo de Llenado Fua 911 Por Telesalud Con Kit
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B
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PERÚ Seguro Integral de Salud
d e S a lu d
PEREZ SOSA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
DANIELA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE
DE PARTO / 75428965
FEMENINO X FECHA DE PARTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACIÓN FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN
HORA UPS
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 1 11 2 0 2 0 15 38 911 DE ALTA
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIADNOSTICO
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
OBSERVACIONES
Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.