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Es muy raro en hombres, pero eso no quiere decir que no sea posible, y en mujeres
3mayormente se da por debajo de los 30 años, con mayor incidencia entre los 45 y 65
aumenta después de la menopausia.
Sus causas son desconocidas. Cualquier mujer puede tener cáncer de mama. Algunas
mujeres tienen mayor probabilidad de desarrollar el cáncer de mama que otras. Los factores
que aumentan su riesgo de tener cáncer de mama incluyen: Tener una madre o hermana
con cáncer de mama, jamás haber tenido hijos, haber tenido el primer hijo después de los 30
años, un historial de exposición a la radiación, fumar, terapia de hormonas (estrógeno), uso
excesivo de alcohol, lesión al seno, obesidad.
El cáncer de mama en su etapa temprana por lo general no causa ningún dolor. De hecho,
cuando se desarrolla al principio, es posible que no presente síntoma alguno. Sin embargo,
conforme crece el cáncer, puede causar cambios a los que las mujeres deben poner
atención: Una masa o engrosamiento en el seno, cerca o en el área de la axila, Un cambio
en el tamaño o forma del seno, Secreción del pezón o sensibilidad, o un pezón umbilicado
hacia dentro del seno, Pliegues u hoyuelos en el seno (la piel parece como la piel de una
naranja), Un cambio en la forma como se ve o se siente la piel del seno, de la areola del
pezón (por ejemplo, caliente, hinchada, roja o escamosa).2
PROBLEMÁTICA
En cuanto a la problemática del cáncer de mama, las mujeres tienden a desarrollar cáncer
de mama 100 veces más que a los hombres, las más afectadas por este tipo de cáncer son
las mujeres que se encuentran en la menopausia, o sea mujeres de más de 50 años. El
cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer y el tumor que mayor
número de muertes produce en la mujer en nuestro país. Supone el 18.2% de las muertes
1
www.salud.com/cancer-de-mama.html
2
http://www.findrxonline.com/articulos-medica/cancer-mama.html
3
por cáncer en la mujer y la primera causa de muerte en mujeres entre 40 y 55 años., para
entender mejor la problemática explicaremos a continuación los factores de riesgo
modificables y no modificables.
4
CAPITULO I. ANTECEDENTES HISTÓRICOS
El primer registro que se tiene de esta enfermedad, es el papiro egipcio de Edwin Smith que
lo descubrió en 1862, y que es un texto quirúrgico escrito en el año 3000 a 1700 a.C. y en él
se hace referencia al cáncer de mama como una enfermedad incurable, cuando es un tumor
duro y sangrante.
Galeno (150ª.C.) describe el tumor como un cangrejo en el seno de una mujer. Lo atribuía a
un exceso de bilis acumulado y recomendaba dieta y purgantes o la extirpación en
determinados casos.
Pablo de Eginia (siglo VII d.C) cirujano de Bizancio, perfeccionó la técnica de extirpación de
los tumores, pregona el uso del escarpelo en lugar de cauterizarlo al rojo vivo.
Albucais, de Cordoba (siglo XI d.C.) prescribe la extirpación total del seno, en vez de
solamente el tumor.
También se utilizaron medios fármacos como el mercurio en forma de pomada, que fue muy
popular en el siglo XVIII, por su efecto anti cancerígeno. Se utilizó el arsénico por Caster
Roenow (1700-1787) que lo utilizaba como pomada sobre los tumores. Se utilizaba la cicuta
en 1800 como emplastos sobre las ulceras mamarias, también se usaba la belladona, que se
usaba para combatir dolores y la fetidez de los tumores infectados.
3
“Cáncer de mama” E. Juncedo Avello. Editorial: Universidad de Oviedo . Impreso en España 1988. Paginas. 275
5
En el siglo XIX empezaron los avances en cirugía para la extirpación de tumores y de la
mama. El primer cirujano en extirpar un seno canceroso, fue Federico Rubio Galí en 1827 en
la ciudad de Nueva York.4
El cáncer de mama representa una proliferación maligna de las células epiteliales que
revisten los conductos o lobulillos mamarios. Este cáncer es el más frecuente en las mujeres,
aunque es bastante raro en los varones. Existen diferentes tipos de tumores malignos de la
mama como los sarcomas y linfomas. El cáncer de mama humano es una enfermedad
clonal. Ello quiere decir que una única célula transformada (resultado final de una serie de
mutaciones somáticas o de la línea germinal) es capaz de expresar todo el potencial maligno
en una serie de suceso que se producen de forma secuencial y aleatoria. Por lo tanto, el
cáncer de mama puede existir durante un largo periodo como enfermedad no invasora, o
como una enfermedad invasora pero no metastática. Este hecho subraya la urgencia de
diagnosticarlo a tiempo y tratarlo adecuadamente. 5
GENETICA
Es probable que solamente el 10% de los canceres de mama humanos estén relacionados
de forma directa con mutaciones de la línea germinal.
Esta área ha experimentado una notable evolución con la identificación de varios genes
responsables de los casos familiares. Las primeras mutaciones identificadas fueron las
mutaciones de la línea germinal del gen supresor de tumores p536.
4
http://books.google.co.cr/books?id=hRVxLpoqDsUC&pg=PA13&lpg=PA13&dq=cancer+de+mama,
+antecedentes+historicos&source=bl&ots=o6PidFcwT0&sig=SrXZcpKKNLVRpfqBNzmHCwzSehI&hl=es&ei=FHGe
S4CkKaPitQOanc2_Aw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=6&ved=0CBcQ6AEwBQ#v=onepage&q=&f=fal
se
5
Harrison, Principios de medicina interna Mc Graw Hill Interamericana.
