NIVEL

N° de REGISTRO
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA
MINISTERIO DE TRABAJO, EMPLEO Y PREVISIÓN SOCIAL
VICEMINISTERIO DE TRABAJO Y PREVISIÓN SOCIAL FOLIO
DIRECCIÓN GENERAL DE TRABAJO, HIGIENE Y SEGURIDAD OCUPACIONAL

FORMULARIO DE REGISTRO INDIVIDUAL

PROFESIONALES Y TÉCNICOS EN HIGIENE, SEGURIDAD OCUPACIONAL Y MEDICINA DEL TRABAJO

Ministerio de Trabajo, Empleo y Previsión Social

El presente formulario debe ser llenado en forma digital, a máquina o con letra de imprenta en la forma más clara y completa
posible. La información proporcionada debe ser real y debidamente respaldada con documentación para facilitar los trámites de
inscripción. Cualquier falsedad invalidará el registro correspondiente.

1. DATOS GENERALES
1.1 Apellido paterno Apellido materno Nombres
TICONA CONDORI ANTONIO
1.2 Lugar de nacimiento 1.2.1 Fecha de nacimiento
LA PAZ PROVINCIA MURILLO EL ALTO Día Mes Año 1.7 FOTOGRAFÍA
17 ENERO 1978 (*)
1.3 Nacionalidad 1.3.1 Estado civil 1.3.2 C. Identidad 1.3.3 Sexo
BOLIVIANO CASADO 4888756 LP Hombre ( X ) Mujer( )

1.4 Dirección actual (Calle, Nro., Zona, Ciudad, Depto.)

CALLE 3, Nº 4065 ZONA VILLA INGENIO EL
1.6 Telf.
ALTO, LA PAZ

1.5 Dirección Permanente (Calle, Nro., Zona, Ciudad, Depto.) 1.8 Telf.
CALLE 3, Nº 4065 ZONA VILLA INGENIO EL
ALTO, LA PAZ

Dirección.
a. Entidad
Cargo(s) que desempeña EMBOL S.A. EL ALTO Telf.
donde trabaja
FISCAL DE SEGURIDAD IND. AV. JUAN PABLO II 72490340
EMP. VALCESFRA
S.N.

2. MOTIVO DE LA SOLICITUD
2.1 Tipo de solicitud (coloque X donde
2.2 Especialidades (coloque X donde corresponda)
corresponda)
Salud Ocupacional X Higiene Ocupacional X
Registro Nuevo X
Prevención de Riesgos Laborales X Medicina del Trabajo

Renovación Ergonomía X
Otros
Re-categorización Seguridad Ocupacional X
Especifique otros:

Dirección: Calle Yanacocha esq. Mercado S/N Teléfono: Central Piloto 2408606
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3. EDUCACIÓN BÁSICA, INTERMEDIA Y MEDIA
Nombre de la Institución y lugar donde cursó estudios Duración Títulos obtenidos
UNIDAD EDUCATIVA REY SALOMON 7 AÑOS BACHILLER EN
HUMANIDADES

4. EDUCACIÓN SUPERIOR
Nombre de la Institución y lugar donde cursó estudios Duración (meses ó años) Títulos obtenidos

Ministerio de Trabajo, Empleo y Previsión Social

UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO 5 AÑOS LICENCIADO EN
INGENIERÍA EN GAS Y
PETROQUÍMICA
UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO 5 AÑOS INGENIERO EN GAS Y
PETROQUÍMICA

5. ESTUDIOS DE POSTGRADO (DIPLOMADO, ESPECIALIDADES, MAESTRÍA,

DOCTORADO, OTROS)
Duración (semanas, meses
Nombre de la Institución y lugar donde cursó estudios Títulos obtenidos
ó años)
UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO - EL ALTO 3 MESES DIPLOMADO EN
EDUCACIÓN SUPERIOR Y
GESTIÓN DE AULA
UNIVERSIDAD PÚBLICA DE EL ALTO - EL ALTO 3 MESES DIPLOMADO EN
INVESTIGACIÓN
CIENTÍFICA
CECAP CONSULTING – LA PAZ 6 HORAS CERTIFICADO, GESTION
DE LA SEGURIDAD
INDUSTRIAL DE ANALISIS
DE RIESGO…
CECAP CONSULTING – LA PAZ 6 HORAS CERTIFICADO, OHSAS
18001 SISTEMAS DE
GESTION DE LA
SEGURIDAD Y SALUD EN
EL TRABAJO…
CECAP CONSULTING – LA PAZ 6 HORAS CERTIFICADO,
PERMISOS DE TRABAJOS
EN CALIENTE, ALTURA,
ESPACIOS CONFINADOS,
BLOQUEO Y ETIQUETADO.
CECAP CONSULTING – LA PAZ 6 HORAS CERTIFICADO,
MANIPULACIÓN Y
RESPUESTA CON
SUSTANCIAS PELIGROSAS,
HOJAS DE SEGURIDAD...
CECAP CONSULTING – LA PAZ 6 HORAS CERTIFICADO, ISO 14001
SISTEMAS DE GESTIÓN
AMBIENTAL,
IDENTIFICACIÓN Y

