Resumen Semana 5

Video 23. AngioRM.

Desde el año 2015 se demostró que el MC si puede traspasar la barrera
hematoencefalica, en 2018 se confirmó que se puede desprender gadolinio en
pacientes con función renal normal, estos se depositan en los núcleos de la base
del parénquima cerebral.
La Angio resonancia es basara principalmente en dos tejidos, aquellos que son
móviles y aquellos que son estacionarios. Los tejidos móviles son la sangre,
mientras que los tejidos estacionarios son todos los tejidos circundantes que se
encuentran estáticos. Los núcleos de los hidrógenos de los elementos
estacionarios, se consideran como elementos que no tienen flujo neto, el elemento
se que encuentra móvil, es el que hay que excitar y reflejar en la imagen, por lo
tanto, hay que cuantificar el movimiento exacto y el factor de relajación que tiene el
vector que se encuentra en movimiento.

Si lo cuantificamos en a la curva, la
sangre se va a ver más hiperintensa que
el tejido circundante

Estas características son debido al flujo, para obtener una buena fase angiografía
se necesita que el flujo esté en condiciones laminar. Las sin contraste si
dependen del flujo laminar.
Las angioresonancias lo que hacen es anula la señal del tejido estacionario con la
mayor señal posible, o mayor contraste del tejido móvil y resaltar con interfases de
contraste muy potentes todos tejidos que se encuentren en movimiento.
Las fases angiográficas que se ven hoy en día, la
Sangre Blanca no estudia vasos ni pared de vasos,
para eso está el Scanner, pero existen otras técnicas
llamadas Angio Resonancias de Sangre Negra,
estudian las paredes de granes vasos, sin embargo,
vasos más pequeños como el polígono de Willis, van
a ser mejor estudiarlos mediante Scanner, si el
Scanner esta malo la resonancia es idónea para
algunas patologías que a veces el Scanner queda
más limitado. Las angio Resonancia que existen hoy en día en el mercado se
clasifican en dos: Las que no usan Mc y las que, si lo hacen, todas las que se
encuentran en clasificación de sin uso de MC son consideradas de Sangre Blanca
porque la sangre se ve hiperintensa, dentro de las de Sangre Blanca veremos las
TOF o Time of Fly, las INFLOW, las técnicas de Contraste de Fase o Phase Contrast
Angiography (PCA) y las técnicas de sangre negra que no se verán aún.
Secuencias TOF
Las secuencias que no utilizan medio de contraste son, TOF (TIME OF FLY), se
basan en el realce de flujo sanguíneo con supresión de la señal grasa del tejido
estacionario, quiere decir que el tejido que esta estático no se exprese en la imagen
y todo lo que está en movimiento tendrán una intensidad de la señal acentuada,
para poder ver la sangre hiperintensa. Esta secuencia debe ser muy rápida, ya
que estamos en presencia de un tejido que se relaja muy rápido, está en
movimiento, por lo tanto, los tiempos de repetición y de eco tienen que ser muy
rápidos.
En primer lugar, se debe sobreexcitar el tejido estacionario y se logra con las
secuencias de preparación tisular como lo vimos anteriormente. Consta
principalmente por enviar un pulso inversor de 180º y luego múltiples pulsos alfa en
donde van a mantener el tejido estacionario excitado, así que, por medio de esta
técnica, se logra la diferencia de contraste entre el tejido estacionario y el tejido
móvil.
Entonces de que depende esta técnica de time of fly (TOF):
 TR corto. Mayor factor de saturación del tejido estacionario, mayor contraste.
 Angulo de inclinación. Angulo ni muy largo para no perder tanto eco ni tan
corto para que no falte señal.
 Velocidad de la sangre. Mientras más lento se asemejan al tejido
estacionario.
 Groso de corte. A muy amplio grosor de corte, el transito del vector del protón
de la sangre va a ser muy largo por lo que la adquisición de la señal no se va
a lograr al 100%.

Esta secuencia es parte de las Fast Gradiente.

También existe otro factor por la que depende esta

secuencia y es el grado de perpendicularidad del corte del
vaso, siendo así una efectividad mayor, si o si el corte debe
ser perpendicular a la dirección del vaso. Si se hace de
modo paralelo no se verá nada en la imagen.
El TOF depende de dos grandes factores, la velocidad y
perpendicularidad de la adquisición del plano y además del
grosor de corte.
Las secuencias 2D, son secuencias mucho más rápidas, poseen un grosor de
corte más grueso y debido a esto un ángulo de inclinación
más largo y tanto el tiempo de repetición como el tiempo de
eco son cortos. Su desventaja es que este tipo de secuencia
son muy susceptible a artefactos pulsátiles, como por
ejemplo el efecto pulsátil que tiene la arteria carótida, lo cual
puede generar un efecto de solape en la adquisición de la
imagen.
Las secuencias 3D, se crearon para mejorar la adquisición de la imagen y mejorar
la desventaja que tiene la secuencia 2D. En las secuencias 3D, el grosor de corte
es mucho más pequeño, pero se ocupan para segmentos anatómicos más
pequeños como el polígono de Willis. El tiempo de repetición en las
secuencias 3D son más largos y su ángulo de inclinación más pequeño, por lo
tanto, tiene la capacidad de saturarse el vaso que va en este volumen, el protón que
va pasando tiene la posibilidad de saturarse. Además, la secuencias 3D, poseen
mejor resolución espacial debido a que su voxel es simétrico y con grosores
de corte más pequeño. Las secuencias TOF siempre van a necesitar bandas de
saturación llamadas Rest Slab, que permiten anular la entrada del vaso que no
es de interés estudiar.

Dependiendo de que vaso queremos

observar en la imagen, nos orientara
como van dispuestas las bandas de
saturación. Si queremos visualizar fase
venosa, tenemos que poner las bandas de
saturación abajo, para que la sangre que
va llegando al cerebro se sature. En otro
caso si necesitamos ver la fase arterial, las
bandas de saturación irán arriba, en el
seno sagital.

Comparando las técnicas 2D y 3D, las 2D al tener grosores más amplios, el

transcurso vectorial del angulo del hidrogeno es mayor, por lo tanto, nos permite
estudiar vasos con flujo más lento, nos sirve para hacer estudios de aneurismas
abdominales, además presenta mejor respuesta a la variabilidad de flujo. La técnica
3D presenta una mayor resolución espacial, menor grosor de corte, matrices más
altas, vóxel isométrico. La sangre la podemos saturar mucho más rápido por lo tanto
requiere de un flujo mayor, pero es muy sensible a los movimientos voluntarios o
involuntarios del paciente.
Podemos ocupar otras técnicas de secuencias aparte de la preparación tisular en
TOF, es la Transferencia Magnética, consta en exacerbar las diferencias de
contraste entre el agua libre y el agua ligada. Por ejemplo, en el cerebro existe un
mayor porcentaje de agua libre que es el líquido céfalo raquídeo, entonces si
anulamos la señal del agua ligada (agua que esta tanto dentro de la célula como
fuera), entonces lo que vamos a hacer con la transferencia magnética e saturar
el agua ligada para exacerbar el agua libre, por la cual esta agua ligada no se va
a expresar en la imagen. Con esta técnica se logra poder mejorar la supresión de
fondo, aumentar la interfase de contraste haciendo que el fondo se vea mucho más
oscuro y la sangre mucho más blanca, pero con la desventaja que esta técnica
aumenta el SAR y aumenta el tiempo de adquisición dentro de las imágenes.

Como se observan en las

imágenes, ambas están
potenciadas en T1.

La primera imagen se observa

con un contraste mayor que en
comparación de la segunda
imagen

Otra forma de mejorar los TOF, es a

través de la sincronización de la
frecuencia cardiaca del paciente.
Sincroniza la adquisición de la imagen
con el ciclo cardiaco para optimizar la
señal proveniente del flujo y disminuir el
efecto pulsátil, se ocupa en las técnicas
2D en donde su desventaja era el
artefacto por efecto pulsátil y así aportar mayor información fidedigna. Su desventaja
es que estas secuencias tienen un mayor tiempo.
El TOF sin MC responde al
estímulo vectorial de la sangre
cuando se está sobreexcitando,
pero los vasos periféricos
quedan con falta de
información, se ven los grandes
vasos , esta secuencia logra
darles intensidad importante,
pero la trama periférica se ve
mejor con MC, se puede ver
trama vascular mucho más
periférica, esta es útil en vaso
espasmo, para comprobar que
la irrigación profunda de la
trama parenquimatosa cerebral esta con vaso espasmo, si se ve en las imágenes
con MC es porque no hay, pero si no se ve ni en el sin, ni en el con, es porque hay
vaso espasmo.

En esta imagen se observa la técnica TOF

en fase angiográfica, se observa
saturado el tejido estacionario como el
parénquima cerebral, trama ósea y
trama grasa mientras que los vasos
sanguíneos se ven muy hiperintensos.