6
P53, La p53 es una proteína supresora de tumores que ejerce su función uniéndose al ADN y regulando la
expresión de distintos genes. Es un factor de transcripción que regula la transcripción de un conjunto de genes que
son clave en la generación de tumores
7
BRCA-1, es un gen humano del tipo de los genes supresores de tumores, que regulan el ciclo celular y evitan la
proliferación incontrolada. Forma parte del sistema de detección y reparación de los daños del ADN.
6
funcionar como factor de transcripción. 8 Las mujeres que heredan un alelo mutado de este
gen de cualquiera de sus progenitores tienen un riesgo aproximado del 85 al 90% de
padecer cáncer de mama.
Los hombres portadores de un alelo mutante del gen sufren un aumento de la incidencia de
cáncer de próstata pero habitualmente no de cáncer de mama. Un tercer cromosoma
denominado BRCA-29, localizado en el cromosoma 11, se acompaña de un aumento de la
incidencia de cáncer de mama tanto a los hombres como a las mujeres. Aproximadamente
un 40% de los canceres de mama humanos presentan una mutación, en el gen p53. En
casos esporádicos de cáncer de mama parecen haberse perdido otros tipos de actividad
supresora de tumores, como se pone de manifiesto por la pérdida de heterocigotos.
Finalmente un oncogén10 dominante, está implicado en la cuarta parte de los casos de
cáncer de mama humano. El producto de este gen, un miembro de la superfamilia de
receptores del factor de crecimiento epidérmico denominado erbB211, se expresa de forma
excesiva en estos canceres de mama por amplificación génica, y esta hiperexpresión puede
transformar el epitelio mamario humano. Aunque la terapia genética de restauración todavia
no es una realidad clínica, se están ensayando varios enfoques orientados a tratar esta
hiperexpresión genética. La esperanza futura respecto al cáncer de mama es modificar el
curso de la enfermedad tomando como objetivo los genes responsables del proceso
maligno.12
El cáncer de mama se desarrollo como una serie de alteraciones moleculares de las células
epiteliales que inducen un comportamiento cada vez mas maligno. La mayor utilización de la
mamografía y la mejora en diagnostico mamográfico han aumentado la frecuencia del
diagnostico de cáncer de mama no invasor. Estas lesiones se encuentran en dos grupos:
carcinoma ductal in situ (CDIS) y carcinoma lobulillar in situ (neoplasia lobulillar). El abordaje
de estas dos es objeto de controversia, y se debe prestar cuidados consideración a su
tratamiento.
8
Friedman, La búsqueda de BRCA-1, Editorial Mc Graw Hill Interamericana.
9
BRCA-2, pertenece a la familia de genes supresores de tumores[ ][ ]y la proteína codificada por este gen está
implicada en reparación de daño cromosómico con un importante papel en la reparación libre de errores del
ADN
10
Oncogén, es un gen anormal que desarrolla un determinado tipo de cáncer
11
erbB2, es una proteína que da una agresividad más alta en los canceres de mama
12
Dickson RB: Factores de crecimiento en el cáncer de mama. Editorial Lippman
7
Carcinoma ductal in situ- se denomina CDIS a la proliferación de células epiteliales
mamarias citológicamente malignas en el interior de los conductos. Puede existir una
discordancia entre los anatomopatólogos en la diferenciación entre la hiperplasia atípica y el
CDIS. Por lo menos un tercio de los casos de CDIS no tratados progresan en el plazo de 5
años a cáncer de mama invasor. Por lo cual está justificado un tratamiento adecuado.
Durante muchos años el tratamiento controversial de esta enfermedad era la mastectomía.
Sin embargo, debido al que el tratamiento de esta enfermedad con tumorectomia y
radioterapia obtienen supervivencias tan buenas como las del cáncer de mama tratado con
mastectomía, parece paradójico recomendar un tratamiento más drástico “menos malignos”.
Aunque esta enfermedad se ha tratado en algunos centros con extirpación amplia y con
extirpación amplia más radioterapia, pocos estudios clínicos aleatorizados han comprobado
las diferencias modalidades de tratamiento; por lo tanto, no está claro cuál es el optimo. En
un ensayo aleatorizado, la combinación de resección amplia mas irradiación en el CDIS
causo una disminución sustancial de la tasa de recidiva local cuando se comparo con la
extirpación amplia sola con bordes quirúrgicos.
13
Necrosis, es la muerte patológica de un conjunto de células o de cualquier
14
Comedocarcinoma, es un tipo de etapas muy tempranas del cáncer de mama
8
con una valoración anatomopatológica meticulosa, seguida de irradiación de la mama. Se
está estudiando en la actualidad el papel de la administración subsiguiente de tamoxifeno
como adyuvante. En pacientes con CDIS, no existe necesidad de la disección de los
ganglios linfáticos axilares. Más controvertida es la cuestión al acerca del tratamiento cuando
hay invasión debido a la debilidad importante del 10 al 15% de afectación de ganglios
linfáticos axilares incluso cuando la lesión primaria dolo muestra invasión microscópica, es
prudente realizar una disección de ganglios linfáticos axilares de nivel uno y dos en todas las
pacientes que muestran algún grado de invasión. El tratamiento viene dictado por la
presencia de diseminación ganglionar.
