Código: F – IND - 229

SOLICITUD DE ADMISIÓN PARA CERTIFICACIÓN DE

Versión: 01
PROFESIONALES ( COMPETENCIA TÉCNICA IG1, IG2, IG3)
Fecha: 03/07/2017

SOLICITUD DE CERTIFICACION DE COMPETENCIA

TECNICA

La información y documentación aquí solicitada será utilizada para la calificación y certificación de

los Candidatos y será tratada de manera confidencial por el Organismo de Certificación de
Personas.

1. DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos CARLOS RAUL TAMARA VELASQUEZ

Fecha de Nacimiento 01-01-1990
Nacionalidad PERUANA
Domicilio JR. LIBERTAD 10897 - MAGDALENA - LIMA
- Código Postal + 51
- País PERU
- Teléfono 907867341
- Fax (*)
****
- Correo electrónico carlos.tamara.velasquez@gmail.com
1.5 Empleo Actual

- Nombre de la Empresa Instagascor S.A

- Dirección Av. Precursores 156 - lurin - Lima
Si no cuenta
- Teléfono 01 3456123 con esta
informacion
Fax (*)
-
**** colocar (*)
- Correo Electrónico instagascor@gmail.com
1.6 Idioma Castellano
1.7 Categoría a la que postula IG2

Nota: (*): Colocar una línea en el espacio si no cuenta con esta información
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SOLICITUD DE ADMISIÓN PARA CERTIFICACIÓN DE
Versión: 01
PROFESIONALES ( COMPETENCIA TÉCNICA IG1, IG2, IG3)
Fecha: 03/07/2017

2. FORMACION PROFESIONAL
Describa Claramente el título que adjunta a su solicitud

DOCUMENTOS DE Para ser llenado por OCP

INICIO/TERMINO REFERENCIA
TITULO INSTITUCION EDUCATIVA CONFORME
MES / AÑO (Indique numero o
Código) SI NO

INSTALADOR DE GAS INVERSIONES GAS 23 junio 2018 00987

NATURAL al
30 setiembre 2020

3. CONDICIONES PERSONALES
Indique los documentos que adjunta a su solicitud

Para ser llenado por OCP

DOCUMENTOS DE REFERENCIA
DOCUMENTOS CONFORME
(Indique numero o código)
SI NO

COPIA DE DNI 44231231

CERT. DE CAPACITACION 00987

Adjuntar los documentos que sustenten lo declarado en esta Hoja de Datos (certificados, constancias, declaraciones
juradas, etc.), asimismo; identificar cada documento con un número o código de referencia.
2 Organismo de Certificación de Personas (OCP).
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SOLICITUD DE ADMISIÓN PARA CERTIFICACIÓN DE
Versión: 01
PROFESIONALES ( COMPETENCIA TÉCNICA IG1, IG2, IG3)
Fecha: 03/07/2017

DECLARACIÓN

CARLOS RAUL TAMARA VELASQUEZ

Yo, _____________________________ el (la) abajo firmante declaro que la información

proporcionada es verdadera y los documentos adjuntos son auténticos.

01 de _____________
Lima, ______ NOVIEMBRE del 20___
20

CARLOS RAUL TAMARA VELASQUEZ

Nombre: __________________________

Firma: __________________________

44231231
Documento de Identidad __________________________