Entonces el TOF es una secuencia angiográfica que nos permite estudiar las tramas
vasculares principalmente las tramas cerebrales, se puede hacer con MC y sin MC.
Además, esta técnica se ve influenciada por:
 La perpendicularidad del plano de corte al vaso
 Velocidad del flujo
 Grosor de corte
 Angulo de inclinación

Su método de adquisición puede ser de 2D (corte a corte) o 3D (todo el volumen a

la vez), siempre a nivel del cuello se trabaja bidimensional.
Secuencias PCA – Fase Contraste
Lo que hacen es ocupar el movimiento del hidrogeno bajo las influencias de las
gradientes magnéticas, de las gradientes que nosotros ocupamos para la
codificación de señal se activan en este caso para poder generar el efecto de fase
que queremos lograr. Entonces el principio básico que tiene esta secuencia es que
en el caso del protón cuando es estimulado por una gradiente bipolar no logra
refarsarse de manera completa con la gradiente de refase y lo que vamos a hacer
es acumular desfases, por eso se llama secuencias de ‘’Phase Contrast’’
(contraste en fase) vs lo que se encuentra en el tejido estacionario, recuerden que
en las fases angiográficas siempre vamos a diferenciar entre tejido estático y tejido
en movimiento, entonces lo que queremos lograr es acumular refase del tejido que
se encuentra, como logran lo protones cuando están en movimiento acumular un
desfase.
Se tiene 2 protones, el protón
estacionario (tejido estático) y
el protón que se encuentra en
movimiento, entonces ¿qué
pasa con estas secuencias
que también son secuencias
de gradientes? Yo voy a
lanzar un pulso alfa, lo que
vamos a logra es un efecto de
desfase y refase, yo aplico una
gradiente bipolar que genera
un desfase y un refase,
porque, los protones que se
encuentran en condición
estática lo que van a sentir es
inicialmente después del pulso excitador un desfase y eso quiere decir que después
de la excitación deberían relajarse y al aplicar un gradiente de desfase hace que se
desfasen rápidamente, por ende no van a tener señal, luego para cuando pasen al
refase la señal que produce una gradiente mucho menor a un pulso de
radiofrecuencia por ende la expresión de estas señales es
mínima vs al tejido que se encuentra en movimiento que dejo
de ser excitado por el ángulo alfa, lo que logra es que después
de ser excitado ya esta en movimiento pero absorbió el pulso
de radiofrecuencia que dispuso el ángulo alfa, entonces al
moverse literalmente se escapa del fenómeno de desfase y
se refasa nuevamente, ósea vuelve a excitarse con un pulso
de gradiente para después hacer el eco. ¿Cómo se logra el
eco? Después del movimiento del protón, cuando pasa por el
grosor de excitación, la señal resultante la va a obtener en el
corte siguiente, entonces en el fondo en un corte se excita y
en el otro corte se demuestra la señal, por lo tanto, siempre
los primeros cortes nunca van a tener señal y esto ocurre
tanto para las secuencias TOF como en las secuencias Fase
Contraste.
 Este esquema sacado del Gili, menciona que la
aplicación de las gradientes entre 2 protones que se
encuentran A y B, en el fondo entendiéndose como A y B
en un tejidos estacionarios, en esta etapa estos
elementos a y b que son estáticos van a sentir la primera
parte de la gradiente, la cual produce un desfase después
del pulso excitador desfasan rápidamente la señal y en la
segunda parte de la gradiente producen un refase, por lo
tanto la diferencia del tejido entre ellos es nula, porque en el fondo se encuentran
estacionarios o tiende a cero, la señal que se produce es muy mínima. Pero hay un
tercer elemento en este caso que es C, que es el protón que se encuentra en
movimiento, que es el protón que se va a estudiar de la sangre, que va a estar
estimulado por el pulso excitador que va a estar en movimiento, se excito pero se
movió, por lo tanto cuando se mueva se va como a escapar de las influencias de las
gradientes de desfase y va a calzar en el volumen de gradiente que va a generar el
refase, por lo tanto, vectorialmente acumula un proceso de aceleración, va a quedar
con un punto de desfase distinto acumulado y finalmente va a adquirir una señal de
eco. Entonces lo que logra este fenómeno físico es que la diferencia de fase
entre las señales entre el tejido estacionario y el tejido que se encuentra en
movimiento se presenten exacerbadamente como una alta resolución de
contraste.
La secuencia phase contrast, dada
sus características de adquisición de
desfase-refase, permite obtener 3
volúmenes distintos de información:
1) La imagen anatómica, que es
donde se ve la fase angiográfica.
2) La imagen angiográficas pura o de
magnitud, se ve solamente la sangre
hiperintensa y todo el tejido
estacionario hipointenso (imagen del
medio).
3) La imagen de fase (derecha).
La diferencia entre el TOF y el Phase
Contrast, es que el TOF no tiene una
saturación del tejido estacionario tan
fuerte como si lo logra en el phase
contrast y esto se logra principalmente a
como se aplica las gradientes bipolares en el
phase contrast a diferencia del TOF, que es
mucho la aplicación de la gradiente que
tiende a ser inversa porque siempre se hace
refase-desfase y en este caso la aplicación es
inversa, primero partimos con desfase y luego
hacemos el refase.
 ¿De qué depende el Phase
Contrast? Principalmente de
la velocidad, no de la
perpendicularidad de la
adquisición del plano, en esta
secuencia nosotros obviamos
ese patrón de que
dependemos de la
perpendicularidad del vaso y lo
que se puede obtener, son
imágenes tridimensionales que
no dependen de la dirección
del bazo pero si dependen mucho de la velocidad que es el factor de flujos o el
Velocity Incoding, permite estudiar también fases angiográficas, Phase Contrast
sin medio de contraste y que dependen del flujo, Phase Contrast se puede estudiar
sin MC, pero va a depende de las condiciones hemodinámicas del paciente, por eso
siempre hay que tomar la presión, ver la frecuencia cardiaca, para sacar un
estimativo, sobre todo los pacientes críticos, neonatos y pacientes mas longevos;
así que no importa la orientación del corte que se tome, pero si se depende de la
velocidad de flujo o la Velocity Incoding, que permite cuantificar que es lo que se
quiere ver por medio de la velocidad arterial o venas.
Las técnicas phase contrast, por lo menos las de fase angiográficas no tienen
problemas con la saturación de fondo por este principio físico de las
gradientes bipolares, tienen un fondo mas negro que las secuencias TOF y
pero el contra son las adquisiciones más largas, estas secuencias sin uso del
medio de contraste depende de la velocidad de flujo y hacen que sean muy largas,
porque tienen que repetir muchas veces la información del vector de la sangre para
obtener una señal fidedigna, porque se está trabajando con secuencias de
gradiente, por lo que la adquisición de la señal de eco es muy baja a diferencia de
secuencias Spin eco, por lo tanto, esta señal que tiende a ser más pequeña hay que
repetirla las veces que sea necesario para poder juntar la señal energéticamente
necesaria para codificarla en el espacio K, así que son secuencias que se demoran
mucho más, y tiene más sensibilidad a las turbulencias también así que hay que
tener cierto cuidado si lo vamos a hacer sin medio de contraste y no depende
de la perpendicularidad del vaso, pero si depende de la velocidad y además
del sentido. Se puede adquirir phase contrast en 2D, que se va a ver más adelante
y en 3D que son las imágenes angiográficas que se acaba de ver. Las ventajas de
estas secuencias es que permiten ver zonas estenosadas en la adquisición de los
vasos, como dependen de la velocidad y no de la perpendicularidad, es mucho más
rica para ver zonas un poco mas limitadas en el diámetro, en el lumen del vaso y se
puede proyectar en distintos planos en virtud del post proceso.
Tabla de aplicación clínicas ventajas y desventajas