9
CAPITULO III. EPIDEMIOLOGIA
El cáncer de mama es una enfermedad hormonodependiente 15. Las mujeres sin ovarios
funcionantes que nunca reciben tratamiento de sustitución estrogénico padecen cáncer de
mama. La proporción mujeres:varones en esta enfermedad es aproximadamente de 150 a 1.
Una gran cantidad de datos indican que las hormonas desempeñan un papel crítico como
promotoras de la enfermedad. En la mayoría de los tumores malignos epiteliales, cuando se
hace una grafica logarítmica de la incidencia con respecto a la edad, aparece una línea recta
de incremento con cada año de vida que transcurre. Una grafica similar realizada para el
cáncer de mama muestra el mismo incremento en la línea recta, pero la pendiente disminuye
comenzando en la edad de la menopausia. Las mujeres que experimentan la menarquía a
los 16 años de edad tienen solo el 50 al 60% del riesgo de sufrir cáncer de mama a lo largo
de la vida con respecto a las mujeres cuya menarquía aparece a los 12 años de edad. De
forma similar, la menopausia 10 años antes de su mediana edad (52 años), sea de forma
natural o inducida quirúrgicamente, disminuye el riesgo del cáncer de mama a lo largo de la
vida aproximadamente un 35%. Las mujeres que tiene el primer embarazo a término de los
18 años de edad presentan un riesgo de cáncer de mama del 10 al 40% respecto al de las
nulíparas. Por lo tanto, la duración de la vida menstrual es un componente sustancial del
riesgo total de cáncer de mama. Este factor puede ser responsable de un 70% a un 80% de
la variabilidad de la frecuencia del cáncer de mama en diferentes países. La variación
internacional ha suministrado algunos de los indicios más importantes respecto a la
carcinogénesis hormonal.16
El papel potencial de las hormonas exógenas en el cáncer de mama tiene una extraordinaria
importancia, porque millones de mujeres norteamericanas utilizan normalmente
anticonceptivos orales. Los metanalisis más creíbles respecto a la utilización de
anticonceptivos orales sugieren que estos agentes apenas aumentan el riesgo de cáncer de
mama, si es que lo hacen. Cuando se considere el efecto anti protector tan sustancial como
los anticonceptivos orales contra los tumores epiteliales ováricos y los canceres
15
Hormonodependiente, que experimenta la influencia de una hormona
16
Harrison, Medicina Preventiva Mc Graw Hill Interamericana
10
endometriales los datos sugieren que la utilización de anticonceptivos orales es altamente
protectora contra los tumores malignos en general, con un alto impacto en el cáncer de
mama. Mucho más controvertidos son los datos entorno a la terapia hormonal sustantiva
(THS) en mujeres hipogonadales o menopáusicas. En primer lugar, la THS con estrógenos
solos habitualmente en forma de estrógenos equinos conjugados, suministra menos del
equivalente fisiológico de los estrógenos premenopáusicos. Pero se acompaña de un
aumento del riesgo de cáncer endometrial, de una disminución de la osteoporosis y de
causas de cadera, y de una disminución aproximada de un tercio en la incidencia de muertes
de causa cardiovascular. Los metanalisis17 sugieren un suplemento de la incidencia de
cáncer de mama especialmente cuando se utilizan dosis elevadas y tratamientos de larga
duración. Para las mujeres promedio el efecto negativo sobre la mama es superado con
mucho por los efectos protectores sobre los huesos del corazón. Datos preliminares sugieren
que también se producen una disminución del riesgo de cáncer de colon.
(-3600cGy) tienen un incremento sustancial del riesgo de cáncer de mama, mientras que la
exposición a la radiación después de 30 años de edad parece tener un efecto carcinógeno
mínimo sobre la mama. 20
Una mujer que vive en Norteamérica hasta los 80 años de edad tiene una posibilidad entre
9% de padecer cáncer de mama invasor. Las mujeres asiáticas tienen un riesgo de cáncer
de mama equivalente a la quinta a decima parte de las mujeres norteamericanas y europeas
occidentales. Las mujeres asiáticas tienen concentraciones sustancialmente más bajas de
17
Metanalisis, es un estudio basado en la integración estructurada y sistemática de la información obtenida en
diferentes estudios clínicos, sobre un problema de salud determinado
18
cGy, unidad en la que se mide la radioterapia.
19
Enfermedad de HODKIN, es un tipo de cáncer que se origina en el tejido linfático.
20
Grupo colaborativo: hormonas en el cáncer de mama, editorial Lancet
11
estrógenos y de progesterona. Esta diferencia no se puede explicar genéticamente por el
entorno occidental.21
La angiogénesis23 inducida por el tumor proporciona una puerta de entrada vascular para la
dispersión que puede preceder en muchos años al crecimiento externo del tumor primario.
La circulación de células tumorales es necesaria pero no suficiente, ya que pueden
detectarse células tumorales circulantes en pacientes que nunca presentas metástasis. Esta
observación clínica está apoyada en estudios experimentales que indican que el comienzo
21
Shapiro Screening: Evaluación de los estudios actuales.
22
Byers T: Riesgo nutricional en el cáncer de mama
23
Angiogénesis, es el proceso fisiológico que consiste en la formación de vasos sanguíneos nuevos a partir de los
vasos preexistentes
12
de las metástasis a partir de las células tumorales circulantes es un suceso de baja
probabilidad y menos de un 0.05% de las células tumorales circulantes desarrollan con éxito
focos metastásicos. La metástasis, al igual que la génesis del tumor, se produce solo
después de que entra en la circulación un número suficiente de células tumorales con los
cambios genotípicos24 y fenotípicos25 necesarios.
