Universidad Abierta

Licenciatura en Psicología

“Aspectos Generales de la Esquizofrenia en Niños y Adolescentes”

Tesis Profesional
que para obtener el título de
Licenciada en Psicología

p r e s e n t a:
Rosalba Sánchez Rojas

San Luis Potosí, S.L.P., México

Octubre de 2014

I
 Declaración del Autor

Autorización de Publicación

Estado de México, México, Octubre de 2014.

Universidad Abierta, S.C.

Rectoría
Departamento Editorial
P r e s e n t e s.

Por este medio autorizó a la Universidad Abierta S.C. para que publiquen mi obra
documental:
“Aspectos Generales de la Esquizofrenia en Niños y Adolescentes”

Así mismo autorizó a la Institución para que haga las correcciones gramaticales,
ortográficas, de estilo y editorial que sean necesarias a juicio del Departamento
Editorial.

Me comprometo a mejorar y actualizar el trabajo de investigación que realice,

autorizo su publicación y me responsabilizo de su contenido.

Sin más por el momento y esperando que mi obra sea publicada, quedo de usted.

A t e n t a m e n t e.

_______________________________

Rosalba Sánchez Rojas

II
 DEDICATORIAS

“He fallado una y otra vez en mi vida.

Esa es la razón principal de mi éxito”.

Michael Jordan

Hoy agradezco a mi esposo José Luis, a mis hijos Abraham y Mariana Salomón, por
ser parte de mi familia y ser el motor fundamental de mi superación.

A mis hijos por darme la oportunidad de demostrarles que no hay imposibles en esta
vida y que cuando se quiere lograr el éxito, este llega con base al esfuerzo y
dedicación.

A mi mamá Sarita, por ser una mujer llena de fortalezas y que siempre me animó a
seguir adelante y no desistir, y también ser pieza imprescindible en este proceso de
aprendizaje personal.

A mi hermana Ali, por su motivación, ejemplo de superación y dedicación.

III
 AGRADECIMIENTOS

Como en todo proceso de titulación, agradezco enormemente al profesor César

Manrique Soto, reconociendo su valioso tiempo y esfuerzo por ser mi guía en el
recorrido del presente trabajo.

De manera muy personal y con gran afecto y enorme cariño, quiero agradecer al
Dr. Octavio González Pacheco, por ser un parte esencial en este proceso de
aprendizaje y progreso.

Al profesor Javier Esquivel Hernández, por seguir el curso de mi carrera.

De igual modo, a los profesores Lorenzo Cruz Amaya y Claudia Solís Velázquez,
siendo ésta última, la que hizo darme cuenta de que puede haber otros horizontes y
otros caminos que nos llevan a la superación y al éxito, siempre y cuando dejemos
de aferrarnos a aquellos senderos que nos impiden avanzar.

Así mismo, a cada uno de esos amigos y compañeros que siempre tuvieron a bien
preguntarme sobre el avance de mis estudios. A todos y cada uno de ellos doy
gracias.

A los que fueron alguna vez mis directores dentro del sistema educativo: Lic. María
de Lourdes Álvarez Solís, Dra. Alicia Ochoa Berrospe, Biol. Raúl Parrilla Grau y
Profr. Ernesto Bustos Martínez, por haberme dado la oportunidad a través de su
tolerancia y paciencia, permitirme tomar parte de mi tiempo laboral, para superarme
en el ámbito académico.

Profa. Bertha María Guevara Mendoza, he aquí a su “pequeña Sor Juana”. Gracias
por sus palabras enriquecedoras.

Por último, y no menos importante, al Arq. Fernando Martín Sanfeliz Tames, porque
gracias a esas diferencias ideológicas y de las que en muchas ocasiones nos
generaron conflictos, siempre tuvo a bien visualizarme como lo que ahora soy. Le
agradezco enormemente y gracias por ser parte de mi vida.

IV
ÍNDICE Pág.

DECLARACIÓN DEL AUTOR……………………………………………..……… II

DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS………….……………………………… III

ÍNDICE DE TABLAS………….…………………………………………………….. VIII

ÍNDICE DE FIGURAS…………………….………………………………………… XI

INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………… 1

OBJETIVOS…………………………………………………………………………. 3

CAPÍTULO 1. HISTORIA DE LA ESQUIZOFRENIA…………………………... 4

1.1. Pre-siglo XIX, antes de 1900………………………………………………. 4

1.2. Siglo XIX……………………………………………………………………... 4
1.3. Siglo XX……………………………………………………………………… 5
1.4. Introducción al término “Esquizofrenia”…………………………………... 5
1.5. 1930-1940. Reconocimiento de la esquizofrenia en aumento en la
infancia ……………………………………………………………………… 6
1.6. 1950-1970. Hacía una visión unitaria de la psicosis infantil…………… 7
1.7. Psicóticos jóvenes en asilos………………………………………………. 8

CAPÍTULO 2. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN……………………………….. 10

2.1. Introducción..……………………………..………………………………….. 10
2.2. Primeras descripciones…………………………………………………….. 10
2.3. Criterios generales para la clasificación de los trastornos psicóticos en 12
niños y adolescentes………….…………………………………………….
2.4. Relación de la esquizofrenia con los trastornos psicóticos en la 13
infancia y la adolescencia……..……………………………………………
2.5. Esquizofrenia positiva y negativa…………………………………………. 13
2.6. Características premórbidas………………………………………………. 15
2.7. Clasificación según la CIE-10……………………………………………… 15
2.8. Clasificación según el DSM-IV…………………………………………….. 18

CAPÍTULO 3. EPIDEMIOLOGÍA DE LA ESQUIZOFRENIA DE INICIO

TEMPRANO…………………………………………………………………………. 20

3.1. Introducción……………………………..…………………………………… 20
3.2. Autismo infantil……………………………..……………………………….. 20
3.3. Síndrome de Asperger……………………………………………………… 21
3.4. Trastorno desintegrativo y variante del Síndrome de Rett……………... 23
3.5. Síndrome desintegrativo de la infancia (Síndrome de Heller)…………. 23
3.6. Síndrome de Kleffner-Landau y el síndrome del estatus eléctrico
epiléptico durante el sueño………………………………………………… 24
3.7. Esquizofrenia de inicio muy temprano……………………………………. 24

V
3.8. Inicio de la esquizofrenia…………………………………………………… 29
3.9. Edad y tendencias evolutivas……………………………………………… 30
3.10. Inteligencia……………………………..……………………………………. 30
3.11. Problemas premórbidos y comórbidos…………………………………… 31
3.12. Curso……………………………..………………………………………….. 31
3.13. Esquizofrenia de inicio en la adolescencia (13 a 19 años de edad)…... 32
3.14. Inicio……………………………..……………………………………………. 33
3.15. Edad y tendencia evolutiva………………………………………………… 33
3.16. Inteligencia……………………………..……………………………………. 34
3.17. Problemas premórbidos y comórbidos……………………………………. 34
3.18. Curso……………………………..…………………………………………… 34

CAPÍTULO 4. ESQUIZOFRENIA INFANTIL Y SUS ASPECTOS

EVOLUTIVOS……………………………………………………………………….. 35

4.1. Introducción………………………………………………………………….. 35
4.2. Características clínicas de la esquizofrenia de inicio en la infancia…… 36
4.3. Alucinaciones…………..……………………………………………………. 36
4.4. Alucinaciones en la esquizofrenia infantil………………………………… 37
4.5. Trastorno del curso del pensamiento o trastorno formal del
pensamiento…………………………………………………………………. 37
4.6. Trastornos de percepción………….……………………………………….. 38
4.7. Trastorno de la afectividad…………………………………………………. 38
4.8. El trastorno del pensamiento en la esquizofrenia infantil………………. 39
4.9. Otras características………………………………………………………… 40
4.10. Factores cognitivos e inteligencia…………………………………………. 41
4.11. Aspectos evolutivos en el diagnóstico diferencial……………………….. 41

CAPÍTULO 5. DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIA……………... 43

5.1. Introducción……………………………..…………………………………… 43
5.2. Antecedentes históricos: la evolución de un constructo diagnóstico…. 43
5.3. Desarrollo de los conceptos actuales…………………………………...... 44
5.4. Principios de epidemiología clínica: instrumentos para estimar la
utilidad de los criterios diagnósticos………………………………………. 46
5.5. Criterios diagnósticos: CIE-10 y DSM-IV…………………………………. 47
5.6. Comparación entre la CIE-10 y el DSM-IV………………………………. 47
5.7. Evaluación: en busca de la fiabilidad……………………………………… 48
5.8. Validez diagnóstica..………………………………………………………… 50
5.9. Variabilidad en el desarrollo. Síntomas y características asociadas….. 50
5.10. Variabilidad evolutiva de los síntomas psicóticos……………………….. 51
5.11. La influencia de la edad y la cognición en la evaluación de los
síntomas…………………………………………………………………..….. 51
5.12. Diagnósticos diferenciales de los síntomas psicóticos en niños y
adolescentes……………………………………………………………..….. 52
5.13. Prevención y detección de los estados prodrómicos o “de riesgo”……. 54

VI
CAPÍTULO 6. ASPECTOS GENÉTICOS………………………………………… 56

6.1. Definición del fenotipo………………………………………………………. 56

6.2. Epidemiología genética…………………………………………………….. 56
6.3. Genética molecular………………………………………………………….. 61

CAPÍTULO 7. PERSPECTIVA NEUROCONDUCTUAL……………………….. 64

7.1. Precursores de síntomas psicóticos en niños esquizofrénicos………… 64

7.2. Estudios del funcionamiento cognitivo-neuropsicológico……………….. 66
7.3. Vinculación de las alteraciones cognitivas con el Trastorno Formal del
Pensamiento (TFP) y las habilidades para el discurso…………………. 72
7.4. Neurobiología………………………………………………………………… 73
7.5. Modelo neuroevolutivo……………………………………………………… 75

CAPÍTULO 8. FACTORES PSICOSOCIALES: El contexto social de la

esquizofrenia de inicio en la infancia y la adolescencia…………………… 76

8.1. La esquizofrenia en la adolescencia: funcionamiento psicosocial y

progresos del desarrollo………………………………………….………… 76
8.2. Estudios de seguimiento……………………………………………………. 77
8.3. Adaptación premórbida y predictores del curso…………………………. 78
8.4. Estrés familiar………………………………………………………………... 78
8.5. Estrategias terapéuticas para la esquizofrenia en adolescentes………. 79
8.6. La importancia de una intervención temprana…...………………………. 83

CAPÍTULO 9. TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN………………………….. 85

9.1. Fármacos neurolépticos (antipsicóticos) y sus propiedades…………… 85

9.2. Tratamiento farmacológico…………………………………………………. 86
9.3. Terapia electroconvulsiva (TEC) ………………………………………….. 98
9.4. Procedimientos psicoterapéuticos………………………………………… 100
9.5. Medidas orientadas a las familiar………………………………………….. 104
9.6. Procedimientos específicos de rehabilitación……………………………. 106
9.7. Un programa terapéutico y rehabilitador completo……………………… 112

CAPÍTULO 10. CURSO Y PRONÓSTICO……………………………………….. 115

10.1. Enfoque general……………………………………………………………... 115

10.2. Selección de estudios………………………………………………………. 116
10.3. Organización de la revisión………………………………………………… 118
10.4. Factores que afectan el pronóstico………………………………………... 125

Conclusiones………………………………………………………………………… 128
Glosario…..…………………………………………………………………………… 129
Bibliografía…………………………………..……………………………………….. 138

VII
 ÍNDICE DE TABLAS

Tabla
Título de la tabla Pág.
No.
1 Criterios generales para la clasificación de los trastornos
psicóticos en la infancia y la adolescencia………………………….. 12

2 Síndromes psicóticos en la infancia y la adolescencia y su

relación con la esquizofrenia…………………………………………. 14

3 Grupo de síntomas de importancia especial para el diagnóstico

de esquizofrenia (según la CIE-10) ………………………………... 16

4 Esquizofrenia, trastornos esquizotipico y delirantes (CIE-10)……. 17

5 Criterios diagnósticos de esquizofrenia……………………………… 18

6 Comparación de las clasificaciones CIE-10 y DSM-IV de

esquizofrenia y trastornos afines…………………………………….. 19

7 Características primordiales del Síndrome de Asperger………… 22

8 Características diferenciales entre Autismo y el Síndrome de

Rett………………………………………………………………………. 23

9 Causas líderes de discapacidad en el mundo……………………… 25

10 Egresos hospitalarios por tipo de trastorno mental y del

comportamiento en 1999. México…………………………………... 26

11 Búsqueda escalonada de ayuda o asistencia por problemas en

salud mental. México………………………………………………….. 27

12 Censo poblacional 2000, INEGI de niños esquizofrénicos

entre 0 y 14 años de edad………….…………………..…………….. 27

13 Principales causas de demanda en consulta externa en

menores de 15 años, en unidades dependientes de la
COORSAME en el distrito federal. México, 1998…………………... 28

14 Atención médica, SSA………...…………….………………………… 33

15 Tipos de alucinaciones en la infancia…………………….………….. 39

16 Frecuencia de los síntomas en la esquizofrenia…………………… 39

17 Curso clínico y fisiopatológico de la esquizofrenia…………………. 45

18 Hipótesis neuroevolutiva de la vulnerabilidad………………………. 46

VIII
19 Selección de instrumentos para evaluar síntomas esquizofrénicos
en niños y adolescentes………………………………………………. 49

20 Posibles periodos críticos para la detección e intervención

temprana en la esquizofrenia…………………………………………. 54

21 Riesgos medios de desarrollar una esquizofrenia…………………. 57

22 Estudios de adopción………………………………………………….. 59

23 Concordancia gemelar en esquizofrenia según

DSM-III/DSM-III-R……………………………………………………… 61

24 Mapas de ligamiento………………………………………………….. 62

25 Secuencia del desarrollo de síntomas en la esquizofrenia de

inicio en la infancia…………………………………………………….. 65

26 Puntuaciones estándares medias de los subtest del WISC-R

en niños esquizofrénicos y autistas sin retraso mental……………. 67

27 Wisconsin Card Sorting Test. ……………….……………………….. 71

28 Componentes de los tratamientos familiares de primera

generación……………………………………………………………… 81

29 Fármacos neurolépticos clasificados según sus características

químicas……………………………..………………………………….. 86

30 Efectos secundarios de los neurolépticos…………………………… 88

31 Muestra un árbol de decisiones para el tratamiento neuroléptico

de la esquizofrenia en niños y adolescentes……………………….. 90

32 Características y tratamiento de los efectos secundarios de los

neurolépticos…………………………………………………………… 93

33 Caso clínico no. 1…………………...…………….............................. 96

34 Caso clínico no. 2………………………………….………………….. 97

35 Selección de publicaciones sobre TEC desde 1990………………. 99

36 Efectos secundarios de la TEC en niños……………………………. 100

37 Intervenciones cognitivo-conductuales frecuentemente utilizadas

en adultos jóvenes con esquizofrenia aguda o crónica……………. 102

IX
38 Cooperación con familias de niños y adolescentes con
trastornos psicóticos…………………………………………………… 105

39 Estructura y organización del programa de rehabilitación de

Leppermühle……………………………………………………………. 107

40 Tabla 40…………………………………………………………………. 108

41 Áreas de investigación e instrumentos utilizados…………………... 109

42 Jerarquía de las escalas PDS-D, PDS-P, DS-S1 Y LPS-3……….. 111

43 Un programa completo de tratamiento y rehabilitación……………. 112

44 Estudios sobre evolución……………………………………………… 117

45 Adaptación premórbida e inicio de los síntomas…………………… 120

46 Descripción del curso………………………………………………….. 122

X
 ÍNDICE DE FIGURAS

Figura
Título de la figura Pág.
No.

1 Test de la figura del rey……………………………………………….. 70

2 Ejercicio realizado por Rosalba Sánchez Rojas………………….... 70

Comparación de cerebro normal y otro con alteraciones
3
morfológicas de un paciente con esquizofrenia……………………. 74

XI
 Introducción

La historia nos permite analizar a través de siglos, milenios, décadas, la evolución

que se da en una gran gama de contextos existentes en nuestro mundo.

La sociedad va evolucionando día a día siendo imperceptible a estos cambios, pero

que con el trascurrir de los años, es cuando nos damos cuenta sí analizamos, qué
cambios se han dado y en qué sectores.

A finales de 1900 surgió un interés en la comunidad médica acerca del trastorno que
hoy se conoce como esquizofrenia, pero desconocido en aquella época y confundido
con actos de brujería e imbecibilidad. Más aún, esta rara enfermedad empezaba a
llamar la atención por los extraños síntomas y tormentos del individuo portador del
trastorno psicótico, por lo que se fueron describiendo distintos conceptos del mismo.
No obstante, en el transcurrir del Siglo XIX se dio un aumento de casos
particularmente inusuales en jóvenes y niños con alucinaciones visuales y
gustativas, siendo estas percepciones, características fundamentales en esta
psicopatología.

La esquizofrenia es un padecimiento que depende de la edad del portador, sus

síntomas son desiguales, lo que llevó a que los especialistas e interesados en el
tema, orientaran su interés a la investigación de los mismos, logrando catalogar a
través de los diversos síntomas según la edad de la persona, si se trataba de una
psicosis infantil o una adulta.

Hermann Emminghaus escribió el primer texto psiquiátrico infantil, Trastornos

psíquicos de la infancia, autor que describía a la esquizofrenia en aquel entonces
(1887) como “neurastenia cerebral”, definiéndola como “neurosis del cerebro
caracterizada por una disminución de las capacidades cognitivas intelectuales,
cambios de humor, trastornos del sueño…”

Para poder definir el trastorno como tal y darle una correcta clasificación, se tuvo la
necesidad de generar una categorización de los trastornos psicóticos en la infancia y
la adolescencia, así como diferenciar distintos trastornos psicóticos como son el
autismo, el síndrome de Asperger, el trastorno desintegrativo, así como la
esquizofrenia de inicio temprano, y otros trastornos.

En el devenir de los años, los especialistas e investigadores se vieron en la

necesidad de indagar más sobre estas patologías, también analizaron sus causas
dentro del ámbito familiar, social y genético, ya que con base a estudios se fueron
descubriendo qué factores como los mencionados, juegan un papel muy importante
para la predisposición de la esquizofrenia, y ya una vez diagnosticado el trastorno,
se tuvo la exigencia de controlar el periodo de recesión a través de estrategias
terapéuticas, tratamientos de rehabilitación y en el peor de los casos, la
hospitalización y medicación como parte del tratamiento terapéutico. No obstante, la
familia juega un papel muy importante para el individuo esquizofrénico. De este
modo, el núcleo familiar deber también ser orientado a tomar medidas y
procedimientos específicos de rehabilitación completo.

1
Conforme se descubren cada vez más casos de niños y adolescentes
esquizofrénicos, es necesario un diagnóstico crucial, ¿qué factores influyen en dicha
precisión del trastorno?, ¿cómo puede estimarse y mejorarse? Por lo que se tuvo la
necesidad de aplicar principios básicos de epidemiología clínica a la evaluación y el
diagnóstico. También se hubo de crear un manual con las características
fundamentales, periodos de recesión en tiempo y, edad del niño y adolescente, lo
que permitiría tener un mejor control, pero sobre todo de diagnóstico para un
tratamiento adecuado y oportuno de está psicopatología.

Una investigación realizada por Jorge Alejandro Medellin, y publicada el 12 de junio

de 2013, en la página www.sinembargo.com, señala que en México existe una gran
deficiencia en recursos humanos y materiales para atender el trastorno
esquizofrénico en nuestro país. Menciona que hay un psiquiatra por cada 300
pacientes con el padecimiento en cuestión. Este dato hace darnos cuenta sobre la
importancia en dar una debida atención oportuna, principalmente a las familias con
el paciente enfermo. Dando la oportunidad al paciente de una vida más digna y con
calidad que le permita desenvolverse en nuestra sociedad.

2
 OBJETIVOS

El presente texto pretende identificar los rasgos característicos de los pacientes

esquizofrénicos en un principio de desarrollo temprano en niños y adolescentes que
conlleven a una finalidad orientada a posibles soluciones y acciones cognitivas de
planteamiento.

Es de gran importancia resaltar el trabajo arduo que soporta dicho propósito, ya que
el ubicar en ciertos parámetros evolutivos la esquizofrenia no es fácil. Pero más sin
embargo, con dedicación, tenacidad y paciencia, aunados a los conocimientos
terapéuticos, se pueden brindar las alternativas necesarias a través de terapias
individuales y de familia para tratar el trastorno de manera satisfactoria y así, dar
posibles soluciones al tema en cuestión es de suma importancia.

Es trascendental completar y no salirse de la temática aquí planteada, ya que esto

permitirá que el lector, y no sólo el leyente especialista en este campo, sino
cualquier persona con los nulos conocimientos en el tema, se irradien de las bases
más fundamentales y básicas que aquí se plantean, y así poder concebir y llenarse
de ideas que les permitan tener las herramientas necesarias para tratar y apoyar a
quienes padezcan o tengan un hijo, un hermano, padre o vecino con esta patología,
permitiendo así tomar decisiones oportunas y poder orientar al núcleo familiar –
siendo el más afectado– y extendido del paciente.

A través de una investigación basada en la historia clínica, entrevistas estructuradas

y diversos test, proporcionaran al psicoterapeuta un diagnóstico oportuno basado en
una serie de pruebas a fines para confirmar el diagnóstico y poder diferenciarlo de
otros síndromes.

También cabe mencionar que cada caso es distinto, pero que con el seguimiento
adecuado y la atención necesaria de los distintos sectores que competen en atender
esta cuestión en el ámbito de salud y social, se pueden dar diversas soluciones
óptimas a través de terapias de apoyo al enfermo, así como a la familia.

No obstante, la tarea no es fácil. No es cómodo tener a un enfermo que se sabe

esquizofrénico en casa. Esto permeará las relaciones interpersonales de todos los
involucrados.

Un enfermo esquizofrénico vendrá a deteriorar diversos segmentos de un núcleo

familiar. Más sin embargo, se trata de concientizar a las familias con un trastornado
de que sí hay posibles soluciones para tratar este padecimiento. No será fácil, pero
tampoco imposible.

3
 CAPÍTULO UNO

HISTORIA DE LA ESQUIZOFRENIA

1.1. Pre-siglo XIX, antes de 1900

Al buscar evidencias de la esquizofrenia en el pasado es complicado, ya que se han

dado cambios nosológicos, terminológicos y solapamientos. A finales del siglo XIX,
había sido percibida como una forma de delirium, manía, melancolía, imbecibilidad,
demencia o idiocia. Al no existir formas diagnósticas definidas de manera precisa, no
se puede reconstruir un cuadro de psicosis en menores o estimar su prevalencia en
niños o jóvenes previos al siglo XIX. En lugar de eso, la atención se tiene que dirigir
a denominadores comunes, tales como la evidencia de una diferencia cualitativa en
el estado mental y en la conducta en ausencia de enfermedad orgánica cerebral
manifiesta, o pensamientos y conductas extrañas, extravagantes, incongruentes,
ininteligibles, o la presencia de delirios y alucinaciones (p. ej. El niño de Bilson,
Baddeley, 1622), texto donde expresa la percepción de locura asociada con la
brujería.

1.2. Siglo XIX

A mediados del siglo XIX, el aumento de casos inusuales y de jóvenes lunáticos

generó un gran interés en la comunidad médica. En 1809, un informe de Haslam
detallaba un trastorno en personas jóvenes asociado a un “cambio degradante e
irremediable”, considerada como una descripción de esquizofrenia. Investigadores
como Cox, Rush, Barrows y Morison (entre 1804 y 1828) aseguraban que la locura
ocurría antes de la pubertad; mientras que Esquirol describía casos de manía en
niños, misma que sugiere la esquizofrenia, así como niños con alucinaciones
visuales y gustativas, pero sin establecer algún vínculo con un proceso de demencia
progresiva.

Para 1860, la locura infantil se adentró en la psiquiatría. Se reconoció la relación

entre la aparición y la forma de locura y la etapa del desarrollo. Se aceptó que todas
las formas de enfermedad mental que se daban en aquel entonces en adultos
podían presentarse también en niños. Por ejemplo, Griesinger (1867) observó que la
monomanía era “muy rara” en niños, porque “no estaba todavía formado el yo
persistente en el que se puede producir un cambio radical duradero”. Aunque señalo
que las “ideas delirantes fijas” eran menos frecuentes que en adultos. No obstante,
las enfermedades mentales se consideraron más frecuentes después de los 16 años
de edad. Por otro lado, Ireland describió el cambio de manifestaciones de la locura
en niños según su edad y desarrollo, manifestándose con alucinaciones,
especialmente en niños mayores, aunque los “delirios e ideas fijas” no eran
comunes, “incluso cuando el trastorno mental está muy claro, hay una falta de
persistencia en los delirios mentales de los niños”.

4
A finales de siglo aparecerían diversos textos sobre la locura infantil donde se
incluían trabajos innovadores de Emminghaus y Morean de Tours y constituyeron un
gran interés en el tema de los trastornos de la adolescencia. Se describió
habitualmente la locura “del desarrollo”, “de la pubertad” o “del adolescente”,
considerando la adolescencia como un periodo importante para la aparición de
“influencias ancestrales” y atavismos, así como para la predisposición a la demencia
precoz y a la enfermedad maniaco depresiva.

La démence précose descrita por Morel, Hecker (1871) y Kahlbaum introducen la

hebefrenia y la catatonia en adolescentes, respectivamente, trastornos que
culminaban en un deterioro terminal.

En 1898, Kraepelin publicaba estos síndromes bajo el diagnóstico de demencia

precoz, ya que para él tenían como base una patología cerebral orgánica y
progresaban hacia el deterioro mental. Hacía hincapié que la demencia precoz
podría comenzar en la infancia y, al menos en el 35% de sus 1,054 casos, el incio
había ocurrido antes de los 10 años de edad, mientras que el 2.7% entre los 10 y 15
años de edad.

1.3. Siglo XX

Al inicio de siglo, Kraepelin influyó en la literatura sobre la psicosis, ya que incluyó el

concepto de demencia precoz como una identidad discreta. Conforme avanzaba el
tiempo, se publicaban más casos individuales de psicosis juvenil, especialmente las
surgidas en el periodo prepuberal. Se aceptó que de todas las psicosis conocidas se
presentaban en esta época; no obstante, la hebefrenia era la única y exclusiva en
este periodo caracterizándose por “cambios de estados emocionales superficiales,
empezando con depresión mental, seguido por delirios fantasiosos, extravíos,
conducta excéntrica y tonta, y una actividad motora intensa”, dando paso a la
demencia crónica o hacia la catatónica” Noyes (1901).

En 1906, De Sanctis descubrió la dementia praecocissima, casos que ocurrían en

los primeros años de vida, y que presentaban manierismos, negativismos y síntomas
catatónicos, llevándole a pensar en que se parecían a la demencia precoz.
Posteriormente se demostró que abarcaba distintas enfermedades heterogéneas,
incluyendo secuelas de encefalitis. Heler (1908) describió casos de unos cuadros
clínicos a los que llamó dementia infantilis en el que había una alteración del habla
rápida y profunda, inquietud extrema y demencia, iniciando entre los 3 y 4 años de
edad.

1.4. Introducción al término “Esquizofrenia”

Fue en 1911 que Bleuler introdujo el término esquizofrenia para la demencia precoz.
Aunque él pensaba en el “grupo de las esquizofrenias”, en la práctica, los dos
trastornos se hicieran sinónimos. Bleuler estimó que el 0,5% al 1% de los casos de
esquizofrenia tenían un inicio antes de los 10 años de edad, y el 4% antes de los 15
años de edad. Considero que “la esquizofrenia no es una psicosis puberal… en la

5
mayoría de los pacientes la enfermedad se manifiesta pronto después de la
pubertad”. No obstante, consideró que “no conocemos diferencias ente la forma
infantil y otras formas de enfermedad. Si observamos pacientes durante la infancia,
estos presentan los mismos síntomas que los observados por los adultos”.

1.5. 1930-1940. Reconocimiento de la esquizofrenia en aumento en la

infancia.

La demencia precoz o esquizofrenia se describió y diagnóstico en un pequeño

número de niños utilizando los mismos criterios que son aplicados a los pacientes
adultos. Más adelante este concepto fue aceptado, con criterios más amplios,
pasando de esta manera del estudio de una entidad mórbida a las características
personales y evolutivas de los niños psicóticos, así como de su ambiente familiar. A
finales de la década, surgió una disciplina reconocible, la psiquiatría infantil. La
especialidad en desarrollo apartaba su atención del modelo de enfermedad
impersonal, patología orgánica, herencia, discapacidad sindrómica y tratamiento
físico, acercándose a las teorías psicosociales y psicodinámicas.

El interés por la esquizofrenia infantil y sus diversas connotaciones dio origen a un

incremento en la literatura a fín a ella, donde se cuestionaba la evolución en el
adulto del trastorno infantil. En 1933, Potter describió en un artículo seis casos de
esquizofrenia infantil, que típicamente podrían aparecer antes de la pubertad, y que
presentaban ideas delirantes paranoides, fantasías extravagantes, alucinaciones
auditivas y trastornos del pensamiento. Parte de sus criterios diagnósticos daban
importancia a la etapa de desarrollo, ya que los niños “no poseen la facilidad de
verbalizar totalmente sus sentimientos, ni son capaces de realizar abstracciones
complejas”, sus “formalizaciones delirantes” son relativamente simples y la
“simbolización es particularmente sencilla”. En el libro de texto, Kanner (1935)
consideró las psicosis mayores, caracterizadas por tipos de conductas arcaicas y
extrañas, utilizando conceptos meyerianos y así, poder distinguirlas de las “formas
de reacción timergásticas” o trastornos afectivos. Incluyó tres casos donde
subrayaba los factores antecedentes y que “las dificultades esquizofrénicas no
aparecen de repente en los pacientes como resultado de alguna destrucción celular,
un trastorno endócrino o cualquier otra cosa”. Una vez establecida la “dilapidación”,
Kanner apoyo el concepto de profilaxis en niños que presentaban “preocupaciones
imaginarias, tendencias de aislamiento, hipersensibilidad, y conducta peculiar”.
Proliferando los casos relacionados con la psicosis de inicio temprano.

Posteriormente empezaron a plantearse dificultades en diferenciar la esquizofrenia

infantil de la demencia mental y de la sordera con mutismo. Reconociéndose que la
esquizofrenia podría ser diagnosticada como diferencia mental, y que los niños
esquizofrénicos podrían ser derivados erróneamente a instituciones para deficientes
mentales.

Se dificultó más el diagnóstico diferencial después de que Kanner introdujo el

término autismo infantil precoz (1943), caracterizado por un aislamiento extremo,
alteraciones de la comunicación, insistencia obsesiva en la igualdad y fascinación
por determinados objetos, lo anterior después de haber realizado la observación a

6
un amplio grupo de niños alterados y por la confusión sobre su relación con la
esquizofrenia.

De manera general, las psicosis causadas por una enfermedad cerebral orgánica,
debida a traumatismos, neoplasia, infección, agentes tóxicos, alteraciones
metabólicas o enfermedades degenerativas, son categorizadas de manera
independiente.

1.6. Hacía una visión unitaria de la psicosis infantil. 1950-1970

Durante el periodo de 1950 a 1960, los conceptos de esquizofrenia divergieron en

distintas regiones del continente. En Estados Unidos se definió y amplió con menor
precisión. Mientras que en Europa el modelo kraepeliniano somático tendía a ser
conservado. Fue en 1970 que se realizó la introducción de criterios diagnósticos
basados en la investigación. No obstante, antecediendo a este periodo, en 1919,
Kraepelin ya había distinguido distintos tipos de problemas atencionales. Para él, la
demencia precoz o esquizofrenia se caracterizaba psicológicamente por el déficit de
atención activa y voluntaria, más que por problemas en el registro pasivo de
información.

La naturaleza amorfa de los síntomas de esquizofrenia produjo diversos estudios

que conllevó a revisar y resumir los criterios diagnósticos de la psicosis infantil.
Además de tener significados específicos, las etiquetas de psicosis o esquizofrenia
infantiles, fueron utilizadas para nombrar un amplio rango de síndromes psicóticos
de la infancia, así como varios tipos de alteraciones que podían incorporar
deficiencia mental, trastornos conductuales y emocionales graves, y los efectos de
una privación severa.

También en 1940, Bender y sus colaboradores, realizaron trabajos de investigación

a largo plazo en el Bellevue Hospital de Nueva York, esto a través de la observación
de un reducido grupo de niños preadolescentes que presentaban esquizofrenia. Se
subrayaron los criterios diagnósticos positivos, más que el diagnóstico por exclusión,
en el que “el niño no debe ser mentalmente deficiente, no debe ser postencefalítico,
por lo que el trastorno no debe entenderse en términos mecánicos como un inhibidor
profundamente o una neurosis resistente, y el niño no debe de tener una
personalidad psicopática”. Bender (1958) catalogó la esquizofrenia infantil en
distintos términos según la edad del párvulo. La esquizofrenia la consideraba como
un “trastorno psicobiológico total”, si se iniciaba en los primeros dos años; el “seudo-
neurótico”, entre los 3 y 5 años, que mostraban ansiedad, y el “seudo-psicopático o
antisocial”, de 10 a 11 años de edad.

Para 1960, British Working Party y Creak, llevaron a proponer “nueve puntos como
criterios diagnósticos para el síndrome esquizofrénico de la infancia”, sin una edad
específica. Estos criterios eran:

1. Alteración continuada y grave de las reacciones emocionales de la persona.

2. Inconsciencia aparente de su propia identidad personal en un grado
inapropiado para su edad.

7
 3. Preocupación patológica por objetos particulares o por ciertas características
de ellos, sin considerar sus funciones.
4. Resistencia continua a cambios en el ambiente y esfuerzos para mantener o
restaurar la identidad.
5. Experiencias perceptuales anormales que implican una respuesta
impredecible, disminuida o excesiva a los estímulos sensoriales.
6. Ansiedad aguda, excesiva y aparentemente ilógica.
7. El habla puede haberse perdido, o no haberse adquirido nunca, o puede no
haberse desarrollado más allá de un nivel propio de las primeras etapas.
8. Alteraciones de la motricidad.
9. Antecedentes de retraso grave en las que pueden aparecer islotes de
funciones intelectuales o habilidades normales o excepcionales.

Este modelo resultante, basado en los nueve puntos, fue que distintos procesos
patológicos podían producir un cuadro clínico similar.

En la década de 1970 el concepto de esquizofrenia infantil había provocado un caos

ante una situación diagnóstica y el término fue ampliamente utilizado, ya que se
habían incluido una gran variedad de síndromes, como autismo infantil, el niño
atípico, psicosis simbiótica, dementía praecosissima, dementia infantilis, síndrome
esquizofrénico de la infancia, esquizofrenia seudo-psicopática, y esquizofrenia
latente, por nombrar solo algunas. Se demostró que los síntomas incluyendo delirios,
alucinaciones y trastorno del pensamiento, se presentaba en los niños de forma
similar que en los adultos. Esto llevo a utilizar un amplio abanico de test psicológico,
mismo que fueron utilizados desde 1940, junto con el proceso diagnóstico y
nosológico, así como técnicas de evaluación de la esquizofrenia, utilizando
entrevistas estructuradas, escalas de valoración, y medidas de trastorno del
pensamiento.

A la CIE-91 (1978) y al DSM-III (1980) se incorporaron los nuevos criterios

diferenciados, revisados y la subclasificación de la psicosis infantil, lo que alentó la
aplicación de los mismos criterios diagnósticos que en los trastornos de tipo adulto,
con alguna concesión para las distintas manifestaciones. No obstante, había una
ambigüedad en la CIE-9, continuaba existiendo una categoría para “las psicosis con
un origen específico en la infancia”, lo que incluía el autismo infantil precoz, la
psicosis desintegrativa y otros cuadros clínicos atípicos, como el “síndrome
esquizofrénico de la infancia no especificado”. Mismos principios que se aplicaran a
la CIE-102 y al DSM-IV, utilizando síntomas derivados de los trabajos de Kraepelin,
Bleuler y Scheider.

1.7. Psicóticos jóvenes en asilos

A lo largo del siglo XIX, niños y jóvenes ingresaban junto a los pacientes adultos en
asilos públicos y privados. Fue que durante el siglo XX, se proporcionaron lugares
separados para los jóvenes, sobre todo después de la Segunda Guerra Mundial.

1
Manual de Procedimientos en Medicina (CIE-9-MC)
2
Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento (CIE-10)

8
Pocos estudios realizados sobre jóvenes en asilos lleva a una serie de pacientes de
hasta 16 años de edad, ingresados en asilos en Oxfordshire, Inglaterra, desde 1846,
hasta 1866, donde solo dos niños presentaban alucinaciones, dos eran paranoides.
Una chica de 16 años estaba inquieta, hablaba incansablemente y de forma
inconexa y decía blasfemias. Entre otros casos con características de conductas
destructivas y ruidosas, además de alteraciones de forma aguda.

9
 CAPÍTULO DOS

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

2.1. Introducción
Las psicosis esquizofrénicas no fueron perfiladas como trastornos psicóticos
específicos hasta el término de 1930. Constantes estudios confirmaron la noción de
Kanner (1943, 1957) subdividiendo las psicosis en tres grupos: autismo infantil
precoz, esquizofrenia infantil y psicosis desintegrativas de la infancia. Éstas últimas
comprenden trastornos como la demencia infantil y las psicosis relacionadas con
distintas clases de daño cerebral.

Las subdivisiones que realizó Kanner han influido en los sistemas de clasificación
multiaxiales de la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-9 y CIE-10 y el
Manual Estadístico y Diagnóstico de los Trastornos Mentales de la Asociación
Psiquiátrica Americana (DSM-III-R y DSM-IV). Ambas diferencian entre autismo
infantil (CIE-10) y trastorno autista (DSM-IV), esquizofrenia infantil y demencia
precoz infantil están englobadas bajo el encabezamiento “Trastorno desintegrativo
infantil” (DSM-IV).

2.2. Primeras descripciones

1887

Hermann Emminghaus escribió el primer texto de psiquiatría infantil, trastornos

psíquicos de la infancia, mismo que describe la psicosis infantil como “neurastenia
cerebral” definiendo este término como “neurosis del cerebro caracterizada por una
disminución de las capacidades cognitivas, cambios de humor, trastornos del sueño
y múltiples anomalías de la inervación con su curso crónico o subagudo y diferentes
estados finales”.

1911

Eugen Bleuer acuñó el término “esquizofrenia”, que hablaba del “grupo de las
esquizofrenias”, diferenciándolas unas de otras.