CE- Angiografía
Las secuencias angiográficas
con medio de contraste,
habitualmente se ocupan para
estudios venosos, estudios
arteriales vasculares de
carótida, o estudios de
angioresonancia de cuerpo
completo o extremidades
inferiores; en el fondo
dependemos del factor de
perfusión de los tejidos para
poder ver las fases
angiográficas tal cual como se
trabaja en escáner, así que es importante que no solo consideremos el volumen de
contraste si no que el flujo del MC que finalmente se va a expresar en una mejor
saturación en la interfase contraste en la imagen.
Ya se conoce que tanto el TOF como el T1, son secuencias T1, porque se está
trabajando con sangre, que son tejidos rápidos, heterogéneos, tienden a precesar
mucho más rápido y sus secuencias gradientes que trabajan con tiempos de
repetición, eco y ángulo de inclinación que son relativamente cortos, ósea el ángulo
de inclinación no tanto pero el de eco y repetición son muy cortos, porque en el
fondo se trata de buscar donde va la sangre, siempre se va en desfase a como se
mueve la sangre, la ventaja que tiene de aplicar MC en las secuencias
angiográfica en los phase contrast particularmente con MC, es que aumenta la
interfase de señal entre la sangre blanca y el tejido estacionario, porque se
aprovecha el exceso de relajación que producen los efectos paramagnéticos del
medio de contraste, haciendo que se exacerbe mas esa condición, sin embargo no
se depende tanto de la velocidad de flujo, de hecho da lo mismo la velocidad de
flujo cuando se usa medio de contraste lo que hace que sean secuencias rápidas,
de hecho una adquisición arterial se puede demorar 40 seg fácilmente vs una
adquisición arterial sin contraste se puede demorar 8 min, así de bruscos son
los cambios cuando utilizamos el MC, como el MC presenta esta exacerbación de
los procesos de relajación de la curva T1, hace que no dependamos del ángulo de
plano que nosotros vamos a adquirir en la imagen, por el contrario da lo mismo si lo
quiero adquirir en un plano coronal, sagital o axial; a diferencias del TOF, no hay
perdida de la información por la saturación del tejido estacionario vs el tejido que se
encuentra en movimiento gracias a la presencia del MC. Esta secuencia con lo
rápida que es, permite trabajarla holgadamente con matrices bastante altas, lo que
hace que sean muy buenas en resolución espacial y podamos trabajarlas en post
proceso del isométrico.
El Slab que son los grosores de corte o el volumen de adquisición, tiene que ser lo
mas acotado posible, para tratar de llegar al tiempo de vuelo óptimo, que tramas
arteriales tienen que ser de 10 seg a 9 seg, de hecho, muchos mas cortos, hemos
logrado alcanzar tiempos de vuelvo de hasta 2 seg, en fase de vuelo de seguimiento
del bolo en fase arterial, arterial precoz y arterial puro.
El phase contrast se puede usar sin medio de contraste con la desventaja que se
demora mucho más, pero con MC se demora mucho menos porque nos
aprovechamos de los procesos de exacerbación de la relajación T1 y no depende
de la perpendicularidad del vaso, ni de la velocidad del vaso, así que en vasos lentos
o vasos rápidos si hay MC en la fase angiográfica mejora significativamente la señal
de adquisición y se pueden hacer estudios angiográficos no solamente de sectores
pequeños, de hecho se pueden hacer angio resonancia de cuerpos completos.
La fase angiográfica los phase contrast son muy
buenas para caracterizar la fase arterial de la trama
arterial del cuello y de las partes blandas, pueden
permitir adquirir información importante en
complemento con angioresonancia de cerebro que
es muy útil, ahora, no se hacen las 2 al mismo
tiempo, ósea se complementa con el polígono de
Willis, para ver las comunicantes de las carótidas
con el polígono y el sifón carotideo, que es una parte
relevante en los procesos de aneurisma, pero en
cerebro se toma un corte, aparte a lo que se hace
en cuello, en cerebro se hace el TOF, que va dirigido
en forma acotada, una resolución espacial mucho
mas alta de lo que se muestra en la imagen.
No solamente se pueden hacer fases arteriales,
sino que también se pueden hacer fases
venosas bastante completas, mucho mejor que
en Scanner, las fases venosas son mucho más
diagnostica en el lumen vascular en Scanner,
así que estas secuencias se complementan
unas sobre otras.
Se pueden hacer estudios de otros órganos y vasos importantes, estas secuencias
se aplican para estudios de aorta, estudios de angio resonancia de extremidades
inferiores, para ver segmentación o diseminación de patologías vasculares
sistémicas como una malformación arterial venosa. También se puede ver la llegada
en tiempo real del MC y ver las tramas vasculares, ósea con las secuencias
Treguis, que son secuencias de volumen en tiempo real, se lanzan múltiples
volúmenes en tiempos muy
acotados ósea que cada
volumen puede durar 3 a 4 seg y
estos se van lanzando de
manera consecutivas sin pausas
para ver cómo va llegando el MC
se va llenando la etapa arterial
se contamina la trama venosa y
después se rellena la fase
venosa completa; eso es muy útil
para el estudio de malformación
arterio venosas.
Se pueden hacer inversiones de contraste y poder
aumentar las interfases de contraste en algunas secciones
vasculares de importancia como en los estudios renales.

Estudios de angio resonancia de extremidades inferiores, es

muy raro hacer un estudio de angio resonancia de cuerpo
completo, se hacen más estudios de angio tórax, angio tórax
cuello, que de angio de extremidades inferiores.
Q-Flow
En el phase contrast las imágenes sin contraste se
pueden adquirir en 3 fases: fase anatómica, fase
magnitud (fase angiográfica donde veo la sangre
blanca y el tejido estacionario negro) y la fase-fase o
la imagen fase que me permite cuantificar, que se
denomina Q-Flow.
 Esta secuencia Q-Flow, toma la
tercera opción (de la imagen), que es
lo que permite cuantificas los flujos
de entrada y de salida de un
segmento determinado en
movimiento, ahora si se va a trabajar
las fases de esta imagen, hasta
ahora la fase anatómica no sirve
porque la anatomía de en esta
secuencia no es útil, pero si es útil la
fase angiográfica que es la imagen
magnitud, pero la imagen fase que es la que esta en la derecha nos permite
cuantificar ciertos volúmenes en movimientos. Así que el phase contrast se puede
cuantificar en imágenes 2D, lo que permite obtener es como se puede mover el
LCR, especialmente para estudios de LCR o estudios de la salida del cayado
aórtico, lo importante que tienen estas secuencias es que estas para cuantificación
del flujo, sea flujo vascular de grandes vasos como el trayecto aórtico o salida o
estudios de LCR si o si tienen que ser perpendicular al estudio de flujo que yo quiero
hacer. Estas imágenes de phase contrast permiten cuantificar a nivel cerebral el
movimiento del LCR, para estudiar segmentos importantes que son de condición
patológica en algunos procesos, dependiendo del estadio del paciente como
estudiar morfología ósea movimiento de flujos del LCR en condiciones normales,
estudiar flujos de ventrículos laterales, 3er ventrículo, el acueducto de Silvio, 4to
ventrículo, etc.
La importancia del recorrido del LCR es sustancial,
porque dependiendo de la patología que nosotros
queramos ver, el médico radiólogo va a pedir estudios
dirigidos a estas zonas de transito del LCR o va a pedir el
corte básico que habitualmente es el corte sagital, para
ver cualitativamente el movimiento del LCR, para ver
patologías de ciertas recurrencias:
 Quistes Aracnoidales.
 Hidrocefalias (sobre todo hidrocefalias normotensivas).
 Malformaciones de Chiari (dependiendo del grado genera una obstrucción
del movimiento del LCR.
 Raquiestenosis (por estas mismas causas, sea degenerativa como
traumática).
 Para el control de tumores (sobre todo los de la fosa posterior).
Las imágenes phase contrast (por lo menos
la imagen sin contraste) obtiene 3 tipos de
imágenes: imagen anatómica, imagen
angiográfica (imagen magnitud) y la imagen
fase (la imagen 3era del lado derecho C), con
ella dependiendo a que velocidad y el sentido
que tengan estos flujos se puede
cuantificarlas en base este patrón que se ve como tele antigua, pero se puede
cuantificar el flujo de acuerdo a la intensidad y el factor vectorial.
Podemos hacer dos tipos de valoraciones:
 La valoración cualitativa: que es la valoración que el radiólogo mira y ve si
existe o no existe movimiento, solamente por el movimiento imagenológico
que se obtiene en este grosor, entonces aquí por lo menos vemos una
imagen de un plano sagital donde estamos viendo la circulación del LCR,
como elemento hiperintenso e
hipointenso en la imagen fase que
esta en la derecha, esas manchas
negras que se ven manchas
hipointensa nos da a entender
que hay un sistema de turbulencia
local y habiendo turbulencia local
nos da a entender que el liquido
se encuentra en movimiento.
En este caso tenemos una
condición patológica, en donde la
imagen de la izquierda hay cierto
movimiento igual que en la
anterior hay tramas que se ven
hipointensas y otras que se ven
muy hiperintensas que se denota
o Connotan un proceso de
cuantificación de magnitud en el
movimiento, pero la imagen que
esta a la derecha se ve
completamente hipointensa, eso nos quiere decir que hay una obstrucción
del movimiento LCR, no hay movimientos prácticamente.

