Código: F – IND - 229

SOLICITUD DE ADMISIÓN PARA CERTIFICACIÓN DE

Versión: 01
PROFESIONALES ( COMPETENCIA TÉCNICA IG1, IG2, IG3)
Fecha: 03/07/2017

SOLICITUD DE CERTIFICACION DE COMPETENCIA

TECNICA

La información y documentación aquí solicitada será utilizada para la calificación y certificación de

los Candidatos y será tratada de manera confidencial por el Organismo de Certificación de
Personas.

1. DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos MILBERT GONGORA RODRIGUEZ

Fecha de Nacimiento 13 - 05 - 1987
Nacionalidad PERU
Domicilio CALE LAS AZUCENAS Mz G Lt 25 UB ZARATE. SJL
- Código Postal +51
- País PERU
- Teléfono 936160788
Fax (*)
****
-

- Correo electrónico mgongorabdy@gmail.com

1.5 Empleo Actual

- Nombre de la Empresa ***

- Dirección ***
- Teléfono ***
- Fax (*) ***
- Correo Electrónico ***
1.6 Idioma ESPAÑOL }
1.7 Categoría a la que postula IG1

Nota: (*): Colocar una línea en el espacio si no cuenta con esta información
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SOLICITUD DE ADMISIÓN PARA CERTIFICACIÓN DE
Versión: 01
PROFESIONALES ( COMPETENCIA TÉCNICA IG1, IG2, IG3)
Fecha: 03/07/2017

2. FORMACION PROFESIONAL
Describa Claramente el título que adjunta a su solicitud

DOCUMENTOS DE Para ser llenado por OCP

INICIO/TERMINO REFERENCIA
TITULO INSTITUCION EDUCATIVA CONFORME
MES / AÑO (Indique numero o
Código) SI NO
INSTALADOR DE GAS SALVA GAS AUTO S.A.C 26 de enero 2021 2336
al

30 de mayo 2021

3. CONDICIONES PERSONALES
Indique los documentos que adjunta a su solicitud

Para ser llenado por OCP

DOCUMENTOS DE REFERENCIA
DOCUMENTOS CONFORME
(Indique numero o código)
SI NO
COPIA DE DNI 44725877
CERT. DE CAPACITACION 2336

Adjuntar los documentos que sustenten lo declarado en esta Hoja de Datos (certificados, constancias, declaraciones
juradas, etc.), asimismo; identificar cada documento con un número o código de referencia.
2 Organismo de Certificación de Personas (OCP).
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SOLICITUD DE ADMISIÓN PARA CERTIFICACIÓN DE
Versión: 01
PROFESIONALES ( COMPETENCIA TÉCNICA IG1, IG2, IG3)
Fecha: 03/07/2017

DECLARACIÓN

MILBERT GONGORA RODRIGUEZ

Yo, _____________________________ el (la) abajo firmante declaro que la información

proporcionada es verdadera y los documentos adjuntos son auténticos.

25
Lima, ______ AGOSTO
de _____________ 21
del 20___

Nombre: MILBERT GONGORA RODRIGUEZ

__________________________

Firma: __________________________

Documento de Identidad 44725877

__________________________