1913

Kraepelin distinguió dos clases de psicosis endógenas: la demencia precoz y las

psicosis maniaco-depresivas.

1926

August Homburger estableció que la esquizofrenia infantil se caracterizaba por

retraimiento, negativismo, y comportamiento extraño e inesperado, conocido como

10
“síntomas negativos”. Según Homburger, los niños manifestaban características
premórbidas, las cuales se dividen en tres grupos:

i) Niños con desarrollo premórbido normal, buenas funciones intelectuales y sin

anomalías del carácter.

ii) Niños con retraso mental premórbido.

iii) Niños que tienen funciones intelectuales normales, pero con anomalías de
carácter y muestran algunos tipos de comportamiento extraño.

1937-1938

Jacob Lutz describió la esquizofrenia infantil como una entidad distinta, separada de
la esquizofrenia del adulto.

1943-1944

Leo Kanner y Han Asperger respectivamente, definieron dos síndromes autistas bien
conocidos –autismo infantil precoz y el trastorno autista de personalidad– fuera del
grupo de la psicosis esquizofrénica.

1986

Karl Leonhard identifico una manifestación muy temprana de la esquizofrenia, la

llamada catatónica infantil precoz. No hablaba de una esquizofrenia, sino de un
grupo de las psicosis esquizofrénicas, incluyendo distintos diagnósticos. Una
etiología única de la esquizofrenia es, una ilusión. Leonhard remite a una subdivisión
especial de los trastornos esquizofrénicos que consiste en diferenciar las
esquizofrenias sistematizadas y las no sistematizadas. Ambas distan en los
síntomas.

Las esquizofrenias no sistematizadas tienen como características un predominio de

los síntomas afectivos (p.ej. estados de ansiedad extrema, delirios, alucinaciones,
ideas de referencia). Mientras que la esquizofrenia sistematizada tienen un
predominio de las disfunciones cognitivas y alteraciones volitivas. Leonhard
argumenta que algunas causas pueden residir en los trastornos de los sistemas
cerebrales.

11
2.3. Criterios generales para la clasificación de los trastornos psicóticos
en niños y adolescentes:

Edad y etapa del desarrollo Psicosis de inicio temprano (nacimiento al 3er.año)

Psicosis en la primera infancia (3-5 años)

Psicosis de inicio tardío (5 – 15 años)

Psicosis prepuberales (14-20 años)

Psicosis en la adolescencia (14-20 años)

Síndromes afectivos

Síndromes alucinatorios

Síndromes oneroides
Sintomatología
Síndromes delirantes

Síndromes esquizofrénicos

Esquizofrenica

Funcional
(endógena)
Maníaca-depresiva
Etiología

Orgánica

Síndromes histéricos
¿Psicógena?

Estados de ansiedad extremos

TABLA 1. CRITERIOS GENERALES PARA LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS EN

LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

12
2.4. Relación de la esquizofrenia con los trastornos psicóticos en la
infancia y la adolescencia.

Estudios han expuesto que la edad y la etapa del desarrollo son factores que
influyen en un cuadro clínico de las psicosis infantiles. La mayoría de los
investigadores están de acuerdo que se pueden distinguir por lo menos cuatro
grupos de psicosis en la infancia y la adolescencia por la edad y la etapa del
desarrollo.

Grupo I. Comprende síndrome psicótico, con un inicio lento y un curso crónico.

Excepto la catatonia infantil precoz.

Grupo II. Incluye distintos estados psicóticos, la mayoría con inicio agudo y distintos
comportamientos regresivos que se manifiestan entre el tercer y quinto año de vida.

Grupo III. Psicosis de inicio tardío de la infancia tardía a la prepuberal, con curso
subagudo o fluctuante con una clara relación con la esquizofrenia de la adolescencia
y del adulto.

Grupo IV. Esquizofrenia en la adolescencia, manifestándose en la pubertad y la

adolescencia y se relaciona con la esquizofrenia. Las psicosis pueden o no
presentar síntomas, precursores de la infancia.

Las subdivisiones anteriores se dan según la personalidad premórbida y la

adaptación psicosocial sin importa si se trata de una esquizofrenia positiva o
negativa en la adolescencia, porque hay una relación entre la adaptación premórbida
pobre y la esquizofrenia negativa en el adulto.

2.5. Esquizofrenia positiva y negativa

Crow (1980) describió una esquizofrenia de tipo positiva caracterizada por

alucinaciones, delirios y desorganización formal del pensamiento, que atribuyó a una
disfunción dopaminérgica y que cursara de forma aguda, amén de una
esquizofrénica negativa en la que predomina el empobrecimiento, el aislamiento
social, abulia, el embotamiento afectivo y la pobreza del pensamiento y del
discurso… Liddle y Barnes (1990) han propuesto un modelo trifactorial, en la que la
sintomatología “negativa” se adscribe al factor “pobreza psicomotora” y la positiva en
el “factor distorsión de la realidad”…El factor negativo se correlacionaría con una
merma del pensamiento conceptual, denominación y memoria a largo plazo el factor
positivo con un menor déficit.

13
 Síndrome clínico Edad en la manifestación y Relación con la esquizofrenia
curso
GRUPO I Manifestación temprana hasta Sin relación con la
el tercer año de vida y curso esquizofrenia.
crónico.
1. Autismo.
2. Psicosis
seudodeficitaria.
3. “Tipo insidioso”
4. Catatonia infantil Manifestación posiblemente Probable relación con la
precoz. antes del tercer año de vida. esquizofrenia.

GRUPO II Manifestación entre el tercer y Relación con la esquizofrenia

quinto año de vida con curso cuestionable.
agudo de comportamiento
regresivo.
1. Demencia infantil.
2. Demencia
precocísima.
3. Esquizofrenia
seudoneurotica.
4. Tipo de inicio agudo.
5. Psicosis simbiótica.
6. Síndrome de
Asperger.
7. Infantil precoz. Manifestación más frecuente en Probable relación con la
los primeros 6 años de vida. esquizofrenia.

GRUPO III Psicosis de inicio tardío Relación con la esquizofrenia

(infancia tardía y prepubertad) de la adolescencia y del adulto.
con un curso subagudo,
fluctuante.
1. Psicosis (psicosis de
inicio tardío).
2. Esquizofrenia Manifestación prepuberal. Clara relación con la
pseudopsicopática. esquizofrenia.
3. Esquizofrenia
prepuberal.

GRUPO IV
1. Esquizofrenia Manifestación durante la Clara relación con la
adolescente pubertad y la adolescencia. esquizofrenia.

TABLA 2. SÍNDROMES PSICÓTICOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA Y SU RELACIÓN

CON LA ESQUIZOFRENIA.

Estudios realizados por Bettes y Walker (1987) arrojaron una muestra de 1.084
niños con síntomas psicóticos, de una muestra total de 11,478 niños y adolescentes,
de 5 a 18 años de edad, registrándose la presencia o ausencia de 31 síntomas.
Ambos autores encontraron que la edad era muy importante para que se diera la
manifestación de los síntomas negativos o positivos. También encontraron pocas
diferencias entre sexos y una correlación entre los síntomas y el C.I. donde niños
con C.I. elevado mostraban mayor número de síntomas positivos y menos de sus
síntomas negativos en niños con bajo C.I.

14
Bettes y Walker (1987) ofrecieron tres interpretaciones de sus resultados:

i) Los síntomas positivos y negativos pueden presentar estados

psiquiátricos con distintas causas subyacentes (también están
asociadas para la esquizofrenia del adulto.
ii) Los dos síntomas pueden asociarse a etapas del curso de la
esquizofrenia, por ejemplo, los síntomas negativos pueden asociarse a
etapas avanzadas de este trastorno.
iii) Por último, “la manifestación clínica de la psicosis de un niño vulnerable
varía en función de las demandas ambientales y de las características
del individuo. Los síntomas positivos, más aquellos basados en un
exceso de ideas de grandeza, delirio y/o grandiosidad, pueden
aumentar en probabilidad a medida que la capacidad cognitiva se
incrementa. Los síntomas positivos pueden favorecerse por ciertos
procesos bioquímicos que se desencadenan durante la pubertad”.

2.6. Características premórbidas

El 50% de niños y adolescentes con esquizofrenia presentan una sintomatología

poco característica en su personalidad premórbida. Han sido descritos como
reservados, tímidos, introvertidos, sensibles y ansiosos.

En 1996, Olin y Mednick identificaron ciertas características premórbidas que

parecen ser marcadores de riesgo para futuras psicosis. Estas características se
dividen en dos categorías:

1) Factores etiológicos tempranos que incluyen complicaciones

perinatales, historia familiar de esquizofrénicos, exposición maternal a
la influenza, déficit neuroconductuales, separación parental en los
primeros años de vida, funcionamiento familiar con distrés y crianza
institucional.
2) Precursores sociales y conductuales de enfermedad mental
identificados por clínicos y muestras variables de personalidad
revelada a través de entrevistas y cuestionarios.

2.7. Clasificación según la CIE-10

La CIE-10 define a la esquizofrenia como las distorsiones características

fundamentales del pensamiento, la percepción, y por un afecto inapropiado o
aplanado, conservando la claridad de la conciencia, como la capacidad intelectual,
aunque con el paso del tiempo se puede perder la cognición. Las alteraciones
afectan a las funciones más básicas que da a la persona normal un sentimiento de
individualidad, singularidad y dominio de sí mismo.

15
Para el diagnóstico de la esquizofrenia se requieren dos condiciones:

i) eco, robo, inserción o difusión del pensamiento;

ii) ideas delirantes de ser controlado, de influencia o pasividad, claramente referidas al

cuerpo, a los movimientos de los miembros o a los pensamientos, acciones o sensaciones
específicas, percepción delirante;

iii) voces alucinatorias que comentan el comportamiento del paciente, que discuten entre sí
sobre el paciente u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del
cuerpo;

iv) ideas delirantes persistentes de otro tipo que son culturalmente inapropiadas y
completamente imposibles, como las de identidad política o religiosa, capacidades o
poderes sobrehumanos (p.ej., ser capaz de controlar el clima, de estar en comunicación
con seres de otro mundo);

v) alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas

delirantes no estructuradas y fugases sin contenido afectivo claro, o de ideas
sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan diariamente durante semanas, meses
o de forma indefinida;

vi) bloqueos e interferencias en el curso del pensamiento, que dan lugar a un discurso
incoherente o irrelevante, o a neologismos;

vii) síntomas catatónicos (excitación, posturas o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, y

estupor;

viii) síntomas “negativos” como marcada apatía, pobreza del lenguaje , y respuestas
emocionales aplanadas o incongruentes, dando lugar generalmente a un retraimiento
emocional; debe quedar claro que estos síntomas no se deben a depresión o a la
medicación neuroléptica;

ix) un cambio significativo o consistente de la cualidad general de algunos aspectos del

comportamiento personal, manifestado como pérdida de interés, falta de objetivos, actitud
absorta y aislamiento social.

TABLA 3. GRUPO DE SÍNTOMAS DE IMPORTANCIA ESPECIAL PARA EL DIAGNÓSTICO DE

ESQUIZOFRENIA (según la CIE-10)

a) Al menos un síntoma muy claro –usualmente dos o más, si son menos

claros– que pertenezcan a uno de los grupos del i) al iv) o síntomas de al
menos dos de los grupos del v) al viii).
b) Estos síntomas deben de haberse presentado de manera clara la mayor parte
del tiempo, al menos durante un periodo de un mes o más.

Los cuadros clínicos con una duración inferior a un mes deben ser diagnosticados
de trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico (F23.2)

La CIE-10 tiene una clasificación de la esquizofrenia, trastorno esquizotípico y

trastorno delirante, mismo que se muestra en la siguiente tabla:

16
 ESQUIZOFRENIA
 Esquizofrenia paranoide
 Esquizofrenia hebefrénica
 Esquizofrenia catatónica
 Esquizofrenia indiferenciada
 Esquizofrenia postesquizofrénica
 Esquizofrenia residual
 Esquizofrenia simple

El curso también puede clasificarse utilizando otras

categorías:

 Trastorno esquizotípico
 Trastornos delirantes persistentes
 Trastorno psicóticos agudos y transitorios
 Trastorno delirantes inducido
 Trastorno esquizoafectivo

con subtipos: maníaco, depresivo, y mixto.

TABLA 4. ESQUIZOFRENIA, TRASTORNOS ESQUIZOTIPICO Y

DELIRANTES (CIE-10)

Trastornos esquizotípicos (F21)

Disfunción en la cual se presentan algunos de los síntomas de la esquizofrenia, pero

no en forma tan extrema. Las personas con este trastorno incluyen a quienes
anteriormente se les diagnóstico esquizofrenia simple, con relación a su
terminología, este trastorno incluye: esquizofrenia límite, esquizofrenia latente y
esquizofrenia seudoneurótica. Se da la excentricidad en la comunicación y la
conducta.

Trastornos delirantes persistentes (F22)

La CIE-10 considera este trastorno como un grupo de trastornos con una ideación o
sistema delirante de cierta comprensión lógica y una evolución crónica de más de 3
meses. Se incluye la paranoia.

Aparecen delirios de persecución, siendo el más frecuente a partir de una mínima

base real, hipocondríaco (como creerse infectado por un parásito), dismorfofobia
delirante o creerse poseedor de una deformación o mal olor corporales,
erotomaniáco –creerse amado por alguien importante–, celotípico, de reivindicación
o querulante, de grandeza.

Estos individuos suelen mantener una conducta normal, salvo en lo relacionado con
el tema delirante.

17
Trastorno delirante inducido (F24)

Trastorno que se da entre dos o más personas. Parte de una persona que sufre un
trastorno psicótico genuino a otra. El delirio esquizofrénico y los delirios individuales
son inducidos y dependen de la persona con la psicosis genuina.

Trastorno conocido también como “folie `a deux” o “psicosis simbiótica”.

Trastornos esquizoafectivos (F25)

Presencia de síntomas afectivos como esquizotípicos en el mismo episodio de la

enfermedad, con frecuencia de manía simultánea. En este grupo se dan el tipo
maníaco (F25.0); el trastorno esquizoafectivo, tipo depresivo (F25.1) y el tipo mixto
(F25.2).

En el CIE-10 se ha mejorado la evaluación diagnóstica de la esquizofrenia que

requiere la presencia de síntomas esquizofrénicos por un periodo de un mes en
todos los grupos de edad. Mientras que en el DSM-IV, se requiere la presencia de
síntomas al menos durante 6 meses.

2.8. Clasificación según el DSM-IV

El DSM-IV requiere 6 meses la presencia de síntomas. Incluyendo síntomas de la

fase activa, por ejemplo, dos o más de los siguientes: alucinaciones, delirios,
discursos desorganizados, comportamientos catatónico o desorganizado, síntomas
negativos, al menos 1 mes.

A Síntomas característicos: Dos o más de los siguientes, cada uno presente

durante una parte significativa del tiempo durante un periodo de un mes.

1) Delirios
2) Alucinaciones
3) Habla desorganizada
4) Comportamiento catatónico o muy desorganizado.
5) Síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogía, abulia.

B Disfunción social/ocupacional.

C Duración: signos continuos persistentes al menos 6 meses. El periodo de 6 meses debe

incluir por lo menos 1 mes de síntomas que cumplen el criterio A.

D Exclusión de un trastorno esquizoafectivo y un trastorno del humor.

E Exclusión de una enfermedad médica general o por consumo de sustancias.

F Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: si existe historia de autismo o de

otro diagnóstico de trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de
esquizofrenia sólo se puede realizar si se presentan delirios y alucinaciones
prominentes durante al menos 1 mes.

TABLA 5. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ESQUIZOFRENIA (DSM-IV, abreviado)

18
En la tabla 6 se muestran las diferencias de los criterios diagnósticos para que se
cumpla la esquizofrenia, según la CIE-10 y el DSM-IV.

Esquizofrenia, trastornos esquizotípicos Esquizofrenia y otros trastornos

y delirantes (CIE-10) psicóticos (DSM-IV)

Esquizofrenia Esquizofrenia
 Esquizofrenia paranoide  Tipo paranoide
 Esquizofrenia hebefrénica  Tipo desorganizada
 Esquizofrenia catatónica  Tipo catatónico
 Esquizofrenia indiferenciada  Tipo indiferenciado
 Depresión postesquizofrénica
 Esquizofrenia residual  Tipo residual
 Esquizofrenia simple

Clasificación de curso posible Clasificación de curso posible

Trastorno esquizotípico Trastorno esquizofreniforme
Trastorno delirante persistente Trastorno delirante
Trastorno psicotico agudo y transitorio Trastorno psicótico breve
Trastorno delirante inducido Trastorno psicótico compartido (folie á
deux)
Trastornoesquizoafectivo con subtipos: Trastorno esquizoafectivo, con subtipos:
maníaco, depresivo, y mixto. bipolar y depresivo
Trastorno psicótico debido a una
enfermedad médica general
Trastorno psicótico inducido por
sustancias

TABLA 6. COMPARACIÓN DE LAS CLASIFICACIONES CIE-10 Y DSM-IV DE

ESQUZOFRENIA Y TRASTORNOS AFINES

19
 CAPÍTULO TRES

EPIDEMIOLOGÍA DE LA ESQUIZOFRENIA DE INICIO

TEMPRANO

3.1. Introducción

El diagnóstico de esquizofrenia se realiza durante la infancia. No obstante, los

trastornos agrupados bajo la etiqueta de trastornos del espectro autista o trastornos
generalizados del desarrollo –cuadros clínicos muy raros habían sido calificados
como “esquizofrenia infantil” –. Una publicación por Kolvin (1971), mostró dos
máximos claramente distintos para la edad de inicio de las “psicosis prepuberales”,
se empezó a desarrollar la actual división entre autismo infantil precoz y los casos de
esquizofrenia infantil son trastornos cualitativamente distintos y que los trastornos
generalizados del desarrollo de inicio temprano, no son previsores de la
esquizofrenia. No obstante, la aparición del concepto de Asperger y las
publicaciones sobre la esquizofrenia de inicio temprano; han llevado a reabrir el
debate sobre si los trastornos del espectro autista (de los que el síndrome de
Asperger se cree que forman parte) deberían ser distintos de la esquizofrenia con
inicio prepuberal (o más tardío).

3.2. Autismo infantil

Kanner descubrió el síndrome conductual del autismo –que comprendía la tríada de
alteraciones de la interacción social recíproca, la comunicación y la
conducta/imaginación– más común de lo que se considera. La mayoría de individuos
con autismo infantil presentan retraso mental y el C.I. suele ser menos de 70. Siendo
los varones diagnosticados de dos a cuatro veces más que las niñas. Hay una
asociación muy elevada entre autismo y epilepsia. La clase social alta no está
especialmente unida al autismo.

Un artículo presentado en televisión abierta3 mencionó que “en México no hay datos
precisos sobre el número de personas con autismo. En 2007, la Sociedad de
Autismo de América, reportó que en México existían unos 40 mil niños que viven con
este padecimiento. Entre las características principales de autismo que es una
enfermedad incapacitante, se distingue en crecimiento irregular, la dificultad para
establecer relaciones sociales, las escasas habilidades para comunicarse, un
marcado rechazo al contacto físico con otras personas y un gran apego a realizar
actividades rutinarias”.

3
Canal 40, Redacción Noticias, Martes 2 de abril, 2013 (Confróntese).

20
3.3. Síndrome de Asperger.
Este síndrome está considerado como una forma de autismo y lleva el nombre del
psiquiatra Hans Asperger, alemán que lo descubrió en los años 40.

Tres dificultades básicas.

Las personas con este síndrome se les dificultan interactuar en el plano social, de
comunicación y carecen de flexibilidad de pensamiento, con imaginación pobre,
intereses muy intensos o limitados y mucho apego a las rutinas. Individuos con una
personalidad única moldeada por experiencias vitales individuales (como el resto de
la gente).

Al igual que en el autismo, el Asperger es resultado de un problema orgánico y no de

la educación recibida.

Este síndrome comprende la tríada nuclear de síntomas que se observan en el

autismo clásico –se diagnóstica en individuos sin o con leves problemas cognitivos
generales. El C.I. más elevado de estos individuos, comparado con los que reciben
el diagnóstico de autismo infantil, particularmente su C.I. verbal elevado, lleva a una
situación en que la restricción grave de la empatía y de la interacción social
recíproca, típica de ambos grupos diagnósticos, es percibida por el clínico como más
sutil.

No hay un consenso en relación al Asperger y la esquizofrenia. Wing y Shah (1944)

publicaron algunos casos de autismo y del síndrome de Asperger que han
desarrollado una catatonia, un síntoma/síndrome considerado por muchos como una
variante de la esquizofrenia. Además, parece que una proporción considerable de
todos los individuos diagnosticados de síndrome de Asperger puede sufrir de “micro-
episodios psicóticos” en la edad adulta, particularmente en situaciones percibidas
por ellos mismos como muy estresantes, de esta manera, éstos casos pueden ser
diagnosticados erróneamente como de esquizofrenia o al menos, de “psicosis
esquizofreniforme”.

De manera general, los individuos con síndrome de Asperger desarrollan a menudo

síntomas psiquiátricos adultos, algunos de los cuales son vistos en los síndromes
englobados con la etiqueta de “esquizofrenia”.

21
 4
TABLA 7 . CARACTERÍSTICAS PRIMORDIALES
DEL SÍNDROME DE ASPERGER EN NIÑOS

1. Habilidades sociales y control emocional

- No disfruta normalmente del contacto social. Se relaciona mejor con adultos que con los
niños de su misma edad. No se interesa por los deportes
- Tiene problemas al jugar con otros niños. No entiende las reglas implícitas del juego.
Quiere imponer sus propias reglas, y ganar siempre. Tal vez por eso prefiera jugar sólo
- Le cuesta salir de casa. No le gusta ir al colegio. Y presenta conflictos con sus
compañeros
- Le cuesta identificar sus sentimientos y de los demás. Presenta más rabietas de lo
normal. Llora con facilidad, por todo.
- Tiene dificultades para entender las intenciones de los demás. Es ingenuo. No tiene
malicia. Es sincero

2. Habilidades de comunicación
- No suele mirarte a los ojos cuando te habla. Se cree en todo aquello que se le dice, y
no entiende las ironías. Se interesa poco por lo que dicen los demás. Le cuesta entender
una conversación larga, y cambia de tema cuando está confuso
- Habla mucho, en un tono alto y peculiar, y usa un lenguaje pedante, extremamente
formal y con un extenso vocabulario. Inventa palabras o expresiones idiosincrásicas
- En ocasiones parece estar ausente, absorto en sus pensamientos

3. Habilidades de comprensión
- Siente dificultad de entender el contexto amplio de un problema. Le cuesta entender
una pregunta compleja y tarda en responder.
- A menudo no comprende una crítica o un castigo. Así como no entiende el porqué debe
portarse de distintas formas, según una situación social.
- Tiene una memoria excepcional para recordar datos y fechas
- Tiene especial interés por las matemáticas y las ciencias en general
- Aprende a leer solo a una edad temprana
- Demuestra escasa imaginación y creatividad, por ejemplo, para jugar con muñecos
- Tiene un sentido de humor peculiar

4. Intereses específicos
- Cuando algún tema en particular le fascina, ocupa la mayor parte de su tiempo libre en
pensar, hablar o escribir sobre el asunto, sin importarse con la opinión de los demás
- Repite compulsivamente ciertas acciones o pensamientos para sentirse seguro
- Le gusta la rutina. No tolera los cambios imprevistos. Tiene rituales elaborados que
deben ser cumplidos

5. Habilidades de movimiento
- Posee una pobre coordinación motriz. Corre a un ritmo extraño y no tiene destreza para
atrapar una pelota.
- Le cuesta vestirse, abrocharse los botones o hacer un lazo con los cordones.

6. Otras características
- Miedo, angustia debido a sonidos como los de un aparato eléctrico
- Ligeros roces sobre la piel o la cabeza
- Tendencia a agitarse o mecerse cuando está excitado o angustiado
- Falta de sensibilidad a niveles bajos de dolor
- Tardanza en adquirir el habla, en pocos casos
- Muecas, espasmos o tics faciales inusuales

4
Características tomadas de la página http://www.guiainfantil.com/salud/Asperger/sintomas.htm

22
3.4. Trastorno desintegrativo y variante del Síndrome de Rett
El síndrome de Rett se da solamente en niñas. Entre los 5 y 30 meses de vida, con
un desarrollo aparentemente normal para posteriormente manifestarse con una
pérdida de capacidades manuales, ataxia, estereotipias –que consisten en el gesto
de retorcerse o lavarse las manos– y afectación de la comunicación verbal, junto con
el retraso en el crecimiento de la cabeza.

Este síndrome se ha descrito como una demencia con características similares al

autismo, principalmente en los primeros años de vida.

3.5. Síndrome desintegrativo de la infancia (Síndrome de Heller)

Desarrollo normal durante los 2-4 primeros años de vida, donde el niño adquiere la
capacidad normal para comunicarse, las relaciones sociales y el juego. No obstante,
después aparece una etapa de rabieta, ira y otras alteraciones conductuales, para
posteriormente producirse una regresión generalizada.

A diferencia del autismo, el retraso mental suele ser más grave y frecuente y su
pronóstico es peor.

TABLA 8. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES ENTRE AUTISMO Y EL SÍNDROME DE

RETT

AUTISMO SÍNDROME DE RETT

1. Niños más que niñas 1. Solo niñas

2. C.I. variable (75% con retraso
mental)
3. Retraso o ausencia total del
desarrollo del lenguaje
4. Llanto incontrolable e inexpresión
facial
5. Regresiones parciales y transitorias
6. Forma de andar y tono muscular
normal
7. Balanceo
8. Sin acortamientos en los huesos
9. Circunferencia craneal más grande
que la edad media
2. C.I. siempre bajo
3. Pérdida del lenguaje
4. Pérdida o regresión de todas las
habilidades
5. Base amplia al andar
6. Estereotipos en manos,
movimientos del tronco
7. Acortamiento del cuarto
metacarpio, metatarso y hueso
lunar
8. Declaración en el crecimiento
craneal con unas medidas
normales al nacer

23
3.6. Síndrome de Kleffner-Landau y el síndrome del estatus eléctrico
epiléptico durante el sueño.
Síndrome descrito por Landau y Lkeffner en 1957, y el cual constituye un modelo
para la comprensión de la interrogante que existe en algunos casos entre epilepsia,
lenguaje y conducta en la interpretación de los fenómenos epilépticos de la niñez.

Este síndrome se detecta con un electroencefalograma (EEG) normal que muestra

espigas, ondas agudas o descargas de onda y espigas, mismas que tienden a ser
bilaterales y ocurren en las regiones parieto-temporales.

Los individuos con este síndrome pueden tener hiperactividad, episodios de

agresividad, impulsividad e incluso algunos estereotipos y fenómenos de pobre
comunicación social.

Los descubridores de este padecimiento se dieron cuenta que las descargas

convulsivas van dañando el tejido cerebral relacionado con la comunicación
lingüística.

Status epiléptico eléctrico de espiga onda lenta durante el sueño.

Este estado epiléptico se produce cuando el sueño induce la alteración en el EEG.

Estos paroxismos pueden aparecer de forma continua o discontinua durante años.

El síndrome del estatus eléctrico epiléptico durante el sueño, se da entre los 3 y 14

años de edad. El tipo de convulsiones son con ausencias atípicas, mioclónicas o
acinéticas y se dan durante la vigila. El deterioro neuropsicológico y los trastornos
conductuales son frecuentes. Se dan trastornos de hiperactividad, problemas de
aprendizaje, y en algunos casos, las regresiones psicóticas pueden persistir después
del cese del estado epiléptico durante el sueño de onda lenta.

3.7. Esquizofrenia de inicio muy temprano

Algunos autores dividen este tipo de esquizofrenia en:

1. Esquizofrenia de inicio muy temprana: se produce antes de los 13 años.

2. Esquizofrenia de inicio temprano: se origina entre los 13 y 18 años de edad.

La esquizofrenia de inicio muy temprano es rara (0,06%) y afecta en el mayor

porcentaje a varones. En la adolescencia se incrementa hasta 1-2 por mil. Se calcula
que los 18 años de edad aproximada el 20% de los pacientes con esquizofrenia
habrán desarrollado la enfermedad.

24
Estudios de población general

PROGRAMA DE ACCIÓN EN SALUD MENTAL5

Epidemiología en el ámbito internacional.

Estudios realizados por la OMS se estima que 400 millones de personas sufren
trastornos psiquiátricos y neurológicos. Tan solo en el Caribe y América Latina se
calcula que 17 millones de niños y niñas sufren de algún trastorno psiquiátrico que
orienta atención. En un análisis realizado por la OMS (1996), sobre el diagnóstico de
salud mental, se detectó que cinco de las causas de discapacidad en el mundo los
trastornos mentales son el factor primordial.

6
TABLA 9
CAUSAS LÍDERES DE DISCAPACIDAD EN EL MUNDO

1. Depresión mayor
2. Anemia por deficiencia de hierro
3. Caídas accidentales
4. Uso del alcohol
5. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
6. Trastorno bipolar (manía-depresión)
7. Anomalías congénitas
8. Osteoartritis
9. Esquizofrenia
10. Trastorno obsesivo-compulsivo

El Consorcio Internacional en Epidemiología Psiquiátrica (ICPE) presenta una

variación en la prevalencia de los trastornos mentales de país en país. Un 40% en
Países Bajos y los Estados Unidos, 20% en México y 12% Turquía.

Epidemiología en el ámbito nacional.

En México se ha tratado de dimensionar la magnitud de los trastornos mentales y del

comportamiento. La información epidemiológica se ha dividido en dos grupos
etarios: a) adultos y b) niños y adolescentes.

a) Población adulta.

Una Encuesta Nacional de Adicciones realizada en 1994, en zonas urbanas,

detecto la prevalencia de trastornos mentales entre el 15 y 18 % de la población
general.

Estadísticas de la SSA arrojaron que en 1990 se otorgaron 239.327 consultas y

que estas aumentaron para 1955 en 366,963 y para 1999, se incrementaron a
un poco más de doscientas mil consultas.

5
Información obtenida como documento PDF, de la página Web de la Secretaria de Salud (SSA:
www.ssa.gob.gob.mx
6
Tomado de Programa de Acción en Salud Mental, pág. 43.

25
 7
TABLA 10
EGRESOS HOSPITALARIOS POR TIPO DE TRASTORNO MENTAL Y DEL
COMPORTAMIENTO EN 1999. MÉXICO

Tipo de trastorno mental Hombres Mujeres Total %

1. Demencia. 94 84 178 0.91

2. Otros trastornos mentales y del 2893 377 3270 16.68

comportamiento debido al uso de alcohol.

3. Síndrome de dependencia al alcohol. 1781 145 1926 9.83

4. Trastornos mentales y del 2828 329 3157 16.10

comportamiento debidos al uso de otras
sustancias psicoactivas.

5. Esquizofrenia, trastornos esquizotipicos y 2688 1755 4443 22.66

trastornos delirantes.

6. Trastornos del humor (depresión y otras). 823 1595 2418 12.33

7. Trastornos neuróticos, trastornos 258 593 851 4.34

relacionados con el estrés y trastornos
somatomorfos.

8. Síndromes del comportamiento 6 27 33 0.17

asociados con alteraciones fisiológicas y
factores físicos.

9. Retraso mental. 311 245 556 2.84

10. Las demás causas. 1588 1183

TOTAL 13270 6333 19603 100.00

La detección temprana de algún trastorno mental está relacionada a la evolución del

padecimiento, por lo que una educación mejor sobre las enfermedades mentales ha
propiciado un cambio en cuanto a la respuesta de pacientes y familiares hacia la
búsqueda de ayuda profesional. Para 1977 el tipo de ayuda solicitada en orden de
importancia fue, psicología, psiquiatras, clérigos y curanderos.

7
Ídem pág. 46.

26
 8
TABLA 11
BÚSQUEDA ESCALONADA DE AYUDA O ASISTENCIA POR
PROBLEMAS EN SALUD MENTAL. MÉXICO

1988 1997

Familiares y amigos Primer nivel de atención

Automedicación Psicólogos
Clérigo Psiquiatras
Servicios de salud mental Clérigo
Curandero Curandero

El cuadro arriba expuesto menciona el cambio que se ha dado en una década,

evolucionando de manera hacia otros ámbitos de ayuda para los padecimientos
expuestos en la presente tesis. 9

b) Población infantil y adolescente.

En México hay 33,470.538 niños y niñas de los cuales 10 millones son menores
de cinco años y casi 23 millones oscilan entre los 5 y 14 años de edad.

10
TABLA 12 CENSO POBLACIONAL 2000, INEGI DE NIÑOS ESQUIZOFRENICOS ENTRE 0 Y 14
AÑOS DE EDAD

8
Ibídem pag. 46
9
Nota del autor de la presente tesis.
10
Ibídem pág. 48

27
“La dirección de Educación Especial de la SEP menciona que para el periodo
2000-2001, fueron atendidos un total de 8,137 alumnos, de estos, 5,696 con
discapacidad intelectual, entre otras patologías.

La Encuesta Nacional de Salud (1988), única que existe en su especialidad, detectó

que el grupo de edad entre 15 y 24 años es de alto riesgo, donde la incidencia de
accidentes y acciones violentas están vinculadas a problemas de salud mental,
alcanzando el 28% de la población masculina y 0.6% de la femenina.

El Hospital Psiquiátrico Infantil “Dr. Juan N. Navarro” indica que la prevalencia de los
trastornos mentales se ha modificado en el devenir de los años”.

En la tabla siguiente se muestran gráficas donde una de ellas indica la primera

causa de internamiento psiquiátrico en adolescentes. Se encontró que el trastorno
depresivo ha aumentado, mientras que el trastorno psicótico agudo y transitorio,
disminuyó. El trastorno mental, la epilepsia y los trastornos de conducta se
mantienen.

11
TABLA 13
PRINCIPALES CAUSAS DE DEMANDA EN CONSULTA EXTERNA EN MENORES DE 15
12
AÑOS, EN UNIDADES DEPENDIENTES DE LA COORSAME EN EL DISTRITO FEDERAL.
MÉXICO, 1998

DIAGNÓSTICO Por género Total %

CIE-10
Clave
No.

Masculino Femenino

1 F90 Trastornos hipercinéticos 11 718 3 660 15 378 25.54

2 F99 Trastorno mental sin especificación. 4 123 3 074 4 462 7.41
3 F43 Reacciones a estrés grave y trastornos de 2 848 1 614 4 390 7.29
adaptación.
4 F91 Trastornos disociales. 3 408 982 2 950 4.90
5 F81 Trastornos específicos del desarrollo del 1 878 1 072 2 683 4.38
aprendizaje escolar.
6 F94 Trastornos del comportamiento social. 2 028 655 2 249 3.73
7 F93 Trastornos de las emociones. 1 392 857 2 038 3.38
8 F84 Trastornos generalizados del desarrollo. 1 516 522 1 923 3.19
9 F06 Trastornos mentales debidos a lesión, 1 355 568 1 794 2.98
difusión cerebral o a enfermedad.
10 F70 Retraso mental. 1 110 684 1 794 2.98
Subtotales 31 376 13 688 45 064 74.86
Las demás 9 971 5 162 15 133 25.14

Total 41 347 18 850 60 197 100.00

11
Ibídem pág. 50
12
Coordinación de Salud Mental

28
Estudios clínicos

La OMS y el Consorcio de Encuesta de Salud Mental del Mundo, realizaron un

estudio internacional para evaluar la prevalencia y gravedad de las patologías
psiquiátricas en el mundo.

En los estudios realizados, encontraron la siguiente prevalencia para ansiedad

(trastorno obsesivo compulsivo), fobia específica y social, agarofobias, trastornos
afectivos, dismitia, entre otros trastornos.

Estudios realizados de seguimiento de publicaciones clínicas, cuyos síntomas

psicóticos inician en la infancia, y poder observar la evolución de la esquizofrenia,
buscan establecer ciertas relaciones pronosticas, no solo evolutivas.

Existen tres tipos de estudios clínicos, epidemiológicos y de desarrollo acerca de

entender las esquizofrenias adultas e infantiles: investigación de poblaciones de alto
riesgo, de seguimiento y retrospectivas, los dos últimos en poblaciones clínicas.

Estudios demuestran que aproximadamente el 10% de los hijos con padres

esquizofrénicos, desarrollarán este trastorno. Los hijos pueden presentar otras
patologías del comportamiento y de la personalidad de tipo no esquizofrénico.

Jhon, Mednick y Shulsinger, encuentran en la prole de esquizofrénicos que más

tarde desarrollan la esquizofrenia, rasgos de personalidad distintos a los otros
estados y trastornos, incluidos los “estados limítrofes esquizofrénicos”, tales como la
tendencia a la soledad, el aislamiento y la ineptitud o inhabilidad social.

El estudio prospectivo en hijos de madres esquizofrénicas de Erlenmeyer-Kimliing,

en 1984, muestra que el bajo C.I., las anomalías en el desarrollo psicomotor, la
pobre coordinación motora y déficit de atención, suponen un acentuado riesgo para
padecer trastornos psiquiátricos diversos.

3.8. Inicio de la esquizofrenia

El inicio puede ser insidioso o crónico. La edad más temprana que se tiene
registrada en los anales de la literatura es el caso de una niña de 3 años de edad.

El caso clínico que se tiene registrado es el de Jani Shofield, una niña diagnosticada
a los 6 años de edad con esquizofrenia infantil severa. Comenzó a sufrir de los
primeros síntomas en el primer año de vida, hablando con una “amiga imaginaria”.
Sus padres no le dieron importancia. Posteriormente presento arranques de
violencia y alucinaciones con más frecuencia. También presentó cambios frecuentes
de humor, entre otros síntomas13.

13
Esquizofrenia infantil: el curioso caso de Jani Shofield.

29
3.9. Edad y tendencias evolutivas

Como se considera de gran dificultad realizar una evaluación de síntomas como los
delirios y el trastorno del pensamiento en niños con edades mentales alrededor de 6
años, así como en párvulos mutistas o con otros trastornos del lenguaje existen
pruebas de variación de los síntomas en función de la edad a medida que los niños
crecen.

Síntomas dependientes de la cultura, edad y sexo.

Los especialistas clínicos que evalúan los síntomas de la esquizofrenia en contexto

socioeconómico o cultural que son distintos del suyo propio, tienen en cuenta las
diferencias culturales. Ideas que pueden parecer delirantes en una cultura (p.ej.
brujería, sortilegios) son de uso corriente en otra cultura. Las alucinaciones visuales
y auditivas de contenido religioso son una parte normal de una experiencia religiosa
(p.ej. ver a la Virgen María u oír la voz de Dios). Por otro lado, la evaluación del
lenguaje desorganizado puede resultar difícil debido a una variación lingüística en
los estilos narrativos de las distintas culturas.

