22/6/2018 JNE - Plataforma Electoral

FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE

HOJA DE VIDA DE CANDIDATO (A)
AÑO
PROCESO ELECTORAL: 2018

NOTA: La presente declaración jurada consta de 9 rubros. Del I al VIII deben ser llenados obligatoriamente. El IX es opcional.

I - DATOS PERSONALES

Las respuestas a las preguntas 1,2,3,4,5 y 6 deberán de coincidir con la información contenida en el DNI vigente.
*En la pregunta 7 en caso el(la) postulante haya nacido en el extranjero consignar “país” y dejar en blanco las casillas “Departamento” “Provincia” y “Distrito”

DNI (1): 00428265 CARNET DE

EXTRANJERÍA

SEXO (2): MASCULINO SOLO PARA ELECCIONES MUNICIPALES: Si usted e

extranjero, coloque el número asignado por el RENIEC (en el espaci
APELLIDO TORRES asignado para DNI) o su número de carnet de extranjería.
PATERNO (3):

APELLIDO ROBLEDO
MATERNO
(4):

NOMBRES (5): LUIS RAMON

FECHA DE 15/08/1955
NACIMIENTO
(6):

PAÍS: PERÚ DEPARTAMENTO: TACNA PROVINCIA: TACNA DISTRITO: TACNA

DEPARTAMENTO: TACNA PROVINCIA: TACNA DISTRITO: TACNA

DIRECCIÓN: CALLE CAJAMARCA NRO. 1010

ORGANIZACIÓN POLÍTICA: MOVIMENTO INDEPENDIENTE REGIONAL FUERZA TACNA

PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA PRIMER VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA

SEGUNDO VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA CONGRESISTA DE LA REPÚBLICA

REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL

VICEGOBERNADOR REGIONAL ALCALDE PROVINCIAL

REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL

REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL

ACCESITARIO REGIDOR DE CENTRO POBLADO

ALCADE(SA) DE CENTRO POBLADO

Nota: En caso de que postule a los cargos de PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA, PRIMER VICEPRESIDENTE, SEGUNDO VICEPRESIDENTE y/o REPRESENTANTE ANTE EL
PARLAMENTO ANDINO no deberá registrar información en las casillas de “circunscripción según el cargo al que postula”.

REGIÓN: TACNA PROVINCIA: DISTRITO:

I I - E X P E R I E N C I A D E T R A B A J O E N O F I C I O S , O C U PA C I O N E S O
PROFESIONES

Mencione los oficios, ocupaciones o profesiones, que ha tenido en el sector público, privado o independiente, de los últimos diez años, empezando por el más reciente. (solo hasta
un máximo de cinco registros)
*En caso el oficio, ocupación o profesión haya sido realizado en el extranjero consignar el “País“ y dejar en blanco “Departamento”, “Provincia” y “Distrito”.

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Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR Sí No
DECLARAR?
NOMBRE DEL CENTRO DE
PRESTACIÓN DEL SERVICIO O VINOS TORRES - PERSONA NATURAL CON NEGOCIO
TRABAJO:

OFICIOS / OCUPACIONES / PROPIETARIO RUC EMPRESA 10004282651

PROFESIONES: (OPCIONAL):

CALLE CAJAMARCA NRO 1010 DESDE 1995 HASTA HASTA LA

DIRECCIÓN: ACTUALIDAD
(AÑO): (AÑO):

PAÍS: PERÚ DEPARTAMENTO TACNA PROVINCIA: TACNA DISTRITO: TACNA

NOMBRE DEL CENTRO DE

PRESTACIÓN DEL SERVICIO O MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TACNA
TRABAJO:
OFICIOS / OCUPACIONES / ALCALDE RUC EMPRESA 20147797100
PROFESIONES: (OPCIONAL):

DIRECCIÓN: CALLE INCLAN 404 DESDE 2015 HASTA 2018

(AÑO): (AÑO):

PAÍS: PERÚ DEPARTAMENTO TACNA PROVINCIA: TACNA DISTRITO: TACNA

NOMBRE DEL CENTRO DE

PRESTACIÓN DEL SERVICIO O MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TACNA
TRABAJO:

OFICIOS / OCUPACIONES / ALCALDE RUC EMPRESA 20147797100

PROFESIONES: (OPCIONAL):

DIRECCIÓN: CALLE INCLAN 404 DESDE 2007 HASTA 2010

(AÑO): (AÑO):

PAÍS: PERÚ DEPARTAMENTO TACNA PROVINCIA: TACNA DISTRITO: TACNA

III - FORMACIÓN ACADÉMICA

¿TENGO INFORMACIÓN POR Sí No

DECLARAR?

¿CUENTA CON SÍ ¿ESTUDIOS PRIMARIOS SÍ

ESTUDIOS PRIMARIOS? CONCLUIDOS?
¿CUENTA CON ¿ESTUDIOS
ESTUDIOS SÍ SECUNDARIOS SÍ
SECUNDARIOS? CONCLUIDOS?

(El último estudio realizado) De acuerdo a la Ley Universitaria, Ley N° 30220 señale sus estudios no universitarios.
¿TENGO INFORMACIÓN POR Sí No
DECLARAR?
¿CUENTA CON
ESTUDIOS SÍ
TÉCNICOS?
NOMBRE DEL INSTITUTO SUPERIOR NOMBRE DE LA
TECNOLOGICO FRANCISCO DE ADMINISTRACION BANCARIA CONCLUIDOS: NO
CENTRO DE CARRERA:
ESTUDIOS: PAULA GONZALES VIGIL
¿CUENTA CON
ESTUDIOS NO NO
UNIVERSITARIOS?
NOMBRE DEL NOMBRE DE LA
CENTRO DE CONCLUIDOS:
CARRERA:
ESTUDIOS:

(Los dos últimos estudios realizados).

¿TENGO INFORMACIÓN POR Sí No
DECLARAR?
¿CUENTA CON
ESTUDIOS
UNIVERSITARIOS?:

NOMBRE DE LA UNIVERSIDAD: CONCLUIDOS:

NOMBRE DE LA CARRERA: EGRESADO:

BACHILLER: AÑO DE TÍTULO AÑO DE

OBTENCIÓN: PROFESIONAL: OBTENCIÓN:

(El último estudio realizado, conducente a la obtención del grado de maestro o doctor, de acuerdo a la Ley Universitaria N° 30220 del 09/07/2014)
¿CUENTA CON
ESTUDIOS DE NO
POSTGRADO?:
NOMBRE DEL CENTRO ESPECIALIZACIÓN:
DE ESTUDIOS:

CONCLUIDOS: EGRESADO:

Grado Obtenido

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MAESTRO: DOCTOR: AÑO DE OBTENCIÓN:

I V - T R AY E C T O R I A PA R T I D A R I A Y / O P O L Í T I C A D E D I R I G E N T E

(Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos partidarios que ha desempeñado)
¿TENGO INFORMACIÓN POR Sí No
DECLARAR?
MOVIMIENTO DESDE HASTA
REGIONAL O CARGO: PRESIDENTE 2014 2018
(AÑO): (AÑO):
DEPARTAMENTAL
ORGANIZACIÓN MOVIMENTO
POLÍTICA : INDEPENDIENTE
REGIONAL FUERZA
TACNA
MOVIMIENTO DESDE HASTA
REGIONAL O CARGO: PRESIDENTE 2006 2011
(AÑO): (AÑO):
DEPARTAMENTAL
ORGANIZACIÓN MOVIMIENTO
POLÍTICA : INDEPENDIENTE
REGIONAL TACNA
UNIDA

Indique cuál o cuáles son los dos últimos cargos de elección popular que ha desempeñado:
*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional sírvase marcar la opción con la nomenclatura actual.
¿TENGO INFORMACIÓN POR Sí No
DECLARAR?

