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Nombre del niñ@:________________________________________________

Fecha de nacimiento:______________________________________________
Nombre de madre o tutor:__________________________________________
Teléfono:__________________________
Nombre del padre o tutor:__________________________________________
Teléfono:__________________________
Nombre del pediatra:______________________________________________
Teléfono:__________________________
Alérgico a:______________________________________________________
Padecimientos o enfermedades crónicas:______________________________
En caso ¿qué se sienta mal que medicina puede tomar?:__________________
Dosis:_____________________________
Alguna contraindicación médica:_____________________________________
En caso de emergencia llamar a:_____________________________________
Teléfono:__________________________
En caso de emergencia llamar a:_____________________________________
Teléfono:__________________________
El/La menor tiene autorización para irse con:___________________________
El/La menor tiene autorización para irse con:___________________________
¿Quién te recomendó con nosotros?:_________________________________
¿A qué escuela asiste el/la menor?:__________________________________

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