PADRÓN DE VIVIENDAS - UBS

A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA
DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

CENTRO POBLADO
DD PP
CÓDIGO CENTRO POBLADO

CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA (1)

CÓDIGO DE SISTEMA DE AGUA (2)

B. PA

VIVIENDA/ LOCAL: COORDENADAS ¿CUENTA CON

A) HABITADA/ EN USO CONEXIÓN DE CÓDIGO DEL
N° TIPO DE B) DESHABITADA AGUA SISTEMA DE
EDIFICACIÓN TEMPORALMENTE
C) DESHABITADA/ SIN POTABLE? AGUA
USO ZONA ESTE NORTE ALTITUD (SI/NO)
________________________ ___________________________
Responsable ATM Responsable de recojo de información
Nombre Nombre
DNI DNI
AS - UBS
Hoja n° ____

DD CCPP

B. PADRÓN DE VIVIENDAS

¿VIVIENDA ¿NÚMERO DE ¿NÚMERO DE

CUENTA CON CANTIDAD DE DNI DEL TITULAR TITULAR DE VIVIENDA MIEMBROS DE HOGARES DE
UBS? UBS
LA VIVIENDA? LA VIVIENDA?
(SI/NO)
__________________________ __________________________
Autoridad comunal Representante prestador/OC-JASS
Nombre Nombre
DNI DNI
Hoja n° ________ de_______

(Si marcó que NO)

TIPO DE DISPOSICIÓN DE
EXCRETAS ACTUALMENTE