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PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA

PRIMER VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA

SEGUNDO VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA

CONGRESISTA DE LA REPÚBLICA

REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO ANDINO

GOBERNADOR REGIONAL

VICEGOBERNADOR REGIONAL

ALCALDE PROVINCIAL

REGIDOR PROVINCIAL

ALCALDE DISTRITAL

REGIDOR DISTRITAL

CONSEJERO REGIONAL

ACCESITARIO

REGIDOR DE CENTRO POBLADO

DIPUTADO

SENADOR

ALCADE(SA) DE CENTRO POBLADO

PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA PRIMER VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA

SEGUNDO VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA CONGRESISTA DE LA REPÚBLICA

REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL

VICEGOBERNADOR REGIONAL ALCALDE PROVINCIAL

REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL

REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL

ACCESITARIO REGIDOR DE CENTRO POBLADO

DIPUTADO SENADOR

ALCADE(SA) DE CENTRO POBLADO

ORGANIZACIÓN MOVIMIENTO REGIONAL O DEPARTAMENTAL MOVIMENTO

POLÍTICA : INDEPENDIENTE REGIONAL FUERZA TACNA

DESDE 2015 HASTA 2018

(AÑO): (AÑO):

PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA

PRIMER VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA

SEGUNDO VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA

CONGRESISTA DE LA REPÚBLICA

REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO ANDINO

GOBERNADOR REGIONAL

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VICEGOBERNADOR REGIONAL

ALCALDE PROVINCIAL

REGIDOR PROVINCIAL

ALCALDE DISTRITAL

REGIDOR DISTRITAL

CONSEJERO REGIONAL

ACCESITARIO

REGIDOR DE CENTRO POBLADO

DIPUTADO

SENADOR

ALCADE(SA) DE CENTRO POBLADO

PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA PRIMER VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA

SEGUNDO VICEPRESIDENTE DE LA REPÚBLICA CONGRESISTA DE LA REPÚBLICA

REPRESENTANTE ANTE EL PARLAMENTO ANDINO GOBERNADOR REGIONAL

VICEGOBERNADOR REGIONAL ALCALDE PROVINCIAL

REGIDOR PROVINCIAL ALCALDE DISTRITAL

REGIDOR DISTRITAL CONSEJERO REGIONAL

ACCESITARIO REGIDOR DE CENTRO POBLADO

DIPUTADO SENADOR

ALCADE(SA) DE CENTRO POBLADO

ORGANIZACIÓN MOVIMIENTO REGIONAL O DEPARTAMENTAL MOVIMIENTO

POLÍTICA : INDEPENDIENTE REGIONAL TACNA UNIDA

DESDE 2007 HASTA 2010

(AÑO): (AÑO):

V - M E N C I Ó N D E L A S R E N U N C I A S E F E C T U A D A S A O T R O S PA R T I D O S ,
M O V I M I E N T O S D E A L C A N C E R E G I O N A L O D E PA R TA M E N TA L U
ORGANIZACIONES POLÍTICAS DE ALCANCE PROVINCIAL Y DISTRITAL DE
SER EL CASO

Indique si ha tenido vínculo con alguna organización política inscrita o que hubiera estado inscrita en el ROP (Sólo los dos últimos)
¿TENGO INFORMACIÓN POR
DECLARAR?
Sí No
HASTA
ORGANIZACIÓN POLÍTICA A LA
AÑO DE
QUE RENUNCIÓ:
RENUNCIA:

En caso cuente con información que desea registrar en los rubros I III IV y V, y no puede hacerlo, podrá consignarla en el rubro IX

VI - RELACIÓN DE SENTENCIAS

*Indique las sentencias condenatorias firmes impuestas por delitos dolosos y la que incluye las sentencias con reserva del fallo condenatorio
Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

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¿TENGO INFORMACIÓN POR Sí No

DECLARAR?
FECHA
N° DE ÓRGANO
EXPEDIENTE: SENTENCIA JUDICIAL:
FIRME:

DELITO: FALLO O PENA:

CUMPLIMIENTO
MODALIDAD:
DEL FALLO:

VII - RELACIÓN DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS

DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS(AS) POR
INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES,
LABORALES O POR INCURRIR EN VIOLENCIA FAMILIAR, QUE HUBIERAN
QUEDADO FIRMES.

Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.

¿TENGO INFORMACIÓN POR

DECLARAR?
Sí No

MATERIA DE LA N° DE ÓRGANO
DEMANDA: EXPEDIENTE: JUDICIAL:

FALLO / PENA:

VIII - DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS

Declarar según el promedio anual bruto (*) del año anterior.

¿TENGO INFORMACIÓN POR
DECLARAR?
Sí No

AÑO DECLARADO:
SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL S/
2017 

REMUNERACIÓN BRUTA ANUAL 123200  0  123200.00 

(PAGO POR PLANILLAS , SUJETOS A RENTAS DE QUINTA CATEGORÍA)

RENTA BRUTA ANUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL 0  191392  191392.00 

(EJERCICIO INDIVIDUAL DE PROFESIÓN, OFICIO U OTRAS TAREAS - RENTAS DE CUARTA CATEGORÍA)

OTROS INGRESOS ANUALES

(PREDIOS ARRENDADOS , SUBARRENDADOS O CEDIDOS )
(BIENES MUEBLES ARRENDADOS , SUBARRENDADOS O CEDIDOS ) 0  0  0.00 
(INTERESES ORIGINADOS POR COLOCACIÓN DE CAPITALES , REGALÍAS , RENTAS VITALICIAS , ETC)
(DIETAS O SIMILARES )
(RENTAS DE ACCIONES * * )
* Total de Ingresos antes de impuestos u otras deducciones
** Son los intereses ganados por las acciones
TOTAL
INGRESOS 314592.00
(S/):

Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR
DECLARAR?
Sí No

TIPO DE INSCRITO FICHA / VALOR

N° PAÍS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DIRECCIÓN PARTIDA AUTOVALÚO
BIEN EN SUNARP TOMO
S/

MZ 54 LT 2B CPM BOCA
1 VIVIENDA PERÚ TACNA  TACNA  SAMA  DEL RIO (SOCIEDAD SÍ 11040674  -  75588.33 
CONYUGAL) 

(incluir los bienes que posea en el extranjero)

Nota: En caso de tener más información que declarar en este rubro, el sistema le permitirá hacerlo.
¿TENGO INFORMACIÓN POR
DECLARAR?
Sí No

TOTAL BIENES MUEBLES

(S/):

N° VEHÍCULO MARCA MODELO AÑO PLACA CARACTERÍSTICAS VALOR S/

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N° OTRO DESCRIPCIÓN CARACTERÍSTICAS VALOR S/

         

Nota: Pinturas, joyas, objetos de arte, antigüedades, valor de acciones*, u otros (valores mayores a 2 UIT por rubro).
* Es el valor de mercado de las acciones.

IX - INFORMACIÓN ADICIONAL (OPCIONAL)

¿TENGO INFORMACIÓN POR

DECLARAR?
Sí No
- PRESTAMOS PERSONALES Y/O TARJETAS DE CREDITO OBTENIDOS HASTA POR S/. 160000. - FUI AFILIADO AL MOVIMIENTO INDEPENDIENTE REGIONAL TACNA UNIDA HASTA EL AÑO
2011, FECHA EN QUE LA INSCRIPCION FUE CANCELADA POR EL JNE. - LA PROPIEDAD INMUEBLE REGISTRADA A LA FECHA EN SUNARP CON PARTIDA 05119985, FUE TRANSFERIDA
NOTARIALMENTE, SEGUN ESCRITURA DE COMPRA VENTA NRO. 00036-2004 DEL 21.01.2004, EN NOTARIA DR. ALONSO DE RIVERO BUSTAMANTE. - FUI ALCALDE PROVINCIAL DE TACNA
DURANTE EL PERIODO 1999-2002 POR EL MOVIMIENTO INDEPENDIENTE REGIONAL TACNA UNIDA - FUI REGIDOR DEL CONCEJO PROVINCIAL DE TACNA DURANTE EL PERIODO 1993-
1995 POR EL MOVIMIENTO NUEVA MAYORÍA

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