24
Genotipo, es el contenido genoma específico de un individuo, en forma de ADN
25
Fenotipo, la expresión del genotipo en un determinado ambiente
26
Carcinoma, es una forma de cáncer con origen en células de tipo epitelial o glandular, de tipo maligno
27
Sarcoma, es una neoplasia maligna que se origina en un tejido conjuntivo, como pueden ser hueso, cartílago,
grasa, músculo, vasos sanguíneos, u otros
28
Liotta LA et al: metástasis del cáncer y la angiogénesis: un desequilibrio de la regulación positiva y negativa
13
CAPITULO V. DIAGNOSTICO
Baste decir no existe una combinación de factores de riesgo que pueda ser utilizada para
delimitar un grupo de mujeres sin riesgo de cáncer mama. Sin embargo, la identificación del
gen BRCA-1 permite identificar mujeres que se enfrentan una probabilidad del 85 al 90% de
padecer cáncer de mama a lo largo de la vida. Con un riesgo del 70% de cáncer de mama
para los 60 años de edad. El cáncer de mama es prácticamente el único entre los tumores
epiteliales de los adultos en el cual la identificación selectiva (en forma de mamografía anual)
mejora la supervivencia. Los metanalisis que examinan los resultados de mamografía
muestran de forma concluyen una disminución del 25 al 30% de la probabilidad de morir de
cáncer de mama con la mamografía anual después de los 50 años. Los datos en mujeres de
60 a 70 años son positivos. A pesar de que sigue siendo objeto de cierta controversia es
prudente decir que la mamografía actual después de los 60 años. Aunque el beneficio de
esta práctica puede ser un debate para la mayoría de las mujeres no supone riesgo.
También debe señalarse que ningún estudio aleatorizado de la autoexploración de la mama
ha demostrado nunca mejora alguna en la supervivencia. Si buen se debe fomentar la
exploración mamaria, su beneficio puede ser la mejoría de tumores adecuados de tumores,
más que un aumento importante de la supervivencia. Se confía en que las mejoras
tecnologías en las mamografías como la radiografía digitalizada la utilización de
proyecciones paliadas y una mayor destreza en la interpretación, con nuevas técnicas
diagnosticas, imagen por resonancia magnética, espectroscopia con resonancia magnética,
tomografía de emisión de epositrones, etc., permitirán identificar los canceres de mama de
forma todavia más fiable y precoz. 29
MAMOGRAFIA PATOLOGICA
29
Harrison, Principios de medicina interna Mc Graw Hill Interamericana
14
ocasiones, forma parte de la estrategia de la “prueba triple” para excluir una biopsia
inmediata. Las alteraciones sutiles que se observan inicialmente mediante la mamografía de
detección deber ser cuidadosamente evaluadas mediante proyecciones con compresión o
magnificación. Estas alteraciones son las acumulaciones de microcalcificaciones 30, las
densidades y las distorsiones estructurales de aparición reciente o que han presentado un
aumento de tamaño. En algunas lesiones no palpables, la ecografía puede ser útil para
identificar quistes o para guiar la biopsia. En términos generales, el tratamiento de las
pacientes con hallazgos de este tipo es sencillo. Cuando no existen lesiones palpables y los
hallazgos mamográficos detallados son inequívocamente benignos, la respuesta debe ser el
seguimiento sistemático de la lesión con una intensidad adecuada a la edad de la paciente.
En los casos en los que una lesión monográfica no palpable no despierte sospechas de
malignidad, es razonable el seguimiento mamo gráfico cada 3 a 6 meses.
Las lesiones indeterminadas y que despiertan sospecha requieren la biopsia quirúrgica. Este
abordaje de las lesiones sospechosas ha sido considerado más complejo tras la introducción
de las biopsias estereotáxicas31. Varios colaboradores han sugerido que estos
procedimientos están indicados en las lesiones que requieren biopsia pero que son
probablemente benignas, es decir, en los casos en los que el procedimiento elimina la
cirugía adicional con una gran probabilidad. Cuando una lesión es más probablemente
maligna, se debe realizar una biopsia de extirpación abierta con alguna técnica de
localización mediante aguja. Otros oncólogos han propuesto una aplicación más frecuente
de las biopsias estereotáxicas en las lesiones no palpables debido a motivaciones
económicas y teniendo en cuenta que el diagnostico permite una planificación terapéutica
más precoz. No obstante, el diagnostico estereotáxico de una lesión maligna no elimina la
necesidad de un procedimiento quirúrgico definitivo, especialmente si se intenta conservar la
mama. Por ejemplo, tras una biopsia mamaria con localización mediante aguja de un tumor
maligno diagnosticado con biopsia estereotáxica, puede ser necesaria una nueva ablación
para extirpar el cáncer con bordes quirúrgicos negativos. Hasta cierto punto, estas
cuestiones se deciden teniendo en cuenta las posibilidades de remitir la paciente a otro
centro y la disponibilidad de los recursos necesarios para efectuar biopsias estereotáxicas.
El seguimiento cuidadoso reducirá en gran medida la posibilidad de fracaso en el diagnostico
de cáncer de mama. 32
30
Microcalcificaciones, Son depósitos de calcio en el espesor de la glándula mamaria.
