Insuficiencia cardíaca parte II.

✔ Tratamiento:
● Es la forma en la que se logra reducir la mortalidad: ya nos había dicho en
la primera clase la importancia que tiene esta enfermedad en cuanto a la
incidencia.
● Altera la calidad de vida.
● Capacidad funcional: muchos no pueden volver a trabajar o hacer sus
actividades diarias.
● Mejorar la condición clínica.
● Prevenir hospitalizaciones: porque cada que se hospitaliza tiene riesgo de
muchas complicaciones y además aumenta la mortalidad.
Cuando estamos hablando de tratamiento de la falla cardiaca uno trata de
tener en cuenta estos 5 ítems anteriores.
 ❖ Esta es la guía de los europeos de cómo se debe tratar la insuficiencia
cardiaca.
❖ En verde: todo aquello que es clase I, quiere decir que tiene buenos
estudios y la recomendación dice que puede ser usada en los pacientes.
❖ En amarillo: Clase IIa tiene menos estudios, quiere decir que no tiene
ensayos clínicos controlados, pero puede ser usada.
❖ Recordemos el problema que tenemos con rango intermedio y función
preservada, que es que no tenemos mucha evidencia en ese grupo
entonces ahí toca usar los medicamentos que están aprobados para las
comorbilidades.
❖ Mejor dicho, cuando vemos estas tablas es la forma de tratar a los
pacientes con función reducida.

Es decir, que cuando uno hace el Dx de un paciente sintomático con

insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida:

1. Tiene que en primera instancia plantearse la utilidad de los IECAS y

Bbloqueadores como primera línea de tratamiento, titulándolos hasta la
máxima dosis tolerada.

2. Si el paciente persiste con los síntomas: adicionar un antagonista de los

mineralocorticoides como espironolactona o eplerenona en aquellos que
no toleren la espironolactona por sus efectos a nivel esteroideo, es decir,
ginecomastia y pérdida de la libido.
 3. Si el paciente sigue sintomático y sigue con FEVI<35% se abren tres
opciones terapéuticas.
- Utilizar un ARNI, que es reemplazar un IECA o ARAII por el inhibidor
de Sacubitril/valsartan que es un inhibidor de la neprilisina.
- Si el paciente sigue sintomático, tiene ritmo sin usual y un QRS>130mseg
hay que evaluar la necesidad de un resincronizador, CRT es terapia de
resincronización cardiaca, y está entre verde y amarillo porque
dependiendo de la duración del QRS del paciente tendrá indicación:
Clase I para aquellos pacientes con un QRS >130 mseg o
Clase IIa o IIb si el QRS mide entre 130 y 150 mseg
- Paciente con ritmo sinusal y FC >70 lpm la ivabradina que es un inhibidor
de las corrientes if en el nodo sinusal permitiría disminuir la frecuencia y
mejorar síntomas.

4. Si el paciente ha recibido todo lo que llevamos hasta ahora y persiste

con síntomas se dice que es un paciente resistente a los síntomas y acá
hay que empezar a pensar en falla avanzada. Considerar usar digital
como la digoxina, una asistencia ventricular izquierda (LVAD) o
trasplante de corazón.
 5. Si el paciente va bien con alguna de las terapias que se le dio (no resiste
los síntomas) se le debe hacer un buen seguimiento y ajustar las dosis
de diuréticos según la condición médica del paciente.

6. Los diuréticos son para aliviar signos y síntomas de congestión porque

si bien son una indicación en verde que es clase I no modifican la
mortalidad.

7. Si la FEVI es <35% y ha tenido historia de taquicardia o fibrilación

ventriculares siempre considerar la opción de un desfibrilador además
de un resincronizador.

Medicamentos que muestran beneficios.