 La valoración Cuantitativa: Para poder cuantificar el movimiento del LCR

siempre lo tenemos que hacer perpendicular a la zona de interés, por
ejemplo, en el caso de que se quiera estudiar el 4to ventrículo tengo que mi
hacer un solo corte, pero perpendicular a la dirección del 4to ventrículo, si yo
quiero ver malformación Chiari, que haría por ejemplo un corte perpendicular
a nivel de la chanela o de la base craneana y así sucesivamente dependiendo
del segmento que quiera estudiar.
Para poder hacer valoración cuantitativa y
como se valora en este caso que estamos
analizando el 4to ventrículo, se toma un ROI
en el tejido estacionario x del parénquima
cerebral cualquiera y se toma un ROI en el
segmento en movimiento (en este caso LCR)
y se debería ver una curva pulsátil por el
teorema Monro-Kellie en donde hay una
 sincronización de las presiones cardiacas hemodinámicas con las presionas
intra craneanas, entonces cada cierto tiempo deberían ver alzas en
condiciones normales como se visualiza en la imagen.
También podemos hacer una
valoración de los flujos en el caso
que cualitativamente veamos
turbulencias, entonces podemos
cuantificar más de un ROI y poder
ver la sincronización para ver si
existe una turbulencia o no, eso
puede ser un factor patológico
también.
Los estudios de 3er ventrículo que son los menos, habitualmente se
describen para presencia de tumores, estudio de ventrículos laterales cuando
vienen por anomalías congénitas y el estudio del acueducto de Silvio, pero
también para ver presencia de tumores (son los menos).
El phase contrast se puede cuantificar para estudio de grandes vasos por el tracto
aórtico y en algún momento se trato de
implementar para estudios de disección
aortica pero la lentitud del examen no
hace que sea una secuencia idónea,
siempre el escáner por la urgencia de
esa patología va a ser el examen idóneo,
y ahora si se quiere ver lumen falso y la
presencia de secuencia estable se hace
un phase contrast pero con la salvedad
que esta secuencia se demora por lo
menos 4 minutos, no es una secuencia
para estudio de disección pero está.
Video 25. Espectroscopia RMN
Espectroscopia en RMN
Para entender este concepto debemos tener nociones básicas en la explicación de
chemical shift de primer orden.
El hidrogeno va a estar bajo la influencia
de los campos y al ser excitado por pulsos
de RF va a absorber energía que
posteriormente se va a liberar al medio
una vez que se suelten los pulsos de RF,
por lo que podemos obtener imágenes
morfopatologicas en resonancia, pero
también podemos obtener imágenes por
espectroscopia en RM.
Espestroscopia por resonancia magnetica
Técnica que se utiliza para el analisis de compuestos o microcompuestos quimicos
de algunos procesos metabolicos que ocurren en ciertas estructuras, principalmente
se utiliza en cerebro, estos tejidos que tienen algunos procesos metabolicos como
tal pueden diagnosticar algunas condiciones patologicas de base o conformar o
acercarnos a lo que pudiesemos obtener en la biopsia, la espectroscopia va a tratar
de llegar y alcanzar la informacion que pueda obtenerse mediante la biopsia y en
algunos casos tratar de evitarla sobretodo en tumores cerebrales. Existe un alto
número de nucleos que estan en muchos procesos metabolicos, que hacen que
esas señales sean muy debiles, por lo que las tecnicas de espectroscopia tienen
que ser muy exactas para minimizar la sensibilidad de los peak de importancia en
resonancia magnetica que son el peak de la grasa y el peak del agua, pero sin
embargo, seguimos estudiando al hidrogeno con metabolitos asociados, osea que
en composiciones molecular
va a ser un poco mas
compleja, siempre y cuando
esten asociadas al hidrogeno,
pero en su conjunto forman
moleculas metabolicas de
estudio.
Bases Biofísicas
El campo magnético biofísico o bioquímico que genera la biofísica, en donde la
influencia bioquímica va a ser importantísima en los protocolos de espectroscopia a
través del proceso de apantallamiento, esta diferencia de apantallamiento me
permite poder separar en partes por millón en una cuantificación universal,
todos los metabolitos que se van a estudiar en resonancia, esto se logra a
través del apantallamiento que es el proceso físico en donde se caracteriza por las
condiciones electrónicas de la configuración electrónica que tienen estos átomos o
en su molécula como tal, por lo que la constante de apantallamiento es muy
importante para el proceso de espectroscopia, porque no va a considerar solamente
a nivel atómico, sino que considera toda la estructura molecular que pueda haber
de manera circundante y cuál es su influencia en peso y condición electromagnética
con respecto al acercamiento de otra partícula con condiciones similares, se va a
producir esta diferencia de espectros de señales que se da tal cual entre la señal de
la grasa y el agua pero a nivel
metabólico, de algunos metabolitos
que son de interés en RM, por lo que
en base a lo anterior esta propiedad va
a condicionar a la espectroscopia, que
es la técnica que permite detectar
compuestos de condiciones
metabólicas como tal .
En la espectroscopia
tenemos un problema en
RM ya que las diferencias de
los peak de señales entre la
grasa y agua dependen de
la intensidad del campo,
ósea mientras mayor sea
el campo, mayor va a ser
la separación entre la
señal de la grasa y el agua,
por lo tanto no es lo mismo
trabajar en un campo de 1.5
teslas que en uno de 3
teslas lo que significa que las señales que se pueden obtener por espectroscopia
van a diferir en los campos y la idea no es esa, sino que la información debe ser lo
más fidedigna posible, que no difiera de un equipo a otro y que no genere una
dependencia de un centro clínico o de un equipo como tal, sino que se trabaje en
otra unidad que sea universal y que sea indistinta de la intensidad del campo que
genera estas variaciones en frecuencias de los protones. La medida universal con
la cual se va a trabajar son las partes por millón que se miden en todos los procesos
químicos para dar una cuantificación universal de los pesos y se cuantifican los
apantallamientos en virtud de estas características.
Ya no se va a trabajar en frecuencias,
sino que en la unidad de partes por
millón (ppm) que es la unidad que se
considera a nivel químico de
desplazamiento químico. Debemos
considerar un punto 0 , entonces para que
mi cuerpo tenga un punto 0 que me diga
desde aquí esto es normal y todo lo que
este a la derecha o a la izquierda se
considera metabolitos A o B, tiene que
haber un punto neutral, el cual es un
metabolito Tetrametilsiliano el cual está en nuestro cuerpo y es uno de los
metabolitos más estables que existe, por lo que este va a ser un punto de arranque,
un punto de calibración donde nos va a permitir saber dónde partir desde los
movimientos de desplazamiento químico por apantallamiento en partes por millón .
Para poder hacer una
espectroscopia por RM ya no
usaremos la señal del agua ni la
de la grasa como componente
macroscópico, las zonas a
estudiar van a ser muy
específicas por lo que se tienen
que buscar zonas bastante
homogéneas a nivel parenquimatoso, yo no estudio líquido cefalorraquídeo es muy
raro que lo estudie a no ser que hayan condiciones patológicas de mucho interés
en estudios de metabolito que se estén dando lo que no suele darse, pero lo
importante es que la señal de grasa-agua como estructuras macros tienen que
anularse por lo que vamos a lanzar pulsos destructores para la señal de la grasa y
para la señal del agua ya que quiero anular estos dos peak porque son tan pequeñas
las señales de los metabolitos que en los peak de grasa y agua hacen que
finalmente se escondan estas señales y no se exacerben sus diferencias por eso
es importante anularlas , a diferencia de anular la señal del agua me permite que el
espectro de metabolito que voy a estudiar sean mucho más exacerbados los peak
ante la presencia de la señal del
agua que con la anulación de la
señal del agua, se hacen mucho
más potentes los espectros de la
señal de los metabolitos cuando
anulamos la señal del agua y
además debemos anular si o si
la señal de la grasa .
Aspectos importantes a tener en cuenta para realizar una ERM
 Selección del área a estudiar.
 Homogenización del área a estudiar, que sea homogénea a nivel
parenquimatoso.
 Supresión de la señal agua/grasa, para lo cual tengo que tener un shimming
muy homogéneo, trabajar idealmente con campo de 3 teslas para que la
intensidad de la señal sea mayor (más potente).
 Obtención del espectro del vóxel utilizado, constitución del espectro.
 Influencia del tiempo de eco sobre el espectro, que me van a permitir que
metabolitos quiero que se expresen más en mis curvas gráficas y que no.
En la espectroscopia no obtengo imagen si no que voy a estudiar gráficos de
espectros de señales de los metabolitos que
son de interés, principalmente de cerebro.
Todos los metabolitos están localizados a la
derecha de las pantallas en RM, el agua se va
a indicar hacia la izquierda y los metabolitos de
mayor interés son la colina, la creatina, NAA
(N-acetil aspartato) y el Lac (lactato).