31
Biopsia estereotáxica, un conjunto de biopsias obtenidas y guiadas por pruebas de imagen que indican las
coordenadas del espacio donde se encuentra la lesión
32
Kerlikowske K et al: Eficacia de la proyección mamográfica.
15
DETERMINACION DEL ESTADIO
El diagnostico correcto de extensión en los pacientes con cáncer de mama debiste una muy
importancia. No solo permite un pronóstico preciso si no que en muchos casos la toma de
decisiones terapéuticas se basa en gran medida en la clasificación TNM (Tabla 1). Es
necesario interpretar con cautela la comparación con series historias puesto que en los
últimos 10 años se ha modificado la clasificación en estadios. 33
33
Clasificación TNM propuesta por el Comité Americano en Cáncer.
16
CAPITULO VI. PREVENCION DEL CANCER DE MAMA
Ya se han revisado el papel promotor de las hormonas en el cáncer de mama. Los estudios
de modelos de cáncer de mama hormonodependiente en roedores sugieren que el medio
endocrino ejerce un tacto significativo sobre el riesgo de desarrollar cáncer de mama a largo
plazo. Debido a que el tamoxifeno34 es eficaz y relativamente seguro en la enfermedad
avanzada y como adyuvante35, se ha ensayado este agente como preventivo del cáncer de
mama. Las mujeres que han sufrido un cáncer de mama tienen un riesgo de presentar
cáncer de mama contra lateral a un ritmo aproximado del 0.5% anual. Cuando se administra
tamoxifeno adyuvante a estas pacientes, la tasa de desarrollo de canceres de mama contra
laterales disminuye. En otros tejidos del cuerpo el tamoxifeno posee efectos análogos a los
estrógenos que son potencialmente beneficiosos. Entre ellos figuran la preservación de la
identidad mineral del hueso y el descenso del colesterol a largo plazo. Sin embargo, el
tamoxifeno posee efecto análogo al estrógeno sobre el útero, lo cual da lugar a un aumento
del riesgo de cáncer uterino. En consecuencia, en la actualidad no se puede considerar que
el tamoxifeno sea un agente seguro para la prevención del cáncer de mama. Sin embargo,
se estas realizando estudios de prevención a gran escala. En la actualidad, están en fase de
ensayo clínico inicial antiestrógenos sin efecto de tipo estrogénico que pueden resultar más
eficaces a este respecto.
Variables Pronosticas- en el momento del tratamiento local resulta crucial identificar a las
pacientes con un riesgo importantes de recidiva posterior. En pacientes en la que es
probable la curación por el tratamiento, el tratamiento sistémico no tiene más ventajas y hay
riegos innecesarios. Además, a medida que los tratamientos son más específicos, es posible
que la identificación de variables a recidiva de la enfermedad permita elegir el tratamiento
óptimo. Las variables pronosticas más importantes derivan de la determinación del estadio
tumoral. El tamaño del tumor y de los ganglios linfáticos axilares ofrece una información
razonablemente precisa de la probabilidad de recidiva tumoral.
42
Friedman et al, tratamiento sistémico del cáncer de mama precoz.
43
Terapia sistémica, es un modelo de psicoterapia que se aplica para el tratamiento de trastornos y
enfermedades psíquicas concebidas como expresión de las alteraciones
44
Friedman et al, tratamiento sistémico del cáncer de mama precoz.
19
En la mayoría de las mujeres, solo basando en esto se delimita fácilmente la necesidad de
terapia adyuvante, en ausencia de aceptación ganglionar linfática la afectación de
microvasos (sean capilares o vasos linfáticos) en los tumores es considerada por varios
como casi equivalente a la aceptación ganglionar linfática. La máxima controversia se refiere
a las mujeres de pronostico medio, obviamente, no existe justificación para dar quimioterapia
adyuvante con mujeres que tengas tumores de 5 cm. Se han realizado gran cantidad de
análisis tratando de analizar otras variables importantes. En cada una de ellas las diferencias
en los métodos de análisis y las poblaciones estudiadas, así como los efectos del azar han
dado resultados discordantes. Sin embargo parece clara la asociación de diversas variables
con la supervivencia libre y la global. Lo que está menos claro es que si añaden información
a la obtenido para determinación del estadio anatomopatologico.
45
Rediviva, aparición.
46
Recidiva, reaparición del tumor tras un periodo
47
Fase S, Es la segunda fase del ciclo, en la que se produce la replicación o síntesis del ADN, como resultado
cada cromosoma se duplica y queda formado por dos cromosomas idénticos
48
PCNA, Esta proteína se localiza en el núcleo y favorece la síntesis de ADN, ya que es un cofactor (componente
necesario para la acción) de la ADN polimerasa (proteína que interviene en el rompimiento del ADN)
49
Ki67, es una proteína asociada con la proliferación de la célula (desarrollo y división de la célula).
50
Ploidía, es el número de juegos completos de cromosomas en una célula biológica
51
Clasificación histológica del tumor, la caracterización morfológica microscópica de las neoplasias
20
También resultan útiles las modificaciones moleculares en el tumor. Por ejemplo, los tumores
que expresan de forma excesiva el receptor, erbB2, del Factor de crecimiento epidérmico o
que tienen una mutación del gen p53 son de mal pronóstico. Se ha prestado un interés al a
expresión excesiva de erbB2 medida por histoquímica52. Un estudio de un grupo cooperativo
sugiere que los tumores que tienen lato erbB2 tienen una proba mayor de responder a
protocolos con dosis elevadas de doxorrubicina53. Por esta razón merece la pena medir la
expresión de erbB2 como método para decidir sobre el tratamiento. Para crecer un tumor ha
de generar neovascularización54.