Los que nos debemos aprender con respecto a falla con función reducida.
1. IECA: es la base del tratamiento por más de 3 décadas de uso.
● Impacto: reduce la mortalidad y morbilidad en falla cardiaca con FEVI
reducida.
● Indicaciones:
- Todos los sintomáticos.
- Asintomáticos para reducir el desarrollo de falla, la hospitalización y
muerte.
● Precaución:
- Creatinina >2.5
- TFG <30 ml/min
- K >5
- PAS <90
 ● Uso:
- Evaluar la función renal.
- Electrolitos 2-4 semanas.
- Iniciar bajas dosis.
- Titular cada 2 semanas.
- Dosis máxima o tolerada.
● Dosis: para que el paciente alcance el efecto terapéutico en falla uno
siempre debe titular al paciente.
- Captopril: dosis inicial 6.25 mg/8h, dosis meta 50 mg/8h.
- Enalapril: dosis inicial 2.5 mg/12h, dosis meta 20 mg/12h.
- Lisinopril: dosis inicial 2.5-5.0 mg/24h, dosis meta 20-35 mg/24h.
- Ramipril: dosis inicial 2.5 mg/24h, dosis meta 10 mg/24h
- Trandolapril: dosis inicial 0.5 mg/24h, dosis meta 4 mg/24h.
● Efectos secundarios:
- Tos: es la principal indicación para poner un ARAII
- Hipotensión
- Mareo
● Suspender:
- Aumento de la creatinina un 50% o Cr >3 mg/dl.
- TFG <25 ml/min.
2. Bbloqueadores: es el que más controversia dio en un principio porque se
pensaba que empeoraba a los pacientes, y es cierto, una vez uno inicia un
paciente con Bbloqueadores puede haber transitoriamente un
empeoramiento de los síntomas.
● Impacto:
- Reduce morbimortalidad.
- Mejora síntomas.
- No beneficio en hospitalizaciones o en mortalidad en paciente con FA,
pero igual es un medicamento que nos puede ayudar a controlar la
respuesta ventricular.
● Indicación:
- Falla con FEVI <40% y NYHA II-III
- Historia de IAM y disminución de la VI asintomática.

● Precaución
 - Falla descompensada reciente (<2 semanas): cuidado en las dos primeras
semanas después de la falla, acuérdense que en el taller de SCA en los
predictores tempranos de shock cardiogénico que podían empeorar al
paciente si tenía falla, acá aplica lo mismo, puede ser que en las primeras
dos semanas de la falla haya que usarlos con mucha precaución
- Bloqueos cardiaco y FC <50 lpm
● Uso:
- Inicio a dosis bajas: para poder ir titulando.
- Clínicamente estable.
- Duplicar la dosis cada 2 semanas, buscando la dosis máxima que está en
los estudios.
● Dosis.
- Bisoprolol: dosis inicial 1.25 mg/24h, dosis meta 10 mg/24h
- Carvedilol: dosis inicial 3.125 mg/12h, dosis meta 25 mg/12h
- Metoprolol succinato: dosis inicial 12.5-25/24 h, dosis total 200 mg/24h.
Es el que está aprobado para falla cardiaca con FEVI reducida, tiene que
ser succinato, de larga duración. El POS es el tartrato, es un problema
frecuente y es que cambian el succinato por tartrato.
- Nebivolol: dosis inicial 1.25mg/24h, dosis total 10 mg/24h.
● Efectos adversos:
- Empeoramiento de la falla.
- Bradicardia.
- Hipotensión sintomática/asintomática.

3. Antagonistas mineralocorticoides (ARM)

● Impacto: reduce mortalidad y hospitalizaciones por falla cardíaca.
● Indicaciones: sintomáticos NYHA II-IV a pesar de IECAS y BB con
FEVI <35%
● Precaución: no usar cuando
- K>5
- Cr >2.5
- TFG <30 ml/min. Si tienen entre 30-60 se ajusta la dosis de la
espironolactona a la mitad.
● Uso:
- Evaluar función renal y electrolitos,
- Inicio de dosis bajas. Titular cada 4-8 semanas.
● Dosis:
 - Epleronona: dosis inicial 25 mg/24h, dosis meta 50 mg/24h
- Espironolactona: dosis inicial 25 mg/24h, dosis meta 50 mg/24h
● Eventos adversos:
- Trastornos electrolíticos.
- Ginecomastia: obliga a pasar de espironolactona a eplerenona.
● Suspender:
- K>6
- Cr>3.5
- TFG <20ml/min.