Algunos indicios de especialistas tienden a sobrediagnósticar la esquizofrenia en

algunos grupos étnicos –en lugar del trastorno bipolar–. El inicio de la esquizofrenia
ocurre normalmente entre los últimos años de la segunda década de vida y la mitad
de la cuarta, siendo raro el inicio anterior a la esquizofrenia, aunque se han dado
casos de inicio a la edad de 4 o 5 años de edad. En los niños se dan las ideas
delirantes y las alucinaciones pueden ser menos elaboradas que las que se
observan en los adultos y las alucinaciones visuales son más habituales.

3. 10. Inteligencia.
Estudios realizados ponen de manifiesto que el funcionamiento cognitivo se
encuentra bastante deteriorado en la población esquizofrénica, en todas las áreas
cognitivas evaluadas, esto es, en atención visual, auditiva, memoria, memoria del
trabajo, velocidad del procesamiento de la información, fluidez verbal,
funcionamiento ejecutivo y velocidad motora. El descubrimiento del deterioro
neuropsicológico resulta sorpresivo, ya que en varios estudios se han encontrado
alteraciones neuropsicológicas en el paciente con psicosis, pero específicamente en
la esquizofrenia en comparación con participantes sanos.

La comparación de los resultados obtenidos por los grupos de pacientes con

esquizofrenia de larga evolución, primeros episodios psicóticos y controles sanos,
sugieren igualdad de condiciones sociodemográficas y premórbidas. Es importante
recalcar que las diferencias se dan por la edad, en los años de educación, género o
en C.I. premórbido. El deterioro cognitivo está ya presente en el inicio de la
enfermedad.

30
3.11. Problemas premórbidos y comórbidos.
Alteraciones premórbidas:

Los individuos que desarrollan esquizofrenia presentan anomalías en el desarrollo

temprano que preceden a la enfermedad.

Estados de alto riesgo. Individuos que tienen un familiar en primer plano afectado de
esquizofrenia –padre o madre–, estos tienen un 10% más de riesgo en desarrollar
este padecimiento.

En los estudios de alto riesgo se puede concluir lo siguiente:

 Del 25 al 60% de los “niños de alto riesgo” presentan alguna de las siguientes
anormalidades en el desarrollo: pandismaduración de la infancia, tendencia
elevada a la hipotonía y menor reflejo de presión durante el periodo neonatal,
retraso psicomotor en la infancia y adolescencia, junto con problemas de
comportamiento y dificultades sociales en la adolescencia.
 Retraso psicomotor, déficit de atención, y proceso de información entre los
niños de alto riesgo.
 Características ambientales.

Alteraciones comórbidas.

La esquizofrenia es uno de los trastornos con mayores afecciones comórbidas: el

81% de los esquizofrénicos tienen además otro trastorno mental o abuso de
sustancias a lo largo de la vida.

Las comorbilidades más frecuente en la esquizofrenia son los desórdenes del

humor. Se estima que entre un 50% a un 80% de los pacientes con esquizofrenia
aguda y casi un tercio de los crónicos, presentaban síntomas de depresión. Mientras
que un 39% aproximadamente de los pacientes con este padecimiento presentaban
síntomas de depresión dentro de los tres primeros años del inicio de su psicosis.

La comórbilidad tiene una alta prevalencia de conductas suicidas. La taza de indicios

suicidas sube de un 7 a un 10% en los esquizofrénicos sin depresión a un 27.5% de
los que la tienen.

3.12. Curso
Existen pocas pruebas del curso de la esquizofrenia de inicio muy temprano. Un
grupo de neozelandeses observó por años el trastorno bipolar en casos que habían
sido diagnosticados como de esquizofrenia en el periodo prepuberal. No obstante,
en Canadá, se halló un elevado grado de estabilidad diagnóstica desde la infancia a
la edad adulta en esquizofrenia de inicio temprano.

31
Los niños con Déficit de Atención, del Control Motor y de la Percepción (DAMP)
grave tienen a menudo rasgos autistas o “conducta psicópata”, y otros cumplen los
criterios sintomáticos del síndrome de Asperger. El seguimiento a largo plazo de los
niños DAMP indica que una minoría sustancial desarrolla un trastorno afectivo grave
–incluyendo el trastorno bipolar– en la adolescencia y algunos se vuelven
antisociales.

3.13. Esquizofrenia de inicio en la adolescencia. (13 a 19 años de edad)

Estudios basados en población general.

Existen algunos estudios realizados en pacientes psiquiátricos ingresados por

esquizofrenia y trastorno esquzofreniforme y por otros trastornos psicóticos con
síntomas iniciados en el periodo de 13 a 19 años.

En una muestra escocesa, la incidencia de esquizofrenia en el rango de edad de

15-19 años decreció en 2,0 por 10.000 al 1,0 por 10.000 en varones, y del 1,4 al 0,5
en mujeres, a finales de 1960 a finales de los 80’s.

Estudios clínicos

De un estudio escocés realizado a pacientes psiquiátricos ambulatorios

adolescentes de entre 12 a 19 años de edad, el 1% fueron diagnosticados con
psicosis. En una unidad hospitalaria psiquiátrica, el 5% de 11 a 18 años de edad,
tenían psicosis y alrededor del 60% esquizofrenia o un trastorno esquizofrénico.

La siguiente tabla (no. 14) muestra un informe presentado por la Secretaria de Salud
de México (2011), el porcentaje de pacientes que son atendidos en distintas
instituciones de salud conforme al trastorno psiquiátrico.

32
 100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

H.
E. Ambulatorias U. Hospital Gral. Psiquiátricos

Otros 26% 22% 16%

T. Ánimo 28% 27% 27%
T. Personalidad 6% 4% 5%
T. Neuróticos 25% 11% 7%
Esquizofrenia 5% 16% 24%
Abuso de 6% 18% 9%
sustancias

14
TABLA 14 ATENCIÓN MÉDICA, SSA

3.14. Inicio

Se da un aumento considerable del diagnóstico de la esquizofrenia alrededor de los

13 años de edad; produciéndose aquí un incremento gradual cada año próximo a los
18 años de edad.

3.15. Edad y tendencia evolutiva

De los 25 individuos esquizofrénicos de inicio en la adolescencia diagnosticados,

cuatro habían sido examinados por psiquiatras infantiles en la primera infancia,
habían recibido diagnósticos de “psicosis”, “posible esquizofrenia”, “trastorno por
déficit de atención con trastorno de las emociones”. Se consideró que los cuatro
mejoraron mucho antes de la adolescencia, no habían estado en tratamiento o
asistencia psicológica durante años, funcionando relativamente bien en las escalas
normales.

14
Tomado de Informe sobre el Sistema de Salud Mental en México, IESM-OMS, pág. 20

33
3.16. Inteligencia
Tomando el mismo estudio de la población sueca, existen pocas pruebas de que el
C.I. difiera de lo normal en caso de esquizofrenia de inicio en la adolescencia. No se
vio retraso mental claro entre los 25 casos identificados. En un estudio realizado en
Göteborg, Suecia (1984), de los 149 casos de 13 a 17 años con unos niveles de C.I.
de 70 o inferior, dos individuos, uno con retraso mental moderado y otro grave,
cumplían todos los criterios de esquizofrenia marcados en el DSM-III.

3.17. Problemas premórbidos y comórbidos

Uno de cada ocho del grupo con esquizofrenia tiene una historia premórbida
sugestiva de déficit de atención del control motor y de la percepción (DAMP), sin
embargo el DAMP afecta a un elevado porcentaje de niños de edad escolar.

3.18. Curso

Distinto estudio muestra sueco, realizado a pacientes que habían cumplido los 30
años de edad, el 30% de los que tuvieron el diagnóstico de esquizofrenia en la
adolescencia, volvieron a recibir este diagnóstico en repetidas hospitalizaciones
entre los 20 y 30 años de edad; donde el 13% más fue diagnosticado de alcoholismo
crónico, y el otro 13% recibieron un diagnóstico de reacción paranoide con síndrome
de Asperger, trastorno límite de la personalidad y psicosis atípica. Por lo tanto, de 50
a 60% del grupo original se consideró que presentaba una categoría diagnóstica del
espectro de la esquizofrenia transcurridos más de 10 años tras el inicio de los
síntomas psicóticos en la adolescencia.

Sin embargo, en el grupo con trastorno psicótico bipolar o unipolar de inicio en la

adolescencia había una mayor estabilidad a lo largo del tiempo respecto al
diagnóstico de esquizofrenia determinado en la adolescencia.

34
 CAPÍTULO CUATRO

ESQUIZOFRENIA INFANTIL Y SUS ASPECTOS

EVOLUTIVOS

4.1. Introducción

Los cambios que se tienen con respecto a la esquizofrenia de inicio en la infancia del
siglo pasado, reflejan la importancia de los factores evolutivos en el diagnóstico de
éste y de todos los trastornos psicóticos de la infancia.

Trabajos realizados por Kraepelin, sugerían que la esquizofrenia se iniciaba en la

infancia, en algunos casos. Posteriormente, De Sanctis (1906) procuró definir la
psicosis de inicio en la infancia de forma específica, pero con pocas excepciones.
Diferencias en el abordaje teórico y diagnóstico, han llevado también al aumento o
disminución del énfasis ejercido sobre ciertos aspectos del trastorno.

Freud y sus primeros sucesores asumieron una continuidad básica entre los
procesos psicológicos y el desarrollo temprano, puesto que el proceso psicótico
representaba la regresión a los primeros y más “primitivos” niveles de
funcionamiento. Los primeros clínicos equipararon el desarrollo inicial y los
fenómenos psicóticos, esto es, se creía que los niños “alucinaban” como una
manera para cubrir sus deseos y pasaban por una fase “autista” temprana.

El concepto que Leo Kanner introdujo del autismo infantil precoz, contribuyó a una
confusión diagnóstica.

En la década de los años 70´s, se empezó a cuestionar la visión amplia y que

surgiera la importancia de los factores del desarrollo en la caracterización del
trastorno y en la generación de diferencias entre las “psicosis infantiles”.

En el DSM-III, el término esquizofrenia infantil fue eliminado como categoría

diagnóstica oficial. Los niños con esquizofrenia infantil fueron diagnosticados
utilizando los criterios desarrollados para los adultos, aunque con alguna
consideración sobre los factores evolutivos en la expresión del síndrome. En un
punto de vista más estricto, la esquizofrenia se observa en niños prepúberes, pero
en menor proporción.

La aproximación del OSM-III al diagnóstico esquizofrenia infantil ha sido apoyado

como criticado. Green y cols., publicaron que los criterios del adulto para
esquizofrénicos podían usarse en niños; mientras Volkmar y cols., observaron que
en algunos casos era difícil establecer claramente el periodo requerido de deterioro y
que los criterios de alucinaciones y delirios eran algunas veces más restringidos.
Realizándose algunos cambios en el DSM-III-R por la American Psychiatric
Association (APA, 1987) pero los más significativos se dieron en el DSM-IV
(APA, 1994).

35
En el Manual DSM-IV, como en los arriba mencionados, se usaron los primeros
criterios para las formas infantil, adolescente y adulto del trastorno.

Por lo anterior expuesto es importante señalar que las correlaciones evolutivas en

los trastornos psicóticos existen a lo largo de toda la vida.

4.2. Características clínicas de la esquizofrenia de inicio en la infancia.

Alucinaciones

Bleuler definió las alucinaciones como “percepciones sin el correspondiente

estímulo”. Slade y Bentall las definen como cualquier experiencia perceptiva en que:
i) hay una ausencia del estímulo apropiado, ii) tiene el mismo impacto que tendría la
correspondiente percepción real y, iii) no es susceptible de controlarse de forma
directa y voluntaria.

Las alucinaciones se pueden clasificar según su complejidad, la modalidad en que

ocurren (auditivas o visuales), el tono afectivo asociado, etc. Un enfoque trata las
alucinaciones como un sistema psicopatológico y se centra en la relación de las
alucinaciones con las diversas formas de trastornos psiquiátricos. Otro enfoque
alternativo hace énfasis en la continuidad entre la imaginación mental normal y las
alucinaciones. Ésta perspectiva subraya las similitudes entre los fenómenos
alucinatorios, así como experiencias perceptivas comunes como las imágenes
hipnagógicas. Aunque se tienen que tomar en cuenta experiencias individuales
importantes en cuanto a la vulnerabilidad para las alucinaciones; los factores
sociales y del entorno juegan un papel muy importante también.

4.3. Alucinaciones

La presencia de alucinaciones es difícil de establecer en niños pequeños,

particularmente las preverbales y las no verbales. En niños menores de edad, la
presencia de alucinaciones puede ser difícil de establecer, dadas las creencias
normales en figuras fantásticas y el desarrollo del concepto de realidad; las
alucinaciones deben diferenciarse de fenómenos como los compañeros imaginarios
y los sueños.

Las alucinaciones y los fenómenos alucinatorios en niños han sido estudiados muy
poco. No existen datos verdaderos epidemiológicos. Las alucinaciones transitorias y
de pronóstico más benigno se producen en niños más pequeños que se encuentran
en relación con ansiedad o estrés.

Las alucinaciones táctiles pueden incluir la sensación de insectos arrastrándose por

la piel del niño, la cama o la ropa; las alucinaciones visuales pueden relacionarse
con el temor a animales o insectos. Estas alucinaciones se asocian con ansiedad en
los niños.

36
Cuando las alucinaciones se dan en niños de edad escolar y adolescentes, suelen
ser más persistentes y están más asociadas a una psicopatología significativa. Las
alucinaciones en la infancia y en los adultos, se dan en un contexto de una amplia
variedad de síndromes orgánicos que incluyen procesos neuropatológicos
progresivos y fenómenos relacionados a fármacos.

4.4. Alucinaciones en la esquizofrenia infantil

Las ideas delirantes representan para el individuo la participación más intensa del
pensamiento; éstas pueden ser de tipo absurdo, sin relación con hechos reales. El
niño o adolescente puede creer que el demonio controla su voz y no le permite
hablar en tono normal, o que lo persigue un monstruo. Otras ideas son de
grandiosidad o de contenido religioso. También ideas delirantes en relación con el
cuerpo. Se dan también las ideas autoreferenciales, esto es, en que las personas,
objetos o acontecimientos adquieren un significado insólito, habitualmente de tipo
peyorativo, ejemplo: el paciente está convencido que los demás hablan a sus
espaldas.

Las ideas delirantes en la esquizofrenia son:

 Las creencias de que los pensamientos difunden hacia el exterior de la propia

cabeza y los demás pueden oírlos (difusión del pensamiento).
 La creencia de que los pensamientos no son propios, sino que han sido
introducidos a la mente.
 Que los pensamientos son robados desde la propia mente (robo de
pensamiento).
 Que los pensamientos, impulsos, sentimientos y acciones no son propios sino
impuestos por una fuerza exterior (ideas delirantes de creerse controlado).

Perspectiva evolutiva del delirio y/o ideas delirantes.

La perspectiva de los niños sobre la realidad y su apreciación de la misma siguen

una evolución estable en la que el niño depende al principio de la apariencia externa,
pero gradualmente es capaz de apreciar factores como la conservación de la masa y
volumen, rechaza el pensamiento animista, desarrollando hipótesis para predecir el
comportamiento del mundo y de los demás.

4.5. Trastorno del curso del pensamiento o trastorno formal del

pensamiento

 La pérdida de la capacidad asociativa –incoherencia–.

 La falta de lógica del pensamiento (las ideas cambian de un tema a otro sin
tener relación alguna).
 Lenguaje pobre e incoherente.

37
Alucinaciones auditivas:

 El niño oye voces como si procedieran del exterior y consisten en comentarios

acerca de él mismo.
 Dos o más voces hablando entre sí.
 Voces que le ordena realizar cosas malas, como por ejemplo, que lastime o
hiera a algún familiar.
 Escuchar (en algunas ocasiones) distintos sonidos o ruidos.

Alucinaciones visuales:

 Por ejemplo, ver al diablo en el espejo o cucarachas por las paredes o de otro
tipo.

Perspectiva evolutiva del curso del pensamiento.

En niños con un desarrollo normal, la pérdida de asociaciones no se observa hasta

después de los 7 años de edad, cuando el pensamiento ilógico disminuye alrededor
de ese momento. La evaluación del trastorno del pensamiento es más problemático
en los niños de menos edad o con retraso mental.

4.6. Trastornos de percepción

Los trastornos de percepción hacen referencia a sensaciones de cambio corporal, un

ejemplo es la sensación de que la cara se ha deformado o adelgazado. Las
alucinaciones visuales, gustativas y olfativas son menos frecuentes, pero sugieren la
posibilidad de que existe un trastorno mental orgánico, especialmente en ausencia
de alucinaciones auditivas.

4.7. Trastorno de la afectividad

Consiste en afectividad inapropiada o ampliada; disminuyendo la intensidad en las

expresiones afectivas, observándose la hipomimia y pobreza gestual. La voz es
monótona y como un contenido emocional pobre o inapropiado. Hay una
discordancia entre lo que el paciente dice y hace. En el adolescente se dan los
cambios súbitos e impredecibles de humor y muchas veces van acompañados de
ataques de ira.

Otro tipo de alteraciones se dan en la conducta psicomotora, siendo la catatonia

(posturas rígidas) la más representativa, oponiendo resistencia a los movimientos
(rigidez catatónica), indiferencia hacia el entorno, movimientos estereotipados o
intensa excitación no dependientes de estímulos externos (excitación catatónica),
actividad inadecuados o extraños, negarse a cambiar de posición (negativismo
catatónico).

38
Los siguientes cuadros muestran el tipo de alucinaciones y la frecuencia con que se
dan los síntomas en la esquizofrenia infantil.

Alucinaciones No. de pacientes %

Auditivas 28 80
Ejecución de órdenes 24 69
Visuales 13 37
Voces que conversan 12 34
Religiosas 12 34
De persecución 9 26
Voces que comentan sobre el
paciente 8 23
Táctiles 5 17
Olfativas 2 6
Somáticas 2 6
15
TABLA 15 TIPOS DE ALUCINACIONES EN LA INFANCIA

Alucinaciones No. de pacientes %

Alucinaciones auditivas 28 80
Delirios 22 63
Trastornos del pensamiento 14 40
Alucinaciones y delirios 19 54
Alucinaciones y trastornos del
pensamiento 10 29
Delirios y trastornos del pensamiento 0 -
Alucinaciones, delirios y trastornos
del pensamiento 8 23

16
TABLA 16 . FRECUENCIA DE LOS SÍNTOMAS EN LA ESQUIZOFRENIA

4.8. El trastorno del pensamiento en la esquizofrenia infantil

En la población del DSM-III (APA, 1980) menciona que cuando el niño llega a la
infancia media, los problemas en el curso del pensamiento son más parecidos a los
que se observan en adolescentes y adultos. La edad de inicio de la esquizofrenia
infantil temprana, se asocia a elevados niveles de trastorno del pensamiento.

Jonhson y Holzman realizaron observaciones sobre la importancia del nivel de

desarrollo en la evaluación de la alteración del pensamiento. Los estudios se
basaron en características clínicas, procesos cognitivos y comunicación; lo que les
permitió desarrollar la Kiddie Formal Thorght Disorder Rating Scale (Escala de
Evaluación del Trastorno Formal del Pensamiento en Niños, K-FTDS), basado en la
Escala del Pensamiento, Lenguaje y Comunicación, concretándola en una entrevista
indirecta. La K-FTDS proporciona definiciones operativas del pensamiento ilógico,
incoherencia, pérdida de asociaciones y pobreza del contenido del discurso.

15
Tomado de Psiquiatria del niño y del adolescente: método, fundamentos y síndromes. Pág. 363
16
Ídem Pág. 363

39
Los pocos estudios sugieren algunas explicaciones potenciales acerca de la
naturaleza del trastorno del pensamiento en la esquizofrenia de inicio de la infancia;
por ejemplo, los niños con esquizofrenia presentan menores posturas de
distraibilidad en el WISC-R (Wechsler Inteligence Scale for Children), “El WISC-R
aporta tres valores de cociente intelectual (CI), asociados a las tres escalas
primarias (verbal, manipulativa y total). La parte verbal está compuesta por seis sub-
pruebas, también la manipulativa. Para calcular el cociente intelectual total, no se
cuentan las sub-pruebas de Dígitos y la de Laberintos”.17 Así como déficit en el
procesamiento de la información visual. Los índices de distraibilidad se han
relacionado también con la medida cuantitativa de pérdida de asociaciones.

El grado de difusión comunicativa en adultos con esquizofrenia está relacionado con

la gravedad del trastorno del pensamiento asociado, con problemas en el
procesamiento de la información verbal y en los usos sociales. Caplan y cols.
observaron en niños con esquizofrenia déficits en la capacidad para utilizar recursos
cohesivos.

La incoherencia y la pobreza de contenido del discurso se dan con poca frecuencia

en la esquizofrenia infantil; así como las alucinaciones y los delirios, los trastornos
en el curso del pensamiento no son necesariamente específicos para el diagnóstico
de la esquizofrenia. En el trastorno convulsivo parcial complejo de la infancia pude
estar presente el pensamiento ilógico, pero no se relaciona normalmente con la
pérdida de asociaciones. En niños, esta última, parece estar asociada a la
esquizofrenia.

4.9. Otras características

Inicio

Los niños con esquizofrenia de inicio muy temprano tienden a tener un peor
pronóstico y un mayor grado de trastorno del pensamiento manifiesto. Se ha dado
seguimiento a diferencias cuando la esquizofrenia se da entre el “inicio temprano” e
“inicio muy temprano” en la infancia y la adolescencia. La esquizofrenia de inicio muy
temprano –antes de los 10 años de edad– es poco frecuente y se asocia a un peor
pronóstico, todo lo contrario a la de inicio temprano.

Se han identificado diversos patrones generales de inicio en la infancia. El inicio es

más probable que sea agudo cuanto mayor sea la edad del adulto, los varones con
el trastorno tienen un inicio más temprano que las mujeres.

Curso

Un estudio de seguimiento realizado por Bennet y Klein (1966), de una serie de

1,933 casos de Potter, solo un caso tuvo un pronóstico relativamente bueno. En otro
estudio de seguimiento realizado por Eggers, 1978, de 60 niños con esquizofrenia
iniciada antes de los 14 años de edad, el 50% aproximado tenían una evolución
mala o moderadamente mala, con un 20% que aparentemente presentaba remisión.

17
http://www.solopsicologia.com/wisc-r-y-wisc-iv/

40
El seguimiento de un pequeño grupo de niños con esquizofrenia que fueron
diagnosticados utilizando el DSM-III, hallaron que la mayoría continuaba
presentando el trastorno, mientras que los casos restantes mostraban deficiencias,
sin cumplir todos los criterios.

La esquizofrenia infantil en la infancia se puede relacionar por distintos factores, uno

de ellos el genético, y qué tanto el inicio más temprano como el pronóstico se
relaciona con esa carga. Además, el inicio temprano del cuadro clínico puede
impactar negativamente en el desarrollo subsiguiente, por lo tanto acarrean un
mayor riesgo a largo plazo. Ambos factores pueden ser operativos y es difícil de
separar los efectos de la enfermedad per se de las anomalías premórbidas y de los
efectos gravemente perturbadores de un proceso psicótico activo en el desarrollo
posterior.

4.10. Factores cognitivos e inteligencia

La esquizofrenia puede ocurrir en cualquier nivel de capacidad cognitiva, pero
diversos estudios la relacionan con niveles bajos de capacidad intelectual. Esto es
evidente en la esquizofrenia de inicio temprano y puede ser la forma precoz de
afectación en el sistema nervioso central. Otros investigadores han decidido
investigar los procesos psicológicos específicos que puedan relacionarse con la
patofisiología en niños y adultos. Coplan y cols. han publicado la existencia de
problemas particulares en el lenguaje relacionados con el pensamiento lógico y con
el curso del pensamiento.

Werry (1996) sugiere que hay al menos dos fenotipos clínicos de esquizofrenia. Una
está asociada con el patrón de anormalidad evolutiva duradera en la que el episodio
psicótico agudo se desarrolla después de algunos años de una anormalidad
pre-existente, mientras que en la otra el trastorno se desarrolla en el contexto de un
desarrollo previo normal.

4.11. Aspectos evolutivos en el diagnóstico diferencial

El pensamiento desorganizado y las alucinaciones se pueden observar en una gama

de cuadros clínicos además de la esquizofrenia. La tarea del diagnóstico diferencial
en la infancia puede ser difícil, ya que otros trastornos además de la esquizofrenia
pueden asociarse a psicosis, y que los niños con esquizofrenia pueden presentar
otros cuadros clínicos y síntomas sugestivos de otros trastornos. Las alteraciones
del humor son frecuentes en la esquizofrenia infantil. Las alucinaciones y delirios se
dan en el trastorno bipolar y pueden interpretarse que sugieren la presencia de
esquizofrenia. Surge confusión alrededor de la depresión psicótica, aunque en el
cuadro clínico, la congruencia del humor es frecuente en la esquizofrenia infantil. No
obstante, la presencia de un trastorno del humor prolongado y/o de síntomas
afectivos prominentes asociados con la psicosis sugiere la posibilidad de que se
trata de un trastorno afectivo o esquizoafectivo. Algunos comportamientos
perturbadores sugerentes de trastornos oposicionistas o de conducta pueden
observarse particularmente en el estudio prodrómico del trastorno. El deterioro de

41
múltiples áreas del funcionamiento, son señal de la existencia de algún proceso
neuropatológico específico.

Esporádicamente, las alucinaciones se presentan como un hallazgo aislado en niños

pequeños. En algunas ocasiones, las rumiaciones de un niño con trastorno
obsesivo-compulsivo grave pueden plantearse un problema diagnóstico. Habla
desorganizada de un niño con trastorno grave y de lenguaje pueden sugerir una
esquizofrenia. Los fenómenos psicóticos transitorios pueden aparecer después de
un trastorno o en relación a estados disociativos.

La esquizofrenia en la infancia puede darse acompañada de otros trastornos como

retraso mental, trastornos de conducta, trastornos específicos del desarrollo y
alteraciones del aprendizaje.

42
 CAPÍTULO CINCO

DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

5.1. Introducción
El diagnóstico de la esquizofrenia aplicada a los niños asume una “homotipia
evolutiva”. Esto es que, los trastornos psicopatológicos tienen presentaciones
parecidas en las diversas etapas del desarrollo y está implícito en los criterios
diagnósticos para esquizofrenia del DSM-IV (APA, 1994) y la CIE-18, a través del
World Health Organization (WHO, 1993). Al darse un constructo diagnóstico común
a lo largo del rango de edades se hace menos énfasis en el principio de la
“heterotipia evolutiva”, que afirma que los síntomas o manifestaciones de los
trastornos psicopatológicos varían según la edad.

El efecto de la heterotipia evolutiva en la infancia y la adolescencia se ilustran con el

ejemplo de la enfermedad de Wilson (degeneración hepatolenticular). En los niños
prepuberales, ésta enfermedad se presenta con síntomas hepáticos, mientras que
en la adolescencia el cuadro de síntomas cambia hacia el síndrome neurológico, con
síntomas extrapiramidales (parkinsonianos).

5.2. Antecedentes históricos: la evolución de un constructo diagnóstico.

Modas y límites de los cambios diagnósticos

1. Kraepelin, (1919). La investigación de la dementia praecox fue la de una

enfermedad con un deterioro insidioso de la personalidad y de las habilidades
de afrontamiento.
2. Bleuler, (1911). La esquizofrenia se centraba en una constelación de déficits
psicológicos que incluían el trastorno del pensamiento, el aislamiento social y
el aplanamiento afectivo. Pensaba que estos síntomas eran déficits
“primarios”, y que las alucinaciones y los delirios eran de importancia
“secundaria” y consecuencia de una ruptura en los procesos psicológicos más
fundamentales.
3. Schneider, (1974). Los síntomas de “primer rango” constituían un grupo de
síntomas fiables para este propósito. Estos síntomas se describen
actualmente como síntomas “positivos” y forma la base de las entrevistas
estandarizadas como la Present State Examination (Exploración del Actual
Estado, PSE, por sus siglas en inglés,) y de los síntomas diagnósticos,
incluyendo la CIE-9. Los criterios de primer rango son definidos como y
donde el inicio de la enfermedad es a menudo agudo, el curso benigno y la
historia familiar se inclina hacia las enfermedades afectivas más que hacia la
esquizofrenia.

Los conceptos bleurerianos y los scheiderianos se dan con la paradoja en que el

aumento de la fiabilidad se acompañaba de una pérdida de sensibilidad y validez
diagnóstica. Los scheniderianos excluyen aquellos pacientes en que la enfermedad

43
se caracteriza por el aislamiento social progresivo, deterioro cognitivo y lenguaje y
comportamiento desorganizado, estos son conocidos como síntomas “negativos”.

El concepto de esquizofrenia en niños y adolescentes

Al inicio de la década de 1930, la esquizofrenia en niños y adolescentes se

consideraba como un mismo trastorno con una presentación muy similar. No
obstante, en esta década y con la aparición de la psiquiatría infantil como una
disciplina separada, se dio una visión “unitaria” de las psicosis que incluían los
conceptos actuales de autismo, esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastorno
límite de la personalidad. Esta amplia definición de esquizofrenia dominó la práctica
clínica y la investigación desde la década de 1940 hasta 1970, misma que fue
ratificada en la CIE-8 y el DSM-11, donde agruparon todas las psicosis de inicio de
la infancia, incluido el autismo, bajo la categoría de “esquizofrenia infantil”.

Fue en 1970, que estudios realizados por Kolvin (1971) y Rutter (1972), demostraron
que el autismo y la esquizofrenia de inicio en la infancia podrían distinguirse en
términos de edad de inicio, fenomenología e historia familiar. Lo que permitió
diferenciar entre la esquizofrenia tipo adulto con inicio en la infancia del autismo y
otras psicosis. Estos criterios fueron ratificados en la CIE-9 y el DSM-III y se han
mantenido en la CIE-10 y el DSM-IV.

5.3. Desarrollo de los conceptos actuales

Modelos neuroevolutivos

Este modelo propone que los orígenes biológicos de la esquizofrenia se basan en el

neuroevolutivo fetal. Argumentando que la manifestación de esta “lesión” del
desarrollo temprano puede ser localizada después en las alteraciones del desarrollo
conductual y cognitivo.

Como resultado del desarrollo cerebral normal en la adolescencia, la poda sináptica

y la mielinización de las conexiones frontolímbicas, por ejemplo, la supuesta
neuropatología se expresa finalmente como síntomas psicóticos clásicos.

El modelo neuroevolutivo tiene un valor heurístico considerable que ha generado

nuevas y trascendentales cuestiones sobre el diagnóstico y el tiempo de inicio de la
esquizofrenia. Es erróneo pensar que la esquizofrenia tiene un inicio único
coincidiendo con la manifestación de los síntomas psicóticos positivos.
Conjuntamente, puede haber una secuencia de inicios, empezando con un “inicio
biológico” en la etapa fetal, pero también puede darse el “inicio preclínico” con el
desarrollo de cambios conductuales premórbidos durante la infancia, y finalmente un
“inicio clínico” que coincide con la aparición de los síntomas positivos y negativos,
típicos en la adolescencia tardía y en la vida adulta temprana.

Para lo anterior, se muestra a través de las tablas 17 y 18, el Modelo de

Vulnerabilidad-Estrés en la esquizofrenia. La interacción entre un cierto tipo de
diátesis genética y determinados daños neuroevolutivos tempranos daría lugar a un
déficit de conectividad entre una serie de regiones cerebrales que incluirían el

44
cerebro medio, el núcleo accumbens, el tálamo, el córtex prefrontal y el
temporolímbico.

NORMALIDAD
Adolescencia

Senescencia
Edad adulta
Gestación
evolutivo

Pubertad

Madurez
Infancia
Posnat.
Estadio
síntomas

Déficit leve de carácter Síntomas positivos.

Signos y

clínicos

Cambios Síntomas positivos.

cognitivo, o motor. Síntomas negativos.
conductuales Síntomas negativos.
Síntomas cognitivos.
inespecíficos Síntomas cognitivos.
Esquizotaxia Síntomas afectivos

E N D O F E N O T I P O
Inicio

SEVERIDAD
enfermedad
Estadio de
la

Premórbido Premórbido Procesual Residual

patológico

↑Dopamina
Proceso

Anomalías en la Neurodegeneración
Desconec-
migración y el modelo
tividad. ↓NMDA*
neuronal (apoptosis) (estrés oxidativo)
(¿↑glu?)

Estrés, eventos vitales, abuso de sustancias psicoactivas

evolutivo/eventos

Mielinización
Proceso

Poda neuronal *NMDA: N-metil-D-

aspartato
Sinaptogénesis
glu: glutamato
Diferenciación

Inducción

18
TABLA 17 CURSO CLÍNICO Y FISIOPATOLÓGICO DE LA ESQUIZOFRENIA

18
Tomado de Guía de intervención en la esquizofrenia, pág. 12

45
Vulnerabilidad Vulnerabilidad acumulada
Abusos de
inicial
sustancias
psicoactivas P

S
Otras fuentes de daño o disfunción
Predisposiciòn genética y/o

PREPSICÓTICA
neuronal subclínico/a
daño neuronal perinatal

I
Deterioro
C
no detectable (?)
Deterioro de
habilidades
O
Déficit cognitivo sociales

FASE
encubierto
S
Déficit motor larvado

Anomalías I
psicofisiológicas
Estrés
crónico
Adolescencia S
-Crisis y estrés
evolutivo.

-Poda neuronal
cortical,
desconectividad.

-Medio estresante

19
TABLA 18 HIPÓTESIS NEUROEVOLUTIVA DE LA VULNERABILIDAD

5.4. Principios de epidemiología clínica: instrumentos para estimar la

utilidad de los criterios diagnósticos

¿Qué factores influyen en la precisión de un diagnóstico?, ¿Cómo puede estimarse y

mejorarse? Para responder a estos cuestionamientos se aplican los principios de la
epidemiología clínica a la evaluación y el diagnóstico.

El primer argumento utilizado por aquellos que proponen la homotipia del desarrollo
es que la esquizofrenia puede reconocerse en niños tan pequeños como de 7 años
de edad utilizando criterios “adultos”.

19
Ídem, pág. 13

46
Al evaluar los criterios del CIE-10 y DSM-IV y poder saber cuan buenos son esos
criterios para discriminar los casos “verdaderos” de esquizofrenia de una población
de niños y adolescentes con síntomas psicóticos. Para responder a esta pregunta se
deberá aplicar los conceptos de sensibilidad (la proporción de casos “verdaderos”
identificados correctamente) y la especificidad (la proporción de los que no tienen el
trastorno identificado correctamente).

Los conceptos de sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo, ayuda a

cuantificar la incertidumbre diagnóstica. Se evalúan los distintos límites diagnósticos
en términos de costes y beneficios relativos resultantes de adaptar criterios estrictos
o más amplios.

Es indispensable comprender como la sensibilidad y la especificidad de los criterios

diagnósticos de esquizofrenia, resultan afectados por factores evolutivos y
epidemiológicos. Por ejemplo, el solapamiento entre síntomas como el trastorno del
pensamiento y el lenguaje inmaduro en los niños pequeños reducen de manera
significativa la especificidad diagnóstica en este síntoma.

5.5. Criterios diagnósticos: CIE-10 y DSM-V

Cambios del DSM-III al DSM-IV

i) El criterio de la duración de los síntomas psicóticos en la fase activa se

aumentó de una semana a un mes.
ii) El síntoma de “comportamiento muy desorganizado” se añadió al síntoma de
comportamiento catatónico.
iii) La lista de síntomas característicos (criterio A en el DSM-IV) hace referencia a
las categorías más amplias de “discurso desorganizado” y “síntomas
negativos” más que a los síntomas específicos descritos en el DSM-III-R.

5.6. Comparación entre la CIE-10 y el DSM-IV

i) Ambos manuales requieres una duración mínima de un mes para los

síntomas psicóticos activos. No obstante, la CIE-10 excluye los síntomas
“prodrómicos” y “residuales” de sus criterios para la esquizofrenia.
Entonces, la CIE-10 requiere una duración total más corta de los síntomas
(un mes de síntomas activos) comparado con los 6 meses del DSM-IV,
que combina los síntomas activos y los residuales/prodrómicos.
ii) La CIE-10 no tiene una categoría equivalente al “trastorno esquizofreniforme.
(295.4 DSM-IV)”. Los casos que están dentro de esta categoría en el
DSM-IV se clasificarían como esquizofrenia en la CIE-10.
iii) Los subtipos de esquizofrenia en los dos sistemas son comparables de forma
amplia y comparten los mismos nombres excepto el “tipo desorganizado”
(295.1) en el DSM-IV que equivale a la “esquizofrenia hebefrénica” (F20.1)
de la CIE-10.
iv) La CIE-10 sitúa el “trastorno esquizotípico” (F21) en el gran grupo de la
“esquizofrenia y otros trastornos psicóticos”, mientras que el DSM-IV sitúa

47
 al “trastorno esquizotípico de la personalidad” (301.22) en la sección de
los trastornos de la personalidad.

5.7. Evaluación: en busca de la fiabilidad

Cualquier diagnóstico clínico debería ser fiable y reproducible. Solo así vale la pena
continuar con la evaluación de la validez del diagnóstico.

Actualmente existen una serie de elementos que son utilizados en niños y

adolescentes en los que se sospechan trastornos psicóticos (mismos que se
exponen en la tabla 19). Existen dos categorías de instrumentos: 1) entrevistas
diagnósticas cuyo objetivo es llegar a un diagnóstico categórico DSM o CIE y, 2)
escalas de evaluación cuyo objetivo es evaluar aspectos particulares, o
consecuencias de la psicopatología de una escala continua (p.ej. síntomas positivos,
trastornos del pensamiento o deterioro funcional).

El uso de evaluaciones es obligatorio en toda investigación. Los instrumentos de

evaluación se describen bajo dos epígrafes, protocolos de entrevistas diagnósticas y
escalas de valoración.

La siguiente tabla muestra una selección de instrumentos para evaluar los síntomas
esquizofrénicos en niños y adolescentes.

Protocolos de entrevistas diagnósticas.

Se dividen en dos grupos:

1er. Grupo. Entrevistas semiestructuradas que incluyen la K-SADS-E la ICDS y la

CAPA. Entrevistas centradas en el investigador, que suponen un elevador nivel de
entrenamiento, dando una gran responsabilidad al entrevistado.

2do. Grupo. Entrevistas altamente estructuradas. Como la DICA y la NIMH-DISC.