62
Monoterapia, es el tratamiento con un único farmaco
63
Terapia neoadyuvante, Tratamiento que se administra como primer paso para reducir el tamaño del tumor
antes del tratamiento principal que generalmente consiste en cirugía
64
Paclitaxel, es un fármaco utilizado para el tratamiento del cáncer.
22
Un ensayo clínico aleatorizado sugiere que las pacientes tratadas de forma intensiva con una
combina de fármacos seguida de otra combinación tienen una supervivencia mejor que las
pacientes a las que tienen los mismos fármacos de forma alterante. No sería sorprendente
que un uso diferente de los fármacos disponibles mejorara la supervivencia a largo plazo.
Lamentablemente, los ensayos clínicos requieren cantidades grandes de pacientes
homogéneas y seguimientos prolongados.65
Se trata de un error catastrófico, que justifica realizar la biopsia en casi todas las pacientes
en el momento de la presentación de la enfermedad metastásica. La elección del tratamiento
óptimo requiere criterio clínico y tomar en consideración las necesidades de tratamiento
local, la situación médica global de las pacientes y estado de los receptores hormonales del
tumor. Debido al que el tratamiento de la enfermedad sistémica es paliativo es necesario
sopesar, la toxicidad potencial de los tratamientos y las tasas de respuesta. Un cierto número
de variables que influyen sobre la respuesta a la terapia sistémica.
65
Friedman et al, tratamiento sistémico del cáncer de mama precoz.
66
Metástasis, prolongación del cáncer.
67
Litiasis biliar, son acrecencias de materias sólidas que se forman en la vesícula biliar.
68
hiperparatiroidismo primario, Es un trastorno endocrino en el cual las glándulas paratiroides en el cuello
producen demasiada hormona paratiroidea
23
Por ejemplo, la presencia de receptores de estrógenos y de progesterona constituyen
indicaciones de mucho peso en favor de utilizar tratamientos endocrinos. Debido a que la
tasa de repuesta de los tumores que tienen ambos tumores se puede aproximadamente al
70%. En muchos casos, se puede reversar el tratamiento sistémico mientras la paciente
recibe un tratamiento local adecuado. No está demás insistir en la terapia, y ocasionalmente
en la cirugía en aliviar la metástasis, especialmente cuando están implicados lugares óseos.
Muchas pacientes con enfermedades óseas tienen una evolución indolente. En estas
circunstancias las terapias sistémicas tienen efecto diferente mientras que la radioterapia
puede ser eficaz durante varios periodos.
69
Estroncio 89, es un radiofármaco para diagnosticar una enfermedad
70
Difosfonatos, son unos compuestos sintéticos que no son destruidos y tiene capacidad para fijarse al
esqueleto
71
Hipopituitarismo, Es una afección en la cual la hipófisis no produce cantidades normales de algunas o de todas
sus hormonas
72
Árbol biliar, es el campo común anatómico término para la trayectoria por la cual bilis es secretado por el
hígado
73
Liotta LA et al: metástasis del cáncer y la angiogénesis: un desequilibrio de la regulación positiva y negativa
24
Si no existe ninguno de los receptores las tasas de repuestas objetivas son inferiores al 10%.
En general los análisis de receptores ofrecen información para la prescripción correcta de los
tratamientos endocrinos. Debido a la ausencia de toxicidad y a que algunas pacientes cuyos
análisis de receptores han sido informados como negativos responden al tratamiento
endocrino, se debería intentar un tratamiento endocrino en algún momento de la evolución
en cada paciente con cáncer de mama metastásico. Existe escasa información que sugiere
que estas terapias endocrinas sean superiores a otras. La elección de la terapia endocrina
se determina por el perfil de toxicidad y la disponibilidad. En la mayoría de las pacientes la
terapia endocrina inicial es el antiestrógeno tamoxifeno. Están en fase de ensayo clínico
antiestrógenos más novedosos carentes de efectos agonistas.
Se han descrito casos en los cuales los tumores se redujeron de tamaño en respuesta a la
supresión del tamoxifeno (así como tras la supresión de dosis de estrógenos). La formación
de estrógenos endógenos74 puede bloquearse por inhibidores de la aromatosa o análogos de
la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH)75. También pueden ensayarse
terapias endocrinas aditivas, como el tratamiento con gestágenos, estrógenos y andrógenos
en pacientes que responden al tratamiento endocrino inicial; se desconoce el mecanismo de
acción de estas formas de tratamiento; sin embargo, las pacientes que responden aun trata
endocrino tienen como mínimo un 50% de posibilidad a un segundo tratamiento endocrino,
no es infrecuente que las pacientes respondan a 2 o 3 terapias secuenciales. Sin embargo,
las terapias endocrinas combinadas, no aparecen ser superiores a los fármacos en
monoterapia, y las combinaciones en quimioterapia y tratamiento endocrino no son útiles. La
mediana de supervivencia de las pacientes con enfermedad metastásica en
aproximadamente de 2 años, y muchas pacientes, en especial personas de edad avanzada o
con enfermedad hormonodependiente responden al tratamiento endocrino de 3 a 5 años o
más.76
74
Estrógenos endógenos, tienen un papel preponderante en la génesis de este cáncer
75
Hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH), Hormona que estimula la producción de hormonas
sexuales en los hombres y las mujeres
76
Sarten RJ: Tratamiento endocrino del cáncer de mama en mujeres
77
Antraciclinas, son un conjunto de antibióticos 1-8 de origen bacteriano
25
alquilantes78, los taxanos79, y los antimetabolitos80. Se han encontrado múltiples
combinaciones de estos agentes que mejoran hasta cierto punto las tasas de respuesta,
pero han ejercido un escaso impacto sobre la duración de la respuesta o la supervivencia.