Otros medicamentos según indicación.

1. Diuréticos.
● Impacto:
- Reduce síntomas y signos de congestión.
- Mejora la capacidad de ejercicio.
- Podrían reducir riesgo de muerte y deterioro de falla.
● Indicación: pacientes congestivos.
● Precaución:
- K <3.5: contraindicación relativa, hay que mejorar el potasio o hacerle
seguimiento.
- Cr >2.5
- TFG <30 ml/min (tiazidas) acá si podemos usar furosemida.
- Hipotensión asintomática o sintomática.
● Uso:
- Función renal y electrolitos: siempre vigilarlos.
- Ajuste de dosis según la clínica.
- Meta pérdida de líquido de 0.75-1 kg/día.
● Efectos adversos:
- Hipotensión sintomática o asintomática.
- Hipokalemia, hipomagnesemia.
- Hiponatremia + sobrecarga: restricción, diurético, inotrópico,
ultrafiltración.
● Dosis de diuréticos.
- Furosemida: dosis inicial 20-40mg, dosis usual 40-240 mg
- Bumetanide: dosis inicial de 0,5 a 1,0 mg, dosis usual 1-5 mg
- Torasemida: dosis inicial 5-10 mg, dosis usual 10-20mg. No en Colombia
● Dosis de tiazidas.
- Hidroclorotiazida: dosis inicial 25 mg, dosis usual 12.5-100 mg
● Dosis de diurético no tiazida
- Indapamide: dosis inicial 2.5 mg, dosis usual 2.5-5mg

2. Sacubitril/valsartan: este es un medicamento que podría ser novedoso, pero

lleva 3 años en el mercado.

o Se demostró que había una molécula que bloqueando donde está el círculo
verde en el eje renina-angiotensina-aldosterona uno bloquea los receptores
AT1 que son los que generan vasoconstricción incremento del tono
simpático a través de bloquear con los ARAII es decir el Valsartán, ellos se
dieron cuenta que había otra vía adicional en ese eje que era el sistema de
péptidos natriuréticos y en este sistema se presentaba… (contestó una
llamada y se perdió)
o En este sentido el inhibidor de la neprilisina círculo naranja puede inhibir
los péptidos natriuréticos y de esta manera llevar a vasodilatación, mejoría
en el tono simpático y mejorar a los pacientes con insuficiencia cardiaca.
o Salió este estudio que es el Paradigm, realmente es un paradigma de la falla
cardiaca porque mostró después de muchos años que se podía reducir la
mortalidad hasta en un 16% de todos los pacientes con insuficiencia
cardiaca después de dos años de seguimiento y en este caso se demostró
que era superior al enalapril, por eso se usa cuando el paciente persiste
sintomático a pesar de estar recibiendo IECA y está en clase II o III, para
otros autores debería usarse de entrada, esto es más complejo de definir
pero es importante tenerlo presente.

3. Ibravadina:
- Reduce mortalidad y hospitalizaciones por falla cardiaca.
- Tiene la peculiaridad de que puede disminuir la frecuencia cardíaca sin
disminuir la PA y es por que actúa en las corrientes if.

La ivabradina en el estudio SHIFT redujo las hospitalizaciones y la

mortalidad por falla cardiaca.
● Indicaciones:
- Falla cardiaca sintomática NYHA II-IV estable con FEVI <35%, ritmo
sinusal, FC en reposo >70 lpm
- Falla cardiaca sintomática, NYHA II-IV estable con las dosis máximas
toleradas de IECA, BB, ARM.
● Contraindicaciones:
- Condición vascular inestable.
- Disfunción renal/hepática severa (TFG <15 ml/min)
- Embarazo/lactancia.
● Precaución:
- NYHA IV, hospitalización <4 semanas: como con todos cuando el
paciente está descompensado hay que tener mucho cuidado.
- FC en reposo <50 lpm
- Enfermedad de retina.
● Uso:
- Iniciar 5 mg. En >75 años 2.5 mg/12h
- Titulación cada 2 semanas.
● Suspender:
- FC <50 lpm o síntomas de bradicardia
- FA.