Entrevistas donde la responsabilidad recae en el sujeto, debiendo cerciorarse que
las preguntas se han entendido antes de pasar al siguiente ítem se ha respondido
satisfactoriamente.

Escalas de valoración

Existen tres escalas principales de valoración disponibles:

1. Escalas de síntomas psicóticos generales como la K-PANSS y la CPRS,

Escala de Valoración Psiquiátrica para Niños. Cubre síntomas psicóticos
positivos y negativos.
2. C. GAS. Escala de Evaluación Global para niños. Esta escala proporciona
una medida global de la gravedad de las alteraciones.
3. Escalas de Trastornos del Pensamiento que incluyen el juego de la Historieta
en niños y el índice del trastorno del pensamiento.

48
Las escalas anteriores han sido desarrolladas para evaluar específicamente el
trastorno del pensamiento en niños.

RANGO
ENTREVISTAS CLÍNICAS DESCRIPCIÓN INFORMANTE
EDAD
K-SADS-E Entrevista diagnóstica semiestructurada Padres 6-17
Schedule for Affective Disorder diseñada para evaluar los trastornos Niño/a
and Schizophrenia for School-Age pasados y actuales según el DSM-III y el
Children Epidemiological version DSM-III-R
(Ovschel y Puig-Antich, 1987)

ICDS Entrevista semiestructurada Padres 6-18

Interview for Childhood Disorders Niño/a
and Shizophrenia (Russel y cols.,
1989)

CAPA Entrevista semiestructurada. Padres 8-18

The Child and Adolescent Se centra en los 3 últimos meses. Incluye Niño/a
Psychiatric Assessment (Angold y valoraciones de gravedad.
cols., 1995)

DICA Entrevista muy estructurada diseñada Padres 6-17

Diagnostic Interview for Children para evaluar los diagnósticos DSM-III y Niño/a
and Adolescents (Herjanic y Reich, DSM-III-R. Disponible en versión
1982) computarizada.

NIMH DISC Entrevista muy estructurada diseñada Padres 9-17

The NIMH Diagnostic Interview para dar diagnóstico DSM-III y DSM-III- Niño/a
Scheudule for Children R. Disponible en versión computarizada.
(NIMH,1992)
Escalas de valoración Escala de valoración de síntomas Entrevistador 6-16
KIDDIE-PANSS positivos y negativos y otros síntomas. evalúa a
Positive and Negative Syndrome padres y
Scale for Children and niño/a
Adolescents (Fields y cols., 1994)

CPRS Escala de valoración basada en la Entrevistador Hasta 15

Children Psychiatric Rating Scale gravedad/grado de anormalidad. Detecta evalúa al niño años
(Fish, 1985) adecuadamente síntomas
esquizofrénicos.

C-GAS Valoración de la gravedad de la Valoración por 4-16

Children’s Global Assessment alteración funcional en una escala de 0- revisión de
Scale (Shafer y cols., 1983) 100. todos los
datos
disponibles

Escalas de trastorno de Procedimientos para provocar y puntuar Niño/a 5-13

pensamiento (K-FTDS) Kiddie- muestras del habla.
Formal Thought Disorder Story
Game and Kiddie Formal Thought
Disorder Scale (Caplan y cols.,
1998)

TDI Codifica el trastorno del pensamiento a Niño/a Rango 5-16

Thougth Disorder Index (Arboleda partir de muestras del habla. de edad
y Holzman, 1985)

Adaptado de Asarnow (1994)

20
TABLA 19 SELECCIÓN DE INSTRUMENTOS PARA EVALUAR SÍNTOMAS ESQUIZOFRÉNICOS
EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

20
Tomado de Esquizofrenia en niños y adolescentes, pág. 119

49
5.8. Validez diagnóstica

La esquizofrenia de inicio en la infancia y la adolescencia se parece a la

esquizofrenia del adulto cuando se comparan en términos de adaptación
premórbida, rendimiento neuropsicológico, déficit en el procesamiento de la atención
y la información, movimientos oculares y medidas psicofisiológicas.

Es de suma importancia examinar la cantidad del trastorno a lo largo del tiempo.

Werry y cols., dieron seguimiento a 60 pacientes psicóticos, todos de edad media,
durante un periodo de 1 a 16 años. Encontraron una falta de continuidad
diagnóstica, con el valor predictivo positivo de sólo el 47% para el diagnóstico de
esquizofrenia. La evaluación del grupo diagnosticado como esquizofrénico fue muy
pobre, con una puntuación en funcionamiento adaptativo general. También
encontraron que los pacientes con inicio en la adolescencia tenían un deterioro
significativamente mayor en auto-cuidado y competencia social. Pruebas disponibles
sugieren que la esquizofrenia de inicio en los primeros años de la adolescencia
tiende a tener un curso crónico con un pronóstico muy pobre.

La vulnerabilidad para la esquizofrenia asociada a la edad se esperaría un peor

pronóstico en casos de inicio en la preadolescencia. Eggers (1978) publicó un
estudio de un seguimiento de 57 pacientes entre los 7 y 13 años de edad con
“esquizofrenia infantil” realizado antes de que se introdujeran los criterios del CIE-9 y
DSM-III. Teniendo como resultado que el 50% presentaron algún tipo de mejoría, la
falta de criterios diagnósticos operativos hace que estos resultados sean fáciles de
interpretar. Por otro lado, Asarnow y cols. (1994a), publicaron un estudio utilizando
los criterios DSM-III-R entre 6 y 11,3 años de edad, con un periodo de 2-7 años de
seguimiento. Un 56% mostraron una mejoría en el funcionamiento y el resto
mejorías mínimas o un curso deteriorante.

5.9. Variabilidad en el desarrollo. Síntomas y características asociadas

Anomalías premórbidas

Las alteraciones en el desarrollo premórbido prevalecen en la esquizofrenia de inicio

prepuberal o infantil. Un estudio arrojó que el 70% de los niños cuya esquizofrenia
se inició antes de los 10 años presentaban alteraciones motoras y de lenguaje
significativas en la infancia. Uno de cada tres niños con antecedentes de síntomas
autistas y el 17% cumplía criterios de autismo o de trastorno generalizado de
desarrollo (TGD) atípico o iniciado en la infancia antes de comenzar la esquizofrenia.
Los síntomas del autismo se asocian con la esquizofrenia de inicio temprano en
niños. Se analizó el funcionamiento premórbido en el estudio de esquizofrenia de
inicio en la infancia del National Institute of Mental Health (NIMH). Hallaron que el
36% de los casos tenían antecedentes premórbidos de al menos una característica
de TGD, mientras que el 13% tenía autismo.

50
5.10. Variabilidad evolutiva de los síntomas psicóticos
Un estudio realizado sobre la edad de inicio de los subtipos de esquizofrenia según
el DSM-III-R, se encontró que, en una muestra de primeros episodios
esquizofrénicos, el subtipo desorganizado (hebefrénico en la CIE-10) tenía una edad
media de inicio de 16.7 años, comparado con los 22.9 años del subtipo paranoide.
Se encontró también que los síntomas de “primer rango”, schneiderianos eran más
frecuentes en los adolescentes psicóticos menores. Estudios recientes apoyan la
observación hecha por Kraepelin de que la mayoría de casos de esquizofrenia de
inicio en la infancia presenta un inicio lento, insidioso. El hallazgo más notable fue la
frecuencia de inicios insidiosos (inicio agudo solo en el 14%) con síntomas
psiquiátricos inespecíficos, de 2 a 3 años antes de la aparición de los síntomas
psicóticos.

5.11. La influencia de la edad y la cognición en la evaluación de los

síntomas

Síntomas positivos

Es complicado distinguir las verdaderas alucinaciones y delirios de las fantasías de

la infancia. La interpretación del trastorno del pensamiento estará afectada por el
nivel de desarrollo cognitivo y del lenguaje del niño.

En una muestra clínica psiquiátrica de niños no encontró relatos de alucinaciones en

niños menores de 7 años de edad. En un estudio comunitario de síntomas
psiquiátricos en niños de 5 a 18 años de edad, encontraron una asociación lineal
positiva entre síntomas psicóticos, incluido las alucinaciones y la edad. Tras
controlar la edad, los síntomas positivos se asociaban a los C.I. más elevados.
Garralda (1984) halló que las alucinaciones auditivas se localizaban principalmente
en el espacio interior antes de los 13 años de edad, y en el espacio exterior en los
mayores.

Russel (1994) proporcionó ejemplos de síntomas psicóticos que incluían

alucinaciones imperativas como: “cállate”, “pega a tu madre”, y “ayuda a tu madre en
la cena”. Ejemplos que ilustran el problema de diferenciar los fenómenos
psicopatológicos genuinos de las experiencias normales de la infancia.

Trastornos del pensamiento/desorganización del habla y del lenguaje

Utilizando Arboleda y Holzman (1985) y Caplan y cols. el Índice de Trastornos del

Pensamiento y la Historieta del Trastorno Formal del Pensamiento para Niños,
respectivamente, han demostrado que los síntomas del trastorno del pensamiento
ilógico y la pérdida de asociaciones, se dan más en niños de menos edad. Lo
anterior indica la dificultad en diferenciar en niños pequeños entre patrones normales
del desarrollo del lenguaje y habla inmadura y un trastorno del pensamiento
clínicamente significativo. Más difícil cuando se trata de diferencias entre niños
psicóticos y niños con un trastorno del desarrollo del lenguaje que presentan
síntomas de incoherencia, pobreza del habla y descarrilamiento.

51
Síntomas negativos

Los síntomas negativos se dan más en niños pequeños y con escasa capacidad
cognitiva. Bettes y Walker (1987) encontraron una asociación entres síntomas
negativos y C.I. bajo y menor edad de representación.

¿Existe continuidad entre el síndrome AMD y al esquizofrenia?

El seguimiento de 19 pacientes por dos años con AMD (Atrophic Macular

Degenerator) muestra que la mayoría no evoluciona durante este periodo hacia un
cuadro clínico de esquizofrenia completo por lo que no representa un estado
prodrómico. No obstante, aparece una elevada proporción de trastornos del espectro
de la esquizofrenia en sus familiares de primer grado, también hay similitudes entre
las anomalías cerebrales de los sujetos con AMD y esquizofrénicos apareados por la
edad.

Una de las características de estudio del Instituto Nacional de Salud Mental es que
sólo el 5% de los casos que le fueron derivados de un diagnóstico clínico de
esquizofrenia iniciada antes de los 12 años de edad en la actualidad, tienen un
diagnóstico validado de esquizofrenia.

El diagnóstico diferencial de los síntomas psicóticos en niños y adolescentes.

5.12. Diagnósticos diferenciales de los síntomas psicóticos en niños y

adolescentes.
Trastornos de conducta y emocionales

Las alucinaciones son descritas en los trastornos emocionales y de conducta,

normalmente en situaciones de estrés. Los síntomas positivos suelen ser transitorios
y fragmentarios; y los negativos –abulia, aislamiento social– son muy causales.

Psicosis afectivas (depresión psicótica y trastorno bipolar)

En un estudio de seguimiento de psicosis de inicio en la infancia, se encontró que en

el seguimiento, más de 50% de los casos del trastorno bipolar habían sido
diagnosticados inicialmente de esquizofrenia. En ambos trastornos se dan los
síntomas positivos. Los síntomas negativos se producen también en la depresión. El
patrón de inicio y el funcionamiento premórbido son características que ayuda a
diferenciarlos. Para la esquizofrenia, la presentación visual sigue a un inicio insidioso
y un funcionamiento premórbido pobre. Mientras que en la psicosis afectiva el inicio
de los síntomas psicóticos es a menudo rápido, con buen funcionamiento escolar y
social premórbido.

52
El síndrome de Asperger y el espectro autista

En el síndrome de Asperger y en los trastornos del espectro autista se dan los

síntomas positivos. En la esquizofrenia de inicio en la infancia normalmente hay un
deterioro en el funcionamiento escolar y social que aparecen en la infancia tardía o
adolescencia temprana. Mientras que en el síndrome de Asperger, las alteraciones
sociales y cognitivas son más duraderas y el deterioro progresivo del funcionamiento
previo al inicio es menos marcado.

Cuadros clínicos orgánicos

La dicotomía tradicional “funcional/orgánico” para clasificar las psicosis se ha vuelto

menos significativa al aumentar el conocimiento de las bases neuropatológicas. Se
dan estados orgánicos agudos y crónicos. Los más frecuentes son las psicosis
inducidas por drogas.

Las psicosis inducidas por drogas están situadas en lo alto de los diagnósticos
diferenciales de cuadros clínicos orgánicos.

Las sustancias más conocidas son la cocaína, anfetaminas y los alucinógenos. Los
síntomas psicóticos se pueden producir por la abstinencia de alcohol, sedante,
hipnótica y ansiolítica. Las anfetaminas y la cocaína pueden producir los siguientes
síntomas: delirios de persecución, distorsiones perceptivas y alucinaciones unidas
de cualquier modalidad.

A través de estudios de laboratorio realizados con la orina del individuo, puede

obtenerse un historial clínico. La conformación de esquizofrenia se puede hacer
solamente si los síntomas son persistentes al menos durante un mes de abstinencia
de drogas.

Epilepsia del lóbulo frontal

Parte de la asociación que se da entre la epilepsia y la psicosis se da gracias a los

trastornos perceptivos y conductuales. El término “crisis psicomotora” se usa para
referirse a cualquier carga epiléptica que se asocie a manifestaciones conductuales
o experienciales. Este trastorno se da por descargas en los lóbulos temporales. El
20% se relaciona en otras regiones cerebrales.

Los fenómenos psicóticos epilépticos son lesiones del lóbulo temporal izquierdo. Las
crisis son descritas como “estados crepusculares” o “estatus psicomotor” y pueden
durar varias horas, aunque en algunos casos se prolongan hasta una semana. Se
puede observar autismo por chuparse los labios o tocársela la ropa. Las
alucinaciones son visuales con contenido vívido en el mayor de los casos, sin
embargo, la memoria de los episodios suele ser incompleta o fragmentaria. La
diferencia de este tipo de crisis epilépticas de la esquizofrenia se basa en la
presencia de una disminución del estado de conciencia, su naturaleza breve y
episódica, con amnesia parcial de los episodios.

53
Trastornos neurodegenerativos

Los trastornos neurodegenerativos son muy escasos, donde se incluye la

leucodistrofia metacromática juvenil, la enfermedad de Wilson y la corea de
Huntington. Estos cuadros clínicos están asociados a trastornos del movimiento,
particularmente a un trastorno de la marcha. Es importante saber distinguir un
trastorno del movimiento primario con uno secundario. También se da una pérdida
progresiva de habilidades cognitivas. Esto es contrario al deterioro más relativo
observado en la esquizofrenia y en otros trastornos del desarrollo.

5.13. Prevención y detección de los estados prodrómicos o “de riesgo”

La manera de detectar prematuramente los estados prodrómicos se basa en la

suposición de que existe un periodo crítico para la intervención antes de la
presentación clínica completa del trastorno (tabla 20). Se define un periodo crítico
como el tiempo antes del cual la aplicación del tratamiento es más sencilla y efectiva
que si se aplica posteriormente. La detección precoz puede ser útil si existe un
periodo crítico tras el momento en que el diagnóstico precoz es posible pero antes
de que el diagnóstico clínico sea normalmente posible (periodo crítico 2). Si el
periodo crítico se da antes del momento en que la detección precoz es posible
(periodo crítico 1), no habrá ninguna diferencia sea cuando sea el momento en que
se intervenga. Si el periodo crítico no aparece posteriormente a la presentación
clínica completa (periodo crítico 3), la detección e intervención precoces no serán
efectivas.

Periodo Crítico 1 Periodo Crítico 2 Periodo Crítico 3

Inicio Biológico Posible diagnóstico temprano Diagnóstico clínico usual Resultado

Desarrollo fetal Infancia final/adolescencia temprano Adolescencia final/etapa adulta temprana Vida adulta

21
TABLA 20 POSIBLES PERIODOS CRÍTICOS PARA LA DETECCIÓN E INTERVENCIÓN
TEMPRANA EN LA ESQUIZOFRENIA

El modelo neuroevolutivo de la esquizofrenia proporciona una base teórica a la idea

de progresión del desarrollo de la enfermedad que se ilustra en la tabla 20. El inicio
biológico ocurre durante el neurodesarrollo fetal, y la supuesta neuropatología en los
primeros años de la infancia, manifestada quizá como un retraso moderado de
desarrollo y problemas conductuales inespecíficos. La progresión en el desarrollo de
los síntomas sugiere que, en la infancia tardía, ciertas deficiencias cognitivas y
sociales se vuelven más relevantes, y la aparición de síntomas negativos puede
marcar los inicios del pródromo esquizofrénico. Datos “pre-esquizofrenicos”
proceden de los estudios genéticos de “alto riesgo” de hijos de padres

21
Ibídem, pág. 133

54
esquizofrénicos. Algunos estudios han identificado características premórbidas como
retraso del lenguaje, deficiencias sociales y problemas atencionales.

De manera general es importante la cuestión del diagnóstico precoz y si éste se

relaciona con el periodo posterior al desarrollo de los síntomas psicóticos y no antes.
La cuestión es si existe un periodo crítico para la intervención justo después de la
aparición de los síntomas psicóticos (periodo crítico 3). Se ha sugerido que los
síntomas psicóticos pueden tener un efecto tóxico en el cerebro, un efecto análogo
al efecto “kindling” de las crisis epilépticas. Este fenómeno es un modelo
experimental utilizado en la epilepsia basada en la inducción de estimulaciones
eléctricas localizadas, repetitivas y subconvulsivas, hasta provocar una convulsión
generalizada. Se ha comprobado que el pronóstico de los primeros episodios
esquizofrénicos es peor para aquellos que arrasan un periodo más largo de psicosis
sin tratar antes de la primera presentación.

Mucho depende de establecer un valor predictivo positivo (VPP) a través de los

criterios del DSM-IV y el CIE-10 en primeros episodios psicóticos de niños y
adolescentes. El VPP del diagnóstico precoz es demasiado alto, por lo que los
clínicos pueden tener más confianza en iniciar el tratamiento adecuado con los
nuevos antipsicóticos atípicos y proporcionar psicoeducación específica para el
diagnóstico.

55
 CAPÍTULO SEIS

ASPECTOS GENÉTICOS

6.1. Definición del fenotipo

Primero se debe de entender que fenotipo es la manifestación y aparición de una

característica. Este puede referirse a una característica de cualquier tipo, ya sea
física, fisiológica, bioquímica o conductual; el cual surge de un genotipo que se
desarrolla dentro de un ambiente en particular.

Todo estudio genético requiere en primera instancia acordar un fenotipo claramente

definido. Es especialmente cierto que la esquizofrenia de inicio en la infancia ha sido
sujeta de considerables desacuerdos en cuanto a sus límites diagnósticos. En la
década de 1970 las psicosis infantiles se agrupaban según la teoría de “igualdad de
las esquizofrenias”, como una sola psicosis de la infancia. Esta agrupación incluía el
autismo infantil y un grupo amplio de trastornos con alteraciones graves de inicio
temprano, muchos de los cuales hoy son diagnosticados de síntomas psicóticos
cuestionables o sin síntoma alguno. Pero el DSM-II y el CIE-8, agrupaba a todos
los trastornos psicóticos bajo la amplia categoría de “esquizofrenia infantil”.

6.2. Epidemiología genética

Estudios de familias

Investigaciones realizadas sobre la agregación de rasgos/enfermedad en familia es

un tema importante y fundamental en la epidemiología genética. Si se encuentra
agregación familiar, el próximo paso es ver si contribuyen a ella factores
ambientales, culturales y/o genéticos. Hay una estimación de que el riesgo de
esquizofrenia a lo largo de la vida en la población global es de alrededor del 1% y los
estudios de familias han mostrado que los familiares de esquizofrénicos tienen un
riesgo elevado de adquirir ese trastorno, que se incrementa con la proximidad
genética de la relación familiar. Los riesgos se elevan en los gemelos idénticos de
esquizofrénicos, con un 48%, y en hijos de dos padres esquizofrénicos, con un 46%.
La tabla 21 muestra los riesgos medios a lo largo de la vida según la relación
genética.

Usando registros hospitalarios se buscaron casos de esquizofrenia entre los padres

de los niños psicóticos. En el grupo de psicosis de inicio tardío (PIT), 6 de 64 padres
(9,4%) tenían esquizofrenia, un número considerable. Solo un padre en el grupo de
psicosis infantil (PI) tenía un trastorno esquizoafectivo. De los 68 hermanos de los
niños PI, ninguno con esquizofrenia, mientras que uno de los 56 hermanos del grupo
PIT presentaban esquizofrenia de tipo adulto.

56
 Hijos de parejas duales

Gemelos monocigotos
Padres

Gemelos dicigotos

Hermanos con 1 padre esquizofrénico

Hermanos

Hijos

Hermanastros

Nietos

Sobrinos

Tíos

Primos hermanos

Esposas de pacientes

Población general

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Riesgo durante la vida de desarrollar una esquizofrenia
22
TABLA 21 Riesgos medios de desarrollar una esquizofrenia, compilado de estudios
realizados en 1920-1987 (según Gottesman, 1999). Irwing I. Gottesman 1991.
Reproducido con autorización de W.H. Freeman and Company.

Es requisito realizar estudios genéticos posteriores cuando se da la agregación de la

esquizofrenia en familias, ya que puede deberse a otros factores aparte de la
transmisión genética. Por ejemplo, se ha sugerido que algunas formas de conducta
de los padres son “esquizofrenógenas”. La agrupación familiar de la esquizofrenia se
ha atribuido también a estilos de comunicación anormales en los padres. Para poder
tener claro si la agregación se debe a genes compartidos, ambiente compartido o
ambos, es necesario examinar datos procedentes de estudios de adopción y de
gemelos.

22
Ibídem, pág. 144

57
Estudios de adopción

Este tipo de estudios permite la separación de los efectos de los genes y del
ambiente familiar. Existen tres métodos que son utilizados frecuentemente:

1. Estudio de adoptados. Los hijos de padres afectados con el trastorno que son
adoptados se comparan con adoptados controles hijos de padres biológicos
normales.
2. Estudios de familiar de adoptados. Estudio de sujetos adoptados que padecen
el trastorno y se comparan las tasas de éste con sus familiares biológicos y
adoptivos.
3. Cuyos padres biológicos tienen el trastorno pero que crecieron con padres
adoptivos no afectados y se comparan sus tasas del trastorno con las de
adoptados cuyos padres biológicos eran normales, pero que crecieron con
padres adoptivos afectados.

El primer estudio de Heston (1966) examinó a 47 adoptados que habían sido

separados de sus madres esquizofrénicas en los 3 primeros días después del
nacimiento. Cinco de los sujetos desarrollaron una esquizofrenia por ninguno de los
50 controles adoptados.

La siguiente tabla muestra los datos de los estudios de adopción son convincentes,
con unas tasas de esquizofrenia en los familiares biológicos consistentes más
elevadas que en los familiares adoptivos o controles.

58
 Estudio Tipo de estudio Diagnóstico Familiares Sin relación
genéticos de un genética con un
esquizofrénico esquizofrénico

Heston, 1966 Adoptados Esquizofrenia 10,6% de 47 0% de 50

adoptados que adoptados
tenían una madre controles
biológica
esquizofrénica

Rosenthal y Adoptados Trastorno del 18,8% de 69 hijos 10,1% de 79

cols., 1968 espectro de adoptados
esquizofrénico esquizofrénicos controles
criados por
normales

Wender y cols., Adopciones Trastorno del 18,8% de 69 hijos 10,7 de 28 hijos

1974 cruzadas espectro de criados por
esquizofrénico esquizofrénicos futuros
criados por esquizofrénicos
normales

Kety, 1983; Kety Familia de Esquizofrénicos 15,8% de 279 1,8 de 228

y cols., 1994 adoptados: crónicos y familiares familiares
muestra nacional latentes biológicos de adoptivos de
(47 (DSM-III) esquizofrénicos esquizofrénicos y
esquizofrénicos adoptados familiares de
crónicos adoptados
adoptados) controles

Kendler y Reevaluación de Esquizofrenia 14,4% de 209 3% de 229

Gruenberg, los datos de Kety según el DSM-III familiares familiares
1984; Kendler y (31 adoptados más trastorno biológicos de adoptivos de
cols., 1994 con trastorno del esquizotípico de esquizofrénicos esquizofrénicos y
espectro) la personalidad adoptados (23% familiares de
más trastorno en familiares de adoptados
esquizoafectivo primer grado, 9,9 controles
según el RDC, en familiares de
principalmente segundo grado)
esquizofrénicos

Tienari, 1991 Adoptados Cualquier forma 9% de 138 1,2 de 171

de psicosis adoptados que adoptados
tenían un padre controles
biológico
esquizofrénico

De McGuffin y cols. (1994). Reproducido con autorización del Royal College of Psychiatrists.

23
TABLA 22 ESTUDIOS DE ADOPCIÓN

23
Ibídem, pág. 147

59
Estudios de gemelos

Estudios realizados a familias se basan en la suposición de que los genes sí influyen

para que un individuo adquiera o no esquizofrenia. Un ejemplo, los hermanos de
gente con esquizofrenia tienen una probabilidad ocho veces mayor, y los hijos de
padres esquizofrénicos una probabilidad diez veces mayor.

Para tener una idea más definida de la influencia que tiene la herencia y el ambiente,
los psicólogos se valen de los estudios de gemelos. Los gemelos idénticos se
desarrollan de un único óvulo fertilizado, por lo que son idénticos en su composición
genética. Cualquier diferencia entre ellos debe obedecer a las influencias
ambientales.

Los estudios de gemelos han proporcionado evidencia de la heredabilidad de una

serie de conductas que van de las habilidades verbales, a la agresividad, a
peculiaridades como el apretón de manos, a la depresión y la ansiedad. Cuando un
gemelo idéntico desarrolla esquizofrenia, hay un 50% que el otro gemelo desarrolle
el trastorno. En los gemelos fraternos, la posibilidad es de un 15%. Lo que sugiere
que la herencia desempeña un papel muy importante. No obstante, las semejanzas
entre gemelos, incluso los idénticos no solo se atribuye a los genes; los gemelos en
el mayor de los casos crecen juntos. Los padres y demás miembros pueden tratar de
manera parecida, o tratar de enfatizar sus diferencias, por lo que crecen como
individuos separados. Para comprobar o desmentir esto, los especialistas intentan
localizar gemelos idénticos que hayan sido separados al nacer o en la niñez
temprana y criados en hogares distintos. Thomas Bouchard, catedrático de la
Universidad de Minnesota, dio seguimiento por 10 años a gemelos separados.
Confirmó que la genética desempeña un papel muy importante en el retraso mental,
la esquizofrenia, la depresión y la inteligencia. Bouchar y sus colaboradores
encontraron que los rasgos complejos de personalidad, los intereses y talentos, son
dirigidos por la genética.

Estudios de adopción se centraron en niños que fueron adoptados al nacer y criados

por padres que no tienen relación genética con ellos. Estas investigaciones
proporcionaron evidencia adicional sobre la heredabilidad de la inteligencia y otras
enfermedades mentales, y sobre la conducta que se cree determinada únicamente
por influencias ambientales, como el tabaquismo.

Un estudio realizado ubicó a 47 individuos que habían sido adoptados al nacer y

criados por madres que padecían esquizofrenia, y otro grupo con madres sanas. De
ellos, cinco sufrieron esquizofrenia posteriormente del primer grupo, mientras que el
segundo grupo, no hubo ningún caso.

De manera general, los genes y el ambiente interactúan de manera muy intrincados,

resulta artificial tratar de separar y aislar los efectos de la herencia y el ambiente.

60
 50

40

30

20

10

Famer y cols., 1987 Onstand y cols., 1991

Monocigotos

Dicigotos

Concordancia gemelar en esquizofrenia según DSM-III/DSM-III-R

24
TABLA 23

Un estudio de gemelos sobre esquizofrenia infantil y donde se reclutó una muestra

de 52 gemelos y 50 hijos únicos menores de 15 años entre los ingresos de un
hospital del estado de Nueva York, donde la tasa de concordancia para los gemelos
monocigotos y dicigotos fueron del 70,6% y del 17,1% respectivamente.

6.3. Genética molecular

Marcadores genéticos

Estudios que utilizan marcadores genéticos proporcionan de manera más directa de

identificar y localizar genes que permiten entender las bases moleculares de la
enfermedad aquí en cuestión. Hoy por hoy, existen muchos marcadores disponibles
en mapas de ligamiento genético de referencia, como el mapa de ligamiento humano
Généthon (Dib y cols., 1996)25, y que ha proporcionado una mayor viabilidad a los
estudios de ligamiento en trastornos complejos.

24
Ibídem, pág. 148
25
Imagen extraída de: http://img.docstoccdn.com/thumb/orig/121493117.png

61
 TABLA 24. MAPAS DE LIGAMIENTO

Estudios de ligamiento

Los estudios de ligamiento examinan la conexión entre un área cromosómica y el

trastorno. Se basan en el hecho de que los genes que son adyacentes en el mismo
cromosoma existente más probabilidad de ser transmitidos conjuntamente a los
miembros de una misma familia que tienen los mismos alelos marcadores. Es
importante señalar que los estudios de ligamiento tan sólo revelan una región del
DNA, más no un gen individual.

Estudios de asociación

Este tipo de estudios buscan detectar genes de efecto mayor, los genes de efecto
pequeño pueden pasar desapercibidos. Estos genes pueden ser detectados
utilizando estudios de asociación que investigan si un marcador en particular es más
probable en una muestra de esquizofrénicos no relacionados entre sí que en una
muestra de control.

62
Primeros estudios en esquizofrénicos se investigaron posibles asociaciones con
marcadores clásicos como los grupos sanguíneos ABO y el sistema HLA, pero existe
mayor apoyo para la asociación entre esquizofrenia y HLA A9.

Un estudio reciente realizado en Canadá, es el único que conocemos que incluyen

datos de una muestra de esquizofrénicos de inicio en la infancia. La muestras se
dividió en casos iniciados antes y después de los 17 años de edad, y fue comparada
con controles. Hallándose una asociación positiva solamente en el grupo de inicio
adulto y no en el de inicio en la infancia, lo que apoyaba la hipótesis de algunos
autores de que una edad extrema de inicio puede identificar un subgrupo
homogéneo de esquizofrenia.

Es importante señalar que los estudios de asociación están limitados por la calidad
de la definición del fenotipo en cuestión. Otro factor es el de los efectos de
estratificación. Esto puede producir una aparentemente asociación
enfermedad-marcador sin ninguna relación causal entre ellos. Por lo que es
necesario realizar adaptaciones estadísticas para el uso de marcadores múltiples en
los estudios de asociación y se necesita corregir el nivel de probabilidad para test
múltiples.

63
 CAPÍTULO SIETE

PERSPECTIVA NEUROCONDUCTUAL

7.1. Precursores de síntomas psicóticos en niños esquizofrénicos

Para examinar los precursores de los síntomas psicóticos en niños con esquizofrenia
se emplea un diseño de seguimiento similar al utilizado en estudios para adultos con
la misma patología. Diseño que proporcionó medias de evaluaciones de la conducta
y de la presencia de síntomas psiquiátricas utilizando valoraciones múltiples,
contemporáneas, de cada conducta del niño, estado médico y del rendimiento
escolar en cada rango de edad.

Se creó una base de datos de los síntomas evaluados obteniendo copias de los
registros de todos los hospitales, clínicas, escuelas, profesionales de salud mental,
médicos y otros especialistas relevantes que visitaron a los niños antes de ser
derivados a la UCLA. Se usaron dos escalas de evaluación: la Symptom Rating
Scale (Escala de Evaluación de Síntomas) del DSM-III y la Acenbach Child Behavior
Checklist . La primera escala se usó para evaluar cada síntoma de esquizofrenia,
trastornos de personalidad esquizotípica, trastorno generalizado del desarrollo y
autismo infantil incluido el DSM-III. Los síntomas fueron evaluados en cuatro
periodos de edad: de 0 a 30 meses, de 31 meses a 5 años 11 meses, de 6 años a 8
años 11 meses y, de 9 años a 11 años 11 meses.

Los niños en el mayor de los casos con esquizofrenia tienen retraso en el desarrollo
significativos iniciados en la infancia. No tienen un lenguaje antes de los 30 meses o
presentan déficits graves en el desarrollo del lenguaje. También se registraron
problemas en el desarrollo motor, incluyendo retrasos en alcanzar hitos significativos
del desarrollo y una limitada coordinación en el 72% e hipotonía en el 28% de los
niños. La tabla 25 resume las alteraciones neuroconductuales más frecuentemente
observadas en cada uno de los cuatro periodos de edad.

Se observaron dos patrones distintos del desarrollo de los síntomas parecidos al

autismo, incluyendo lenguaje peculiar, falta de interés social persistente, y
automutilaciones. El otro grupo de niños tendían a tener problemas de lenguaje
menos grave y no representaban síntomas parecidos al autismo.

Los niños que presentaban problemas de lenguaje más graves y síntomas parecidos
al autismo manifestaban generalmente síntomas psicóticos esquizofrénicos durante
el periodo de 6 a 8 años de edad, un rango de edad más temprano que el resto de
niños. En este rango de edad, el niño presenta incoherencias, pérdida de
asociaciones, y otros síntomas del trastorno formal del pensamiento (TFP), junto con
un afecto aplanado o inapropiado. Solo dos niños presentaron delirios y
alucinaciones en este periodo. No obstante, en el periodo de 9 a 11 años, los niños
habían desarrollado delirios y alucinaciones significativas además de TPF y efecto
aplanado o inapropiado.

64
La mayoría de los niños sin antecedentes de síntomas parecidos al autismo
temprano manifestaban por vez primera síntomas psicóticos esquizofrénicos durante
el periodo de 9 a 11 años de edad. Pese a, durante el rango de edad
inmediatamente precedente al inicio de los síntomas psicóticos, el 82% de los niños
presentaron alteraciones sociales como al menos uno de los siguientes pródromos
potenciales de esquizofrenia identificados en estudios anteriores: ansiedad excesiva
y pánico, afecto restringido o inapropiado, pensamiento mágico, suspicacia,
ansiedad social excesiva e hipersensibilidad a las críticas.

Edad de los niños

Déficits importantes
0-30 meses en el desarrollo del Retraso en los hitos
lenguaje motores

Mala coordinación

Problemas del habla Labilidad emocional

31 meses Mal rendimiento extrema
a escolar
5,11 meses Soñar despierto Apego y abrazos
Hiperactividad inapropiados
Impulsivo
No puede Reacciones de ira
concentrarse injustificada

Trastorno formal del

6 a 8,11 meses pensamiento

Afecto inapropiado
Alucinaciones
9-11,1 años Delirios

Adaptado de Watkins, Asarnow, Tanguay (1988)

TABLA 25. SECUENCIA DEL DESARROLLO DE SÍNTOMAS EN LA ESQUIZOFRENIA EN

LA INFANCIA

Un apoyo adicional que se ha dado al punto de vista de las alteraciones y que

pueden ser identificadas en los niños esquizofrénicos se basa en los análisis de
seguimiento retrospectivo realizado por J. R. Asarnow y colaboradores. Ellos
utilizaron una muestra de niños esquizofrénicos que habían requerido hospitalización
psiquiátrica, donde hallaron que los niños con este trastorno presentaban más
probablemente un inicio insidioso, como opuesto al agudo. Solo 1 de los 21 niños de
su muestra presentaban un inicio agudo.

65
Datos aportados por los padres en la evaluación inicial y la revisión de los primeros
registros de los niños esquizofrénicos estudiados por el grupo del National Institutes
of Mental Health (NIMH) revelaron que el 60% de los sujetos cumplía criterios para
trastornos del desarrollo del lenguaje y/o del habla previos, mientras que el 34%
había presentado síntomas transitorios tempranos de trastornos generalizados del
desarrollo, con ecolalia y aleteo de manos.

7.2. Estudios del funcionamiento cognitivo/neuropsicológico

Cuando hablamos de cognición hacemos referencia a la percepción activa,

traducción, repetición, almacenamiento y recuperación de la información, y proceso
de orden superior en los que un contexto más amplio influencia el procesamiento de
información específica. La cognición comprende la atención, percepción, memoria,
lenguaje y pensamiento.

Los primeros modelos de procesamiento de la información destacaban el papel de

limitaciones estructurales en las funciones cognitivas. En contraste, los modelos de
procesamiento de la información modernos reconocen el papel de los recursos de la
información que pueden llevarse a cabo en una unidad de tiempo fijada.

Los niños esquizofrénicos como los adultos presentan típicamente una alteración
cognitiva moderada, generalizada. Alteraciones reflejadas en las puntuaciones algo
menores que obtienen del C.I. global de niños esquizofrénicos en dos estudios
recientes fue de 81, comparada con una puntuación media de 100 en la población
en general.

La presencia de un déficit específico en la esquizofrenia se ilustra claramente con

una comparación del rendimiento de autistas sin retraso y niños esquizofrénicos en
la Escala de Inteligencia para Niños de Wechsler Revisada (WISC-R) una medida
normalizada del funcionamiento intelectual. El rendimiento de los niños en el
WISC-R se resume en tres factores independientes que han sido hallados
consistentemente para explicar la mayor parte de la varianza de este test. Los
factores que mencionamos se llaman “Comprensión Verbal”, “Organización
Perceptiva” y “Distraibilidad”.

La tabla 26 detalla el rendimiento de los dos grupos en las puntuaciones de los

subtest individuales agrupados según su puntuación en los tres factores. Los niños
autistas y esquizofrénicos siempre puntuaban en un rango medio bajo y no diferían
entre sí en los factores Comprensión Verbal y Organización Perceptiva. Sin
embargo, los niños con esquizofrenia tenían puntuaciones inferiores a los niños
autistas en el factor Distraibilidad.

66
 14

12

10

NIÑOS AUTISTAS NIÑOS ESQUIZOFRÉNICOS

FACTOR DE DISTRAIBILIDAD: clave, aritmética, dígitos.

FACTOR COMPRENSIÓN VERBAL: vocabulario, información, comprensión, semejanza.
ORGANIZACIÓN PERCEPTIVA: figuras incompletas, historietas, rompecabezas, cubos.

Puntuaciones estándares medias de los subtest del WISC-R en niños esquizofrénicos y

autistas sin retraso mental. Reproducido con autorización del Journal of Child Psychology
and Psychiatry (1978), 28, 273-80, Copyright 1978, Association for Child Psycholgy and
Psychiatry.

26
TABLA 26

Atención

El tiempo de reacción (TR) lento es una de las característica neuroconductuales más

consistentes observadas en pacientes esquizofrénicos.