Como se han mencionado anteriormente, la mediana de la supervivencia desde el
diagnóstico de la enfermedad metastásica hasta la muerte es aproximadamente de 2 años.
La elección entra las combinaciones de poliquimioterapia 81 depende desde con frecuencia de
si se administró quimioterapia adyuvante y, en caso afirmativo, de qué tipo. Aunque las
pacientes tratadas con los protocolos adyuvantes con ciclosfosfamida82, metotrexato83, y
fluorouracilo84 (protocolos CMF) pueden responder posteriormente a la misma combinación
en un contexto de enfermedad metastásica. La mayoría de los oncólogos utilizan fármacos
en los cuales las pacientes no son expuestas. Una vez que las pacientes progresan después
de un tratamiento con poliquimioterapia, lo más frecuente es seguir tratándolas con
monoterapia. Dada la importante toxicidad de la mayoría de los fármacos, el uso de un único
agente minimiza la toxicidad y evita a la paciente la exposición a fármacos que tendrían
escaso valor. Desgraciadamente no se ha demostrado útil ninguna forma de estudio de la
sensibilidad in vitro a los fármacos, para seleccionar los más útiles para un determinada
paciente. La mayoría de los oncólogos utilizan una antraciclina o paclitaxel tras el fracaso de
la pauta inicial. Sin embargo, la elección debe basarse en las necesidades individuales. 85
78
Agentes alquilantes, son fármacos que funcionan atacando directamente el DNA de una célula.
79
Taxanos, son un conjunto de medicamentos antineoplásicos que impiden el crecimiento celular al impedir la
división de las células
80
Antimetabolitos, bloquean el crecimiento celular al interferir con la síntesis de DNA.
81
Poliquimioterapia, Es la asociación de varios citotóxicos que actúan con diferentes mecanismos de acción
82
Ciclosfosfamida, es un fármaco antineoplásico que también tiene propiedades inmunosupresoras.
83
Metotrexato, es un fármaco donde su acción consiste en la inhibición de la síntesis de DNA
84
Fluorouracilo, medicamento antimetabolito usado para tratar los tipos de cáncer
85
Chabner BA, Longo DL: Quimioterapia del cáncer. Principios y practicas
26
relativamente baja. Entre ellas figuran pacientes con múltiples ganglios axilares positivos en
el momento de la presentación inicial, pacientes con cáncer de mama en estadio III, y
pacientes en estadio IV, que quedaron aparentemente sin enfermedad con tratamiento
localizado, es decir, que tenían aparentemente un metástasis única en la cual la cirugía o la
radioterapia produjo la desaparición completa de la enfermedad objetiva, o que mostraron
una respuesta casi completa al tratamiento sistémico en dosis convencionales. Se han
tratado varios miles de pacientes con estos protocoles, pero es difícil evaluar su éxito por el
problema que existe al comparar los resultados con controles históricos. Sin embargo, la
toxicidad de estas modalidades ha disminuido por la utilización del soporte con citocinas 86 y
profilaxis antibiótica87, de forma que estos tratamientos están más disponibles. Algunos
oncólogos creen que esta estrategia ofrece una ventaja significativa para las pacientes. 88
Tratamiento experimental- entre los enfoques experimentales del cáncer de mama figuran
los intentos de bloquear el receptor erbB2 de la superficie celular. Los tratamientos
antiangiógenos89 y los agentes orientados a bloquear las tirosincinasas 90 de los receptores de
la superficie celular y otras vías de transducción de las señales. Se debe realizar un esfuerzo
para ofrecer estas modalidades experimentales a las pacientes con cáncer de mama, debido
a la relativa falta de éxito a los tratamientos convencionales a la hora de prolongar la
supervivencia de las pacientes con enfermedad metastásica. Los avances realizados durante
los últimos 10 a 15 años han mejorado la calidad de vida de las mujeres con cáncer de
mama (cirugía conservadora de la mama, cirugía reconstructiva más eficaz, disponibilidad de
citocinas para mejorar la toxicidad y tratamientos endocrinos menos tóxicos). Se confía que
la siguiente generación de ensayos clínicos tengo un impacto mayor sobre el pronóstico a
largo plazo de esta enfermedad. 91
86
Citocina, son proteínas que regulan la función de las células que las producen u otros tipos celulares
87
Profilaxis antibiótica, se refiere a la prevención de complicaciones infecciosas usando terapia antimicrobiana
88
Chabner BA, Longo DL: Quimioterapia del cáncer. Principios y practicas
89
Antiangiógenos, se refiere a un agente químico o biológico inhiba o reduzca grandemente la formación de
nuevos vasos sanguíneos
90
Tirosincinasa, es una enzima que puede transferir un grupo fosfato a un residuo una proteina.