4. ARAII
- Alternativa para la intolerancia a los IECAS.
- Candesartán: reduce la mortalidad.
- Valsartan: efecto en hospitalización por falla cardiaca con FEVI reducida.
- Losartan.
- Combinación IECA/ARA II: FEVI reducida sintomática con BB pero no
pueden recibir ARM.
 El estudio CHARM y Val-HeFT son los que demostraron que se podía usar
en pacientes con FEVI reducida.
5. Digoxina: sigue siendo usado a pesar de ser muy viejito.
- Última línea de manejo farmacológico.
- Controversia: porque parece ser útil en los pacientes con falla cardiaca y
FA, en este grupo de pacientes cuando ya no se tienen otras opciones es el
que usamos y uno trata de bajar la FC en ese sentido.
- Precaución en mujeres, ancianos y disfunción renal.

Medicamentos contraindicados.
- Tiazolidinedionas en paciente con DM porque empeoran la falla.
- AINES/ Inhibidores de las COX-2
- Diltiazem y verapamilo: con FEVI reducida no usarlos.
- ARA II combinados con IECA y ARM.
Cardiodesfibrilador implantable.
- Previene bradicardia y corrige arritmias ventriculares potencialmente
fatales.
- Reduce mortalidad porque el paciente no se va a morir por taquicardia o
fibrilación ventricular.
- Tiene un beneficio en la sobrevida incierto porque el paciente puede que
muera de insuficiencia cardiaca pero no por arritmias.
- Los antiarrítmicos no impactan la mortalidad.
- Se usan en pacientes con NYHA II: CDI previene 2 muertes/año/100
dispositivos
- Beneficio total sobre todo cuando son de origen isquémico.
- Primeros 40 días pos-IAM: mortalidad causa no arrítmica. No se usan en
los primeros 40 días sino después.
- QRS >130: hay que pensar en un resincronizador.
Cardioresincronizador
- Se usa en pacientes isquémicos que tienen tejido miocárdico cicatricial
que evita que la contracción sea sincrónica entre los dos ventrículos.
- Esto es mucho más útil en mujeres y en pacientes con bloqueo de rama
izquierda.
- Estudios recientes: no influencia de etiología, sexo.
- Lo importante es que uno debe tener una captura de los dos ventrículos al
tiempo por lo menos el 98% del tiempo para que funcione.
- Los electrofisiólogos por la aurícula derecha meten unos electrodos, uno
se queda en la aurícula derecha, otro se queda en el ventrículo derecho y
por el seno coronario meten hasta la región izquierda sin estar dentro del
ventrículo pero que asemeja a que estuviera en esa posición un tercer
electrodo y esos tres electrodos ponen las cavidades a contraerse al mismo
tiempo por eso se llama resincronizar al paciente.
● Acá están las indicaciones lo que es importante para los médicos generales
es que sepamos que se usa en bloqueo de rama izquierda y cuando el QRS
está muy ensanchado, quiere decir que el paciente está desincronizado.
Que se usa en fracción de eyección preservada.
- Acá no está tan estudiado.
- Acá se manejan las comorbilidades.
- Diuréticos: mejorar síntomas porque está congestivo.
- Efecto en hospitalizaciones por falla: nebivolol y digoxina si el paciente
tiene FA y va muy rápido, la espironolactona y el candesartán también.
- FA: BB no parece ser muy efectivo.
- Nebivolol: reduce la muerte u hospitalización cardiovascular.
- Tratar bien la DM: metformina