Para poder estudiar los metabolitos, podemos estudiarlos dependiendo de cuanto

se quiere escuchar el eco, para obtener metabolitos que precesan rápido o que
precesan lento por lo que vamos a tener dos formas de adquirir estas secuencias
por espectroscopia mediante los métodos PRESS y STIM.
PRESS
Ocupa pulso de 90°, de 180° y un doble
pulso de 180°. El pulso de 90° excita la
magnetización, al pasarla al plano
transversal, el pulso de 180° se genera
perpendicular al primer pulso, van
sumando eco de señal y finalmente el
ultimo pulso se aplica
perpendicularmente a los anteriores
acumulando más eco residual, porque
necesito sobrexcitar a los metabolitos
para poder cuantificarlos en RM. Esta
forma de trabajar es muy lenta por lo que
el tiempo de eco tiende a ser largo para
poder escuchar estos metabolitos que rondean entre los 148 y 188, habitualmente
el tiempo medio al cual se trabaja es de 144 (tiempo estándar en espectroscopia) y
los metabolitos básicos (NAA, creatina, colina, Lac).
STEM
Me permite estudiar metabolitos de
tiempos más cortos que van a ser pulsos
de 90° que van a excitar la transversal
excitando lo que quedo de la componente
longitudinal y vuelven a excitar la
transversal, en el fondo es un juego
vectorial que mantiene excitado pero con
tiempos más cortos para la señal de eco
resultante también sea más corto,
habitualmente los tiempos que se
obtienen son de 35ms y los metabolitos
que podemos ver son la glutamina, el glutamato, las glucosas, lípidos.
Para esta técnica de tiempo de eco corto lo ideal es hacerlo con teslages altos
(menos de 3 teslas) lo que me va a permitir que la calidad de la información del eco
como es muy corta el teslage alto me permite que sea una señal fidedigna y no se
demore tanto, ya que una de las desventajas que tiene la espectroscopia es que
independiente de la forma son secuencias que son muy largas que fácilmente
pueden durar 10 minutos.
Dependiendo del tiempo de eco
que se espere, en el caso de la
imagen de la izquierda espero
poco tiempo y me permite ver la
glutamina, glutamato, glucosa,
lipidos. Pero con el metodo de
STEM puedo adquirir tiempos de
eco mucho mas largos que me permite ver los metabolitos de relajacion mas lenta
como el NAA, colina, creatinina y el lactato.
Podemos hacer otra clasificación dependiendo de cuanta información quiero
obtener, si quiero trabajar en univoxel o multivoxel.
 Univoxel (monovoxel): un solo vóxel de gran tamaño que considera los
aspectos relevantes de las desventajas que trae usar un vóxel macro, no se
trabaja en una matriz convencional en RM, sino que de al menos 8cm, 10cm
a ese nivel podemos trabajar un vóxel.
Ventaja
- Buena relación señal ruido en el corto tiempo de exploración ya que el
vóxel es mucho más “gordito” por lo que van a caer más protones y la
adquisición del eco va a ser mucho más fuerte.
Desventajas
- El volumen es muy limitado porque estudia solamente únicamente ese
segmento del vóxel en donde se dispuso.
- Bloque depende directamente de la homogeneidad de la anatomía.
 Multivoxel: Es una malla, una matriz de múltiples vóxel que son mucho más
pequeños.
Ventaja
- Puedo buscar en un espectro de espacios los metabolitos de distintas
zonas de interés
Desventajas
- Se demora mucho más que el modo Monovoxel.
- Se pierde mucha relación señal/ruido porque el vóxel va a ser mucho más
pequeño.
El monovoxel está indicado principalmente
en zonas de alta complejidad de interfase de
materia como la fosa posterior o presencia de
tumores que estén cerca de los flujos de
LCR, cerca de los ventrículos o cerca de la
calota. El multivoxel se ocupa en todos los
territorios que estén idealmente en el
Supratentorial que me permiten estudiar
principalmente parénquima cerebral, tumores de importancia en distintos
segmentos.
Se puede trabajar la espectroscopia después de la inyección de MC, algunos
estudios demuestras que no causa mayor desestabilización de los metabolitos, sin
embargo, se sugiere trabajar solamente después del MC en presencia de tumores
ya que la presencia de MC exacerba el proceso de apantallamiento, lo que tiende a
que separen otros metabolitos que no son de interés y acentuar los que se
encuentran en el estudio.
Forma de planificación de la espectroscopia
multivoxel, en los tres planos en el plano
coronal y sagital hay un vóxel importante,
grosor importante del plano de planificación,
mientras que en el plano axial es el área
perimetral donde van a ir los múltiples vóxel.
Es importante que la espectroscopia eliminemos todas las señales que nos pudieran
generan interferencia como en el caso de la señal del hueso que es muy dura en
espectroscopia, nos puede interferir y generar falsos positivos en nuestra señal de
metabolito, por lo tanto tenemos que disponer todas las bandas de saturación que
dispone nuestro equipo para tratar de anular la señal de la grasa hacia superior,
inferior, derecha, izquierda, anterior, posterior, tratar de minimizar los factores de
intensidades amplios que puedan minimizar la expresión de los metabolitos, esta va
a ser la utilidad que tienen las bandas de saturación en espectroscopia .
Aplicaciones
NAA: indica que tan estable
celularmente su composición
celular se encuentra ese elemento,
es un indicador muy importante en
procesos tumorales sobretodo,
tumorales agresivos de primarios
celulares. Es un marcador tumoral,
que indica el grado de integridad
neuronal, es decir, que tan estable
celularmente se encuentra ese
elemento.
Creatina: habla de niveles energéticos que se encuentran a nivel celular, el nivel
energético de las células en donde refiere un valor de creatinina dependiendo de un
factor de cociente con el NAA que sacan una cuantificación los radiólogos para ver
qué tanto es la relación de gasto energético con respecto a la integridad neuronal
que también está relacionado a los procesos tumorales.
Colina: relacionado a todo lo que son procesos inflamatorios e infecciosos, por lo
tanto, si hay un proceso de isquemia, de meningitis, la colina va a salir alterada.
Lactato: está relacionado con todos los procesos de infarto, de hipoxia, de isquemia
por lo que si queremos ver o cuantificar un tejido que no sabemos la data de esa
lesión o queremos descartar la presencia de un tumor con un proceso de isquemia
que sea poco definido a nivel morfológico, es el lactato el que nos va a entregar esta
información.
Aplicaciones Clínicas
 Lesiones tumorales.
 Enfermedades metabólicas
de base, sobretodo en
pacientes neonatos
pediátricos.
 Encefalopatías hipoxica
isquémica que se dan mucho
en pacientes neonatos.
 Enfermedades nativas como
enfermedades
mitocondriales, lisosomales.
 Enfermedades desmineralizantes (poco debido a que no son útiles para
cuantificar procesos desmineralizantes sobretodo que estas asociados a
patologías vasculares).
**En rojo se marcan las que son más importantes para RM.
Tumores
Objetivo: caracterizar el tejido
tumoral antes de que se llegue
a la biopsia, lo que trata de
lograr la espectroscopia junto
con otras secuencias en los
protocolos de tumores en RM,
es poder llegar a la información
lo más cercana posible y tratar
de evitar la biopsia que siempre
me va a decir el diagnostico como tal, pero podemos evitarlo. Podemos realizar
estudios postquirúrgicos, post tratamiento de radioterapia o estudios de
radionecrosis, ver tejido circundante por medio de espectroscopia para ver cómo se
va caracterizando el comportamiento metabólico, la respuesta celular que existe
frente a estos tratamientos.
En general los estudios de espectroscopias son para la presencia de tumores
primarios, habitualmente estudios preoperatorios o controles post operatorios post
tratamiento de radioterapia.
La colina se va a ver
alterada porque todo
proceso tumoral genera una
expansión inflamatoria local
porque en el fondo está
creciendo algo fuera algo
anormal del tejido cerebral
por lo tanto esa expansión
genera mucho edema
residual por lo que la colina se dispara. En algunos casos cuando los tumores son
muy agresivos pueden generar una expansión muy brusca y generan una
angiogénesis muy débil por la rapidez del crecimiento, generan necrosis en la zona
central las cuales pueden tener un bajo contenido porque el componente acuoso,
edematoso va a bajar en esta zona porque hay tejido muerto, se perdió el tejido, no
está generando ninguna respuesta celular asociada, a veces llega a ser tal el edema
que llega a esconder los tumores y por espectroscopia va a ser que se encuentran
estos tumores .
El NAA ve la integridad neuronal, la viabilidad de la célula como tal tiende a verse
disminuido por la alteración de vulnerabilidad celular.
El Lactato, el proceso de hipoxia o isquemia es alto, pero va a depender del tipo de
tumor que se esté analizando.
En general el NAA tiene a bajar en el estudio de tumores y la creatinina tiende a ser
un poco más alta en conjunto con la colina, que está relacionado con los procesos
inflamatorios infecciosos.
Podemos hacer estudios de comparación antes de la cirugía y después o antes y
después de un tratamiento.
Leucoencefalopatia Hereditaria
Estudios por medio de espectroscopia para ver el
perfil metabólico principalmente con los tiempos de
eco cortos, con los perfiles de glucosa
principalmente.