En un estudio de la esquizofrenia de inicio en la infancia del NIMH, se estudió el TR

simple en niños esquizofrénicos y controles normales. Examinándose el TR simple
para tonos con unos intervalos de preparación regular e irregular de 2, 4 y 8
segundos, comparado con los controles, los niños esquizofrénicos tenían TR mucho
más lento y una diferencia mayor en el TR general entre las series regulares e
irregulares.

Otro estudio donde se midieron los TR para tonos y luces bajo tres condiciones
definidas según si el estímulo TR y la señal de aviso eran de la misma (ipsi-moda) o
diferente (trans-moda) modalidad sensorial. Las condiciones fueron: i) regular, en

26
Tomado de Remschmidt, pág. 163 (Adaptación)

67
que todos los estímulos eran luces o todos eran tonos; ii) TR electivo, en que los dos
tipos de estímulos eran presentados al azar, pero tenían que responderse con
manos distintas; y iii) TR trans-modal, en que los dos tipos de estímulos eran
presentados al azar, y cada uno tenía que responderse con la misma mano
preferente.

Percepción

En un estudio reciente se examinó un aspecto definido de la percepción visual, la

capacidad para discriminar formas, utilizando dos tareas desarrolladas por Benton.
El Test de Retención Visual evalúa la discriminación de formas al requerir a los
sujetos que copien dibujos presentados en un cuadernillo. La segunda tarea, el Test
de Discriminación Visual de Formas, evalúa la discriminación de formas mediante un
formato de elección múltiple, con menos demandas de funciones grafomotoras que
el Test de Retención Visual.

El test de Retención Visual consiste en diez diseños presentados de manera

individual al paciente. Estos se muestran posteriormente al examinado para que sea
copiado de memoria. Las formas pequeñas incluidos en los dibujos determinan la
habilidad para mantener la integridad del campo visual. El Benton se califica de
acuerdo al número de errores.

“El test de discriminación visual de Benton (Benton y cols. 1983) fue

diseñado para evaluar la capacidad para discriminar formas visuales
complejas, debido a que se había observado en la práctica clínica que
algunos pacientes con daño cerebral tenían dificultades para llevar a cabo
este tipo de tarea (Bisiach y cols., 1979; Dee, 1970; Meier y French, 1965;
Newcombe, 1969; Varney, 1981). Esta prueba ha demostrado ser
especialmente útil en la detección del daño cerebral, así como en la
evaluación del deterioro cognitivo de pacientes con lesiones posteriores
del hemisferio derecho. Asimismo, en la evaluación de los pacientes con
afasia proporciona información adicional acerca de la extensión del
deterioro cognitivo en otras áreas diferentes a las funciones del lenguaje”.

Memoria de trabajo

Se añadieron otras exigencias de memoria a los dos tests de Benton. En el Test de

Retención visual se intercaló un retraso de 15 segundos en la presentación del
dibujo y el punto en que se permitía a los sujetos empezar a reproducirlo. Mientras
que el Test de Discriminación Visual de Formas fue retirado después de una
presentación de 10 segundos, y los sujetos apareaban los estímulos de comparación
con su recuerdo del dibujo de muestra. Ambos test requerían que los sujetos
retuvieran el estímulo modelo en la memoria un corto plazo antes de responder.

Los niños esquizofrénicos también obtuvieron puntuaciones en la prueba de dígitos

del WISC-R (medida de la memoria verbal a corto plazo) significativamente inferiores
que las obtenidas por los sujetos de la muestra normalizada.

68
En estudios recientes se examinó la memoria de trabajo en niños esquizofrénicos,
con trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y controles normales,
apareados por la edad dentro del marco teórico desarrollado por Baddeley.

Lenguaje.

Los niños con esquizofrenia muestran alteraciones en otras dos tareas que
requieren el procesamiento de estímulos auditivos. El primero, El Token Test del
Multiningual Aphasia Examination, que explora la afasia receptiva requiriendo a los
sujetos que sigan unas instrucciones orales de complejidad creciente (p.ej. “toca el
cuadro rojo y después el círculo amarillo”). Los niños esquizofrénicos cometían más
errores que los controles normales en esta prueba. Tenían dificultad de entender
transposiciones o instrucciones gramaticales complejas que incluían llevar a cabo
secuencias conductuales en varias etapas; y segundo, el Seashore Rhythm Test,
(Prueba de ritmo) que mide el procesamiento de estímulos auditivos no-lingüisticos
al pedir a los sujetos que reproduzcan (dando golpecitos en una mesa) los ritmos
que les son presentados auditivamente.

Ambos test no indican que existan alteraciones en el procesamiento primario de los

estímulos auditivos. En las dos tareas, parece que los errores realizados por los
niños esquizofrénicos reflejan alteraciones en la atención y/o en la memoria del
trabajo, ya que las tareas requieren que los sujetos mantengan la atención y
recuerden secuencias de instrucción verbal, o reproduzcan secuencias de estímulos
auditivos no verbales.

Función ejecutiva

Una función ejecutiva es la búsqueda visual guiada. El test de la figura de Rey

(figura 1) mide esta función pidiendo a los sujetos que sigan visualmente una serie
de líneas complejas que se cruzan y superponen en múltiples puntos. Test que
requiere atención mantenida y coordinación visual-motora. Los niños con
esquizofrenia tienden a actuar más lentamente al realizar este test y cometer más
errores en la elaboración de esta figura.

Diversos estudios realizados por Goldberg y cols. (1987); Van der Does y Van des
Bosch (1992), por solo mencionar a estos autores, hallaron que los adultos
esquizofrénicos mostraban déficits en el Test de Clasificación (Wisconsin Card
Sorting Test, WCST), requiere que los sujetos clasifiquen tarjetas (que contienen
figuras que se diferencian en el número, la forma y el color), principios que según
tienen que ser descubiertos por sí mismos. Está tarea implica demandas de
mediación verbal y capacidad para tomar parte temporalmente durante un tiempo
prolongado en la resolución de problemas. Este test (tabla 27), fue administrado en
niños esquizofrénicos, autistas y normales. Al igual que los adultos esquizofrénicos,
los niños con este mismo trastorno presentaban de forma significativa más
respuestas perseverativas que los sujetos normales.

69
 27
FIGURA 1 . TEST DE LA FIGURA DE REY

FIGURA 2. Ejercicio por Rosalba Sánchez Rojas

27
Tomada de: http://adolfoneda.com/demencia-por-cuerpos-de-lewy/ , marzo 04, 2009, Web
del Dr. Alfonso de la Peña.

70
 20

15

10

0
Normales (=28) Esquizofrénicos (=11) Autistas (n=15)

Primera mitad de la prueba

Segunda mitad de la prueba (después de enseñarle al sujeto las dimensiones relevantes)

28
TABLA 27 Wisconsin Card Sorting Test: Número medio de errores no previstos realizados
por niños normales, esquizofrénicos y autistas antes y después de que se les enseñen las
dimensiones relevantes. Reproducido de Schizophrenia Bulletin (1994), 20, 647-69.

Procesamiento de la información visual

Las tareas como el WCST requieren de múltiples procesos cognitivos. Para aislar los
procesos cognitivos alterados en los niños con esquizofrenia se realiza una serie de
estudios sobre atención visual.

Uno de varios experimentos tenía como objetivos determinar cuál de los múltiples
procesos cognitivos que subyacía a la tarea Campo de Aprehensión estaba alterada
en los niños con esquizofrenia. La tarea detecta la disfunción tanto de pacientes con
el trastorno activamente psicóticos, como de individuos vulnerables a la
esquizofrenia.

El primer experimento fue administrado a niños esquizofrénicos, niños normales

apareados por edad mental y niños normales más pequeños la misma tarea de
Campo de Aprehensión. Se les dijo que una T o una F destellarían en una pantalla
brevemente (durante 50 milisegundos) entre otras letras. Posteriormente fueron
instruidos a comentar cuál fe las dos letras había sido presentada en la pantalla. El
estímulo objetivo se mezcló en una serie que contenía 0, 2, 4 o 9 letras que no eran
el objetivo. Los sujetos recibieron cuatro puntuaciones, que presentaban el número
de detecciones de los estímulos objetivos de cada serie. Los niños esquizofrénicos y
los menores de menor edad obtuvieron puntuaciones significativamente menores

28
En Remschmidt, pág. 169

71
que los niños normales apareados por edad mental en las series de 5 o 10 de la
tarea, pero no en las series de 1 o 3 letras.

En el segundo experimento, la estrategia de búsqueda de los sujetos fue estudiada

en este experimento modificando la matriz de estímulos de forma que cada estímulo
objetivo apareciera ocho veces en cada cuadrante de la pantalla. Ambos grupos de
niños mostraron una mayor probabilidad de detectar correctamente el objetivo
cuando se localizaba en los cuadrantes superiores que cuando lo hacía en los
inferiores.

El experimento tres se administró a los sujetos una versión completa de la tarea de

Campo de Aprehensión, el cual les requería decir tantas letras como pudieran de las
presentadas. Esta tarea completa requiere mayor demanda de memoria
iconográfica, mayor capacidad para almacenar memoria visual reteniendo
información durante 200-400 milisegundos) y memoria inmediata, pero menos
demandas en búsqueda seriada y procesamiento de recursos.

De manera general, los estudios de procesamiento de la información visual

convergen en que los mecanismos básicos que controlan los parámetros de los
movimientos oculares están intactos en los niños esquizofrénicos.

7.3. Vinculación de las alteraciones cognitivas con el Trastorno Formal

del Pensamiento (TFP) y las habilidades para el discurso

El TFP es un grupo de signos clínicos compuesto de pensamiento ilógico, pérdida de

asociaciones e incoherencia que versa sobre cómo un paciente presenta sus
pensamientos a un oyente, signo clave de la esquizofrenia.

La importancia de examinar el TFP bajo una perspectiva evolutiva es subrayada por

el hallazgo de Coplan y cols. (1989), de que el pensamiento ilógico se presentaba
más en niños menores de 7 años de edad que en niños mayores de 7 años de edad,
y que una proporción significativa de niños sanos de menos de 7 años,
exteriorizaban niveles de pensamiento ilógico comparable al de los niños
esquizofrénicos. Por otro lado, la incoherencia y la pobreza de contenido del
discurso, también síntomas del TFP, no se hallaron en niños sanos menores. La
presencia de pobreza de contenido del discurso es un hallazgo consistente en
adultos esquizofrénicos. La baja tasa de pobreza del contenido del discurso en niños
esquizofrénicos podría reflejar factores del desarrollo. Los párvulos en fase de
latencia utilizan un lenguaje no discursivo ni elaborado.

Si se quiere presentar al oyente una información coherente, el orador necesita usar

recursos lingüísticos como patrones de cohesión y referencia para unir sus
cláusulas; recursos lingüísticos que permiten al oyente saber a quién y a qué se
refiere el orador y cómo lo que éste dice se relaciona con lo que se dijo previamente.
Los estudios arrojaron que los niños esquizofrénicos, como los adultos con el mismo
trastorno, hablaban menos que los controles normales y no proporcionaban al
oyente suficientes enlaces con palabras anteriores (uniones cohesivas) o con
personas, objetos o acontecimientos mencionados en expresiones anteriores
(cohesión referencial). Los niños esquizofrénicos solían interrumpir el curso de la

72
conversación al referirse a personas, objetos o acontecimientos que ocurrían a su
alrededor inmediato, no centrándose en la conversación que mantenían (exofora),
solían también confundir al oyente por sus maneras ambiguas y poco claras de
referirse a las personas, objetos y acontecimientos.

Los niños esquizofrénicos presentaban tres déficits en el discurso que los

diferenciaba de los adultos con esquizofrenia. Los primeros proporcionaban al
oyente pocas conexiones entre cláusulas contiguas (conjunciones) y repetían menos
palabras o raíces de palabras (cohesión léxica) que los niños sanos. También
omitían parte de una clausula previa con la presunción de que el oyente ya retenía
información suficiente de la cláusula (elipsis). Si utilizan menos conjunciones, menos
cohesión léxica y elipsis que los niños sanos, los niños esquizofrénicos hacían que
al oyente le fuera difícil agrupar las partes de su discurso.

Las correlaciones cognitivas y del discurso del Trastorno Formal del Pensamiento
suministran un enlace entre las alteraciones cognitivas detectadas en ciertas tareas
cognitivas/neuropsicológicas y las manifestaciones clínicas de la esquizofrenia. Un
estudio realizado por Coplan y cols., descubrieron que ni la pérdida de asociaciones
ni el pensamiento ilógico correlacionaban con el CI total de WISC-R, indicando que
estos dos signos de TFP no son un simple reflejo de un déficit intelectual general.
Por otro lado, la pérdida de asociaciones se correlaciona con los factores
Comprensión Verbal y Distraibilidad del WISC-R. También estudiaron la capacidad
de conservación de los niños del espectro esquizofrénico porque la capacidad de
conservar anuncia el logro de pensamiento lógico y abstracto. Coplan y cols.,
hallaron que los niños esquizofrénicos y los esquizotípicos presentaban una
alteración en la capacidad para conservar una materia de forma continua y
discontinua (p.ej., saber que, cuando un vaso grande de palomitas se distribuye en
vasos pequeños, la cantidad de materia no cambia), pero no para conservar estas
medidas (p.ej., conservar un espacio bi-dimensional, números, sustancias).

De manera general, los estudios realizados por Coplan revelaron que los niños con
mayor déficit en recursos de procesamiento tendrían a mostrar pensamiento ilógico y
déficit en la conservación, así como a interrumpir el flujo de la conservación para
referirse al ambiente inmediato.

7.4. Neurobiología

Neuroanatomía

Estudios realizados por Frazier y cols., (1996) observaron lo que podría ser el
sustrato neurobiológico del patrón de alteraciones neuropsicológicas observadas en
los niños con esquizofrenia. Compararon resonancias magnéticas (RM) cerebrales
de 21 niños con esquizofrenia (de edad media =14,6 años) y 33 niños sanos
apareados por edad, sexo, peso y altura. Todos los niños cumplían con los criterios
del DSM-III-R, con síntomas psicóticos que se situaban antes de los 12 años de
edad y habían respondido bien al tratamiento con medicación neuroléptica típica. Se
obtuvieron medidas cuantitativas del cerebro, región frontal anterior, ventrículos

73
laterales, tálamo, caudado, putamen y globo pálido. Se encontraron las siguientes
características:

 El área del tálamo sagital media era menor en los niños esquizofrénicos que
en los controles.
 Se halló que el volumen cerebral total de los niños esquizofrénicos era un
9,2% menor que el de los controles sanos.
 El caudado, el putamen y el globo pálido eran mayores en niños
esquizofrénicos que en controles.
 El tamaño del globo pálido se correlacionaba con la exposición a
neurolépticos y la edad de inicio de la psicosis.

Estos datos proporcionan pruebas convincentes de la continuidad neurobiológica

entre la esquizofrenia de inicio en la infancia y la iniciada en la adultez.

Del estudio de Frazier y cols., 16 niños esquizofrénicos fueron explorados dos años
después y habían incrementado su volumen ventricular (19%) y disminuido de
manera significativa el área talámica sagital media (6%) en los niños esquizofrénicos
durante este periodo, mientras que los niños normales no mostraban un deterioro
comparable.

La figura 329 muestra a través de una resonancia magnética nuclear, el patrón de

modificaciones observadas en los esquizofrénicos que es muy similar, y consiste en
una reducción del grosor de la corteza cerebral que se manifiesta como un
alargamiento de las cavidades cerebrales conocidas como ventrículos. En un estudio
llevado a cabo en 15 pares de gemelos, de los cuales uno padecía esquizofrenia y el
otro no, se demostró que estas alteraciones anatómicas estaban presentes en 12 de
los 15 individuos esquizofrénicos, y ausentes en los individuos sanos de cada par.

FIGURA 3. Comparación entre un cerebro normal y otro con alteraciones morfológicas de un

paciente con esquizofrenia. Nótese el alargamiento de los ventrículos señalados con flechas,
indicando una disminución de las capas neuronales.

29
En Herminia Pasantes, De Neuronas, emociones y motivaciones.

74
La fisiopatología más estudiada en la esquizofrenia es la llamada “hipótesis
dopaminérgica”, misma que plantea los síntomas de la enfermedad debida a una
hiperactividad del sistema de la dopamina. Hipótesis apoyada en dos hechos: 1) la
efectividad para tratar los síntomas de los medicamentos antipsicóticos
bloqueadores de los receptores postsinápticos de la dopamina y, 2) la exacerbación
de los síntomas que se ven al administrar drogas que aumentan la transmisión
dopaminérgica como las anfetaminas.

La noradrenalina, la serotonina, el GABA y el glutamato, son otros

neurotransmisores comprometidos con la psicopatología, aunque no se han
estudiado a profundidad.

7.5. Modelo neuroevolutivo.

Estudios retrospectivos de antecedentes neuroconductuales de los síntomas
psicóticos, estudios transversales sobre el funcionamiento neuroconductual, TFP,
alteraciones en la comunicación, y estudios neurobiológicos de niños
esquizofrénicos proporcionan hallazgos que pueden dar modelos del neurodesarrollo
de la esquizofrenia. Los estudios de retrospección del desarrollo neuroconductual
de estos niños con la patología aquí mencionada, indican la aparición de ciertas
alteraciones neuroconductuales antes del inicio de los síntomas psicóticos. Durante
la infancia su adquisición del lenguaje es lenta y el funcionamiento motor grueso
está alterado. Posteriormente muestran alteraciones en la coordinación motora fina.
Alteraciones que pueden ser manifestaciones tempranas de lesiones cerebrales
postuladas por los modelos neuroevolutivos de la esquizofrenia. El lenguaje
expresivo, así como las habilidades motoras se fundamentan en estructuras de los
lóbulos frontales.

Como se ha mencionado anteriormente, la mayoría de los niños esquizofrénicos

fueron lentos en la adquisición del lenguaje expresivo. Por ejemplo, los niños tenían
un retraso para decir frases de dos o tres palabras. Por otro lado, cuando los niños
tenían que procesar información verbal y no-verbal compleja (p.ej. manteniéndola en
la memoria a corto plazo mientras ejecutaban una secuencia de acciones), su
rendimiento se alteraba.

Por otro lado, parece que los niños esquizofrénicos probablemente se retrasan en la
adquisición de habilidades (p.ej. decir frases de dos o tres palabras) importantes
para el desarrollo. No significa que los niños esquizofrénicos no sean capaces de
formular dos o más de tres palabras. Simplemente están retrasados en la
adquisición de la habilidad, con la que pueden decir las frases de dos o tres palabras
meses más tarde.

75
 CAPÍTULO OCHO

FACTORES PSICOSOCIALES: El contexto social de la

esquizofrenia de inicio en la infancia y la adolescencia

8.1. La esquizofrenia en la adolescencia: funcionamiento psicosocial y

progresos del desarrollo

Alteraciones psicosociales experimentadas por adolescentes con esquizofrenia.

Descripciones de experiencias de niños conviviendo con este trastorno muestran

anomalías tempranas que frecuentemente les lleva a ser rechazados por sus
compañeros, a tener dificultades en la escuela, y generar estrés en los miembros de
la familia.

a) Alteraciones del rendimiento académico y del funcionamiento escolar.

“De repente ya no podía leer, escribir o hacer matemáticas. Todo era

tan confuso que no podía entender nada de lo que pasaba a mi
alrededor” (Anónimo, 1994, pag. 587).

“Mis comportamientos eran molestos, y mis explicaciones eran vistas

como mentiras caprichosas para disimular mi comportamiento
perturbador” (Lovejoy, 1982, p.605).

b) Alteraciones de la relación con los compañeros.

“No podía llevarme bien con nadie. Entonces fue cuando los niños
empezaron a llamarme “retrasado” (Anónimo, 1994, p. 587).

“Mis compañeros de clase se dieron cuenta rápidamente de que yo

era ‘diferente’ y se comportaban conmigo de forma diferente… mis
compañeros de clase ridiculizaban mis esfuerzos y yo reaccionaba a
su rechazo aislándome de ellos, sabiendo que yo no pertenecía a su
grupo” (Lovejoy, 1982, p. 605).

c) Alteraciones de la relación familiar y estrés familiar.

“A no ser que mis padres se pongan duros conmigo, yo nunca tengo

las cosas hechas. Uno de ellos tiene que supervisar todas mis tareas
de casa…” (Anónimo, 1994, p. 558).

76
 d) Alteraciones de la interacción social.

“Yo nunca reía ni tenía expresión en mi cara. Tenía una mirada sin
expresión en todas mis fotografías escolares” (Anónimo, 1994, p.
558).30

8.2. Estudios de seguimiento

1. Hay estudios de esquizofrenia de adolescentes que se derivan de los estudios

de seguimiento finalizados. Los resultados disponibles proceden de tres
estudios de seguimiento sobre esquizofrenia de inicio temprano y un estudio
de registro de casos de niños que recibieron tratamiento psiquiátrico tanto en
la adolescencia como en la edad adulta. Se encontraron graves alteraciones
psicosociales observadas en los adolescentes con este trastorno. Por
ejemplo, que en un curso de un intervalo de seguimiento de 1 a 16 años de
edad (aproximadamente un periodo de 5 años), un 90% de la muestra
presentaron dos o más episodios esquizofrénicos o esquizofrenia crónica.
Sólo el 17% de la muestra iba a la escuela o tenía un empleo a jornada
completa. Asimismo, el nivel medio de funcionamiento adaptativo general
(GAF) era de 40, lo que refleja el nivel correspondientemente grave de
alteración.

2. Egger y Bunk (1997) presentaron datos importantes sobre el seguimiento

durante 42 años de su muestra de pacientes con esquizofrenia de inicio
temprano. En el estudio descubrieron una tasa de remisión completa algo
más elevada, del 25%. Empero, el 50% de la muestra se consideró con una
remisión pobre, psicosis crónica, o un síndrome residual grave.

3. En un estudio de seguimiento de 2 a 7 años de esquizofrénicos de inicio

temprano (Asarnow, Tompson y Goldstein, 1994), se encontró una
recuperación parcial en el 22% de la muestra. No obstante, el 44% de la
misma, presentaba una mínima mejoría o un curso deteriorante según las
valoraciones de adaptación global. La muestra incluía un pequeño grupo de
niños que en el seguimiento parecían sufrir trastornos esquizoafectivos. Si
estos casos fueran eliminados de la muestra, el 50% de la misma sería
valorada sin mejoría o con mejoría mínima.

4. Los resultados de estudios de registro de casos de Zeitlin (1986) indican la

existencia de una continuidad consistente entre la psicosis de la infancia y las
de la edad adulta, con nueve de diez pacientes diagnosticados de psicosis
durante la infancia que también presentaban psicosis como adultos (90%).
Ocho de los diez niños recibieron el diagnóstico de esquizofrenia, mientras
que los restantes el diagnóstico de trastorno bipolar.

30
Ejemplos tomados de Remschidt, pág. 190.

77
8.3. Adaptación premórbida y predictores del curso

Diversos estudios hacen referencia a la adaptación premórbida en las disfunciones

sociales asociadas a la esquizofrenia de inicio en la infancia. Por ejemplo, los
estudios de seguimiento revisados con anterioridad han subrayado que cuanto más
insidioso es el inicio de la esquizofrenia observado en el niño versus el observado en
el adolescente, tanto mayor es la alteración producida. También se encontraron
niveles relativamente bajos de adaptación premórbida en adolescentes con
esquizofrenia, comparados con adolescentes con depresión mayor, en el mayor de
los casos en las áreas de las relaciones con los compañeros, rendimiento escolar,
adaptación escolar e intereses. Estos datos son de suma importancia, ya que
indican que las psicosis de inicio en la infancia a menudo iban precedidas por
síntomas psicóticos más tempranos y signos de alteración conductual.

8.4. Estrés familiar

Observaciones clínicas subrayan el estrés que experimentan muchas de las familias

que intentan educar a niños con esquizofrenia. Savanagh (1992) subraya la
importancia de clarificar el impacto del riesgo familiar y de los factores protectores
familiares en el curso de la esquizofrenia en adolescentes.

Los pocos datos que hay sobre ambientes familiares de adolescentes con
esquizofrenia presentan un cuadro de estrés y malestar, y aunque no está claro si se
da el mismo caso en hogares de adolescentes con otros trastornos, en una serie de
estudios realizados, se empezó a documentar las correlaciones del ambiente familiar
de la esquizofrenia de inicio en la infancia y el trastorno esquizotípico de la
personalidad (TEP), un síndrome que se considera incluido en el espectro de la
esquizofrenia. Este síndrome se caracteriza por pensamientos y percepciones
extravagantes que representan variantes menores de las observadas en los
trastornos esquizofrénicos. Los estudios mostraron que los niños con esquizofrenia o
TEP tienden a presentar índices elevados de trastorno del pensamiento durante las
interacciones familiares directas, sugiriendo que los síntomas esquizofrénicos
característicos tienen a entrometerse en las interacciones familiares. Los padres de
niños esquizofrénicos y con TEP presentan mayores niveles de alteración en la
comunicación, un índice de las dificultades asociadas a la incapacidad para
establecer y mantener un objetivo compartido de atención. Datos que subrayan el
hecho de que las relaciones familiares de los pacientes con esquizofrenia es más
probable que se caractericen por dificultades en la comunicación y un pensamiento
desorganizado que las interacciones familiares de las familias de adolescentes sin
trastornos.

Diversos estudios han demostrado tasas elevadas de recaídas en pacientes

esquizofrénicos que regresaban a hogares donde se enfrentaban a una alta
frecuencia de contactos con familiares que manifestaban una elevada emoción
expresada (EE), comparados con pacientes que residían con familiares con baja EE.

78
Los datos sobre la interacción de nuestra muestra indican una tendencia de los
padres de adolescentes esquizofrénicos y con trastorno esquizotípico de la
personalidad (TEP) a expresar mayor número de críticas duras hacia sus hijos en
una tarea destinada a resolver problemas familiares, comparados con padres de
adolescentes deprimidos y padres de controles de niños sanos. Por lo que es
importante remarcar que los padres de adolescentes deprimidos presentaban tasas
elevadas de críticas en la medida de EE suministrada por la Five Minute Speech
Sample Expresed Emotion (FMSS-EE).

También se observó que el estilo afectivo negativo de los padres durante la tarea de
resolver un problema familiar (una medida compuesta basada en la experiencia de
críticas duras, inducción de culpa, o seis o más comentarios intrusivos) estaba
asociado a niveles bajos de competencia social y de rendimiento académico en
nuestra muestra de niños con esquizofrenia o TEP, niños con trastorno depresivo, y
controles de niños sanos. Lo que sugiere que los padres cuyos niños muestran un
déficit de competencia responden con mayor probabilidad con críticas u otros
comportamientos negativos durante las interacciones familiares poniendo de
manifiesto los fuertes vínculos existentes entre las características del niño y las
relaciones de los padres.

Otra de las dimensiones examinadas es la carga familiar, o el impacto de la

disfunción del niño con los miembros de la familia. El mayor impacto de la alteración
recayó en la organización de la vida familiar (87% de las madres y 88% de los
padres). Una gran proporción de madres también describieron el impacto moderado
a extremo en su vida social (55%) y en sus relaciones personales (41%). El
funcionamiento laboral fue el área menos alterada por la disfunción del niño, aunque
el 39% de las madres y el 34% de los padres explicaban haber sufrido un impacto de
moderado a severo en el funcionamiento laboral. Cuando se pregunta sobre qué
estrategias tomaron los padres para afrontar la crisis, la mayoría describía
estrategias de afrontamiento cognitivo activo como “me digo que hay que dar tiempo
al tiempo” o “me recuerdo que montones de personas lo tienen mucho peor”.

8.5. Estrategias terapéuticas para la esquizofrenia en adolescentes

Datos procedentes de clínicas y de investigaciones subrayan la importancia de

algunos puntos. El tratar a los adolescentes en ambientes menores restrictivos y en
reducir las hospitalizaciones y la asistencia residencial han llevado a que muchos
niños y adolescentes con esquizofrenia sean tratados en sus familias y su
comunidad. Es útil bajo este contexto, el modelo de tratamiento en tres fases: 1)
durante la fase aguda el objetivo es tener los síntomas psicóticos bajo control con
una combinación de medicación y cuidados hospitalarios, 2) durante la fase de
estabilización el paciente ambulatorio debe seguir tratamiento farmacológico y
psicosocial con el objeto de estabilizar el estado clínico del adolescente y, 3) durante
la fase de mantenimiento se debe ayudar al adolescente a mantener un estado
estable siguiendo un tratamiento multimodal.

Las tres orientaciones de la intervención terapéutica primaria investigadas en adultos

con esquizofrenia incluyen: i) psicoterapia individual, ii) intervenciones centradas en
la familia y, iii) estrategias para adquirir habilidades.

79
Psicoterapia individual

Datos existentes no apoyan la eficacia de la terapia psicodinámica intensiva en

adultos con esquizofrenia, de hecho, algunos estudios han documentado un efecto
potencialmente perjudicial de las estrategias “descubiertas”. No obstante, un estudio
bien controlado y basado en intervenciones terapéuticas de apoyo orientadas a la
realidad, han demostrado resultados más significativos. Staton y cols., compararon
un tratamiento intensivo, orientado a mejorar el insight, en el que las sesiones
terapéuticas tenían lugar tres veces a la semana, con una terapia de apoyo
orientada a la realidad de frecuencia semanal. Estos pacientes con terapia de apoyo
orientada a la realidad permanecieron menos tiempo en el hospital y demostraron un
mejor funcionamiento, valorado por el tiempo que pasaban en un trabajo a tiempo
completo, nivel ocupacional, número de cambios de trabajo y nivel de
responsabilidad en las labores de casa.

Hogarty y colaboradores (1995) diseñaron una Terapia Personal que sirve de apoyo,
educativa y de adquisición de habilidades. Esta terapia se realiza en tres fases
graduadas que varían en duración e intensidad dependiendo de las necesidades del
paciente.

FASE I.

Se realiza durante el periodo de estabilización y subraya las estrategias de la

terapia de apoyo. En esta fase, el terapeuta “se une” al paciente,
construyendo una alianza terapéutica, estableciéndose un contrato
terapéutico con unos objetivos del tratamiento, dando inicio de este modo el
proceso de psicoeducación.

FASE II.

Esta fase da inicio cuando los pacientes tienen una estabilización de los
síntomas positivos y de su situación vital. Están tomando una dosis baja del
neuroléptico de mantenimiento, y han alcanzado una comprensión
rudimentaria de la esquizofrenia, contando con atención y habilidades de
afrontamiento suficiente.

FASE III.

Se da cuando los pacientes continúan estables, tienen nociones sobre el

papel del estrés en la esquizofrenia, pueden identificar sus propios niveles
de estrés, pueden participar en desempeño de papeles y en tareas
hogareñas, y demuestran poseer una percepción social adecuada. También
se pone atención en aumentar las habilidades de afrontamiento en la
interacción social y en el control de las críticas, así como para la resolución
de conflictos.

80
Intervenciones en la familia

La intervención familiar ha sido una de las estrategias más estudiadas respecto al

tratamiento psicosocial para los individuos con esquizofrenia. Un estudio en la
década de 1970, mostró que el tratamiento “psicoeducativo” familiar combinado con
farmacoterapia de mantenimiento era efectivo en disminuir las recaídas a corto plazo
en adultos con esquizofrenia. Las técnicas desarrolladas en esta primera generación
de tratamientos psicoeducativos familiares se basan más en datos empíricos que
mostraban asociaciones entre procesos intrafamiliares y riesgo de recurrencia, que
en datos derivados de teorías específicas o de técnicas de terapia familiar
tradicional. La tabla 28 enumera los mecanismos que componen los tratamientos
psicoeducativos

31
TABLA 28 Componentes de los tratamientos familiares de primera generación

i)
Introducción de la familia a una atmósfera sin culpa al principio del proceso terapéutico.

ii) Información sobre la esquizofrenia que incluye:

a. Modelos de vulnerabilidad al estrés
b. Teorías etiológicas
c. Variabilidad en el curso y pronóstico
d. Fundamentos de los distintos tratamientos

iii) Estrategias recomendadas para afrontar el trastorno

iv) Entrenamiento en comunicación, con el objetivo de mejorar:

a. La claridad de la comunicación general
b. Maneras de proporcionar una retroalimentación positiva y negativa dentro de la
familia

v) Entrenamiento en resolución de problemas, con el objetivo de mejorar:

a. El afrontamiento diario de los problemas
b. El afrontamiento de acontecimientos vitales estresantes
c. Las habilidades para resolver problemas generales

vi) Intervención en crisis durante periodos de: estrés grave para uno o más miembros de la
familia.
a. Estrés grave para uno o más miembros de la familia
b. Primeros signos de una posible recurrencia

de Goldstein & Miclowitz

FUENTE: Adaptado (1995)

Esta figura resume los seis estudios que comparan tratamientos “psicoeducativos”
familiares de primera generación con tratamientos individuales, sólo medicación, o
protocolos asistenciales usuales.

31
Ídem, pág. 197

81
Un Estudio de Estrategias de Tratamiento del NIMH (Schooler y cols., 1997), analizó
efectos de: i) tres estrategias farmacológicas referidas como dosis normal, dosis
baja, y dosis intermitente y, ii) dos estrategias psicosociales: a) una “intervención
familiar de apoyo mensual durante un periodo de 2 años y, b) una “intervención
familiar aplicada” que incluía una “intervención familiar de apoyo” añadiéndole una
intervención intensiva en el hogar de 1 año de duración, según un programa
modelado a partir del programa de intervención familiar conductual de Fallon y cols.

Un segundo estudio, realizado por la unidad de adolescentes del Amsterdam

Medical Center, comparó un programa de intervención familiar modelado según
Falloon con una condición de “asistencia usual”. La “asistencia usual” practicada en
este estudio consistía en una combinación de terapia farmacológica y una modalidad
terapéutica de apoyo individual, que utilizaba un modelo psicoeducativo donde el
paciente era informado sobre su trastorno, se le enseñaba a reconocer estresores,
aprendía mecanismos de afrontamiento para el reconocimiento de signos, como de
síntomas prodrómicos del trastorno, y aprendía las consecuencias del abuso de
sustancias y de la automedicación.

Modelo para instaurar habilidades

Las intervenciones de entrenamiento de habilidades utilizan técnicas conductuales

para enseñar a los individuos con esquizofrenia, habilidades para establecer
relaciones interpersonales y vivir en la comunidad. Estás habilidades incluyen
habilidades sociales (p.ej. para conversar) y de autocuidado (p.ej. higiene, uso de la
medicación). Estas habilidades pueden ser enseñadas en grupo o en forma
individual, con objetivos concretos, donde se utilizan técnicas conductuales
específicas que subrayan el papel de la práctica in vivo para facilitar la
generalización.

En un metaanálisis de estudios que utilizaban el entrenamiento en habilidades

sociales en pacientes esquizofrénicos, revisaron todos los estudios publicados entre
1972 y 1988. Los resultados indicaron que existían importantes efectos del
entrenamiento en habilidades sociales en aumentar la asertividad, disminuir la
ansiedad social y aumentar las tasas de altas hospitalarias. Es importante señalar
que los estudios de este análisis fueron realizados en pacientes hospitalizados.
Hogarty y cols. (1986, 1991), evaluaron cuatro grupos de tratamiento: 1) tratamiento
psicoeducativo familiar, 2) entrenamiento de habilidades sociales (EHS), 3)
tratamiento psicoeducativo familiar y, 4) sólo medicación.

Intervenciones familiares

1. Los pacientes y familiares deben integrar la experiencia psicótica. Esto

permitirá que el terapeuta revise los signos y síntomas del trastorno, lo que
permitirá animar a cada miembro a compartir su experiencia de la
fenomenología de las experiencias psicóticas, a clarificar cómo ocurren las
diferencias en las percepciones de estas experiencias en los miembros de la
familia, a revisar la naturaleza de los acontecimientos vitales que pudieran
haber servido como desencadenante del episodio más reciente, presentando
el modelo-vulnerabilidad estrés como un sistema para entender cómo se
inicia la psicosis.

82
 2. Los pacientes y familia necesitan aceptar la vulnerabilidad a futuros episodios.
Proceso que facilita al presentar datos sobre la probabilidad de recurrencia y
animar la expresión del sentimiento sobre la posibilidad de recurrencia.

3. Tanto los pacientes como los miembros de la familia deben aceptar la

dependencia de los primeros a las medicaciones psicotrópicas para el control
de los síntomas. Este punto trata sobre la intervención psicoeducativa familiar
presentando información sobre los modelos de neurotransmisión en la
psicosis, explicando cómo los fármacos reducen la vulnerabilidad al modificar
los estados de los neurotransmisores problemáticos, animando la discusión
sobre el no cumplimiento cuando éste ocurre, ya que puede ser tratado en la
terapia.

4. Los terapeutas deben apoyar a los miembros de la familia y a los pacientes a

entender el significado de los acontecimientos vitales como estresores de una
recaída psicótica. Estrategias que se deben incluir para tratar este punto
incluyen la revisión de los sucesos vitales estresantes ocurridos antes de
cada episodio previo, haciendo valorar a los pacientes y las familias su
impacto y significado, intentando identificar categorías de acontecimientos
estresantes –pérdidas, dificultades interpersonales–, ayudando a los
miembros de la familia a predecir qué acontecimientos vitales es probable que
ocurran y de este modo planear de manera anticipada el afrontamiento de
tales estresores.

De manera general, es importante que las familias aprendan a distinguir los rasgos y
estilos de la personalidad de los signos y síntomas de la esquizofrenia.

8.6. La importancia de una intervención temprana

Datos procedentes de muestras de niños y adolescentes acentúan la morbilidad

social asociada a la esquizofrenia. Existen algunos datos que estriban en el
concepto de que el inicio en la infancia se asocia a una forma más maligna de la
enfermedad. Estudios con adultos proporcionan pruebas de que los tratamientos
farmacológicos y psicosociales tempranos que controlan los síntomas psicóticos y
mantienen a los pacientes socialmente activos pueden reducir el deterioro y mejorar
el pronóstico. Por ejemplo, estudios actuales han resaltado que muchos adultos
presentan periodos relativamente largos de enfermedad sin tratamiento alrededor de
su primer episodio psicótico. La duración media de la enfermedad sin tratamiento en
pacientes con un primer episodio era de 151 semanas, lo que coincide con la
descripción de Eggers y Bunk (1997) sobre el tiempo que trascurre entre la edad de
los primeros síntomas psicóticos y la edad de la primera hospitalización.