✔ Comorbilidades.
1. Caquexia y sarcopenia: pérdida de peso no edematosa involuntaria >6%
del peso en los últimos 6-12 meses.
- En el 5-15% de los pacientes.
- Se produce por los efectos proinflamatorios de la falla cardiaca, la
malnutrición, la malabsorción, resistencia a hormonas anabólicas,
inmovilización, descondicionamiento, alteraciones neurohormonales.
- La sarcopenia está presente en el 30-50% de pacientes con FEVI
reducida.
- Tto: estimulantes del apetito, ejercicio, anabólicos (testosterona),
suplementos nutricionales. Todo esto sin mucha efectividad.
2. DM.
- Siempre hay que tratar a los pacientes con falla y DM. metformina
- Acá entran en uso medicamentos importantes como los inhibidores de los
SGLT2 que han demostrado junto con los análogos de la GLP1 la
disminución eventos cardiovasculares con DM y enfermedad
cardiovascular, pero lo que han demostrado utilidad en falla cardiaca son
los inhibidores de la SGLT2 incluso en pacientes no diabéticos y es
porque tienen efectos propios en la absorción de sodio que mejoran la
congestión y parece que acá hay una cosa mucho más que simplemente un
efecto que nos encontramos por casualidad, parece que son muy útiles en
falla y son de elección en este momento.
- Sulfonilureas: aumenta el riesgo de empeoramiento en falla.
 - Tiazolidenedionas: retención Na/H2O, NO
3. Gota:
- Comorbilidad frecuente en falla.
- Muchos de los diuréticos empeoran a los pacientes.
- Muy pendiente para manejar los ataques de gota y hay veces que toca usar
esteroides si los pacientes tienen mucho dolor o si es monoarticular.
4. Deficiencia de hierro:
- Uno puede tener pacientes con deficiencia absoluta o relativa de hierro,
eso depende de los niveles de saturación de transferrina y de ferritina
sérica, que, aunque no tengan anemia los hace que se cansen más y se
fatiguen más
- Usar hierro cuando la ferritina <100 o ferritina en 100-299 pero la
saturación de transferrina <20%
- El reemplazo debe ser IV porque no absorben bien el hierro oral.
- Alivia síntomas de falla, mejora la capacidad de ejercicio y calidad de
vida.
- Seguridad desconocida si HB >15
5. Enfermedad renal:
- Enfermedad renal y falla muy frecuente
- Empeoramiento de la función renal por el uso de diuréticos y los
medicamentos que usamos incluyendo IECAS y ARAII. Hace que
muchas veces tengamos que descontinuar terapias.
- Aumento creatinina >0,3 mg/dl y/o 25% o caída 20% en TFG.
- Lo más importante es que si uno tiene falla y enfermedad renal hay peor
pronóstico y los desenlaces a largo plazo no van a ser en parte buenos
porque uno no puede usar los medicamentos que debería o por la
enfermedad propia.
6. Enfermedad pulmonar:
- Sobre todo, en pacientes con FEVI preservada
- Espirometría: estable y euvolemia por 3 meses.
- BB no contraindicados en EPOC
- Asma: usar los cardioselectivos (bisoprolol, metoprolol, succinato,
nevibolol)
Falla cardiaca aguda.
✔ Definición: aparición o cambio rápido o gradual en los signos o síntomas
de falla que exigen atención médica o modificación en la terapia habitual.
 Puede ser porque este es mi primer Dx o porque ya tenía falla y ahora
tengo nuevos síntomas.
Se considera como un conjunto de manifestaciones clínicas que son
independientes del tiempo pero que requieren una intervención rápida.

✔ Cada que un paciente con falla tiene una nueva hospitalización por un
evento agudo lo que demuestra es un aumento en la mortalidad.
✔ ¿Qué genera?
- Mucho sufrimiento en los pacientes porque tienen que estar
hospitalizados.
- Altera su independencia y lo aísla más en épocas como esta.

✔ Etiología.
- 38% de los pacientes llega con una insuficiencia cardiaca aguda isquémica
porque acaba de tener un infarto.
- Idiopática en un 21%, no sabemos qué fue lo que lo llevó.
- No olvidar la falla hipertensiva, la enfermedad valvular y Chagas.
✔ Presentación clínica.

