NIVEL

N° de REGISTRO
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA
MINISTERIO DE TRABAJO, EMPLEO Y PREVISIÓN SOCIAL
VICEMINISTERIO DE TRABAJO Y PREVISIÓN SOCIAL FOLIO
DIRECCIÓN GENERAL DE TRABAJO, HIGIENE Y SEGURIDAD OCUPACIONAL

FORMULARIO DE REGISTRO INDIVIDUAL

PROFESIONALES Y TÉCNICOS EN HIGIENE, SEGURIDAD OCUPACIONAL Y MEDICINA DEL TRABAJO

Ministerio de Trabajo, Empleo y Previsión Social

El presente formulario debe ser llenado en forma digital, a máquina o con letra de imprenta en la forma más clara y completa
posible. La información proporcionada debe ser real y debidamente respaldada con documentación para facilitar los trámites de
inscripción. Cualquier falsedad invalidará el registro correspondiente.

1. DATOS GENERALES
1.1 Apellido paterno Apellido materno Nombres
GARCIA MURILLO JOSE ANTONIO
1.2 Lugar de nacimiento 1.2.1 Fecha de nacimiento
Día Mes Año 1.7 FOTOGRAFÍA
LA PAZ 29 07 1992 (*)
1.3 Nacionalidad 1.3.1 Estado civil 1.3.2 C. Identidad 1.3.3 Sexo
Hombre (X ) Mujer( )
BOLIVIANA SOLTERO 4741186
1.4 Dirección actual (Calle, Nro., Zona, Ciudad, Depto.)
1.6 Telf.
ALTO OBRAJES SECTOR A C/ FRANCISCO MOLINA NRO 587 2733157
1.5 Dirección Permanente (Calle, Nro., Zona, Ciudad, Depto.) 1.8 Telf.
ALTO OBRAJES SECTOR A C/ FRANCISCO MOLINA NRO 587 2733157

a. Entidad donde trabaja Cargo(s) que desempeña Dirección.

GOBIERNO AUTONOMO ENCARGADO DE MEDIO WARISATA PLAZA 20 Telf.
MUNICIPAL DE AMBIENTE DE SEPTIEMBRE
ACHACACHI

2. MOTIVO DE LA SOLICITUD
2.1 Tipo de solicitud (coloque X donde
2.2 Especialidades (coloque X donde corresponda)
corresponda)
Salud Ocupacional X Higiene Ocupacional
Registro Nuevo X
Prevención de Riesgos Laborales Medicina del Trabajo

Renovación Ergonomía
Otros
x
Re-categorización Seguridad Ocupacional X

Especifique otros: RESIDUOS SOLIDOS

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 3. EDUCACIÓN BÁSICA, INTERMEDIA Y MEDIA
Nombre de la Institución y lugar donde cursó estudios Duración Títulos obtenidos
Colegio San Antonio de Padua 12 AÑOS BACHILLER

4. EDUCACIÓN SUPERIOR
Nombre de la Institución y lugar donde cursó estudios Duración (meses ó años) Títulos obtenidos
ESCUELA MILITAR DE INGENIERIA LA PAZ 5 AÑOS INGENIERO AMBIENTAL

Ministerio de Trabajo, Empleo y Previsión Social

5. ESTUDIOS DE POSTGRADO (DIPLOMADO, ESPECIALIDADES, MAESTRÍA,
DOCTORADO, OTROS)
Duración (semanas, meses
Nombre de la Institución y lugar donde cursó estudios Títulos obtenidos
ó años)
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES 7 MESES DIPLOMADO EN GESTION
INTEGRADA, CALIDAD,
MEDIO AMBIENTE,
SEGURIDAD Y SALUD
OCUPACIONAL
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES 11 MESES DIPLOMADO EN GESTION
DE RESIDUOS SOLIDOS

6. CURSOS, CURSILLOS Y OTROS (EN LOS QUE SE PARTICIPÓ)

Duración (horas, días ó DURACIÓN DEL EVENTO
CURSOS REALIZADOS INSTITUCIÓN
semanas) En horas o meses

7. CURSOS, CURSILLOS Y OTROS DICTADOS POR LA PERSONA NATURAL

DURACIÓN DEL
Duración (Horas, días ó
EVENTOS REALIZADOS INSTITUCIÓN EVENTO
semanas)
en horas o meses
CURSOS
CONFERENCIAS Y SEMINARIOS

OTROS

8. PRODUCCIÓN INTELECTUAL E INVESTIGACIONES REALIZADAS POR LA

PERSONA NATURAL
INVESTIGACIÓN INSTITUCIÓN FECHA OBSERVACIONES

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 9. PUBLICACIONES REALIZADAS POR LA PERSONA NATURAL

OBSERVACIONE
INSTITUCIÓN FECHA
INVESTIGACIÓN S

10. EXPERIENCIA DE TRABAJO

Entidad(es) o Empresa(s) donde prestó sus Fecha de
Cargos desempeñados Fecha de inicio

Ministerio de Trabajo, Empleo y Previsión Social

servicios culminación
Día Mes Año Día Mes Año
PATELECOM CONSULTOR 04 01 2016 30 06 2016
AMBIENTAL
WET CHEMICAL ENCARGADO DE 11 07 2016 20 12 2016
MEDIO AMBIENTE
OZONO GC SRL ENCARGADO DE 09 01 2017 29 06 2018
MEDIO AMBIENTE Y
SYSO
GOBIERNO AUTONOMO MUNICIPAL RESPONSABLE DE 01 10 2018 TRABAJO
DE ACHACACHI MEDIO AMBIENTE ACTUAL

Años: Meses:
Experiencia Total
3 2

Años: Meses:
Experiencia Específica
1 9

11. DECLARACION JURADA

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 Yo José Antonio García Murillo mayor de edad, con C.I. N° 4741186 Exp. LP, declaro bajo juramento
la veracidad de mis datos indicados en el presente Formulario de Registro Nacional de Profesionales y
Técnicos en Higiene, Seguridad Ocupacional y Medicina del Trabajo y asumo plena responsabilidad
de la exactitud de los datos consignados, acogiéndome al marco legal vigente y de procedimientos
administrativos en general; firmando en signo de aceptación.

Ministerio de Trabajo, Empleo y Previsión Social

Lugar y Fecha:

La Paz, 20 de Febrero del 2019

Firma del postulante

* el punto 1.7 será llenado por la Dirección General de Trabajo, Higiene y Seguridad Ocupacional del Ministerio de Trabajo,
Empleo y Previsión Social.

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