Enfermedad Metabólica
Habitualmente a los pacientes neonatos
le piden los dos ecos, el estándar de 144
que es el tiempo de eco medio, el tiempo
de eco corto que es para estudiar los
procesos cortos, lípidos, glucosa,
glutamina, glutamato, que están
asociadas a ciertas enfermedades
metabólicas mitocondriales también.
Retardo del Desarrollo Psicomotor
Muchos de los trastornos del retraso del
desarrollo psicomotor, están relacionados
a enfermedades metabólicas sobre todo
cuando han tenido crisis neonatales en el
parto por hiperbilirrubinemia o
hiperglicemias locales que no han sido
tratadas de manera correcta.
Video 25. Secuencia DWI DTI.
¿Cómo funciona y cuál es la utilidad de la secuencia difusión?
Para poder entender la secuencia difusión y la secuencia de Tractografía que
derivan de las secuencias de difusión hay que entender los principios básicos del
proceso molecular de difusión.
La difusión es un proceso molecular de agitación térmica lo que genera un efecto al
azar de la posición espacial en virtud de un sistema determinado en presión y
temperatura, a este movimiento aleatorio se denomina difusión molecular o
movimiento Browniano, por lo tanto, en base a esto, es un proceso que se puede
ver y caracterizar en RMN.
Que es la difusión en sí misma y como se puede entender es bastante simple, si se
pone un punto de tinta en el agua se va a ver que al agregar la tinta se genera un
punto de concentración y a medida que pasa el tiempo se va haciendo un punto
más amplio pero el tono de la tinta se va difuminando sobre el agua, cuando
trabajaos a nivel molecular pasa algo similar, si se concentra un cumulo de
moléculas cualquiera con el tiempo se va a dispersar porque van a encontrar el
espacio en virtud de un sistema de presión y temperatura
idóneo para poder desplazarse y buscar una disposición
aleatoria en ese espacio. Este movimiento siempre es
aleatorio. A este factor de dispersión sobre el tiempo se le
llama Coeficiente de Difusión que caracteriza el movimiento
molecular medido en milímetros/segundo.
El coeficiente aparente de difusión (ADC) lo que logra es
medir es cuál es la velocidad que tiene el movimiento de la molécula en un sistema
espacial determinado, esto pasa como el transporte de
difusión simple, donde las moléculas de agua tienen la
capacidad de traspasar una membrana semipermeable,
dependiendo de las características de la membrana van a
pasar con más o menos facilidad, pero siempre en una
condición aleatoria. Este patrón se da en gran parte de
elementos biológicos como sistemas de protecciones
naturales de estos tejidos.
En base a este movimiento molecular que ya se sabe que en condiciones naturales
su expresión de movimiento es al azar, habrá dos tipos de difusión dependiendo de
las barreras que se encuentren alojadas en el solvente.
 Difusión Isotrópica: es el movimiento al azar en donde no existen barreras
físicas que generar disminución de la velocidad de
traslado molecular aleatorio en un espacio
determinado, no existen barreras semipermeables,
moviéndose al azar y en todas las direcciones.
  Difusión Anisotrópica: existen barreras semipermeables ya sean naturales
o artificiales, está limitado en una dirección y sentido
determinado como los axones que se comportan en
dirección a una vaina de mielina, obliga a que la
molécula se dirija en un sentido y una dirección
determinada, este fenómeno es medible en Resonancia
con las secuencias de difusión.
El grupo de científicos Stejskal y Tanner crearon las secuencias que permiten medir
la difusión isotrópica y anisotrópica, Moseley le dio utilidad clínica y Warach ya
realiza uso clínico de la secuencia difusión.
Técnica de Stejskal y Tanner es una secuencia que no se caracteriza como una
secuencia hibrida pero tiene componente híbridos (tiene componente Spin Eco y
Gradiente Eco), esta secuencia tiene de base un pulso de 90° y uno de 180° y la
adquisición del eco, pero entre el pulso de 90° y de 180° se alojan gradientes que
permiten demostrar el fenómeno
físico, la utilización de las gradientes
generan un factor fundamental en el
comportamiento de la secuencia
para saber qué es lo que se quiere
ver y prestará ayuda en algunas
patologías de gran relevancia. Esta
secuencia tiene varios elementos en
el ciclo de excitación por lo que es
claro que se trabaja en T2.
La forma que tiene el llenado de la
difusión, la gran mayoría excepto las nuevas técnicas de difusión que están
cambiando el patrón de llenado son las Secuencias o Formas de Llenado EPI (Echo
Planar Imaging), estas secuencias de difusión cae en la categoría de secuencia
gradiente rápida, tiene forma de llenado eco planar que es
en forma de Zigzag pero tiene componentes híbridos, un
pulso de 90° uno de 180° y aplicación de gradientes pero
esta aplicación de gradiente se considera gradiente rápida
pero tiene una forma de llenado zigzag por lo tanto cumple
características eco planares, lo entretenido de esta
secuencia es que lo que tiene el proceso de lectura se hace
muy rápido con la aplicación de las gradientes sobre todo
en la gradiente de frecuencia en el espacio K.
Este Zigzag se logra con una lectura de un lado sobre
el otro lado, la lectura en el espacio K de la codificación
de frecuencia va de una polarización a otra, que es lo
que se busca explicar en este esquema. La
cuantificación en frecuencias y amplitudes tiene un
efecto de zigzag que tiene a parecerse a las técnicas
de llenado segmentado, pero no es lo mismo, hay varias formas de llenar el espacio
K, ya sea con Single Shot que con un pulso de repetición se llena todo el espacio K
de una sola vez o Multi-Shot que se va repitiendo la información llenando más líneas
y llenando más veces el espacio K, las desventajas que tienen las EPI son las
múltiples distorsiones, distorsión geométrica, distorsión por interfase de materia
muy brusca, es muy susceptible a movimientos muy bruscos, a presencia de
metales, a susceptibilidades magnética en general que producen muchos
artefactos, entonces las grandes desventajas de estas secuencias es que hay que
estar muy atentos a que no hayan condiciones que afecten la viabilidad de las
secuencias porque sino no tiene mucha utilidad aplicarlas, en base a esto hay que
conocer cuando usar Single Shot o Multi-Shot. Las difusiones trabajan con esta
forma de cuantificación pulso 90° 180° así que caen en la primera categorización
de clasificación de las secuencias Spin Eco EPI, porque de base tienen un pulso de
90°, después viene un pulso de 180° y tiene un llenado de EPI, la clasificación en
secuencia está dentro de las gradientes rápidas, por esta aplicación de las
gradientes bipolares. Para poder exacerbar las interfases de contraste, que es la
gran utilidad que tienen las secuencias de disfunción, al ser muy rápidas deben
aplicarse en estudios que sean rápidos, por ejemplo, en un Stroke, un infarto
cerebral donde uno no se puede demorar mucho, por lo que deben ser rápidas, a lo
más 50 segundos. Dadas estas características y dada la interfase de contraste alta
se tiene que exacerbar la condición, para eso hay que aplicar técnicas de saturación
grasa, hay técnicas de saturación grasa que vienen de fábrica establecidas y otras
que se pueden elegir tanto de inversión recuperación, espectrales o vectoriales, de
hecho, las secuencias avanzadas ya vienen con formas vectoriales que permiten
corregir las homogeneidades de la saturación. Dada esta preparación que ya se
sabe saturan a la grasa, como es una secuencia que tiene ambos componentes el
T2 que se obtiene no es un T2 estándar ni tampoco un T2*, gracias a estos pulsos
de 180° pero bajo la influencia de estos pulsos de gradiente que se agregan
entremedio hacen que sea un poco mejor que un T2* pero más deficiente que un
T2 estándar.
Hay varias formas de llenado del espacio K, Single Shot que es con un pulso de
repetición se llena todo el espacio K, depende del número de líneas, ya que según
el número de líneas es la cantidad de eco que se tienen que emitir como pulso
refasador, mientras que los Multi-Shot se va llenando cada TR con varias
repeticiones en el espacio K.
La frecuencia difusión mide dos condiciones de movimiento molecular, el estático,
restricción de moléculas de agua y el movimiento aleatorio (movimiento Browniano),
que es un movimiento al azar. Lo que se quiere lograr es que se realcen todos los
procesos que generen restricción de la molécula de agua, para saber cuáles están
estancadas y cuáles no, habitualmente cuando se habla de un grupo de moléculas
que esta restringida es dentro de la célula, habitualmente siempre hay un proceso
de movimiento fluido intra y extra celularmente, pero hay condiciones patológicas
donde la célula por motivos de seguridad empieza a restringir cantidades de agua,
acumulándola desde el extra celular al intra celular, haciendo que el movimiento
browniano dentro de la célula sea mucho menor al movimiento browniano extra
celular, esto es lo que se va a medir con esta secuencia.
Cuando se lanza el pulso de 90° se excita toda la materia, ahí se aplica una
gradiente, esta gradiente es como una de refase, cuando se lanza el pulso excitador,
se excita la materia pero va a pasar algo similar al TOF, como se tienen estos dos
componentes, moléculas estáticas y en movimiento, se excita pero las moléculas
en movimiento se van a dispersar mientras que las otras moléculas se van a quedar
en el mismo lugar por lo tanto ya tiene una influencia excitatoria las que están
estáticas, luego se aplica una gradiente que es una gradiente refasadora de
comportamiento refasatorio, entonces las moléculas de agua que ya se movieron
no están en el mismo lugar si no que en otro, entonces cuando se aplique la
gradiente no van a sentir lo mismo en la acumulación del proceso excitatorio vs las
moléculas que están estáticas, estas van a sentir una segunda interacción de
excitación por un pulso de gradiente que puede durar mucho o poco pero es un
segundo estimulo que están acumulando mientras las otras moléculas que están en
movimiento no van a sentir lo mismo, entonces viene un segundo pulso de 180° que
si es refasador y vuelca todos los vectores pero ya estos protones que están
estancados vuelven a sentir una interacción excitatoria entonces están acumulando
un eco excitatorio, por lo que cada vez se vuelcan más los vectores mientras que
las otras moléculas que se están moviendo no sienten esta misma influencia, y
finalmente la segunda aplicación de gradiente genera un proceso de refase que en
el fondo cambia una posición vectorial de los protones, no lo van a sentir los que
están en movimiento, todos los
estímulos se acumulan en
aquellos protones que se
encuentran estáticos dentro de la
célula que están restringidos y no
tiene isotropías si no que
anisotropías. Esta cuantificación
de acumulación del proceso se
puede medir en el tiempo
dependiendo de cuanto es la
activación de las gradientes.
Las gradientes se pueden medir
en el tiempo, la forma de aplicar
las gradientes se conoce como