● El 75% de los pacientes hospitalizados por falla aguda son pacientes que
tenían falla crónica y se descompensan por:
- Arritmias.
- No se toman el medicamento o no se lo entregaron.
- Por enfermedades valvulares.
- Se vuelven a infartar.
● El 25% porque es la primera vez que tienen falla, por:
- Acaban de hacer un infarto.
- Se les descubrió una valvulopatía.
- Hacen una taquiarritmia
- Infecciones.

✔ Manifestaciones clínicas:
● La Bendopnea: es una descripción que se disnea al agacharse a amarrarse
los zapatos, se considera como el cambio que hay sobre la aurícula derecha
y habla de falla cardiaca crónica. Lo importante es que debemos interrogar
este signo siempre en el paciente.

✔ Tratamiento.
1. Estar seguro de que el paciente no esté en falla respiratoria o en choque
cardiogénico.
2. Acá entra la nemotécnica CHAMP que nos ayuda a pensar en que le
está pasando al paciente con falla aguda. Todo esto lo que nos dice es
que corramos en el tiempo a verificar esas siglas.
C: síndrome coronario.
H: crisis hipertensiva.
A: arritmias.
M: mecánicas.
P: embolia pulmonar.
3. Clasificar al paciente con la clasificación de Stevenson. Pregunta de
examen y taller. Es una clasificación que se correlaciona con la
hemodinamia del paciente pero que es puramente clínica y que también
se correlaciona con la clase funcional.

- Uno puede tener un Stevenson A, B, L o C.

- Horizontal es el estado de congestión (crépitos, edemas) del paciente y
vertical baja perfusión (frío, hipotenso, obnubilado, oligúrico) al reposo.
- Stevenson A: ni congestionado ni hipoperfundido, estoy en un manejo
ambulatorio.
- Stevenson B: llegó con crépitos, edema, ingurgitación, pero caliente y
orinando.
- Stevenson C: llegó con congestión, ingurgitado, crépitos, edemas, pero
también estoy con hipoperfusión
- Stevenson L: llego seco, pero hipoperfundido.

El cuadro rojo es de hipoperfusión y los de azul los de congestión.

● Stevenson A: calientes y secos.
- Se manejan ambulatorios.
- Ajustar terapia: titular, mirar porque están disneicos.
- Recomendaciones.
- Seguimiento clínico para titulación.
● Stevenson B: caliente y húmedo.
- Oxígeno-ventilación no invasiva.
- Clave: diuréticos, doble dosis de la ambulatoria, venoso en esquema de
bolos. O usar bloque tubular con varios diuréticos al tiempo, es decir le
ponemos tiazida, furosemida y espironolactona. O ultrafiltrarlos que es
ponerles un catéter para sacarles líquido
- Vasodilatación: como la nitroglicerina (IIb)
- Acá es importante que al utilizar diuréticos empeora la falla cardiaca
como en la gráfica que es propio de empezar a secar al paciente a partir de
los diuréticos.
● Stevenson C: húmedo y frío.
- Congestión: igual enfoque.
- Inodilatadores: dobutamina (no si uso previo de BB), levosimendan y
milrinone.
- Hipotenso: noradrenalina.
- Evolución: titulación y suspensión.
● Stevenson L: seco e hipoperfundido.
- Reto de volumen inicial: bolos de 250cc de SSN.
- Vigilar evolución: migración a otra categoría de Stevenson (A, B o C).
- Tratamiento según perfil definitivo.
● Inicio y titulación.
- Congestivos: continuar terapia.
- Disfunción renal: cuidado con IECAS, ARAII o AAR
- Fríos: suspender terapia.
- Reiniciar: cuando el paciente esté sin inodilatador.
● Alta hospitalaria:
- Estabilidad clínica- medicina oral.
- Inicio y/o titulación de la medicación.
- Seguimiento ambulatorio: rehabilitación cardiaca. Supervisión médica por
una semana, cardiología clínica por dos semanas y educación.
- Siempre tratar de identificar la causa que lo llevó a la insuficiencia
cardiaca para tratarla y mejorar el pronóstico.