Otros datos apoyan estrategias de intervención tempranas. Al integrar un servicio de

salud mental amplio con un programa de primeros cuidados efectivos, Falloon y
cols., desarrollaron un programa de cribado y consulta dirigido a la detección precoz
de individuos con síntomas prodrómicos de esquizofrenia. Se desarrolló un
programa educativo para entrenar a médicos de familia a detectar síntomas
prodrómicos y se utilizó una entrevista de cribado de diez ítems y una lista de

83
síntomas prodrómicos de ocho ítems para ayudar a dichos médicos en la detección
de los pacientes. También se realizó una evaluación sistemática como el Presente
Examen Estatal (PSE, por sus siglas en inglés). Esta evaluación fue diseñada para
proporcionar: i) una valoración más completa de los síntomas del pacientes, así
como la información necesaria para el diagnóstico diferencial psiquiátrico, ii)
entrevista con miembros de la familia y amigos con el objeto de obtener información
adicional sobre el paciente y evaluar los recursos y fuerzas para el abordaje clínico
en el domicilio y, iii) evaluaciones de las fuerzas y vulnerabilidades de los cuidadores
y el grado de voluntad y capacidad de afrontar el estrés de cuidar al paciente
“identificado”.

Una vez identificado el paciente, se diseñó un plan individual de abordaje de crisis

integrado según las necesidades de cada paciente con base a un protocolo de
abordaje clínico que incluía cuatro componentes principales.

1. Dentro de las primeras 24 horas, se presentaba un seminario psicoeducativo

informal al paciente y a sus cuidadores. Seminario que proporcionaba las
bases para el programa de intervención temprana y subrayaba los resultados
positivos, el valor de apoyo de la familia y amigos, así como los beneficios de
una asistencia domiciliaria de 24 horas.

2. Se realizaba un entrenamiento en abordaje de estrés en el domicilio con el

objetivo de identificar los estresores y aumentar las estrategias de
afrontamiento y de resolución de problemas del paciente y los cuidadores.

3. Cuando la presencia de síntomas claramente identificados indicaba una

probable respuesta a la medicación se aconsejaba al médico de familia que
prescribiera la dosis efectiva menor. Si se instauraba, el tratamiento
farmacológico era limitado temporalmente y generalmente duraba menos de
una semana. Una vez que los síntomas prodrómicos del paciente habían
remitido se disminuía la intensidad del tratamiento. Empero, los encuentros
regulares semanales en el domicilio continuaban como dadores para afrontar
los estresores y problemas existentes.

4. La fase final hace hincapié en el reconocimiento de los síntomas prodrómicos

y se diseñaron tarjetas del tamaño de una cartera que enumeraban de uno a
tres signos de un probable episodio psicótico, así como procedimientos para
contactar con los médicos de familia y los terapeutas de salud mental.

84
 CAPÍTULO NUEVE

TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN

9.1. Fármacos neurolépticos (antipsicóticos) y sus propiedades

Estos fármacos tienen un efecto antipsicótico que se incluyen en la práctica clínica

desde que se descubrió el efecto antipsicótico de la clorpromacina. Tras su
descubrimiento, muchos otros neurolépticos fueron desarrollados con mayores
propiedades antipsicóticas, principalmente para los síntomas productivos (positivos)
de la esquizofrenia, aunque no presente ventaja alguna en la mejoría de los
síntomas negativos de la esquizofrenia.

Clasificación de los neurolépticos.

Los neurolépticos se clasifican según tres características principales: estructura

química, perfil de unión al receptor y perfil clínico. El perfil clínico abarca diversas
áreas de acción, como la potencia antipsicótica, la sedación, los efectos
secundarios, pero también algunos aspectos de la interacción con los receptores del
sistema nervioso central.

De manera general, la tabla 2932 muestra la clasificación de los fármacos

neurolépticos, según sus características químicas:

32
La tabla 29 se modificó para mencionar solamente el nombre de los fármacos para tratar el trastorno de la
esquizofrenia. Tabla original del texto en Esquizofrenia en niños y adolescentes, pág. 215, de Helmut
Remschmidt.

85
 TABLA 29
Fármacos neurolépticos clasificados según sus características
químicas

CLASE QUÍMICA
FÁRMACO

Fenotiacinas Clorpromacina

 Alifáticas Levomepropacina=
Metotrimepracina
Prometacina

 Piperidinas Tioridazina
 Piperazinas Perfenacina
Flufenacina (decanoato)

Tioxantenos Peracina
Flupentixol (decanoato)

Butirofenonas Clorprotixeno
Haloperidol (decanoato)

Difenilbutilpiperidinas Benperidol
Pipamperona
Pimocida

Dibenzodiacepinas Fluspirileno
Clozapina

(Tieno-)Benzodiacepinas Olanzapina
Dibenzotiepinas Zotepina
Dibenzotiacepinas Fumarato de quetiapina
Benzisoxazoles Risperidona
Benzamidas Sulpiride
Tiapride

9.2. Tratamiento farmacológico

Estados psicóticos agudos.

Se ha dado un acuerdo general entre psiquiatras infanto-juveniles con respecto al

tratamiento de las psicosis esquizofrénicas tiene que ser multimodal, incluyendo
medicación, intervenciones psicoterapéuticas que deben estar orientadas hacia la
familia, y en casos crónicos, rehabilitación. No obstante, durante la fase aguda de
este padecimiento, el tratamiento hospitalario y la medicación neuroléptica adecuada
son los elementos básicos más importantes. Aunque también se dan casos de
pacientes con un primer episodio agudo de esquizofrenia, pueden tratarse
ambulatoriamente o en un hospital de día.

En la primera fase de tratamiento hospitalario, el tratamiento farmacológico es el

componente principal. Siendo el haloperidol, el fármaco más utilizado. Seguidos de
la flufenazina, la perfenazina, el flupentixol y la perazina. Cuando se ve una mejoría
de un síntoma es recomendable un reajuste de la dosis, porque el tratamiento de

86
mantenimiento en dosis inferiores suelen ser efectivas. En casos donde el trastorno
es crónico y se producen reingresos, si el paciente era tratado con neuroléticos
típicos de baja a moderada potencia como la perazina o la tioridazina, puede
continuarse el tratamiento con una dosis media o mayor. Los efectos antipsicóticos y
las dosis de algunos neurolépticos utilizados se describen en la tabla 30.

87
 Aumento de enzimas
Hiperprolactinemia

Aumento de peso

cardiovasculares
Discinecia tardia

Agranulocitosis
Distonia aguda

Parkinsonismo

Acatisia aguda

Convulsiones

Otros efectos
Disfunciones

Hipotensión
ortostática

hepáticas
sexuales

NMS
Benperidol
típicos de potencia

Flupentixol
Neurolépticos

Flufenacina
alta

Fluspirileno
Haloperidol
Perfenacina
Pimocida
Clorpromacina
potencia baja y moderada
Neurolépticos típicos de

Clorprotixeno
Levomepro-
Macina
Peracina
Pipamperona
Prometacina
Sulpiride
Tioridacina
Tiapride
Clozapina
Neurolépticos

Olanzapina
atípicos

Quetiapina
Risperidona
Zotepina

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS NEUROPEPTICOS

Ninguno o bajo Bajos o moderados Moderados

Moderados o altos Altos Desconocidos

33
TABLA 30 Efectos secundarios de los neurolépticos

33
Tabla adaptada con respecto a su presentación. Tabla original del texto en Esquizofrenia en niños y
adolescentes, pág. 223, de Helmut Remschmidt.

88
Prevención de recaídas.

Los trastornos esquizofrénicos en niños y adolescentes, como en los adultos, se

caracterizan por un alto nivel de recaídas. Estas son desencadenadas en el mayor
de los casos por estrés emocional, acontecimientos vitales adversos, o también por
experiencias emocionales positivas.

Es importante prevenir una recaída manteniendo una dosis baja de la medicación

oral o cambiando a un neuroléptico depot. Durante la infancia y la adolescencia, la
prevención de recaídas es mucho más importante que en la edad adulta, ya que la
mayoría de los pacientes no han finalizado la etapa escolar o han empezado una
carrera profesional.

Efectos secundarios.
.
Los efectos secundarios más destacados son los síntomas extrapiramidales (EPS).
Los efectos más notables son:

 Crisis epilépticas, en particular con haloperidol, perfenacina, clorpromacina,

zotepina y clozapina.
 Hipotensión ortostática, un efecto secundario muy frecuente en los
neurolépticos de baja a moderada potencia.
 Otros efectos cardiovasculares.

89
 Antipsicótico estándar (p.ej.
haloperidol) o antipsicótico
atípico

NO SI
Tolerado y efectivo
a las 6-8 semanas

Revisión del diagnóstico y del Continuar durante 12-24

cumplimiento: cambio a un meses (posibilidad de
antipsicótico atípico reducir dosis)

NO SI
Tolerado y efectivo a
las 6-8 semanas

Revisión del diagnóstico y del

cumplimiento terapéutico. Considerar Continuar durante 12-24
litio si hay componente afectivo meses (posibilidad de
importante. Considerarse antipsicótico reducir dosis)
depot si el cumplimento es bajo.

Cambiar a clozapina: aumentar hasta

la dosis óptima. Controlar niveles
plasmáticos y efectos secundarios.
Continuar durante 3-6 meses.

NO SI
Efectivo y tolerado

Revisión del diagnóstico y del Considerar y controlar

cumplimiento terapéutico. Suspender dosis. Controlar efectos
secundarios y niveles
la medicación inefectiva; dar el
plasmáticos.
fármaco previo más efectivo a la
menor dosis efectiva; o considerar
otro antipsicótico atípico o depot.
Considerar tratamiento cognitivo-
conductual

Árbol de decisión para la selección del tratamiento neuroléptico en la infancia y la adolescencia

(adaptado y modificado de Clark y Lewis, 1998)

TABLA 31. Muestra un árbol de decisiones para el tratamiento neuroléptico de la esquizofrenia

en niños y adolescentes. Dependiendo de la reacción individual, se toman las decisiones para
cambiar o mantener la medicación.

90
Efectos secundarios extrapiramidales

Las tasas publicadas de EPS en adultos varían entre el 25% y el 75% después del
uso de los neurolépticos típicos de alta potencia.

Los efectos más frecuentes en niños y adolescentes son:

 Distonía aguda (65% mayor en varones que en mujeres)

Alrededor del 90% de los episodios de distonía aguda ocurren durante los
primeros 4 días de tratamiento. También se presenta en las primeras horas
de tratamiento y es potencialmente peligroso para la vida del paciente, p. ej.
en el caso de una distonía aguda laringo-faringea.

 Parkinsonismo (50%)
Este cuadro comprende rigidez, acinesia y temblor. Se presenta de alguna
forma en todos los pacientes tratados con neurolépticos de alta potencia.

 La acatisia (15%)
Este trastorno se manifiesta como una combinación de inquietud subjetiva y
objetiva y ocurre típicamente en las cuatro primeras semanas de tratamiento
o de cambio de dosis. También suele presentarse en las primeras horas. Se
asocia además a un aumento de la violencia y la autoagresividad.

Características objetivas:

 Estado de hiperalerta con inquietud o agitación franca. Este fenómeno

se visualiza mejor cuando el individuo está de pie. Cambia
constantemente su peso de un pie al otro o muestra un tipo de “paseo
de un lado a otro sin moverse”, del que parece no darse cuenta. Si el
paciente está sentado, la acatisia se manifiesta con cambios
frecuentes de posición, o por temblor de piernas.

Características subjetivas:
 El paciente puede interpretar la experiencia física de la acatisia de una
forma psicótica, describiendo electricidad fluyendo por su cuerpo, lo
que lleva a interpretaciones erróneas como experiencias delirantes. Si
el médico no se percata de esto, puede aumentar la dosis de
medicamento antipsicótico, lo que a su vez, aumentará la acatisia. La
evaluación subjetiva puede empezar con una pregunta sobre cómo se
siente el pacientes y luego detallar su estado un poco más, por
ejemplo, “¿cómo te sientes interiormente?” o “¿sientes tu estómago o
tus piernas como si saltaran o temblaran?”.

 La discinesia tardía (5%)

Se produce después de al menos tres meses de tomar medicación
neuroléptica. Con una incidencia del 5% anual aproximadamente durante los
primeros cinco años de tratamiento. La discinesia tardía se produce
máximamente en pacientes mayores que en los jóvenes. Otro factor de
riesgo son las dosis de la medicación neuroléptica, un tratamiento cerebral y
fumar.

91
Efectos y tratamientos secundarios.

Los efectos secundarios no necesariamente se relacionan estrictamente con una

clase de fármacos, sino más bien con fármacos individuales, se puede encontrar una
descripción detallada en la sección “Fármacos más importantes y sus acciones”.

No hay alguna medicación efectiva que esté exenta de producir efectos secundarios.
Por lo que, al seleccionar un fármaco neuroléptico deben tenerse en cuenta tanto los
efectos farmacológicos deseados, incluyendo la eficacia, como el perfil de efectos
secundarios.

La tabla 32 resume los efectos secundarios más importantes, así como sus
características y los principios de tratamiento.

92
 34
TABLA 32 Características y tratamiento de los efectos secundarios de los neurolépticos

Reacción Característica Tratamiento

Distonía aguda Espasmos de músculos de lengua, Fármacos antiparkinsonianos

cara, cuello, espalda; pueden
parecer convulsiones; sin histeria.
Parkinsonismo Bradicinesia, rigidez, temblor Fármacos antiparkinsonianos
variable, facies amímica, marcha
festinante.
Acatisia Inquietud motora y subjetiva; sin Disminución de dosis o cambio de
ansiedad ni agitación. fármaco; pueden ser útiles:
fármacos antiparkinsonianos,
benzodiacepinas o propranolol.
Discinesia tardía Disinesia orofacial; distonía o La prevención es crucial; el
coreoatetosis. tratamiento es insatisfactorio.
Síndrome neuroléptico Catatonia, estupor, fiebre, presión Suspender los neurolépticos
maligno arterial inestable, mioglobulinemia; inmediatamente: puede ser útil
puede ser mortal. dantrolene o bromocriptina; los
antiparkinsonianos no son
efectivos.
Efectos anticolinérgicos Boca seca, estreñimiento, Si es necesario, cambio a
glaucoma, espasmo pilórico, burirofenonas; si no hay disfunción
disfunción vesical. vesical: carbacol.
Elevación de las En caso de ictericia, suspender los
enzimas hepáticas, neurolépticos.
ictericia colestática
Agranulocitosis Disminución del recuento de Sin neurolépticos, si es necesario,
glóbulos blancos. cambiar a butiforenonas.
Hiperprolactinemia Ginecomastia, galactorrea. Reducción de neurolépticos.
Disfunción sexual Disfunción de la erección, libido u Reducción de neurolépticos.
orgasmo.
Sedación Si no se precisa: reducir o cambiar
de neuroléptico.
Crisis epilépticas Reducir o cambiar el fármaco, si se
necesitan, anti convulsionantes.
Alteraciones Alergia dérmica, fotosensibilización. En caso de alergia, suspender los
dermatológicas neurolépticos; tratamiento
dermatológico.
Alteraciones Retinopatías pigmentarias y Cambiar a butiforenonas.
oftalmológicas opacidades corneales.
Alteraciones del Tolerancia a la glucosa disminuida, Si es necesario, disminuir la dosis.
metabolismo de la aumento de peso.
glucosa y del
comportamiento
alimentario
Hipotensión Dihidroergotamina; reducir o
cambiar el fármaco.
Otros efectos Alteraciones ECG, arritmia. Si es necesario, cambiar a
cardiovasculares buriforenonas o suspender los
fármacos.

Adaptado de Baldessarini (1996); Möller y cols. (1989); Young y cols. (1988)

34
Ídem, pág. 233

93
Tratamiento de los efectos secundarios extrapiramidales

Los efectos secundarios extrapiramidales constituyen un problema especial en el

tratamiento de la esquizofrenia en niños y adolescentes por diversas razones. Los
pacientes de menor edad, a veces son extremadamente ansiosos e irritables porque
no pueden entender los síntomas. Lo que orilla a los padres a permitir la medicación.

Padres y pacientes deben de recibir la información lo más completa posible sobre el

procedimiento terapéutico, que incluya los efectos beneficiosos y los efectos
potenciales de la medicación.

Dos casos clínicos

A continuación se describen textualmente, dos casos clínicos de dos jóvenes

esquizofrénicos de inicio temprano. En la actualidad, han llevado un seguimiento por
10 años.

CASO 1.

R.K. fue hospitalizado a los 11.2 años de edad con una mezcla de síntomas que
incluían comportamiento extraño, alucinaciones, ideas delirantes, pensamientos
suicidas, anhedonia y depresión. Se le administraron neurolépticos, como la
perfenacina o el haloperidol, llevándolo a una adecuada reducción de los síntomas;
no obstante, se necesitaron varios reingresos hospitalarios debido a diversas
recaídas, con predominio de los síntomas positivos.

 Semana 126 se dio inicio con un tratamiento con clozapina (paciente

para entonces con 13 años y 7 meses). Hubo una reducción clara de
los síntomas.
 Semana 141, el paciente fue derivado a un centro de rehabilitación
donde todavía estaba viviendo (1999). Actualmente tiene 18 años y 8
meses, y ha finalizado la escuela de educación especial y está
laborando 8 horas/día en un taller protegido en el centro de
rehabilitación.
 A los 18 años y 5 meses tuvo una crisis epiléptica de gran mal por
primera vez en su vida. Por lo que se le añadió a su tratamiento el
valproato (900 mg/día).

El diagnóstico al inicio fue esquizofrenia paranoide (F20.0), pero ha cambiado a

esquizofrenia residual (F20.5). La tabla 33 muestra lo difícil que resultó encontrar la
medicación adecuada.

CASO 2.

S. G., con esquizofrenia de inicio temprano. Ingresado a los 12 años y 1 mes de

edad con la sintomatología: aislamiento social, depresión, mutismo, problemas
alimentarios, comportamiento extraño, anergia, anhedonia y aplanamiento afectivo.
Se le dio de manera inicial antidepresivos (imipramina), ya que presentaba trastorno
depresivo y aislamiento social. Los problemas alimentarios y la depresión eran los

94
síntomas predominantes. Los síntomas depresivos no se modificaron. Sus
conductas extrañas empeoraron, la anergia, así como el aplanamiento afectivo. Se
estableció el diagnóstico de esquizofrenia en la infancia. Dio inicio a su tratamiento
con sulpiride sin ningún beneficio, por lo que se cambió a peracina, habiendo una
mejoría considerable. Este medicamento fue suspendido porque se produjo una
alteración hepática. En la semana 31 empezó con haloperidol sin mejoría, seguido
de perfenacina y de nuevo haloperidol. Finalmente se administró un neuroléptico
atípico, clozapina, pero ninguno de los fármacos produjo ninguna mejoría.
Posteriormente a un periodo de lavado de medicación de 3 semanas, se prescribió
flufenacina con una mejoría remarcable, y el paciente fue derivado a un centro de
rehabilitación en la semana 94. Este caso fue interesante, ya que el diagnóstico de
esquizofrenia paranoide se desarrolló sólo después de 12 semanas del tratamiento
hospitalario, y también porque se alcanzó la remisión parcial sólo después de iniciar
el sexto fármaco neuroléptico (fluefenacina).

Resumen del caso en la tabla 34.

El curso del trastorno del paciente fue favorable. Recuperación adecuada en un

centro de rehabilitación. Completó sus estudios de educación superior y en 1999 iba
a empezar la universidad, estudiando teología. Se continuó la medicación hasta los
20 años de edad y actualmente se ha suspendido durante 6 meses. Presenta
síntomas psicopatológicos menores como un humor irritable y estrafalario y un
discurso moderadamente desorganizado con circunstancialidad.

95
 35
TABLA 33 Caso clínico no. 1 R.K. *1980, varón

Semana 1 Ingreso del paciente (Freiburg), conducta extraña,

alucinaciones, ideas delirantes, pensamientos suicidas,
aislamiento social, anergía, anhedonia, depresión.

Semana 3 Perfenacina 16 mg/día Reducción de síntomas “positivos” y “negativos”.

Semana 10 Supresión por aumento Empeoramiento de los síntomas.

de temperatura
(infección)

Semana 12 Perfenacina 20 mg/día De nuevo, adecuada reducción sintomática.

Semana 30 Perfenacina 20 mg/día Ingreso del paciente (Marburg): alucinaciones, ideas

delirantes, compulsiones, aislamiento social, anergia,
anhedonia.

Semana 33 Haloperidol 24 mg/día Reducción sintomática.

Semana 46 Haloperidol 24 mg/día Derivación a centro de rehabilitación especial

Clorprotixeno 50 mg/día (Leppeermühle)

Semana 123 Haloperidol 24 mg/día Reingreso, Marbur: síntomas “positivos”, importantes:

Clorprotixeno 50 mg/día alucinaciones, ideas delirantes, compulsiones, conducta
extraña, aislamiento social, anergia, anhedonia.

Semana 126 Clozapina 300 mg/día Reducción sintomática.

Semana 141 Clozapina 300 mg/día Derivación a centro de rehabilitación especial

(Leppermÿhle).

Semana 195 Clozapina 300 mg/día Vive ingresado en el centro de rehabilitación, acude a una
(seguimiento) escuela especial para niños con enfermedades mentales.
Psicopatología: aplanamiento afectivo, alogia, anergia,
anhedonia, alteración atencional, sin síntomas “positivos”.

Resumen:

Antecedentes familiares: Madre con obesidad, hipotiroidismo; padre, sin información

disponible.
Diagnóstico: psicosis infantil según la CIE-10: F20.0
Síntomas: alucinaciones, ideas delirantes, pensamientos suicidas, anhedonia, anergia,
aplanamientos afectivo, aislamiento social, depresión.
Primeros síntomas esquizofrénicos (según IRAOS) a los: 10 años 7 meses.
Primer ingreso hospitalario a los 11 años 2 meses.
Ingreso en el centro de rehabilitación a los 12 años.
Primer tratamiento neuroléptico a los 11 años 2 meses.
Primer ensayo con clozapina a los 13 años 7 meses.

35
Ibídem, pág. 245

96
 36
TABLA 34 Caso clínico no. 2: S.G. *1977, varón

Semana 1 Ingreso del paciente: aislamiento social,

depresión, mutismo, problemas alimentarios,
conductas extrañas, anergia, anhedonia,
aplanamiento afectivo.

Semana 4 Imipramina 3 x 25 mg/día Sin mejoría sintomática.

Semana 9 Supresión por alteraciones en

ECG.
Sulpiride 3 x 50 mg/día Sin mejoría sintomática.

Semana 12 Peracina 3 x 100 mg/día Moderada mejoría.

Semana 28 Supresión por elevación aguda Empeoramiento sintomático (trastorno del

enzimas hepáticas curso del pensamiento, habla presionada,
(GOT:85 U/I; GPT:673 U/I; ƴ- ideas delirantes, neologismos, bloqueo del
GT: 29 U/I) pensamiento).

Semana 31 Haloperidol 3 x 2 mg/día Sin mejoría sintomática.

Semana 33 Sulpiride 3 x 100 mg/día
Semana 40 Haloperidol 3 x 6 mg/día
Semana 48 Clozapina 3 x 100 mg/día
Semana 66 Sin medicación
Semana 69 Flufenacina 3 x 4 mg/día
Semana 94 Flufenacina 2 x 2 mg/día
Flufenacina-Decanoato
37,5 mg i.m. (cada 25 semanas)
Sin mejoría sintomática.
Sin mejoría sintomática.
Sin mejoría sintomática.
Empeoramiento de los síntomas.
Mejoría adecuada de los síntomas.
Derivación a un centro de rehabilitación
especial.

Semana 192 Flufenacina-Decanoato Vive ingresado en un centro de rehabilitación,

(seguimiento) acude a la escuela normal.

Psicopatología: aplanamiento afectivo,

anergia, anhedonia. Sin síntomas positivos,
excepto un ligero trastorno del curso del
pensamiento.

Resumen:

Antecedentes familiares: Tío (materno), psicosis esquizofrénica; abuela (materna), depresión.

Diagnóstico: psicosis infantil según la CIE-10:F20.0
Síntomas: trastorno del curso del pensamiento, conductas extrañas, ideas delirantes, habla
presionada, neologismos, anergia, anhedonia, aplanamiento afectivo, aislamiento social,
mutismo, depresión.
Primeros síntomas esquizofrénicos (según IRAOS) a los 11 años 6 meses.
Primer ingreso hospitalario a los 12 años 1 mes.
Ingreso en el centro de rehabilitación a los 13 años 1 mes.
Primer tratamiento neuroléptico a los 12 años 3 meses.
Primer ensayo con clozapina a los 13 años.
Remisión parcial después del sexto neuroléptico (flufenacina).

36
Ibídem, pág. 246

97
9.3. Terapia electroconvulsiva (TEC)

Esta terapia ha sido poco utilizada en niños y adolescentes esquizofrénicos a pesar

de la eficacia en trastornos depresivos y bipolares. Este método es efectivo en los
trastornos afectivos de adultos y adolescentes, no obstante, y debido a la falta
relativa de experiencia en la aplicación de esta técnica, las recomendaciones de la
American Psychiatric Association aconsejan segundas opiniones de psiquiatras no
relacionados con el caso, que tengan experiencia en tratar a niños/adolescentes
esquizofrénicos.

Resultados de los últimos estudios.

Estudios y revisiones de esta técnica han sugerido que este método se usa en muy
pocas ocasiones en niños y adolescentes. Un estudio sobre la frecuencia de
tratamiento con TEC entre 1990 y 1996 en Nueva Gales del Sur, arrojó que sólo un
0,93% de los pacientes tratados con TEC tenían menos de 18 años de edad. Otra
investigación realizada en Gran Bretaña mostró que al menos del 7% de psiquiatras
infantiles considerarían el uso de la TEC para sus pacientes.

La tabla 35 enumera una serie de publicaciones seleccionadas sobre TEC desde

1990. Demuestran que las tasas de respuesta en distintos diagnósticos varían del
51% al 100%, esta última en pacientes depresivos graves.

Efectos secundarios.

El problema más importante son las crisis epilépticas. Estás pueden diferenciarse en
convulsiones tardías que ocurren después de la recuperación completa del TEC, así
como convulsiones prolongadas con una duración mayor de 120-180 segundos.
Estas convulsiones se dan en 3 de cada 13 pacientes en el estudio de Moises y
Petrides (1996), y en el 9,6% de 135 tratamientos de todos los pacientes en el
estudio de Ghaziuddin y cols. (1996). Posteriormente a las convulsiones, es
indispensable que el paciente se someta a un examen neurológico que incluya un
EEG antes de aplicar la TEC.

Los efectos secundarios se explican en la tabla 36, mencionando síntomas como

cefaleas, náuseas y vómitos, así como alteraciones mnésicas.

98
 TABLA 3537 Selección de publicaciones sobre TEC desde 1990

Estudio Diseño del n Rango Diagnóstico Criterios Tasa de

estudio de pronósticos respuesta
edad
en
años
Schneeklot Revisión 20 13-18 4=Depresión Impresión clínica 65%
h y cols. retrospectiva 4=Bipolar
(1993) de historias 1 12=Esquizofrenia
clínicas esquizofreniforme
esquizoafectiva
Kutcher y Retrospectivo 16 6-22 8=Bipolar –maniaco Escalas de Significativament
Robertson con controles 8=Bipolar-depresivo evaluación e mejor que los
(1995) estandarizadas que la
rechazaron 64%
Ghaziuddin Retrospectivo 11 13-18 9=Depresión mayor Escalas de
y cols. 1=Bipolar-depresivo evaluación de
(1996) 1=Trastorno del depresión,
humor orgánico puntuación del
funcionamiento
global
Moise y Revisión 13 16-18 3=Depresión mayor Impresión clínica 76%
Petrides retrospectiva 2=Bipolar
(1996) de historias 8=Grupo diagnóstico
clínicas mixto
Cohen y Revisión 21 14-19 10=Depresión mayor Impresión clínica 100% en
cols. (1997) retrospectiva con síntomas depresivos; 5%
de historias psicóticos en bipolares;
clínicas 4=Bipolar-manía Parcial en
7=Esquizofrenia esquizofrénicos
Walter y Revisión 42 14-18 14=Depresión mayor Impresión clínica 51% mejoría en
Ray retrospectiva 14=Depresión todos los
(1997) de historias psicótica diagnósticos
clínicas
Strober y Prospectivo 10 13-17 12=Esquizofrenia Escalas de 60%
cols. (1998) 3=Bipolar-depresivo evaluación de
7=Depresión mayor depresión

De Ghadziuddin (1988)

37
Ibídem, pág. 248

99
 38
TABLA 36 Efectos secundarios de la TEC en niños

Síntomas Cohel y cols. Walter y Rey Ghadiziuddin y Kutcher y

(1997) (1997) cols. Robertson
% de % de (1996) (1995)
pacientes pacientes % de pacientes % de
tratamientos
totales

Cefalea 42 65 80 53
Agitación - - - 9
Náuseas/vómitos 37 14 64 2
Confusión - 18 0 18
Convulsión tardía 0 0 9 (1 de 11 0
pacientes)
Desinhibición 26 - 0 0
Pérdida de 52 22 - 9
memoria
(subjetiva)
Pérdida de 47 - Alteración -
memoria significativa de
(objetiva) memoria de
dígitos e
historietas
Manía/hipomanía - 4 0 9

De Ghaziuddin (1988)

9.4. Procedimientos psicoterapéuticos

Psicoterapia cognitiva y otros enfoques conductuales

Fue en 1970 que se dieron las primeras intervenciones conductuales sistemáticas

basadas en los principios básicos del aprendizaje y fueron introducidas en las
clínicas con el nombre de “programa de economía de fichas”. Eran administradas de
forma individual o en grupos y se centraban en el entrenamiento en actividades de la
vida diaria como la autosuficiencia (p. ej. vestirse, higiene, puntualidad en la escuela
o el trabajo) y en llevar algunas actividades como sería cocina, limpiar.

Más adelante, el objetivo de la terapia conductual se dirigió hacia programas más

complejos como por ejemplo, el entrenamiento de habilidades sociales, que se basa
en el análisis de los puntos más fuertes y débiles de cada paciente y desarrolla un
tratamiento más individualizado, el entrenamiento de habilidades sociales para
pacientes esquizofrénicos está basado en técnicas como el modelado de conductas
prosociales, las discusiones de grupo centradas en el problema, el aprendizaje de
modelos (p. ej. demostraciones de vídeo o desempeño de papeles) potenciado
mediante retroalimentación con vídeo y ejercicios in vivo. Ejemplos de habilidades
potenciales a entrenar son mantener el contacto ocular, reaccionar más rápidamente
a la comunicación interpersonal, variar la entonación de la voz, y reforzar las
respuestas prosociales de otros.

38
Ibídem, pág. 250

100
Un entrenamiento en competencia social se lleva a cabo como terapia de grupo y se
centra en el manejo de situaciones de la vida cotidiana y en el entrenamiento de
conductas adecuadas a la situación. Lo que permite que los participantes expresen
sus propios deseos de los otros pacientes a aceptar propuestas y críticas, y a
comportarse de manera adecuada en una situación dada.

Estudios han demostrado que algunos cambios clínicos significativos de la conducta

pueden ocurrir como resultado del entrenamiento en habilidades sociales, con una
mejoría de hasta el 78% en el funcionamiento social y estancia hospitalaria acortada.
Aunque los efectos a largo plazo no son convincentes, ya que todos estos trabajos
se llevan a cabo en “situación de laboratorio” no es comparable a situaciones con la
vida real, las nuevas técnicas utilizan cada vez más el entrenamiento in vivo, basado
en tareas cotidianas.

Una de las intervenciones integradas ha sido evaluada con pacientes jóvenes

esquizofrénicos. Se llama “Programa de Terapia Psicológica Integral para Pacientes
Esquizofrénicos” (PTI), desarrollado en Suiza, por Brenner y cols., 1980, 1993). El
programa está diseñado por cinco mecanismos terapéuticos: diferenciación
cognitiva, percepción social, comunicación verbal, habilidades sociales y resolución
de problemas interpersonales. La mayoría de las tareas, asignadas a los distintos
componentes de la terapia son realistas y están orientadas a situaciones de la vida
cotidiana, y pueden mostrarse en diapositivas o videos. Por ejemplo, varias tareas
relacionadas con la “percepción social” se basan en diapositivas que muestran a
personas en distintos estados emocionales e interacciones sociales. Lo que permite
que los pacientes comenten y describan las respectivas situaciones, con el objeto de
conseguir una evaluación más realista, aprendiendo en el proceso unos de otros.

La tabla 37 resume las estrategias cognitivas usadas más a menudo en el

tratamiento de la esquizofrenia. Mismas que han sido utilizadas en pacientes con
esquizofrenia crónica.

Haddok y cols., (1996), han estudiado el tratamiento por distracción y el tratamiento

por focalización con el objetivo de reducir el malestar y la alteración causados por
las alucinaciones auditivas. En un estudio realizado de manera aleatoria, se
escogieron a 19 pacientes que serían sometidos al tratamiento por distracción o por
focalización. El tratamiento por distracción incluye diversas estrategias diseñadas
para aumentar el repertorio de técnicas del paciente capaces de distraerle de las
voces. El principio del tratamiento focalizado consiste en exponer de manera gradual
a los pacientes a las voces a fin de reducir la ansiedad asociada a las alucinaciones,
incluyendo las creencias y cogniciones asociadas.

La respuesta racional y la modificación de creencias son otras técnicas cognitivas

usadas en el tratamiento de la ansiedad y de la depresión. Se demostró que son
técnicas efectivas en reducir de manera significativa la cantidad de tiempo dedicado
a alucinar y el malestar causado por las alucinaciones. El efecto creado por éstas
dos técnicas radicaba en la autoestima que aumentaba de forma significativa con la
focalización, mientras que el tratamiento de distracción tendía a disminuirla.

101
Por otro lado, la efectividad de la estrategia dirigida a modificar las creencias del
paciente sobre la omnipotencia y la malevolencia de las alucinaciones. Lo que ha
permitido que haya una reducción del malestar asociado a ellas.

39
TABLA 37 Intervenciones cognitivo-conductuales frecuentemente utilizadas
en adultos jóvenes con esquizofrenia aguda o crónica

Estrategias cognitivas Objetivos/Problemas clave

Tratamiento por distracción (Haddock y Malestar y perturbación causados por

cols.,1996) alucinaciones

Tratamiento por focalización: centrarse en uin Malestar y perturbación causados por

objetivo y exposición (Haddock y cols., 1996, alucinaciones
1988)

Respuesta racional (Kingdon y Turkington, 1994; Control de la alucinación, reducción de malestar

Haddock y cols., 1998)

Modificación de creencias (Chadwick y Lowe, Modificación de creencias de los pacientes

1990; Chadwick y Birchwod, 1994; Haddock y relativas a alucinaciones, reducción de malestar
cols., 1996)

Mejora en estrategias de afrontamiento (Tarrier y Alucinaciones, ideas delirantes

cols., 1993)

Resolución de problemas (Tarrier y cols., 1993) Ansiedad

Se evaluaron dos estrategias distintas (potenciación de las estrategias de

afrontamiento y resolución de problemas) en el tratamiento de las ideas delirantes y
de las alucinaciones persistentes en 27 pacientes tratados con neurolépticos, con
sintomatología mantenida. Ambas técnicas fueron efectivas de forma significativa en
reducir la ansiedad y las ideas delirantes, en comparación con el grupo control en
lista de espera, resultando la potenciación de estrategias de afrontamiento superior a
la resolución de problemas. Ambos tratamientos no eran efectivos para las
alucinaciones auditivas.

Estos resultados fueron obtenidos de un grupo de pacientes con esquizofrenia

crónica que han sido replicados en un grupo de pacientes agudos hospitalizados,
quienes han sufrido un primer episodio psicótico reciente. Grupo que fue asignado al
azar a un grupo de tratamiento cognitivo-conductual con sesiones individuales, o a
un grupo de tratamiento convencional y más bien inespecífico. Ambos tuvieron la
misma duración de tiempo activo de tratamiento. Superando el tratamiento cognitivo
al tratamiento convencional en un 50% contra un 25% este último.

Haddock y cols. (1998) publicaron resultados sobre un estudio que están realizando
en el que utilizan distintas técnicas cognitivo-conductuales en pacientes con un
trastorno esquizofrénico de menos de 2 años de duración, habiendo presentado un

39
Ibídem, pág. 254

102
primer o segundo episodio psicótico agudo que ha necesitado de hospitalización
total o de día. Dicho programa comprende varias técnicas cognitivo-conductuales,
que incluyen:

i) Evaluación y participación.
ii) Formulación de los problemas clave.
iii) Intervención dirigida a reducir la gravedad y frecuencia de los problemas
clave.
iv) Prevención de recaídas.

Dichas intervenciones se dirigen a disminuir la gravedad de los síntomas psicóticos

o a reducir los problemas asociados como la ansiedad, la depresión, el
funcionamiento social, los síntomas negativos y los temas relacionados con el
tratamiento farmacológico.

De manera general, las técnicas cognitivo-conductuales han demostrado ser

eficaces, produciendo una disminución del malestar y las perturbaciones causadas
por las alucinaciones y los delirios.

Terapia por control emocional.

El estado emocional de los pacientes es de suma importancia tomarlo en cuenta.

Aproximadamente el 20% de las psicosis esquizofrénicas en la adolescencia
empiezan con un episodio depresivo. Se ha encontrado que la depresión de un
paciente que empieza un programa de tratamiento de rehabilitación es un predictor
de mal pronóstico al año de seguimiento.

A diferencia de los individuos autistas, los pacientes con esquizofrenia no tienen

alterada la habilidad para identificar caras. No obstante, son más lentos y menos
preciso en reconocer estímulos emocionales comparados con controles normales y
pacientes depresivos. Especialmente en situaciones determinadas por estrés o
tensión, los pacientes esquizofrénicos presentan una notable alteración en su
habilidad para apreciar afecto.

La Terapia por Control Emocional (Emotional Management Therapy, EMT) ha sido

diseñada para ayudar a desarrollar y mejorar las estrategias específicas para
abordar el impacto del distrés, la ansiedad y la disfunción en el procesamiento de la
información. Según los autores de este programa, Hodel y cols., la EMT consta de
dos subprogramas que han sido validados y probados. El primero incluye tres pasos
dirigidos a la habilidad de los pacientes para describir sus patrones de reacción
fisiológicos y cognitivos cuando presentan estrés, miedo o excitación, y el
aprendizaje y la aplicación de técnicas de relajación in vivo. El segundo
subprograma consta de ocho pasos destinados a definir y describir las emociones en
varias situaciones, describir situaciones subjetivas en distintos estados emocionales,
y desarrollar estrategias de afrontamiento en relación a cualquier malestar
emocional.

