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PERÚ Seguro Integral de Salud
d e S alu d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

240 20 00005896 INIC. PRIM SEC. SECCIÓN TURNO M T

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
00000224 C.S. LOMA
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN CÓD. RENAES
LUGAR DE NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZÓ N° HOJA DE
DEL EE.SS./E.
DEL EE.SS. x ATENCIÓN AMBULATORIA x AISPED
LA REFERENCIA REFERENCIA
ITINERANTE INTRAMURAL x REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DISA/DIRESA/
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 77568523 240 2 77568523 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

RENGIFO LÓPEZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

DAVID MARTÍN
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE
DE PARTO / 77568523
FEMENINO FECHA DE PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI DEL RN 1 CNV DEL RN 1

NACIMIENTO 2 8 0 6 2 0 1 7
GESTANTE DNI DEL RN 2 CNV DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI DEL RN 3 CNV DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACIÓN FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
HORA UPS
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 1 11 2 0 2 0 9 45 020 DE ALTA

CÓD. DE AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO NATIMU-
OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/. ERTO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 14.8 TALLA (cm) 94 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL
EEDP/ TA / COMPLETAS
EDAD GEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO VACUNAS QUE
VACAM SPR
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS) FALTAN
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV …………………….
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER PP.FF.
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL …………………….
CONTROL ADM. SUPLEM. ATENCIÓN
PUERP (N°) MICRONUTR. INTEGRAL GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
GRUPO DE
TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5.
N° FAMILIARES DE RIESGO
ASIGNACIÓN POR FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD
GEST / PUERP. IMC (Kg/Mts2) HVB 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
ALIMENTACIÓN
CASA MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Persona en contacto con los servicios de salud en otras circunstancias especificadas P D R Z76.8 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

45678496 OLGA ROSARIO GOMEZ SOTO 34567
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO
ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIADNOSTICO
240 20 00005896

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

00794 AMOXICILINA SUS 250mg/5ml X 60

FCO
ml

05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA FCO 200/40 mg x 60 ml

04582 MEBENDAZOL FCO SUS 100mgx30 ml

05253 OXITOCINA AMP 10 UI
05309 PARACETAMOL FCO 120 mg/5 ml x 60 ml
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400Ug/60Mg
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe
03519 SULFATO FERROSO Fco 180 ml / 15 mg
03536 SULFATO FERROSO Gta 30 ml / 25 mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99401 CONSEJERÍA NUTRICIONAL /antropometria
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS

87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
D0150 EVALUACIÓN ORAL COMPLETA 1 1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

Nª
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Huella Digital del

Firma del Afiliado o Apoderado Asegurado o Apoderado
Farmacia y/o Laboratorio

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.