91
Friedman et al, tratamiento sistémico del cáncer de mama precoz
27
mama en estadio III. Muchos de estos canceres son técnicamente operables, mientras que
otros en especial tumores con afectación de pared torácica92, cáncer de mama inflamatorio o
cánceres con masas adenopáticas axilares de gran tamaño, no pueden ser tratados
inicialmente con cirugía. Aunque ningún ensayo clínico aleatorizado ha demostrado la
eficacia de la quimioterapia de inducción este enfoque a alcanzado una alta aceptación. Mas
del 90% de las pacientes con cáncer de mama, localmente avanzado muestran una
respuesta parcial o mejor a protocolos de poliquimioterapia que incluyen una antraciclina. La
administración precoz de este tratamiento reduce la masa de enfermedad y frecuentemente
permite que la paciente sea una candidata a trata de rescate quirúrgico o radioterápico. En lo
posible, estas pacientes deber ser tratadas en centros de tratamiento multimodal, con el fin
de coordinar la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia sistémica. La mayoría de las series
publicadas sugieren que estos enfoques producen una supervivencia a largo plazo sin
enfermedad en el 30 al 50% de las pacientes. Es difícil realizar comparaciones directas entra
las diversas publicaciones, por las diferencias existentes en la selección de las pacientes y
los protocolos de fármacos empleados. 93
ANEXOS
NUEVAS TECNOLOGIAS
De manera constante, se analizan nuevos fármacos para tratar el cáncer, y han de pasar por
varias fases de investigación en la forma de ensayos o estudios clínicos. Estos sirven para
precisar una dosificación segura, determinar cuáles pueden ser los efectos colaterales y
establecer contra qué tipos de cáncer pueden servir. Cuatro de los medicamentos que
actualmente se encuentran en desarrollo son:
29
Adept pertenece a un nuevo grupo de medicamentos llamados anticuerpos monoclonales.
Es un tipo de tratamiento localizado y dirigido mediante un anticuerpo monoclonal que lleva
una enzima directamente a las células cancerosas. Pocas horas después de administrar el
anticuerpo, se aplica el pro-fármaco. Cuando entra en contacto con la enzima, ocurre una
reacción que activa el medicamento anticáncer y destruye las células cancerosas, dejando
intactas a las células sanas.
Iressa
Es un compuesto químico elaborado por el ser humano que se encuentra en sus fases
incipientes de investigación. Los primeros ensayos indican que puede contraer parcialmente
los tumores cancerosos en pacientes con cáncer avanzado que ya recibieron tratamientos
estándares contra su tipo particular de cáncer.
Talidomida
Fue muy conocida en la década de los 60, debido a su empleo para tratar los mareo del
embarazo, pero generando defectos congénitos. Éstos fueron causados por la capacidad de
la talidomida para interferir con la producción de nuevos vasos sanguíneos. Como
tratamiento del cáncer, los investigadores esperan usarla para evitar que los cánceres
30
produzcan nuevos vasos sanguíneos, privando así al cáncer de oxígeno y nutrientes y
motivando que el tumor se encoja.95
1000000
900000
800000
700000
600000
500000
Serie 1
400000 Columna1
300000 Columna2
200000
100000
0
Mama 1993-2002
95
http://www.nuestramedicina.com/asp/enft2.asp?id=10
96
http://www.dicciomed.es/php/diccio.php
31
Serie 1
cancer de mama
cancer cervicouterino
cancer de higado
lecemias
Durante 2007, los tres principales tipos de cáncer que causaron defunciones en
las mujeres (INEGI)
32
33
CONCLUSION
Hoy en día los genes son los que determinan este proceso del cáncer, los tratamientos
causan efectos secundarios como son el dolor, la caída de cabello, etc., el tabaco tiene 250
sustancias que afectan directamente al ADN, la quimioterapia solo responde un 5%. La
leucemia se da en niños y el cáncer de testículo en adolescentes. Lo que procuran es que en
la quimioterapia se usen citotóxicos que son los fármacos que matan las células cancerosas
pero al igual las células normales.
En un futuro habrá la era genómica pues será un impacto en la forma de estudiar y
comprender el cáncer ya que se quiere tratar de disminuir la incidencia de esta enfermedad,
pero mientras más envejecemos mas aumentara el cáncer porque el cáncer es
consecuencia indirecta del envejecimiento de las células. Los tratamientos serán una
autentica revolución ya que se modificaran 4 ramas: la detección temprana (antes de que se
haya diseminado), la clasificación molecular (determinan la estratificación de los pacientes
con cáncer), el desarrollo de métodos de imagen y detección tridimensional (por ejemplo:
con el cáncer de mama se podrá ver quistes pequeños que no pueden ser palpables o
determinados por una mamografía actual) y por ultimo nuevos fármacos específicos. Por
ejemplo, uno de los nuevos métodos que se podrá utilizar será la patología molecular que
consiste en que la muestra extraída, al momento de estudiarla, los genes aparecerán como
unos círculos de diferentes colores, el rojo será el gen sobre expresado en tumor, el verde el
gen infroexpresado y el amarillo un gen normal. También la imagenología molecular, que
consiste en visualizar, caracterizar y mecanizar los procesos biológicos a nivel molecular y
celular; integrara la información específica del paciente a la información molecular y su
objetivo final será la localización no invasiva y cuantificación determinada.
34
BIBLIOGRAFIA
http://www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/peds_oncology_sp/cascan.cfm
http://www.nuestramedicina.com/asp/enft2.asp?id=10
http://www.tusalud.com.mx/site/viewa.asp?ida=37
http://www.dicciomed.es/php/diccio.php
35