103
Para concluir, no se ha demostrado que la EMT sea un método de tratamiento
efectivo para pacientes jóvenes con esquizofrenia en una etapa subaguda del primer
episodio.

Programas en grupo.

Los programas de grupo han sido creados porque cumplen con las necesidades de
comunicación en personas jóvenes, y por tanto podrían reducir los sentimientos de
alineación. Lo que permite que los pacientes se den cuenta que hay otras personas
que sufren de problemas parecidos, lo que los anima a participar en las actividades
de grupo.

Las terapias grupales se desarrollan para aumentar la autoestima y modificar

actitudes y conductas a través de la experiencia correctiva de los procesos de apoyo
en grupo. Se utilizó a inicios de 1970 y originadas a partir de las teorías sociales-
cognitivas, tratamientos de estados de ansiedad y para mejorar la asertividad. Los
programas de grupo centrados en un área especial se han establecido para mejorar
habilidades (p.ej. entrenamiento de habilidades sociales, resolución de problemas,
comunicación) y educación (p.ej. información sobre la enfermedad y tratamiento,
abordaje de la medicación y de las recaídas).

Debido a que los pacientes esquizofrénicos tienen dificultades para mantener la

atención y a menudo son muy sensibles a la sobreestimulación social, los programas
tienen que estar bien estructurados y proporcionar auténtico apoyo. Las terapias
orientadas al insigth y a la potenciación de conflictos no soy muy apropiadas.

Un estudio reciente utilizó una intervención de grupo integrada e incluyó 34

pacientes con un primer episodio esquizofrénico de entre 16 y 30 años de edad. El
grupo fue comparado con otros 61 pacientes que recibieron un tratamiento
convencional. Los resultados, no hubo diferencias significativas en ninguna medida
tomada entre ambos grupos.

9.5. Medidas orientadas a las familias

Es indispensable que la familia se integre en todo proceso terapéutico paralelo al
familiar con esquizofrenia. Por lo que es importante el trabajo con la familia que sea
llevado a cabo en cada caso y que empiecen con el ingreso del paciente o incluso
antes de que se dé una situación ambulatoria. Tres niveles de intervención han
probado ser útiles (ver tabla 38).

Terapia familiar estructural y de apoyo

El objetivo primordial de la intervención familiar es neutralizar y controlar los

conflictos. Esto es, interrumpir los problemas secundarios, conflictos y círculos
viciosos, que se desarrollan en el curso del trastorno psicótico. Es este proceso, la
sintomatología individual se desconecta tanto como sea posible de las interacciones
familiares. En el primer nivel –orientación familiar– se lleva a cabo y de manera
individual con los padres y con el paciente por otro lado. En segundo nivel se da la
terapia familiar estructural llevándose a cabo en sesiones conjuntas con padres y

104
paciente de manera activa, algunas veces con los hermanos y otros miembros de la
familia.

40
TABLA 38 Cooperación con familias de niños y adolescentes con trastornos psicóticos

Nivel Intervención Problema principal Objetivos Métodos típicos

I Orientación Déficit de información, Desarrollo de una Orientación y
familiar desesperanza, alianza terapéutica seguridad mediante
(counseling) frustración, sentimientos estable. información,
de inseguridad, connotación
sentimientos vagos de positiva.
culpa.

II Terapia familiar Superar los círculos de Neutralización y Acuerdos y

de apoyo y interacción entre los control de síntomas, decisiones claros,
estructuración. síntomas del paciente y desconexión de contratos
la implicación familiar. lazos causales entre conductuales
la interacción familiar (intervenciones
y los síntomas del “directas”).
paciente
(interrupción de la
dinámica
secundaria).

III Terapia familiar Patrones de relación y Extensión del campo Métodos de

ampliada conflictos familiares que de decisiones y reformulación,
orientada al inhiben el desarrollo. acciones, realización paradójicos y
desarrollo. de opciones de provocativos
desarrollo personal. (métodos
“indirectos”),
negociación de
conflictos, métodos
de actuación y
no-verbales.

Adaptado de Mattejat (1989, 1997); Remschmidt (1993a).

Es natural que se den conflictos durante el proceso de intervención familiar, con

independencia del nivel en que tienen lugar. Por lo que es útil incluir métodos
terapéuticos conductuales para facilitar ciertos cambios en la familia. Es
indispensable acordar tareas muy bien estructuradas en relación a estos puntos y
verificar su cumplimiento en la próxima sesión terapéutica.

El tercer nivel se lleva a cabo con sólo una minoría de familias con un niño o
adolescente psicótico. El objetivo se centra en los patrones de relación entre los
miembros de la familia y los conflictos familiares típicos que inhiben el desarrollo del
paciente. Es común que y debido a la gravedad del trastorno, muchos padres
tienden a involucrarse excesivamente, y les es difícil permitir cierta libertad y
responsabilidad a sus hijos de una manera apropiada a su edad y desarrollo. Por lo
que es indispensable tener la sensibilidad y el cuidado por parte del terapeuta,

40
Ibídem, pág. 261

105
comprobar continuamente si su intervención profesional está fatigando
excesivamente a la familia, yendo más allá de los límites de su capacidad.

9.6. Procedimientos específicos de rehabilitación

Indicaciones y principios generales.

En algunos casos puede ser aconsejable si existen marcados síntomas negativos
después del tratamiento del episodio agudo o cuando ciertos síntomas residuales
problemáticos hacen imposible la reintegración del adolescente en la familia. Pueden
existir factores familiares, como unas relaciones interpersonales pobres, una elevada
emoción expresada o sobreprotección, que hagan deseable una fase de
rehabilitación prolongada. La rehabilitación residencial es adecuada cuando se
plantean cuestiones educativas específicas, por ejemplo, capacitar al adolescente
para conseguir un nivel escolar reconocido, como un título académico o profesional.
El Departamento de Psiquiatría del Niño y el Adolescente de la Universidad Philips
de Marburgo, Alemania, el Centro de Rehabilitación “Leppermühle” ha desarrollado
un programa de rehabilitación de dos años de duración que incluye los siguientes
componentes (Martín, 1991):
i) Es necesario contar con una instalación educativa bien estructurada con un
experto en tratar las necesidades especiales particulares de estos
adolescentes psicóticos.
ii) Un componente integral del proceso de rehabilitación permitiría ayudar a los
adolescentes a darse cuenta de su capacidad escolar, obteniendo
calificaciones relevantes. Esto podría implicar clases individuales para
conseguir títulos académicos básicos, o bien, acudir a universidades
locales para títulos profesionales.
iii) Está indicado practicar psicoterapia de apoyo individual y terapia de grupo
adicional que incluya entrenamiento en habilidades sociales.
iv) La terapia ocupacional es de suma importancia como la rehabilitación
académica. El objetivo es capacitar al adolescente para que pueda
afrontar las presiones que se producen en una jornada de trabajo de ocho
horas. Cuanto más tiempo pase en actividades relacionadas al trabajo,
tanto más aumenta la competencia, y el adolescente aprende y
perfecciona un mayor número de habilidades.
v) Por último, la medicación debería ajustarse individualmente para minimizar el
riesgo de recaídas.
Funcionamiento diario del programa de rehabilitación
Dentro de la estructura básica, los programas individuales se desarrollan para
ayudar al adolescente a hacerse lo más independientemente posible en áreas como
manejar dinero, comprar ropa, cocinar, utilizar el transporte público, etc. Además,
fomenta la interacción social a través de citas con sus amigos, que haya
participación en viajes y vacaciones y que traten con autoridades públicas cuando
sea necesario. También se le motiva a participar en actividades de ocio, como son

106
deportes, viajes a ciudades cercanas, y participaciones en ámbitos culturales o
religiosos locales.
La organización y coordinación de estas medidas de rehabilitación se expresan en la
tabla 39. Todos los pacientes reciben sesiones de psicoterapia de apoyo individual, y
la mayoría necesita terapia farmacológica de mantenimiento. Se fomenta el contacto
con la familia de origen, pero depende de algún modo de los niveles de cooperación
posibles. Se realizan también reuniones individuales con padres a intervalos
regulares.

FASE AGUDA FASE DE REHABILITACIÓN FASE DE REINTEGRACIÓN

Tratamiento médico y psicoterapéutico en la unidad de rehabilitación

Grupo
residencial I
Unidad de hospitalización de Psiquiatría Infantil y

Escuelas e
Grupo Escuela institutos
residencial II residencial normales
Grupo residencial
III (edad escolar)

Grupo residencial
IV (edad escolar)
Juvenil

Terapia
Formación
ocupacional y
Edad residencial profesional
experiencia
V (edad formal
laboral
escolar)
Grupo residencial Carpintería Aprendizaje
VI (edad post- Metalisteria
escolar) Tareas Talleres
domésticas protegidos
Hogares con Terapia
cuidadores ocupacional
Fisioterapia
Apartamentos
cooperativos o
pisos
individuales
supervisados
Estructura y organización del programa de rehabilitación de Leppermühle

41
TABLA 39

41
Ibídem, pág. 265

107
Evaluación

Este programa ha sido evaluado en varios estudios. Se describe a continuación uno

de los estudios más detallados realizado con 88 adolescentes, de los cuales 50 son
varones y 38 mujeres, que oscilan entre los 12 y 21 años de edad, con psicosis
esquizofrénica y de los cuales participan en el programa mencionado anteriormente,
que se incluyeron en un estudio longitudinal de un año, durante el cual cada
paciente era evaluado a intervalos de 3 meses mediante una batería de test
estandarizados, una exploración estandarizada del estado mental y diversas escalas
de valoración. Este grupo estaba integrado por adolescentes esquizofrénicos, que
no podían darse de alta desde el hospital a su domicilio con sus familias, ya que el
cuadro clínico se había cronificado. Los subtipos de esquizofrenia eran los
siguientes, según la CIE-9:

No. de Tipo de esquizofrenia

pacientes

1 Esquizofrenia simple
23 Esquizofrenia hebefrénica
47 Esquizofrenia paranoide
12 de 77 Tenían una madre esquizofrénica
8 de 70 Un padre esquizofrénico
14 de 45 Otros familiares con esquizofrenia
El resto No se dispone de datos fiables sobre la historia
familiar

TABLA 40

Con un discreto predominio de bajos niveles de inteligencia, todos los pacientes (88
pacientes) fueron estudiados mediante una batería de test y de otros métodos,
incluyendo escalas de autoevaluación y exploraciones psicopatológicas, y se
practicaron evaluaciones especiales del proceso de rehabilitación. La tabla que se
muestra a continuación, ofrece un panorama de las áreas de investigación, así como
de los instrumentos que se emplearon.

108
 42
Tabla 41 Áreas de investigación e instrumentos utilizados

Áreas de investigación Test y escalas

Funcionamiento cognitivo (evaluación Test de atención d2 (Brickenkamp, 1975)

objetiva) Subtest de memoria del WAIS (Wechsler, 1964)
Atención/concentración
Memoria
Inteligencia (independiente del lenguaje) Test de rendimiento, subescala 3 (Horn, 1983)
Inteligencia (dependiente del lenguaje) Test de rendimiento, subescala 6 (Horn, 1983)
Estado subjetivo de salud mental Inventario de paranoia y depresión, Escala de
Escala de autoevaluación de paranoia paranoia (PSD-P) (Von Zerssen, 1976a)
Escala de autoevaluación de depresión Inventario de paranoia y depresión, Escala de
depresión (PSD-D) (Von Zerssen, 1976a)
Escala de autoevaluación de quejas Lista de quejas (Von Zerssen, 1976b)
somáticas
Déficits no característicos (alteración Cuestionario de quejas de Frankfurt (Süll-wold,
esquizofrénica básica) 1977)
Psychopathology (evaluación independiente) Investigación psicopatológica independiente
Trastornos del pensamiento escala de trastornos del pensamiento.
Trastornos afectivos Investigación psicopatológica independiente
escala de trastornos afectivos.
Curso de rehabilitación (evaluación Escala de evaluación g para niños y
independiente) adolescentes (Shaffer y cols., 1983;
Nivel de funcionamiento psicosocial Steinhausen, 1985)
Escala de evaluación del comportamiento Escala de evaluación para cuidadores (EFB-P)
(Rühl, 1988)

Resultados de los análisis transversales

1. Los pacientes esquizofrénicos, comparados con los controles normales,

presentaban deficiencias significativas en atención e inteligencia
independiente del lenguaje.
2. Hubo diferencias notables en todas las escalas de autoevaluación mostradas
en la tabla anterior.
3. Hubo dos parámetros que diferenciaron entre sí los tres subtipos de
esquizofrenia, la paranoide, la hebefrénica y esquizoafectiva. Los
parámetros fueron la motivación y la activación en la evaluación
psicopatológica independiente y las habilidades prácticas en la escala de
evaluación conductual para cuidadores.
4. Los pacientes del subgrupo hebefrénicos mostraron los déficits más
pronunciados en ambas variables.
5. Se realizó un análisis factorial, según el método de probabilidad máxima que
incluía cinco escalas (test de atención, inteligencia independiente del
lenguaje, escala paranoia, escala de depresión y el cuestionario de quejas
de Frankfurt).
6. El factor 1 mostró pesos altamente positivos en las variables tendencias
paranoides, y déficits poco característicos en el cuestionario de quejas de
Frankfurt.

42
Ibídem, pág. 267

109
 7. El factor 2 se caracteriza por pesos elevados en las variables atención e
inteligencia independiente del lenguaje. Este factor podría ser interpretado
como “habilidades cognitivas alteradas”.

Resultados de los análisis longitudinales

Los análisis longitudinales se llevaron a cabo con 64 pacientes durante un año, con
controles en cuatro ocasiones con un intervalo de 3 meses. Los resultados:

 Mejoría significativa en atención, inteligencia independiente del lenguaje, y

memoria a largo del tiempo.
 Mejoría en síntomas psicopatológicos subjetivos.

No obstante, no se observaron diferencias en las medidas relativas a los tres

subgrupos de esquizofrenia (paranoide, hebefrénica, esquizoafectiva).

Resultados relativos a los subgrupos

Para obtener subgrupos de forma especial se realizó un análisis lateral de clase

(latent-class analysis- LCA; Lazarsfeld y Henry, 1968), posibilitando la obtención de
grupos independientes. Se tomaron en cuenta cuatro variables: puntuación en
atención, inteligencia independiente del lenguaje, puntuación en depresión, y
puntuación en paranoia. La tabla 42 muestra una jerarquía clara de las cuatro
variables mencionadas. La clase 1 resaltó por: puntuaciones bajas en depresión,
pocas tendencias paranoides, buena realización de test de atención y elevadas
puntuaciones en inteligencia independiente del lenguaje. No obstante, tomó también
en cuenta otras variables como: mayor edad al iniciar el programa de rehabilitación,
nivel superior de estudio, mayor inteligencia independiente del lenguaje, menores
niveles de quejas subjetivas, y puntuaciones más elevadas en la escala de
valoración conductual concerniente a habilidades sociales y prácticas.

La clase 2 se caracteriza por: puntuaciones elevadas de depresión, mayor número

de tendencias paranoides, alteraciones de la atención, y alteración de la inteligencia
independiente del lenguaje. Sus características adicionales: mayor número de
quejas subjetivas y una mayor puntuación en síntomas psicopatológicos.

110
 Escala Mediana

PDS-D >11 ? •
Puntuación directa

PDS-D >7 ? NO • • SI
Puntuación directa

D2-S1 ≤ 82 ? • • • •
Valor estánda

LPS-3 ≥ 45 ? • • • • • • • •
Pu tuación T

Probabilidad de • • • • • • • • • • • • • • • •
pertenecer a la ├__________ < 0.02 _________┤ 0,01 0,07 0,22 0,25 0,57 0,73 0,91 0,92 0,98
clase latente 2

43
TABLA 42 Subgrupos de pacientes esquizofrénicos establecidos a partir de un
análisis de clase latente: jerarquía de las escalas PDS-D, PDS-P, DS-S1 y LPS-3.
Probabilidad de pertenecer a las clases latentes 1 o 2. La figura muestra la importancia de
las diferentes escalas para la asignación a las clases LCA.

Resultados sobre predicción

Para predecir el éxito del programa se realizó un tipo especial de análisis

discriminante llamado árboles de regresión y clasificación (CART) (Breiman y cols.,
1984). La variable a utilizar fue la puntuación de la Evaluación Global y se subdividió
en dos categorías dicotómicas: 70-100 reflejaban un buen pronóstico, y 0-69 puntos
de pronóstico malo o intermedio. Las variables cognitivas, las escalas de
autoevaluación, las psicopatológicas, y las variables de la escala de valoración
conductual, fueron utilizados para predecir en curso del programa de rehabilitación
un año después mediante la Escala de Evaluación Global. De manera general, los
resultados se resumen de la siguiente manera:

i) Los adolescentes esquizofrénicos que realizaron el programa de rehabilitación

y se caracterizaban por déficits en las funciones cognitivas, quejas
subjetivas y síntomas psicopatológicas parecen sacar provecho de un
programa de rehabilitación estructurado de un año.
ii) La mejoría se produce en todos los pacientes esquizofrénicos caracterizados
por mayores capacidades cognitivas y menor número de síntomas
psicopatológicos y somáticos.

43
Ibídem, pág. 269

111
9.7. Un programa terapéutico y rehabilitador completo

La tabla siguiente resume el programa con sus cuatro fases del tratamiento y
rehabilitación que ha sido desarrollado a lo largo de un periodo de 20 años en el
departamento de psiquiatría de la infancia y la adolescencia de la Universidad
Philipps de Marburgo, Alemania, realizado a más de 500 niños y adolescentes con
trastornos esquizofrénicos.
44
TABLA 43 Un programa completo de tratamiento y rehabilitación

Tratamiento Tratamiento Rehabilitación (I) Rehabilitación (II)

hospitalario del hospitalario de
estado psicótico estados psicóticos
agudo con remisión parcial

Neurolépticos Neurolépticos Neurolépticos Neurolépticos

Psicoeducación, que Entrenamiento en Escolarización Escolarización o

incluye orientación e habilidades sociales trabajo protegido y
implicación de la entrenamiento laboral
familia

Psicoterapia de apoyo Resolución de Habilidades laborales Psicoterapia

problemas Entrenamiento en
interpersonales habilidades sociales

Terapia ocupacional Escolarización Resolución de Control de crisis

problemas
interpersonales

Actividades de grupo Entrenamiento en Intervenciones Orientación familiar

habilidades relativas a centradas en la familia
la atención

Habilidades Ejercicios de Psicoterapia individual Entrenamiento para

adaptativas y para conceptos verbales. vivir en la comunidad
controlar el estrés Intervenciones
centradas en la familia.
Visitas domiciliarias.

Objetivo: Objetivo: Objetivo: Objetivo:

Neutralización y control Tratamiento de Establecer objetivos; Independencia;
de síntomas alteraciones cognitivas estrategias de reintegración
y problemas en la afrontamiento; psicosocial, conseguir
adaptación psicosocial; prevención de recaídas recuperación
prevención de sintomáticas y social
retraimiento/síntomas
negativos

Fases de tratamiento hospitalario

Los especialistas en estos trastornos coinciden que al menos los estados agudos de
los trastornos esquizofrénicos requieren un tratamiento hospitalario que puede
tratarse en un hospital de día y posteriormente en ocasiones de forma ambulatoria.
44
Ibídem, pág. 271

112
La tabla 43, menciona el tratamiento de fase aguda de un trastorno psicótico y se
basa en varios componentes, incluyendo la medicación neuroléptica, psicoeducación
que incluya orientación familiar, y otros procedimientos diseñados individualmente
en función de las necesidades de cada paciente y el estado actual del trastorno.

El objetivo principal de la primera fase aguda se basa en la neutralización y control

de los síntomas psicóticos agudos. Por lo que es importante que los distintos
componentes del programa estén coordinados adecuadamente y que los diversos
profesionales traten en colaboración más que de forma competitiva. Desde el inicio
del tratamiento hospitalario debería darse información cuidadosa y detallada a los
padres, a otros miembros de la familia y al paciente mismo (tanto como su estado
mental lo permita).

En la segunda fase se da continuidad con el tratamiento neuroléptico. La presencia

de síntomas negativos a menudo sólo se vuelve aparente después de que se hayan
tratado de forma adecuada los síntomas positivos y por tanto se pasan por alto
durante la fase aguda. También está basada esta fase en los componentes que
ayuda a la reintegración del paciente de forma apropiada a su edad y etapa del
desarrollo. Uno de los objetivos importantes es su escolarización, el entrenamiento
en habilidades sociales, atención y concentración, habilidades para la resolución de
problemas, y estrategias de afrontamiento individuales que pueden usarse en las
actividades cotidianas. También se deben basar en las intervenciones familiares en
todos los casos en que el paciente estaba viviendo con la familia antes de la
hospitalización, recomendándose las visitas al domicilio para proporcionar al
paciente tranquilidad y seguridad.

El objetivo central de esta segunda fase del tratamiento hospitalario se centra en los
problemas emocionales y cognitivos, la mejoría de las habilidades sociales y el
tratamiento de los síntomas negativos, si están presentes estos últimos.

Es ideal el alta del paciente después de la segunda fase del tratamiento que dura un
promedio de 6 a 8 semanas. Si se logra la remisión en esta fase, la medicación
neuroléptica suele sustituirse por un neuroléptico depot para prevenir la recaída de
un episodio psicótico. El tratamiento neuroléptico debe continuarse durante 2 años,
con visitas ambulatorias a intervalos de 3 meses para revisar la sintomatología,
orientar al paciente y a sus padres en los problemas de la vida cotidiana y por último,
detectar síntomas de una recaída lo antes posible.

Fases de rehabilitación

Estas fases se dan fuera del departamento clínico, en un centro de rehabilitación

especializado.

Durante la primera fase del programa, que sería la tercera fase del programa
completo, es esencial tratar las áreas de escolarización, habilidades laborales,
entrenamiento de habilidades sociales y resolución de problemas interpersonales. El
objetivo principal de esta primera fase de rehabilitación normalmente tiene una
duración de un año, con un programa estructural para el tiempo libre y los fines de
semana. Siendo el objetivo principal de ésta primera fase, la reintegración del

113
paciente en la institución, el desarrollo de estrategias de afrontamiento y la
prevención de recaídas.

La segunda fase conlleva un cambio más importante para el paciente, ya que

abandona la institución médica y se traslada a un apartamento dentro de la
comunidad, junto con otros pacientes que están todavía bajo supervisión médica,
trabajadores sociales, psicólogos. Algunos pacientes son capaces de acudir a
instituciones escolares fuera del centro de rehabilitación, lo que permite que el
paciente sea más independiente y pueda pasar tiempo libre fuera del grupo con
quien convive en la comunidad sin mayores restricciones. Debido a la orientación
psicoeducativa, el paciente debe estar informado en ese momento sobre la
naturaleza del trastorno, la medicación y sus posibles efectos secundarios y debería
poder reconocer los primeros síntomas de una recaída.

El objetivo principal de esta segunda fase es la independencia, la autosuficiencia, la

reintegración psicosocial, y el continuar con las tareas escolares y profesionales sin
un apoyo significativo del centro de rehabilitación.

114
 CAPÍTULO DIEZ

CURSO Y PRONÓSTICO

10.1. Enfoque general

Se estima que un trastorno esquizofrénico inicia antes de los 10 años de edad en el

3,5% de los casos, el otro 2,7% entre los 10 y 15 años, de modo que alrededor del
5-6% de los casos podrían iniciarse antes de los 16 años.

Los conocimientos sobre curso y pronóstico en adultos son más amplios. Revisiones
que han evidenciado que actualmente el pronóstico es mejor que el registro en el
periodo kraepeliano, con una remisión completa en alrededor de una cuarta parte de
los pacientes. Empero, muchos pacientes esquizofrénicos presentan todavía
síntomas persistentes o episódicos, con problemas en el funcionamiento laboral y
social a lo largo de sus vidas.

No obstante, el curso de la enfermedad puede seguir modelos de evolución muy

distintos en pacientes diversos. Un inicio precoz e insidioso en sexo masculino, la
pobre adaptación premórbida, los antecedentes familiares de esquizofrenia, un
rendimiento académico bajo, la desestructuración familiar, la institucionalización, el
largo tiempo de evolución antes del primer tratamiento, los subtipos de esquizofrenia
desorganizada e indiferenciadas, y vivir en un país desarrollado parecen afectar
desfavorablemente el curso y el pronóstico.

Consideraciones evolutivas

Las características del desarrollo son muy importantes cuando consideramos la

esquizofrenia en niños y adolescentes. El marcador más claro es la edad, tanto en lo
biológico como en lo cronológico.

El término de esquizofrenia infantil es impreciso, desde que en la actualidad la OMS

sugiere que la infancia acaba a los 10 años, mientras que en la adolescencia a los
24 años de edad.

Algunos autores sugieren que este trastorno se podría denominar esquizofrenia “de
inicio temprano” si se presente antes de los 18 años de edad, y esquizofrenia “de
inicio temprano” si se inicia antes de los 13 años. Algunos la denominarían
“esquizofrenia adolescente” cuando la edad esté comprometida entre 13 y 17 años y
“esquizofrenia infantil” cuando se inicie antes de los 13 años.

Ha habido un gran debate cuán precozmente se puede diagnosticar la esquizofrenia

en la infancia. Eggers y Bunk (1977) argumentan que es difícil antes de los 5 o 6
años, y que algunos síntomas, como los delirios, son difíciles de diagnosticar antes
de los 9 años. Otros autores difieren cuando ha habido casos descritos en niños de
edad tan temprana como a los 3 años –que mejor ejemplo que el caso de Jani
Schofield–. Se ha detectado diferencias evolutivas como ideas delirantes pobres y
poco estructuradas, cambios propios de la edad en la presencia de trastornos del

115
pensamiento tales como tasas elevadas de asociaciones laxas y pensamiento ilógico
en niños pequeños y la relativa frecuencia de alucinaciones visuales.

La esquizofrenia de inicio temprano conlleva un peor pronóstico. Este trastorno

puede ser devastador con empobrecimiento intelectual y emocional en los adultos.
Es más probable que sea más grave cuando se inicia antes de que ciertas funciones
importantes hayan terminado de desarrollarse. Algunos especialistas en el tema han
coincidido que la esquizofrenia de inicio temprano es una forma de la enfermedad
más virulenta, con una mayor predisposición biológica como muestra, por ejemplo, el
volumen doble de agregación del trastorno en familiares de primer grado de
pacientes con esquizofrenia de inicio en la infancia. No obstante, estudios han
demostrado que el pronóstico se asocia a unos antecedentes familiares cargados o
a la existencia de patología en el sistema nervioso central, mientras que el peor
pronóstico se relaciona con los síntomas negativos, que a la vez se correlacionan
con el inicio precoz, el sexo masculino y un rendimiento académico pobre. En lo
biológico se da la cuestión del efecto de la diferente maduración de sistemas como
el dopaminérgico en el efecto del tratamiento y en el pronóstico en general.

10.2. Selección de estudios

Antes de la aparición de DSM-III y la CIE-9, solo eran incluidos los estudios

publicados en inglés desde 1980 que utilizaban criterios comparables con los
criterios del DSM-III/IV y CIE-9/10 (p.ej. alucinaciones, ideas delirantes extrañas u
otros síntomas de primer rango, de 2-4 semanas de duración como mínimo). En la
interpretación de resultados es básico tomar en consideración las deficiencias de los
primeros estudios. Algunos de ellos incluyen sólo pacientes institucionalizados,
sesgando el pronóstico hacia la gravedad. Para entonces, no se disponía de los
tratamientos modernos, especialmente la medicación antipsicótica.

La tabla 44 resume siete estudios seleccionados con una diversidad geográfica,

aunque pertenece a países desarrollados de Occidente –Alemania, Suecia, Estados
Unidos, Canadá, Gran Bretaña y Nueva Zelanda–. Los estudios incluyen una mezcla
de inicio en la infancia y de inicio en la adolescencia. La duración del seguimiento
varía en los estudios desde 1 hasta más de 40 años. Algunas investigaciones no
están orientadas para seguir pacientes con esquizofrenia. De estos estudios se
obtienen datos sobre esquizofrenia, puesto que se presentan de forma separada,
pero en otros es inverosímil diferenciar la información específica dentro del grupo
más amplio, p. ej., la información sobre los predictores del pronóstico en el estudio
de Gilbert.

116
 TABLA 4445 Estudios sobre evolución

45
Rango de
Duración del No. de
edad al Grupo de
No. de seguimiento pacientes Diagnóstico
Autor inicio en comparación Evolución
pacientes en años seguidos
años
(media)
(media)

Werry y cols. 30ᵃ 7-17 1-16(5) 30 Esquizofrenia DSM-III-R Trastorno afectivo 20% recuperados

Ibídem, pág. 291

(1991) Trastorno 27% subóptimos
esquizoafectivo 53% afectados
Gilberg y 23 13-19 11-17 55/57 con Trastorno esquizofrénico Otros trastornos 13% posiblemente buena
cols. (1993) psicosisᵇ DSM-III psicóticos Controles 9% intermedia
(96%) comunitarios 78% muy mala

Cawthorn y 19 12-17 2-13(7,7) 9/19 (47%) Esquizofrenia CIE-9 Otros trastornos 22% buena evolución
cols. (1994) psicóticos 87% evolución social mala
78% evolución subjetiva mala

Asarnow y 21 7-14 2-7 18/21 (86%) Esquizofrenia DSM-III Trastorno depresivo 28% evolución buena
cols. (1994) mayor 28% mejoría moderada
28% mejoría mínima
17% curso deteriorante
Werry y cols. 57 11-17 (13-9) 1-15(4) Esquizofrenia DSM-III-R 4-13% recuperados

117
(1994)

Schmidt y 118 11-16(16) 7,4 (82,2%) Esquizofrenia y trastornos Escolar

cols. (1995) esquizoafectivo CIE-9 24% sin alteración
32% alteración leve
22% alteración moderada
16,5% alteración grave
Social
20% sin alteración
21% alteración leve
25% alteración moderada
29% alteración grave
2% alteración completa

Maziade y 41 5-17 (14) 14,8 40 DSM-III-R 5% recuperación total

cols. 21% evolución moderada
(1996a,b) 34% evolución mala
40% evolución muy mala
Eggers y 71 7-14 42 44/71 (62%) Esquizofrenia PSE 25% remisión completa
Bunk (1997) 25% remisión parcial
50% remisión pobre

ᵃ “Unos pocos” rehusaron entrar en el estudio sin haberse informado del número exacto
ᵇ No se dieron cifras concretas sobre los pacientes con esquizofrenia.
10.3. Organización de la revisión

La información se organizará en cuatro categorías descriptivas principales: i)

adaptación premórbida, ii) inicio, iii) curso y, iv) pronóstico. Dentro de estas
características se definirán las variables que afectan al curso y al pronóstico,
analizándose los resultados de los estudios dentro de los parámetros tomados.
Comparándose datos procedentes de adultos con los datos disponibles de niños y
adolescentes.

i) Adaptación premórbida

Este concepto ha sido definido como el funcionamiento psicológico

individual anterior al inicio de la enfermedad esquizofrénica. El periodo
varía según cómo se defina al inicio de la enfermedad y es más corto si se
considera que el inicio es cuando se manifiesta cualquier síntoma
psicopatológico, comparado con el comienzo de los síntomas psicóticos.
Se ha descrito un subtipo de esquizofrenia (esquizofrenia simple), donde
un deterioro gradual podría ser la única primera manifestación del proceso
psicótico. Muchos estudios restringen a este periodo a uno o dos años
previos al inicio de la psicosis franca, dándose el deterioro inicial. El
desarrollo de instrumentos como la Escala de Adaptación Premórbida,
sirve para evaluar información sobre la infancia, y ha llevado a una mejor
descripción de la adaptación premórbida. Estos estudios indican que al
menos una quinta parte de los pacientes con un primer episodio
esquizofrénico muestran un patrón de deterioro premórbido, con más
frecuencia en los varones. Estudios como el actual NIMH (National
Institute of Mental Health) de los Estados Unidos, sobre el trastorno de
inicio en la infancia documenta elevadas tasas de retrasos en el
desarrollo, particularmente en lenguaje y habla, así como dificultades en la
adaptación social.

En los adolescentes y niños se da un mayor grado de dificultades en el

periodo premórbido. Solo una cuarta parte mostraba más personalidades
anormales de tipo “extraño” y/o disfunciones cerebrales. Esto contrasta
con los niños con trastornos afectivos en los que la mitad no tenía ninguna
dificultad.

De manera general, la adaptación premórbida es variable: algunos niños

muestran dificultades inespecíficas de la personalidad y/o del
neurodesarrollo y otros no presentan nada remarcable en su desarrollo.
Aunque se ha observado que hay una peor adaptación premórbida que en
los estudios de adultos, con tasas elevadas de retrasos en el desarrollo y
síntomas de trastorno generalizado del desarrollo que no se observan en
adultos.

118
 ii) Inicio

La mayoría de autores diferencian la edad en la que:

a) Se presenta cualquier dificultad en el ámbito psicológico –inicio de los

síntomas prodrómicos, por ejemplo–, que pueden definirse como “inicio
de la enfermedad”.
b) Se manifiestan los primeros síntomas psicóticos (p.ej. “inicio de
episodio”, que pueden diferenciarse después en: 1) inicio de la
psicosis, con síntomas positivos; 2) inicio de la psicosis, con síntomas
negativos; 3) inicio del síndrome psicótico.
c) Se requiere atención clínica, aunque después del primer tratamiento vs.
hospitalización es complicado.

Estudios de adultos muestran que los pacientes pueden presentar psicosis durante
periodos de tiempo considerables antes de acudir a visitas. Mientras que estudios en
niños indican que existen retrasos en el tratamiento de entre 6 meses hasta casi dos
años. Estos dos últimos estudios se consideran como retraso en el tiempo
trascurrido hasta la hospitalización. Los estudios que describen el patrón de inicio en
los niños y adolescentes se resume en la tabla 45.

La tabla describe las diversas formas de iniciar la enfermedad en diversos estudios.

Una muestra de 44 niños y adolescentes, hallaron que el 14% presentaron un inicio
agudo en menos de una semana, algo más de la mitad con inicio subagudo, definido
como un inicio de menos de un mes, y una cuarta parte de su muestra presentó un
inicio de más de un mes de duración.

119
 46
TABLA 4546 Adaptación premórbida e inicio de los síntomas

Autor Adaptación Edad en los Edad en los Duración de los Tipo de inicio Edad en la Duración
premórbida primeros primeros prodrómos primera de la
síntomas síntomas 8semanas) hospitalización psicosis no
psicóticos tratada

Ibídem, pág. 295

(semanas)

Eggers 45,6% normal

(1978)ᵃ 54,4% introversión
premórbida, dificultades
para establecer contacto

Russel y 4,6 6,9 112 Agudo 14% 9,5 135

cols. (1989) Insidioso 86%

Werry y Personalidad anormal: 13,9 0-2 semanas 31% 14,5 24

cols. (1991) Ninguna 23% 3-12 semanas 14%
Leve 23% 13+ semanas 55%
Moderada/grave 54%
Función neurológica
anormal 23%

120
Green y 6,4 8,8 116 Agudo 21% 9,6 52
cols. (1992) Insidioso 79%

Asarow y Media CGAS 59,81 Agudo (>1 año) 5%

cols. (1994) (Normal >70) Insidioso 95%
PAS
Relaciones pobres con
compañeros
Adaptación escolar pobre
introvertidos

Masiade y 40% anomalía en el 7,2 14,0 354 15,0 52

cols. (1996 desarrollo
a,b)
Eggers y 11,8 12,9 56 Agudo 75% 13,4
Bunk Insidioso 25%
(1997)
ᵃEste grupo incluye pacientes con trastorno esquizoafectivo
Sexo

Los varones tienden a tener un inicio algunos años antes que las mujeres. En niños
y adolescentes, se ha sugerido que los chicos tenderían en adquirir un inicio más
temprano de la enfermedad que las chicas, con una mayor frecuencia en los varones
de la esquizofrenia de inicio muy temprano. La razón de las diferencias en ambos
sexos puede deberse al efecto protector de los estrógenos, los cuales tienen un
efecto antidopaminérgigo, disminuyendo probablemente también las alteraciones de
la poda sináptica, que se cree juega un papel muy importante en esta
psicopatología.

iii) Curso

El curso se debe diferenciar del pronóstico, ya que los datos de los

pacientes adultos sugieren que el curso puede ser bastante variable sea
cual sea su estadio final.
Diversos estudios han usado distintas maneras de describir y registrar el
curso, con algunas descripciones limitadas sólo a los síntomas, tabla 46 y
otras que añaden también el nivel de funcionamiento.
Una descripción más simplificada y alternativa del curso es la presentada
por Breier y cols., quienes consideran que la esquizofrenia tiene tres
fases:

I) Deterioro inicial. En los primeros 10 años de la enfermedad.

II) Estabilización. Durante la cual los síntomas están aletargados y la
enfermedad permanece relativamente estable durante un largo
periodo de tiempo.
III) Mejoría. Que tiene lugar tardíamente en el curso de la enfermedad.

iv) Pronóstico

Hay dificultades para evaluar el pronóstico tanto en estudios de adultos

como en niños debido a unas definiciones de pronósticos no
suficientemente claros o carentes de consenso y al uso de términos
globales específicos como “mejorado”, con diferentes criterios para juzgar
la mejoría. La Evaluación Global del Funcionamiento del DSM incluye y
tiene en cuenta dos principales componentes de la adaptación: i) los
síntomas psicopatológicos y ii) la función social.

121
 47
TABLA 46 Descripción del curso

Esquizofrenia adulta (Bleuler, 1978) Esquizofrenia infantil (Eggers, 1978)

Simple Tipo agudo (74%)

i) inicio agudo, estado final crónico grave
(1%)
ii) inicio crónico, estado final crónico grave
(12%)
iii) inicio agudo, estado final de leve a
moderado (2%)
iv) inicio crónico, estado final de leve a
moderado (23%)
Fluctuante
i) fluctuante con estado final grave (9%)
ii) fluctuante con estado final de leve a
moderado ((27%)
iii) fluctuante con recuperación (22%)
Atípica (4%)
i) un episodio psicótico agudo con
recuperación completa (10%)
ii) un episodio agudo, precedido por
“olas” psicóticas transitorias
breves, con recuperación
completa (9%)
iii) episodios psicóticos frecuentemente
recurrentes con recuperación
completa (7%)
iv) episodios psicóticos frecuentemente
recurrentes originando
deficiencias esquizofrénicas leves
(adaptación social relativamente
buena) (16%)
v) un episodio psicótico agudo originando
un estado deficitario grave (5%)
vi) episodios frecuentemente recurrentes
originando una deficiencia
esquizofrenia profunda (25%)
vii) inicio agudo recurrente que se
convierte en un curso lento con
deterioro continuo (demencia
simple) (2%)

Tipo crónico (26%)

i) curso crónico persistente con mejoría
(5%)
ii) curso crónico insidioso con deterioro
leve (7%)
iii) curso crónico insidioso con deterioro
grave (9%)
iv) cambio de comportamiento parecido al
psicótico durante 1 año o más,
originando una psicosis
esquizofrénica manifiesta (5%)

Adaptación general social y laboral

Westermeyer y Harrow (1988) estandarizaron criterios pronósticos en todos los

estudios de adultos y hallaron que se daba una remisión total o completa en un
14%-30% de los pacientes. Un estudio realizado por Vaillant (1978) se dio un
seguimiento de un subgrupo de 51 esquizofrénicos que habían remitido, y se
encontró que al final el 40% recaía y eran hospitalizados de forma recurrente.