Factor B, este tiene una influencia en la imagen

resultante porque constituye el factor de
potenciación en la difusión, permitiendo ver
cuánto contraste se va a tener finalmente en la
imagen en base a este factor (imagen Difusión).
El Factor B depende de tres factores que son fundamentales: intensidad de la
gradiente, duración de la gradiente y de la aplicación de la gradiente en estos pulsos
intermedios y el tiempo. Este factor es muy importante en difusión porque va a
permitir cuanto es lo que se quiere ver del movimiento de esta zona, es decir que
tan intenso se quieren ver los protones que se encuentran estáticos. Cuando se va
aumentando el factor B se lanza el pulso de saturación grasa para preparar el tejido,
se lanza el pulso de 90° , influencia de
gradiente como elemento de
acumulación de un proceso
excitatorio para los elementos que se
encuentran estáticos, se lanza el
pulso de 180°, hay una segunda
aplicación de un pulso de gradiente
que permite acumular un proceso
excitatorio en los que están estáticos,
ya que los que están móviles no
acumulan debido a su movimiento
continuo, y finalmente se aplica la
lectura que es continua por la
codificación de señal.
Mientras más alto sea el factor B,
la amplitud y la duración del
tiempo de las gradientes va a ser
más larga, por ejemplo, si se tiene
un factor 500 la aplicación de las
gradientes es intermedia, pero si se
tiene un factor de 1000 la aplicación
de la gradiente será más larga en el
tiempo y más alta en intensidad de
amplitud de la gradiente.
En difusión se pueden obtener varios volúmenes de imágenes que van a depender
de cuantos factores B se quiera ver en las imágenes, el Factor B0 es la base, este
finalmente se va a cuantificar con un Factor Exponencial, este es una sumatoria
de todas las cuantificaciones de los volúmenes de factor B que se van a obtener de
la imagen difusión, este va a permitir cuantificar un mapa que es el Mapa ADC, este
mapa cuantifica el factor de sensibilidad en la dirección que se está aplicando el
factor difusión, que en el fondo es en qué dirección se va a aplicar la gradiente.

Como se había hablado de la isotropía y de la anisotropía, el factor de anisotropía

se da mucho en los tejidos biológicos sobre todo en el tejido cerebral que son la
corona radiada que es la direccionalidad que tiene la conducción de los axones y
que se van a comunicar con los elementos neuro eje y periféricos, dadas estas
características se sabe que hay una dirección y sentido en los axones que están en
conjunto con el trabajo de las células gliales y que en particular las células de
Schwan producen la mielina que generar un factor conductivo en dirección y sentido
del pulso excitador para generar la respuesta neurológica, esto se puede cuantificar
en Resonancia dependiendo de cuál es la dirección de aplicación de la gradiente
direccionalmente, en el fondo se puede estar aplicando un plano axial como el de la
imagen pero la dirección de
cuantificación de la gradiente puede
ser en axial, en sagital, o coronal
ortogonalmente al paciente en el plano
cartesiano en el que siempre se ha
trabajado. La difusión más básica se
puede trabajar en los tres ejes del plano
que se cuantifican finalmente en la
imagen resultante, esta diferenciación
no se ve, estas son solamente
imágenes de referencia experimentales pero la imagen resultante es una sumatoria
de los tres planos básicos en la imagen de difusión.
La sumatoria exponencial de los diferentes
factores B que vamos a obtener nos van a
permitir sacar una cuantificación
exponencial, que es el mapa ADC. El mapa
ADC, es una representación cualitativa y
cuantitativa, que demuestra las influencias
del T2, pero del T2 que se encuentra estático.
Al igual que las imágenes en factor B,
mientras mayor sea su factor menor
será la influencia del T2. Si nos fijamos
en la imagen del factor B0 (primera
imagen el en lado izquierdo de la
pantalla), vemos el líquido
cefalorraquídeo hiperintenso pero
también se ve una lesión hiperintensa,
cuando se aumenta la aplicación y la
amplitud de las gradientes (significa que
el factor B está aumentando), la
influencia del líquido que se encuentra
en movimiento va decayendo, por lo tanto, la influencia del T2 libre, está
disminuyendo, haciendo que se realcen los T2 que se encuentran en condición
estática, como es el caso de la lesión que se encuentra en la zona de los núcleos.
A medida que aumenta el factor B, toda el agua y todos los elementos que se
encuentran estáticos sin movimiento no se van a ver, pero si se van a ver con
gran intensidad aquellas moléculas de agua que se encuentran restringidas
como la de la lesión.
Entonces el mapa ADC es una cuantificación exponencial que nos permite confirmar
que estas lesiones en difusión que vemos con restricción y están encapsuladas por
algún proceso patológico, saber cuál es el tipo de encapsulamiento, dependiendo
del movimiento cinético real que existe en ese factor de restricción, permite también
reconocer la direccionalidad que se está aplicando en esos protones que están
siendo influenciados por todos los pulsos (excitatorio de RF y la aplicación de las
gradientes). Y mide finalmente la anisotropía de la difusión.
El mapa ADC permite valorar
realmente si la restricción que
estamos viendo tiene un
componente de restricción máxima
(cuando son intracelulares, y hay
nulo movimiento en condiciones
patológicas, o macroscópica como
en el caso de los quistes).
Dadas las características físicas de la secuencia, la utilidad de la difusión es que
podemos detectar ciertas patologías fundamentales en RMN, como el infarto
cerebral, el cual genera una respuesta celular de emergencia porque se ha cortado
el suministro vascular por un trombo o hemorragia, que impide que el resto del tejido
que esta circundante pueda alimentarse, produciendo una respuesta llamada
ventana de ahorro que dura entre 4 a 6hrs máximo, la célula para no morir sin
oxígeno comienza a acumular agua para obtener oxigeno del agua, aumentando el
volumen en el intracelular, este volumen de agua es el que se mide, por lo que la
célula se inflama por tanta agua, y eso es lo que podemos mirar.
En el caso de los tumores, las células pasan por un proceso de crecimiento anómalo
producido por una mitosis alterada, pero a
diferencia de una célula sana presentan
un proceso metabólico muy alto haciendo
que sean atróficas y mueran muy rápido.
Como tienen una necesidad muy alta
metabólicamente (de alimentarse) su
proceso de oxidación también será alto,
así que van acumulando mucha agua
para sobrevivir además del angiogénesis,
finalmente acumula agua para ganar
oxígeno.
También podemos medir abscesos, y son muy útiles en procesos de urgencia en
RMN como es el infarto cerebral.
La imagen derecha de la pantalla es una
difusión y la de la izquierda es una
secuencia T2 turbo spin eco. La imagen
de difusión es pésima en resolución
espacial, pero no nos interesa ver
anatomía para eso están las secuencias
de la familia spin eco, lo que si interesa
es ver alguna patología como el infarto
cerebral, tumor o absceso/quiste, se
quiere caracterizar mediante la difusión.
Acá es lo mismo, en la imagen de difusión no hay resolución espacial pero si se esta
presentando un proceso patológico
activo, entonces asumimos que puede
ser un infarto o un tumor, por lo tanto,
tenemos que correlacionar con las otras
imágenes en T2 turbo spin eco, que
anatomicamente también muestra una
diferencia significativa donde hay un
amumento de señal, la difusion dice que
no es agua libre, sino que esta estancada
celularmente, si estuviese libre no se
veria hiperintensa, se veria como el resto
del parenquima.
La imagen de la izquierda de la pantalla
es un scanner y la de la derecha es una
difusión, que es parte del protocolo
Stroke, que parte con scanner y luego
resonancia. En el scanner no se ve
ninguna lesión demostrable, pero en la
difusión hay llagas,manchas hipertensas
en la zona temporal y occipital que nos dice que hay restricción de agua dentro de
la célula, por lo tanto, es alta la probabilidad de que sea un proceso de infarto (ya
que en el scanner dio negativo y en la difusión positivo).
Imágenes de scanner sin hallazgos de lesiones pero en la difusión se ve un infarto
masivo de la M1 (Arteria Cerebral Media), es crítico y muy complejo, dificil de llevar
a pabellón por la alta probabilidad de
generar vasoespamos, debilidad
vascular, desprendimiento de los
lúmenes vasculares y de una
hemorragia masiva. Esta
información de la resonancia
conjunta al scanner es fundamental
para decidir los procesos
diagnosticos y la posibilidad de
remediarlo sin dejar secuelas en el
paciente.
Nuevamente imagen de scanner sin
lesión demostrable, pero en difusión
aparece lesión hiperintensa, por lo
tanto, como ya sabemos es un infarto.