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 EVALUACIÓN DE
ASPECTOS…
CECAP CONSULTING – LA PAZ 6 HORAS CERTIFICADO,
PREPARACIÓN Y
RESPUESTAS DE
EMERGENCIAS…
CECAP CONSULTING – LA PAZ 6 HORAS CERTIFICADO,
METODOLOGÍAS Y
TÉCNICAS DE
CONSULTORÍA EN
SEGURIDAD IND…

Ministerio de Trabajo, Empleo y Previsión Social

CECAP CONSULTING – LA PAZ 6 HORAS CERTIFICADO, PRIMEROS
AUXILIOS BÁSICOS Y
GESTIÓN DE SALUD E
HIGIENE OCUPACIONAL.

6. CURSOS, CURSILLOS Y OTROS (EN LOS QUE SE PARTICIPÓ)

Duración (horas, días ó DURACIÓN DEL EVENTO
CURSOS REALIZADOS INSTITUCIÓN
semanas) En horas o meses

7. CURSOS, CURSILLOS Y OTROS DICTADOS POR LA PERSONA NATURAL

DURACIÓN DEL
Duración (Horas, días ó
EVENTOS REALIZADOS INSTITUCIÓN EVENTO
semanas)
en horas o meses
CURSOS

CONFERENCIAS Y SEMINARIOS

OTROS

8. PRODUCCIÓN INTELECTUAL E INVESTIGACIONES REALIZADAS POR LA

PERSONA NATURAL
INVESTIGACIÓN INSTITUCIÓN FECHA OBSERVACIONES
(LIBRO) HOJAS DE SEGURIDAD DE LOS REFINERÍA 2013-2019 LIBRO
DERIVADOS DEL PETROLEO CRUDO, GUALBERTO
BOLIVIA VILLARROEL

9. PUBLICACIONES REALIZADAS POR LA PERSONA NATURAL

OBSERVACIONE
INSTITUCIÓN FECHA
INVESTIGACIÓN S

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 10. EXPERIENCIA DE TRABAJO
Entidad(es) o Empresa(s) donde prestó sus Fecha de
Cargos desempeñados Fecha de inicio
servicios culminación
Día Mes Año Día Mes Año
UNIVERSIDAD PUBLICA DE EL ALTO DOCENTE (QUIMICA 01 09 2017 31 12 2017
GENERAL)
UNIVERSIDAD PUBLICA DE EL ALTO DOCENTE (ING. DE 01 03 2018 30 06 2018
GAS NATURAL I)
UNIVERSIDAD PUBLICA DE EL ALTO DOCENTE 02 08 2018 31 12 2018
(SEGURIDAD IND. Y

Ministerio de Trabajo, Empleo y Previsión Social

SALUD
OCUPACIONAL)
UNIVERSIDAD PUBLICA DE EL ALTO DOCENTE 01 02 2019 30 06 2019
(SEGURIDAD IND. Y
SALUD
OCUPACIONAL)
UNIVERSIDAD PUBLICA DE EL ALTO DOCENTE 01 08 2019 31 12 2019
(SEGURIDAD IND. Y
SALUD
OCUPACIONAL)
EMPRESA PRYSEI SUPERVISOR DE 12 01 2018 15 10 2019
SEGURIDAD
INDUSTRIAL Y
SALUD
OCUPACIONAL
EMPRESA VALCESFRA INGENIERÍA Y FISCAL DE 28 10 2019 29 02 2020
SERVICIOS INDUSTRIALES SEGURIDAD
INDUSTRIAL Y
SALUD
OCUPACIONAL

Años: Meses:
Experiencia Total
4 2
Años: Meses:
Experiencia Específica
2 2

11. DECLARACION JURADA

Yo ANTONIO TICONA CONDORI mayor de edad, con C.I. N° 4888756 Exp. L P, declaro bajo
juramento la veracidad de mis datos indicados en el presente Formulario de Registro Nacional de
Profesionales y Técnicos en Higiene, Seguridad Ocupacional y Medicina del Trabajo y asumo plena
responsabilidad de la exactitud de los datos consignados, acogiéndome al marco legal vigente y de
procedimientos administrativos en general; firmando en signo de aceptación.

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 Lugar y Fecha:

LA PAZ 02 DE MARZO DE 2020 ………………………………

Firma del postulante

* el punto 1.7 será llenado por la Dirección General de Trabajo, Higiene y Seguridad Ocupacional del Ministerio de

Ministerio de Trabajo, Empleo y Previsión Social

Trabajo, Empleo y Previsión Social.

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