47
Ibídem, pág. 297

122
Estudios resumidos por Eisenberg (1957), se encontró que la cuarta parte de los
casos podía esperar tener una adaptación social “moderadamente buena” durante la
adolescencia, con una tercera parte que se deterioraba y necesitaba
institucionalización continua. El resto seguía un curso fluctuante alrededor de un
nivel de adaptación marginal. Afirmó que un 50%-70% del total probablemente
tendría una adaptación pobre.

Carina Gillberg y cols. (1993) persiguieron a 55 menores con psicosis, el 42% (23)
de los cuales tenían esquizofrenia. Con acceso a los registros de los beneficios de la
seguridad social, los nombres de los que cobraban una pensión completa por
problemas relacionados con la salud y los registros del departamento de justicia.
Donde a los 30 años de edad, solo el 15% no estaban encarcelados, en un hospital,
percibían una pensión o dependían de la seguridad social. Para 18 pacientes, el
pronóstico fue muy pobre con esquizofrenia (78%) y bueno para 6 pacientes (6%).
Solo 5 se habían casado.

Por otra parte, Werry y cols. (1991), también informaron un pronóstico negativo,
obteniendo los pacientes con esquizofrenia una puntuación media del 40 en la
Escala de Evaluación Global del Funcionamiento del DSM-III-R, mientras los
pacientes con trastorno afectivo obtenían una puntuación de 61, otros se justificaban
por la pobre adaptación premórbida, que era de 53 y 71 en esquizofrenia y
trastornos afectivos respectivamente según la escala EGF referida al funcionamiento
durante el año previo al inicio de la enfermedad. En el seguimiento, solo el 7% vivían
independientes a los 18 años de edad media, comparados con el 51% de los
pacientes con trastornos del humor. Mientas que Schmidt y cols. (1995) hallaron que
una cuarta parte de su muestra no sufrió episodios posteriormente, pero un elevado
número de sus pacientes todavía vivían con sus padres y necesitaban del apoyo
institucional.

Schmidt y cols. (1995) compararon su muestra de pacientes con esquizofrenia

iniciada antes de los 18 años de edad con un grupo de pacientes cuyo trastorno dio
inicio en la edad adulta.

Utilizando las categorías pronosticas, Maziade y cols. (1966a) hallaron que solo un
5% de su muestra logró una recuperación completa, mientras que el 74% estaba en
la categoría de pronóstico pobre o muy pobre. No obstante, las tasas en los adultos
utilizando las mismas categorías eran del 14%-30% y del 50% respectivamente.

Escolaridad/trabajo

Los estudios en adultos indican que la mayoría de los esquizofrénicos (50%-75%)

presentan déficits importantes en el rendimiento laboral a lo largo de su vida. La
capacidad laboral se ve más afectada por factores internos como los síntomas
negativos que por otras cuestiones como los antecedentes familiares. El sexo se
asocia al rendimiento laboral, funcionando las mujeres mejor que los varones.

Es complicado sacar conclusiones sobre la capacidad laboral en pacientes con

esquizofrenia de inicio temprano, ya que la mayoría de ellos no tienen edad
suficiente para trabajar en el seguimiento. No obstante, Werry y cols. (1991)
incluyeron ir a la escuela, así como trabajar y hallaron que las cifras relativas a ir a la

123
escuela eran mejores que las referidas a trabajar. Los datos comparativos con el
trastorno bipolar son mejores en los dos aspectos. Solo el 17% iban a la escuela o
tenían un trabajo a tiempo completo. Carina Gillberg y cols. (1993) observaron que a
los 30 años de edad, el 65% de sus pacientes con esquizofrenia percibían una
pensión completa, por lo que no podían haber estado trabajando.

Síntomas

El 10%-25% de adultos con esquizofrenia tienen una ausencia total de síntomas a

largo plazo. El trastorno del pensamiento se encuentra en un 75%-80% de los
pacientes en la fase aguda, mostrando un 50% signos de trastorno del pensamiento
una vez fuera del hospital. Las ideas delirantes se dan más que las alucinaciones y
parece haber una disminución de estos síntomas a lo largo del tiempo, con alguna
mejoría después de los 5 años. Los síntomas negativos se hacen más prominentes y
tienden a incrementarse con el tiempo, presentándose de forma temprana
aproximadamente en un 30% de los pacientes, y posteriormente un 60%.

Tanto en niños, adolescentes como en adultos, lo síntomas son muy persistentes en

la mayoría de los casos, estando asintomáticos sólo 4/57 pacientes de la muestra
original de Eggers al inicio de los 27 años de seguimiento. Carina Gillberg y cols.
(1993) dedujeron que el 78% de su grupo necesitó tratamiento continuado de su
esquizofrenia hasta los 30 años de edad. Por otro lado, Schmidt y cols. (1995)
hallaron que el 72% de su muestra necesitó cuidado continuo, mientras que la cuarta
parte de los pacientes no presentaron episodios posteriores. Werry y cols. (1991)
señalaron que un 90% de sus pacientes fueron etiquetados de crónicos (más de dos
episodios después del episodio inicial).

Cognición

Muchos pacientes con esquizofrenia tienen déficits cognitivos y los estudios con
gemelos han determinado que, aunque el rendimiento esté en el rango de la
normalidad, existe una disminución respecto a lo esperable atendido al rendimiento
del gemelo no afectado, y comparado con los test que miden el funcionamiento
premórbido. Aunque el déficit sea generalizado, parece darse un déficit específico en
atención, memoria y resolución de problemas. Estos déficit son relativamente
estables y persisten después de recaídas y remisiones.

Un estudio actual ha confirmado la existencia de un patrón similar en niños pero, a

diferencia de los adultos, la función intelectual continuaba disminuyendo 24 o 48
meses después de iniciar la psicosis.

Suicidio

Estudios han demostrado que el 10% de los pacientes con esquizofrenia mueren por
suicidio. Este fenómeno se produce de manera temprana y el grupo de mayor riesgo
es el de varones blancos jóvenes. Muy pocos de los que viven transcurridos los
primeros 5-10 años cometerán suicidio posteriormente.

No hay datos que especifiquen el periodo de mayor riesgo de suicidio. Eggers

señala el alto riesgo de suicidio en el periodo prodrómico, con dos de los pacientes

124
de su estudio con intentos suicidas, mientras otros cinco expresaban pensamientos
o intenciones suicidas. Una publicación mostro datos como que el 65% de la
muestra original se preocupaba por problemas relacionados con la muerte, el 20%
intentó suicidarse y el 5% cometió suicidio. Este fenómeno relativamente tardío, con
un tiempo medio entre el inicio de la enfermedad y el intento de suicidio de 8,5 años,
ocurriendo los tres suicidios a los 6, 13 y 14 años después de iniciado el trastorno.
Asarnow y cols. (1994) publicaron de igual modo tasas elevadas de intentos de
suicidio en el 38% de su muestra e ideación suicida en otro 38%. En el seguimiento
durante 7 años, uno de sus pacientes se suicidó a los 19 años de edad. Otros
estudios aportan tasas de suicidios consumados desde el 2%-3% al 15%.

10.4. Factores que afectan el pronóstico

Edad

Se ha sugerido que en la esquizofrenia del adulto, cuanto menor era la edad de

inicio, peor era el pronóstico. Con una restricción de los criterios de esquizofrenia en
los últimos tres lustros, parece haberse hecho aparente un pronóstico más pobre en
general y una vez más, el nuevo cambio de los criterios hace difícil comparar la
esquizofrenia de inicio temprano y la del adulto.

Sin embargo, en los niños y adolescentes se ha aceptado que el inicio en la infancia

lleva a un pronóstico particularmente pobre y que este pronóstico pobre en el inicio
de la infancia se debe principalmente a la elevada proporción de casos con una
personalidad premórbida pobre tanto como a la edad.

Los estudios sobre evolución que se muestran en la tabla 44, confirman que el
pronóstico de la esquizofrenia en niños y adolescentes es significativamente peor
que el de la iniciada en la edad adulta.

Sexo

El sexo femenino, en adultos, tiene un impacto favorable en el pronóstico y podría

deberse a un efecto biológico –posiblemente relacionado con los estrógenos–, pero
puede suceder, que así como tiene un inicio más tardío de la enfermedad con
síntomas graves, el papel social de la mujer hace que el pronóstico parezca ser más
grave. Como las mujeres desempeñan tareas domésticas, el desempleo no puede
utilizarse como una medida para diferenciar las que tienen un buen pronóstico de las
que tienen un pronóstico pobre.

Funcionamiento premórbido

El funcionamiento premórbido pobre se ha asociado a un pronóstico pobre en la

esquizofrenia del adulto y la esquizofrenia de inicio temprano. Werry y McClellan
(1992) hallaron que el funcionamiento premórbido predecía con mucho mayor
cantidad de varianza (20%) de cualquier variable. En su grupo de comparación con
trastorno bipolar, la adaptación premórbida explicaba un 8% de la varianza mientras
que la función intelectual también era un predictor de gran potencia (35% de la
varianza).

125
Patrón de inicio

 Werry y cols. (1997). Se da la asociación de un inicio agudo y síntomas

positivos con un buen pronóstico, y un inicio insidioso y el predominio de
síntomas negativos con un pronóstico pobre.
 Eggers y Bunk (1997). Encontraron que el 33% de los casos con inicio agudo,
y ningún caso con inicio crónico tenían una relación completa, mientras que el
40% de los casos con inicio agudo y el 82% de los casos con inicio crónico no
presentaban remisiones.
 Carina Gillberg y cols. (1993). Hallaron que el inicio temprano se asociaba
posiblemente a un mejor pronóstico, pero éste es el único estudio con este
hallazgo.

Inteligencia

Eggers (1978) publicó que un nivel de inteligencia elevado se asocia a un relativo

buen pronóstico, mientras que los niños con niveles bajos tenían peor pronóstico de
forma invariable.

Síntomas

Werry y McClellan (1992) y Maziade y cols. (1996b) observaron que los tipos de
síntomas y la duración del primer episodio psicótico y el mayor número de síntomas
en el alta hospitalaria, respectivamente, tienen un impacto negativo en la
esquizofrenia de inicio temprano.

Factores culturales

Estudios de adultos han mostrado que la esquizofrenia puede diagnosticarse de

manera fiable en el marco de las distintas culturas, religiones y grados de desarrollo
industrial. Estudios realizados han arrojado que el pronóstico de esquizofrenia en
países subdesarrollados es mejor que en los países occidentales, a pesar del tipo de
inicio y de los síntomas. Una razón puede ser la eficacia demostrada de los
neurolépticos en algunos grupos culturales, aunque todavía se desconoce el efecto y
mecanismo del porqué ocurre.

Medicación

El cambio de patrones de la enfermedad a lo largo del siglo ha llevado a una seria

especulación de que la medicación ha reducido el número de personas con psicosis
muy graves. Hoy por hoy, con la excepción de la clozapina, la medicación no parece
haber tenido un impacto en la proporción de pacientes con buen o mal pronóstico,
aunque se ha demostrado que la medicación disminuye la duración y gravedad de
los síntomas positivos y los negativos secundarios, así como el número de recaídas.
El impacto en los síntomas negativos primarios sólo se ha demostrado con
clozapina, mientras que los fármacos añadidos aumentan la potencia de los
antipsicóticos para tratar los síntomas positivos (litio) y son efectivos en el
tratamiento de síntomas secundarios como la depresión o la ansiedad.

126
Tratamiento asertivo en la comunidad (ACT)

Los programas que utilizan ACT necesitan un grupo multidisciplinario que incorporé
un compromiso asertivo, la disponibilidad de servicios in situ, una responsabilidad
permanente y la continuidad de los profesionales a lo largo del tiempo, pocos casos
por terapeutas y contactos breves pero frecuentes. Lo que permite reducir la tasa y
la duración de hospitalización psiquiátrica y de los síntomas psiquiátricos mejora el
funcionamiento social y promueve la estabilidad residencial y el vivir de manera
independiente.

Intervenciones familiares

Hay datos significativos donde las intervenciones familiares reducen las tasas de
recaídas en adultos con esquizofrenia, al menos durante 2 años, con alguna prueba
de que este efecto parece desaparecer a los 2 años a menos que la intervención se
mantenga. Existen pruebas de que las intervenciones familiares pueden mejorar el
funcionamiento general de los pacientes.

Intervenciones psicológicas

Las intervenciones orientadas a la realidad son superiores a las psicoterapias

orientadas al insight, que al entrenamiento de las habilidades sociales puede ser
efectivo, pero puede generalizarse o no en ambientes “de vida real”.

Formación profesional

Los programas de rehabilitación profesional en adultos han logrado una influencia

positiva en las actividades relacionadas con el trabajo, pero no han demostrado un
impacto sustancial y duradero en el empleo competitivo independiente.

127
 CONCLUSIONES

Es de gran importancia el conocer de qué manera y cómo se ha ido transformando

el concepto que tenemos como sociedad de este trastorno psicopatológico. No
obstante, hay un elevado porcentaje de la población que desconoce del
padecimiento y sus principales síntomas, así como la afectación del individuo y de
qué manera este afecta en el marco privado, familiar, escolar, social y laboral esto
último cuando se habla de adultos.

Cuántas veces hemos caminado por la calle y vemos a alguien que es distinto a
nosotros en el aspecto de salud y no visualizamos un más allá de ese
comportamiento extraño y raro de lo cotidiano, sin darnos cuenta de que tal vez
padecen de este grave trastorno.

Aunque aquí hablo de la esquizofrenia en niños y adolescentes, qué diferencia

puede haber cuando se habla de este trastorno en adultos. Las diferencias pueden
ser en el aspecto clínico y de síntomas comórbidos, así como de su tratamiento,
pero a final de cuentas, el trastorno está allí, no importa si se es niño, adolescente o
adulto. Las consecuencias son graves si no son atendidas a tiempo y en su debido
momento a través del apoyo de las familias de quienes la padecen.

Hoy en día soy voluntaria de un Centro de Asistencia e Integración Social (CAIS),

Cuemanco. Este centro atiende a unos 300 usuarios aproximadamente, todos ellos
mayores de edad, con esquizofrenia, retraso mental y otros padecimientos
psiquiátricos.

Al convivir en estos lugares de manera directa con estas personas esquizofrénicas,

es donde nos damos cuenta de la importancia de atender y reconocer sus
necesidades más básicas dentro de estos centros de “rehabilitación”. Personas que
son canalizados por distintas dependencias, a estos espacios, p. ej. Individuo de 43
años, varón, fue canalizado por ministerio público por dos intentos de suicidio, con
trastorno esquizoafectivo. Individuo, 53 años, trastorno esquizofrenia paranoide,
lleva 26 años en esta institución psiquiátrica, canalizado por una institución de salud
pública, abandonado por su familia, y así podría citar muchos ejemplos más.

En muchas ocasiones son atendidos en instituciones para que sean rehabilitados a

través de todo un grupo de especialistas, siendo olvidados poco a poco hasta
dejarlos en un completo desamparo, siendo este momento en el que se necesita y
es pieza fundamental la familia para y como parte del tratamiento, pero es ésta quien
no resiste la carga emocional, económica y de otra índole, por lo que deciden no
volver a verlos de manera definitiva. Sin contar con la falta de personal especial que
labore en estos espacios para la atención de estos individuos.

128
 GLOSARIO

Abulia. Apatía y falta de fuerza de voluntad que incluye incapacidad para tomar
iniciativas propias.

Acatasia. Síndrome de inquietud motora que está asociada con antipsicóticos y se

caracteriza por una experiencia subjetiva de desasosiego interno, intranquilidad
mental o disforia, discapacidad de mantenerse centrado o la necesidad irresistible de
moverse y, por el contrario, empeoramiento del malestar cuando intenta quedarse
quieto.

Acinéticas. Falta o perdida de movilidad, pobreza de movimientos.

Actividad paroxística. La actividad paroxística se da en los casos de epilepsia y

corresponde a una desorganización brusca de un grupo de neuronas.

Afasia. Alteración de la comprensión o transmisión de ideas mediante el lenguaje en

cualquiera de sus formas (lectura, escritura o habla), debida a traumatismos o
enfermedades de los centros cerebrales implicados en el lenguaje.

Alteraciones mnésicas. Característica principal que se da por una alteración de las

capacidades de aprendizaje y del recuerdo diferido y preservación del
reconocimiento. En el aprendizaje se ha observado una aplicación deficiente de
estrategias para memorizar información nueva.

Alteraciones volitivas. Libertad de la voluntad, libre albedrío, vivencia secundaria

de voluntad.

Anergia. Es el empobrecimiento energético que se produce en una persona y se

traduce como aburrimiento, desgano, falta de interés. Es muy característico en la
consulta la frase "No tengo ganas", como lo más significativo de esta experiencia de
pérdida de energía; "ganas" es un significante que involucra al deseo y la voluntad a
la vez.

Anhedonia. Es la incapacidad de una persona para experimentar placer, perdiendo

de esta manera interés por todo y siendo incapaz de ser feliz o de sentir satisfacción
al realizar cualquier tipo de actividad.

Asintomático. Que no hay síntomas.

Asociaciones laxas (pensamiento disgregado). En él se produce la pérdida de la

idea directriz, de modo que en medio del pensamiento normal se introducen ideas e
imágenes absurdas e ilógicas, sin relación con la idea directriz o central, las
asociaciones son laxas. Esto origina que al expresar este pensamiento el que lo oye
no comprende lo que este hombre dice. Aunque tenga para el hablante un
significado, es para los demás un pensamiento sin sentido, absurdo

129
Ataxia. Alteración del curso ordenado de los movimientos musculares o de su
coordinación sin paralización de los músculos (movimientos inseguros, oscilantes,
resbaladizos…)

Atípicas. Desviación respecto a un tipo, a una regla.

Ausencias acinéticas. Ausencia de movilidad o pérdida de movimientos. Pobreza

en este.

Ausencias atípicas. Llamadas también “episodios de ausencia” o “crisis de

ausencia”. Alteraciones breves de la función cerebral debido a la actividad eléctrica
anormal en el cerebro.

Ausencias mioclónicas. Ausencia de contracciones musculares muy breves en un

músculo aislado, generalmente sin producción de movimiento.

Autismo infantil precoz. Manifestaciones de falta de participación anormal, con

rechazo al contacto corporal y visual, ansiedad al entorno extraño, no hablan, con
grandes habilidades e inteligencia. Manifestación de ecolalia y ausencia de formas
del “yo”, y “si”.

Catatonia. Síndrome psicomotor caracterizado por la pérdida de la iniciativa motriz,

tensión muscular cataléptica, presencia de fenómenos paracinéticos
(amaneramiento, estereotipia, impulsiones) y un estado mental negativista y de
estupor.

Categorías dicotómicas. Lo que se divide en dos grupos.

CIE-9. Es el acrónimo de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª. ed.

Publicada en 1977 por la OMS y cuyo objetivo es clasificar las enfermedades,
afecciones y causas externas de enfermedades y traumatismos, cuyo objetivo es
recopilar información útil relacionada con defunciones, enfermedades y
traumatismos (mortalidad y morbilidad).

Comórbidas. Se entiende por comorbilidad del tipo de patología básica, la

“aparición de más de un trastorno en una persona en un espacio de tiempo definido”.

Corea de Huntington. Es un trastorno en el cual las neuronas en ciertas partes del

cerebro se desgastan o se degeneran. La enfermedad se transmite de padres a
hijos. La EH se caracteriza por la asociación de trastornos motores (síndrome
coreico, distonía, trastornos posturales que pueden provocar caídas, disartria y
trastornos de la deglución, etc.), trastornos psiquiátricos y conductuales
(modificaciones del carácter, síndrome depresivo, a veces trastornos psicóticos) y
trastornos cognitivos.

DAMP. Por sus siglas en inglés, Deficits in Attentión, Motor control and Perception.
(Déficits en atención, control motor y percepción)

Degeneración hepatolenticular. Degeneración hepatolerticular. También conocida

como enfermedad de Wilson es un trastorno crónico del metabolismo del cobre que

130
se trasmite genéticamente en forma autosómica recesiva. Se dan alteraciones en el
movimiento con escasos síntomas mentales, asociados a enfermedad hepática.

Demencia crónica. La demencia es un síndrome –generalmente de naturaleza

crónica o progresiva– caracterizado por el deterioro de la función cognitiva (es decir,
la capacidad para procesar el pensamiento) más allá de lo que podría considerarse
una consecuencia del envejecimiento normal. La demencia afecta a la memoria, el
pensamiento, la orientación, la comprensión, el cálculo, la capacidad de aprendizaje,
el lenguaje y el juicio.

Demencia precoz. La demencia precoz consiste en una serie de estados, cuya

característica común es una destrucción peculiar de las conexiones internas de la
personalidad psíquica. Los efectos de este daño predominan en las esferas
emocional y volitiva de la vida mental.

Diátesis. Estado, grado o modo de predisposición de un sujeto a sufrir determinadas

enfermedades que se produce por la forma particular de reaccionar de cada
individuo.

Discinesia. Distorsión de movimientos voluntarios con actividad muscular

involuntaria.

Disforia. Se caracteriza como una emoción desagradable o de molesta, como la

tristeza, ansiedad, irritabilidad o inquietud. Es el opuesto de euforia.

Dismitia. Alteración duradera del estado de ánimo en el sentido del mal humor o
tristeza.

Dismorfofobia delirante. Trastorno en el que el paciente manifiesta una

preocupación excesiva por un defecto corporal real o imaginario. El sujeto vive parte
del cuerpo como deformado, poco estético. El sujeto puede someterse a
innumerables cirugías estéticas para corregir ese defecto imaginario.

Distonia. Alteración del tono muscular.

Distrés. Conocido también como estrés negativo. Es la inadecuada activación

psicofisiológica que conduce al fracaso. Es generado por una sensación de fracaso
ante un esfuerzo a realizar. Dañino y desmoralizante que puede llevar en el mayor
de los casos al sufrimiento y desgaste personal.

Dopaminérgico. “Relacionado con la actividad de la dopamina”, siendo la dopamina

uno de los neurotransmisores más comunes. El término es utilizado para describir a
aquellas sustancias que incrementan la actividad relacionada con la dopamina en el
cerebro.

Ecolalia. Es la repetición articulatoria de sílabas, palabras o frases cortas sin

atender a su función y sin que la repetición tenga ningún objeto.

Efecto kindling. Consiste en la estimulación repetida, eléctrica o química, sobre

diversas estructuras del sistema límbico (habitualmente amígdala, corteza e

131
hipocampo) de modo que, con el paso del tiempo hay un aumento de la excitabilidad
y las neuronas se transforman en "neuronas patológicas" capaces de generar crisis
epilépticas, primero, cuando se las estimula y, posteriormente, en algunos modelos
de animales, también de forma espontánea.

Erotomaníaco. Trastorno mental. Se tiene la convicción (no el deseo, ni la fantasía,

ni la ilusión… sino el convencimiento absoluto) de que tiene una relación de Amor
Imposible con un persona generalmente de una posición social superior que resulta
inalcanzable.

Enfermedad de Wilson. La enfermedad de Wilson (EW) o degeneración hepato-

lenticular es consecuencia de una alteración congénita del metabolismo del cobre
(es decir, el defecto bioquímico de la EW está presente desde el nacimiento) que
cursa con una disminución de su excreción biliar y origina una acumulación
progresiva de este metal en prácticamente todos los tejidos del organismo,
especialmente en el hígado, el cerebro, la córnea y los riñones.

Espectro esquizofrénico. Los síntomas positivos de la esquizofrenia que hacen

referencia a un exceso o distorsión de las funciones normales incluyen: una
‘dimensión psicótica’, por distorsiones o exageraciones del pensamiento inferencial
(ideas delirantes) y de la percepción (alucinaciones); y una ‘dimensión de
desorganización’, caracterizada por el lenguaje y la comunicación (pensamiento
desorganizado) y la organización comportamental (comportamiento gravemente
desorganizado o catatónico).

Esquizofrenia crónica. La persona que sufre de esquizofrenia crónica parece

acostumbrarse a estos pensamientos desordenados. Por ejemplo, puede estar
convencida de que alguien trata de atraparla, pero este convencimiento no le
provoca ninguna reacción emocional.

Esquizofrenia latente. Tipo de esquizofrenia que se caracteriza por la presencia de

síntomas ligeros de enfermedad. Los pacientes no tienen antecedentes de episodios
esquizofrenicos, pero presentan de una forma abierta una susceptibilidad previa a la
enfermedad. Denominada tambien esquizofrenia límite; esquizofrenia
seudoneurótica; esquizofrenia seudopsicopatica.

Esquizofrenia paranoide. Forma de esquizofrenia caracterizada por preocupación

mantenida con delirios ilógicos, absurdos y variables, habitualmente de persecución,
grandeza o celos, acompañados por alucinaciones relacionadas con ellos. Los
síntomas comprenden ansiedad máxima, suspicacia exagerada, agresividad, cólera,
argumentatividad, hostilidad y violencia. Se produce con mayor frecuencia en
edades medias.

Esquizofrenógenos, padres. Teoría psicodinámica desechada que consideraba a

la actitud de la madre hacia el niño como el primer factor causal en el desarrollo de
la esquizofrenia. Concepto propuesto pro Frida Fromm-Reichman, 1948.

Esquizotaxia. Término acuñado por Paul E. Meehl (1962), para describir un defecto
neural denominado “hipocrisia” de origen genético. El sujeto con este trastorno,

132
sometido a una situación educativa y social determinada, presentaría una
personalidad esquizotípica.

Estados disociativos. Los trastornos disociativos se caracterizan por una pérdida

parcial o completa de la integración psíquica normal, en especial de la memoria y de
la conciencia de la propia identidad o personalidad. Obedecen a un origen
probablemente psicógeno y muestran una estrecha relación temporal con
acontecimientos traumáticos, problemas insolubles, insoportables o relaciones
interpersonales alteradas.

Estados limítrofes esquizofrénicos. El DSM-III-R lo define como una “pauta

generalizada de inestabilidad en el estado, en las relaciones interpersonales y en la
autoimagen”.

Estereotipias. Fenómeno patológico que consiste en la repetición interminable de

palabras fragmentarias o aparentemente sin sentido, o de movimientos o posturas
de igual índole.

Estudio prodrómico del trastorno. Los estudios sobre los primeros signos y
síntomas prodrómicos, se dirige a identificar tempranamente a personas que no
presentan claros síntomas de psicosis, aunque sí cambios no específicos en la
conducta o características atenuadas del trastorno.

Etiología. Estudio de las causas de las enfermedades o de una enfermedad

determinada.

Exofora (Desequilibrio de Convergencia). Tendencia de los ojos a desviarse

anormalmente de su punto de fijación cuando se impide la fusión de las dos
imágenes.

Fisiopatología. Es el estudio de los procesos patológicos (enfermedades), físicos y

químicos que tienen lugar en los organismos vivos durante la realización de sus
funciones vitales. Estudia los mecanismos de producción de las enfermedades en
relación a los niveles máximos molecular, subcelular, celular, tisular, orgánico y
sistemático o funcional.

Flexibilidad cérea. Se observa en los miembros, en la catalepsia. La posición en

que se coloca el paciente durante algún tiempo. En algunos casos, la posición se
mantiene voluntariamente.

FMSS. Por sus siglas en inglés: Five Minute Speech Sample Expresed Emotion

Grupos etarios. Los grupos etarios se dividen según la edad. De acuerdo a lo que
uno está midiendo, las divisiones serán diferentes. Por ejemplo: niños (0 a 12 años);
adolescentes (13 a 19 años), etc.

Hebefrenia. Forma de esquizofrenia que acostumbra a iniciarse en la adolescencia

en dirección a grave deterioro de la personalidad.

133
Heurístico. En psicología la heurística se relaciona con la creatividad y se ha
propuesto que sea aquella regla sencilla y eficiente para orientar la toma de
decisiones y para explicar en un plano práctico cómo las personas llegan a un juicio
o solucionan un problema. Usualmente una heurística opera cuando un problema es
complejo o el problema trae información incompleta. En general, una heurística
puede considerarse como un atajo a los procesos mentales activos y, por lo tanto, es
una medida que ahorra o conserva recursos mentales.

Hipnagógicas. Las alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas son visuales,

táctiles, auditivas u otros eventos sensoriales, generalmente breves pero a veces
prolongado, que ocurren en la transición de la vigilia al sueño (hipnagógico) o del
sueño a la vigilia (hipnopómpico) y están asociadas a la parálisis del sueño, el cual
ocurre inmediatamente antes de quedarse dormido o al despertarse.

Hipocondriaco. Estado de depresión con exagerada preocupación por la salud

propia y aprensión, sin fundamento de hallarse aquejado por una enfermedad.

Hipomímia. Es la ausencia y/o disminución de los movimientos expresivos. Se da en

enfermos esquizofrénicos catatónicos o residuales, en algunos pacientes
melancólicos y en la enfermedad de Parkinson.

Hipótesis dopaminérgica. Esta hipótesis considera que los síntomas positivos de

las psicosis están causados por una hiperactividad de las neuronas dopaminérgicas
mesolímbicas. Se considera también que la deficiencia de la dopamina o el bloqueo
de los receptores dopaminérgicos tipo D2 en la vía dopaminérgica mesocortical es la
responsable de los síntomas negativos.

Hipotonía. Tono disminuido, especialmente de los músculos, del corazón, de los

vasos sanguíneos.

Idiocia. Deficiencia mental grave congénita o adquirida en edad muy temprana a

causa de enfermedad o traumatismo.

Imágenes hipnagógicas. Imágenes de cualquier modalidad sensorial, de carácter

alucinatorio y que se experimentan en ese estado de letargo que precede al sueño
profundo.

Inconexa. Cosas que no tienen unión, comunicación o contacto con otra.

Inervación. Distribución de los nervios y sus ramas en una parte del cuerpo o un
órgano.

Inicio agudo en la esquizofrenia. Cuando una persona entra en esta fase se dice
que está en crisis, en ella es cuando se presenta con más fuerza la sintomatología
positiva de la esquizofrenia. También se hacen referencia a estas crisis como brotes
psicóticos. Las alucinaciones y los delirios aparecen y la conducta de la persona
cambia y se desorganiza mucho.

Leucodistrofia metacromática juvenil. Cuadro clínico donde el niño tiene

dificultades para caminar y presenta debilidad y pie valgo. Los niños dejan de

134
caminar en el segundo año de vida, luego del cual viene un deterioro cognitivo; se
da una tetraparesia espástica hasta llegar a un estado vegetativo y la muerte entre
los 3 y 6 años de vida. La forma juvenil se dan alteraciones del habla, síntomas
bulbares, epilepsia y temblor.

Mioclónicas (convulsiones). Contracciones musculares rápidas originadas por una

descarga que proviene del sistema nervioso central y que se identifican por la
correlación del electroencefalograma con la sacudida muscular.

Monomanía. Trastorno mental caracterizado por ideas fijas o dominantes que se

dan junto con una personalidad integrada en otros aspectos.

Morbilidad social. El término morbilidad es un término de uso médico y científico y

sirve para señalar la cantidad de personas o individuos considerados enfermos o
víctimas de una enfermedad en un espacio y tiempo determinados. La morbilidad es,
entonces, un dato estadístico de altísima importancia para poder comprender la
evolución y avance o retroceso de una enfermedad, así también como las razones
de su surgimiento y las posibles soluciones.

Neurastenia cerebral. La neurastenia es la debilidad nerviosa, con disminución de

la capacidad de esfuerzo psíquico y fatigabilidad, por lo que en la neurastenia
cerebral, el paciente hace poco uso o casi nulo de su cerebro.

Oneroide. Estado de conciencia pseudosomnoliento, cuando un individuo reacciona

al mundo que lo rodea como una persona que se encuentra sumida en un sueño
superficial.

Pandismaduración. Término acuñado por Fish para referirse al retraso en la

adquisición de habilidades motoras y de aprendizaje que se evidenció durante lod
dos primeros años de vida en siete de los 12 hijos de madres esquizofrénicas.

Patofisiología. Término médico que se utiliza para describir los cambios funcionales
que suceden durante el curso de una enfermedad médica.

Patognomónicas. Estudio de los signos y síntomas de las enfermedades. En la

psicología, es el estudio del modo de conocer el estado psíquico de una persona
mediante la expresión facial y los gestos expresados por dicha persona.

Pensamiento animista. Etapa cualitativamente anterior al pensar causal. En la

psicología, pensamiento mágico.

Personalidad psicopática. Personalidad anormal. Personas con desequilibrio en la

estructura de su personalidad y que presenta dificultades para integrarse a la
comunidad.

Postencefalítico. Cambio residual, no específico y variable del comportamiento que

aparece después de la recuperación de una encefalitis rial o bacteriana.

Premórbidas. Estado anterior a padecer o provocar una enfermedad.

135
Pródromos. Síntomas iniciales de una enfermedad, que preceden a las que se
presentarán cuando esté plenamente declarada.

Profilaxis. Medida sistematizada preventiva contra alguna enfermedad.

Psicógena. Referido a manifestaciones en general patológicas, cuyo origen no

reside en una lesión orgánica, sino en un trastorno psíquico.

Psicosis desintegrativa. También conocido como síndrome de Heller, es un

trastorno del desarrollo, dándose un deterioro que se produce en el curso de varios
meses en la esfera intelectual, social y de la función verbal, a la edad de 3-4 años,
con un desarrollo previo normal.

Psicosis endógenas. Se consideraron de este modo a la esquizofrenia y a las

psicosis maniaco-depresivas, es decir las psicosis de origen desconocido pero que
se presuponía orgánico.

Psicosis esquizofrénica. Grave enfermedad mental, caracterizada por la escisión

de la personalidad y por una ruptura de los mecanismos psíquicos normales, lo que
provoca una conducta incomprensible y una pérdida del contacto con la realidad.

Psicosis esquizofreniforme. Trastorno esquizofreniforme se caracteriza por la

presencia de los síntomas de criterio A de la esquizofrenia. Estos incluyen: delirios,
alucinaciones, discurso desorganizado, comportamiento desorganizado o catatónico,
y síntomas negativos. El trastorno – incluyendo sus fases prodrómica, activa y
residual – dura más de 1 mes pero menos de 6 meses.

Psicosis juvenil. Es el nombre de “dementia precocissima” estrechamente

vinculado a la psicosis o esquizofrenia adulta conocida como demencia precoz.

Querulante. Que se siente agraviado y víctima de injusticia sin motivo o por causas
de poca importancia; que persiste por mucho tiempo o indefinidamente en sus
protesta, reclamaciones, pleitos o denuncias, con conducta que no guarda relación
racional con la realidad.

Recursos cohesivos. Los recursos de cohesión permiten que el escritor o lector

interprete correctamente lo que lee. Son recursos cohesivos< los signos de
puntuación. La elipsis –que puede ser una coma que reemplace al verbo o a la
conjunción o también cuando se reemplaza al sujeto–.

Síntomas negativos. Síntomas negativos a los que disminuyen las aptitudes del
paciente en algún campo: falta de energía y motivación, aislamiento social o
dificultad para concentrarse (aplanamiento afectivo, disminución de la fluidez y del
pensamiento).

Síntomas positivos. Síntomas positivos a los que añaden cosas a la mente de la

persona que antes no existía, por ejemplo el escuchar voces o el tener
pensamientos extraños (ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado,
comportamiento desorganizado).

136
Sistema HLA y HLA-A9. HLA, por sus siglas en inglés (Antígenos Leucocitarios
Humanos), Antígenos de histocompatibilidad. El sistema HLA permite determinar los
caracteres propios del individuo y poner en marcha la respuesta inmunitaria contra
cualquier agresión externa (infecciones, injertos) o mutación.

Terapia insight. ”Insigth” se entiende como un fenómeno cognitivo en el que se

llega a la solución o comprensión de un conflicto en asociación con una vivencia
afectiva de sorpresa y certeza ante el descubrimiento. Dicho de otro modo, el
“insight” (visión interna) es la capacidad de “darse cuenta”, es tomar conciencia en
forma súbita de una realidad interior, que normalmente había permanecido
inconsciente.

Trastorno convulsivo parcial complejo de la infancia. La primera manifestación

de convulsión parcial compleja puede darse a través de una alteración de la
consciencia, el paciente presenta a menudo un aviso o aura. Esta puede durar entre
1 y 3 minutos y puede generalizarse y convertirse en una convulsión tonicoclónica
(convulsión que compromete todo el cuerpo.

Trastorno del humor. Se refieren a una categoría de problemas de salud mental

que incluyen todos los tipos de depresión y trastorno bipolar. Los trastornos del
humor a veces son llamados trastornos afectivos.

Trastorno endócrino. Es un conjunto de modificaciones del estado psíquico,

consecutivas a enfermedades o alteraciones endócrinas.

Trastorno esquizofreniforme. Trastorno que dura más de un mes y menos de seis

meses y presenta sintomatología parecida a la esquizofrenia.

Trastorno esquizotipico de la personalidad. Es un padecimiento de salud mental

en el cual una persona tiene dificultad con las relaciones interpersonales y
alteraciones en los patrones de pensamiento, apariencia y comportamiento.

Trastorno oposicionista. Es un patrón de comportamiento desobediente, hostil y

desafiante hacia figuras de autoridad.

Trastorno Somatomorfo. Trastorno que se caracteriza por una serie de quejas y

síntomas físicos, pero las pruebas médicas que se le realizan al paciente no indican
enfermedad orgánica alguna o, si la hay, no hay explicación de sus síntomas, ya que
el origen de dichos síntomas son psicológicos.

Trimergasticas. Ergasia. La suma de las funciones y reacciones mentales,

conductuales y fisiológicas que componen un individuo.

137
 BIBLIOGRAFÍA

Aiken, Lewis R. (2003). Test psicológicos y evaluación. Pearson Educación, pág.

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