Pull completo de imágenes,

arriba a la izquierda es un
FLAIR, luego un T1, seguido de
un T2 turbo spin eco, abajo a la
derecha es el scanner y a la
izquierda es la difusión. Las
imágenes de arriba nos dicen
que el paciente se hizo la
resonancia, pero no coopero,
por lo tanto, aparece el
artefacto de Blurring y que no
hay hallazgo de patología. En las imágenes de abajo de difusión y en el scanner si
aparece un hallazgo, probablemente se hizo horas más tarde, y claramente es un
infarto, pero si aparece en el scanner es porque el paciente ya paso la ventana de
ahorro por lo que es irremediable, quedará con secuela neurológica.
En las imágenes de difusión vamos a medir varias lesiones de importancia como
son los infartos y los tumores. Tanto el infarto como el tumor, genera una respuesta
celular de restricción molecular del agua intracelular, pero si esta agua está
restringida intracelularmente, los factores de difusión se van a ver hiperintensos,
pero en el mapa ADC se van a ver hipointensos porque el mapa ADC nos dice el
grado de restricción que posee la molécula de agua. Si está en el extracelular como
en quistes o abscesos encapsulados tendrán movimiento cinético sea agua pura o
sucia, por lo tanto, en el mapa ADC se verá hiperintenso.
 Tumores e infartos:
Factor B hiperintenso,
mapa ADC hipointenso
 Quistes y abscesos.
encapsulados: Factor
B hiperintenso, mapa
ADC hiperintenso.

En la imagen de difusión
tenemos llagas que se ven
hiperintensas, pero en la ADC
se ve hipointenso, por lo tanto,
esa restricción no es
macroscópica, sino que es
intracelular, eso es un infarto o
un tumor.

Secuencia DTI: la imagen de tensión de difusión

direccional es una secuencia derivada de la
difusión, es un modelo matemático que analiza la
anisotropía de los tejidos.

Principalmente trabaja con los

elementos restringidos en cerebro,
se puede ocupar en otras
secciones anatómicas como
tractografía de músculo y
cardíaca. Estudia tejidos de
interés como por ejemplo la
sustancia blanca que está
formada por somas y vaina de
mielina, que genera una limitancia
en la direccionalidad del pulso y
responde molecularmente a lo
mismo.
El DTI trata de entender las direcciones de ciertas condiciones anisotrópicas,
estudiar la direccionalidad de los axones que van desde la rama central de la corona
radiada hasta la comunicación del
neuro eje que es la médula, así que
para poder entender un poco de
direccionalidad en difusión y la
anisotropía de los tejidos, es
importante tener al menos 6
direcciones, en las imágenes cada
una genera aumento de intensidad
dependiendo de algunos tractos,
porque depende de direcciones
vectoriales del plano cartesiano,
mientras más oscura sea la zona
hay mayor proporción de difusión.
Nosotros en vez de ver una molécula de
carácter esférica como lo hacíamos en la
difusión, acá lo vemos de manera más
algorítmica, hay un factor vectorial que se
puede cuantificar por medio de modelos
matemáticos.
La tensión difusión tiene el mismo principio físico de la difusión, pero en vez de tres
planos ortogonales de trabajo se hace en
diferentes direcciones, para poder entender
y buscar las direccionalidades de ciertas
estructuras en condiciones anisotrópicas,
como por ejemplo la molécula de agua
ubicadas en las direcciones locales
cerebrales que es el axón, luego esto será
representado en escala de grises o de
colores.
Así que para poder trabajar en aspectos
clínicos y poder entender las
direccionalidades de la anisotropía del tejido
cerebral debemos trabajar con al menos 32
direcciones en el plano cartesiano, es la
representatividad mínima técnica son de 6
pero para uso clínico se necesitan al menos
32 direcciones desde el plano cartesiano.
El grado de anisotropía de la secuencia DTI, ofrece información direccional de las
fibras de la estructura anisotrópica que estamos estudiando, por lo tanto, podemos
sacar cuantificación en escala de grises o de colores, habitualmente se usa la escala
de colores. Se obtienen tres colores básicos dependiendo de las oblicuidades que
puedan tener las direcciones determinan el color.
 El color rojo determina todas las direcciones que se encuentren de
derecha a izquierda, o izquierda a derecha.
 El color verde para todas las direcciones que sean de antero posterior o
postero anterior.
 El color azul corresponde a las direcciones que sean supero inferior, o
ínfero superior.

Así que podemos trabajar los mapas de

anisotropía que nos permiten cuantificar
cualitativamente en esta trama de colores y ver
las características de movimiento direccional
que tiene el tejido cerebral.

A modo de resumen, la difusión es una secuencia potenciada en T2 por las

características físicas que tiene el conglomerado del módulo, que podemos obtener
en condiciones B0 en el cual hay una gran influencia del T2 en estado libre, y en
factores más altos (1000 o más), que la influencia del T2 decae y se representa
mucho más en contraste lo que esta
estático. No solamente podemos
cuantificar cualitativamente las
lesiones con el factor B, sino que
también podemos sacar un coeficiente
exponencial y sacar un nuevo mapa
que es el mapa ADC, que hace una
cuantificación del escalamiento exponencial que obtuvimos con los volúmenes
anteriores de difusión y además agregamos más direcciones, al menos 32 en uso
clínico, podemos caracterizar la anisotropía de un tejido en particular y obtener
mapas de fracción de anisotropía. También podemos escalarlo a mapa de colores,
que son los mapas direccionales que permiten una mejor caracterización cualitativa.
En base a eso nace la Tractografía que es
una caracterización tridimensional de las
conexiones de la trama cerebral, que nos
permite entender macroscópicamente cómo
se comporta este tejido anisotrópico que es
la corona radiada y dependiendo de la
direccionalidad se van a representar con
colores que nos pueden ayudar en algunos
casos sobre todo en neurocirugía.
Así que la corona radiada es la parte más
importante, sin embargo, existen otras fibras
de conexión que son vitales hoy en día en
neurocirugía y a veces se ven
comprometidas por lesiones primarias a nivel
cerebral.

Las fibras de mayor importancia son las

de asociación, que sirven de
comunicación entre el mismo hemisferio,
las fibras de proyección, que son las
fibras de comunicación de las áreas
profundas del cerebro, las fibras
comisurales, que son las fibras de
comunicación interhemisfericas y las
fibras límbicas, que conecta las tramas
profundas con el resto de las estructuras
que son más funcionales.
A modo general podemos calcular los valores ROI de ciertas fibras, podemos
caracterizarlas tridimensionalmente para ciertas patologías como esclerosis
múltiple, como comunicaciones cortico espinales, cuando hay problemas o infartos
de la corteza por infarto venoso que pueden generar un daño neurológico motor,
comunicaciones entre distintos lóbulos del mismo hemisferio que son de gran
importancia, pero lo importante es el rol de los TM en el post proceso, deben conocer
y saber cómo se comportan las direccionalidades de la fibras.
Podemos hacer estudios de neurografía periférica dependiendo de las
características del campo, idealmente en campos de 3 tesla, también tractografía
de la médula, pero la utilidad clínica de mayor importancia que tiene la tractografía
es para lesiones primerias de estudio de tumores cerebrales. En la gran mayoría de
los centros de alta complejidad existen protocolos de tumores primarios que lanzan
todas las secuencias avanzadas que permiten caracterizar y acercar la información
que pueden entregar las biopsias.
Así que la tractografía queda dentro de este protocolo y es fundamental porque nos
permite entender tridimensionalmente y planificar de cirugías que son complejas o
hacer valores predictivos de las secuelas que quedarán después de la cirugía,
dependiendo de estas imágenes los médicos saben si estas cirugías son viables o
no, y las secuelas que dejara.
En general, vamos a tener varios tipos de lesiones dependiendo de sus grados
infiltrativos como:
 Meningioma: crecimiento de las
meninges que no hacen invasión
de las fibras axonales cerebrales,
por lo tanto, solo desplazan las
fibras. La tractografía permite ver
cuán desplazadas están y sus
efectos.

 Glioma o Astrocitoma: genera edema

circundante que puede afectar la
anisotropía y el comportamiento
metabólico local, esto también se
puede caracterizar.

Los astrocitoma de tercer grado son

lesiones altamente difusas que
pueden hacer una destrucción parcial
de las fibras de conexión, en
tractografía genera una ausencia de
 información de la comunicación direccional anisotrópica, lo que significa que
este tumor está generando una destrucción.

 Glioblastoma multiforme: prácticamente se come el cerebro, lesión muy

agresiva que en los estudios
morfológicos se ven las secuelas
edematosas, la respuesta de
desplazamiento de la línea media
que es un patrón grave e
importante en Neurocirugía y en
Imagenología, la tractografía
permite ver cuánto ha destruido de
las fibras de conexión, valora la
inoperabilidad de esa lesión.