Constantes Vitales y Dolor 2019

CAPÍTULO
Constantes vitales
6 y valoración del dolor
L as constantes vitales son la temperatura, el pulso, la fre-

cuencia respiratoria y la presión arterial. Se consideran
los indicadores de referencia del estado de salud del paciente.
Pulso
El pulso arterial se produce cuando la contracción del ven-
trículo cardíaco empuja una onda de presión de sangre a través
La valoración del dolor es considerada la quinta cons- del sistema arterial.
tante vital. El dolor es un síntoma subjetivo desagradable
presente en muchas afecciones y lesiones. La experiencia de Frecuencia respiratoria
dolor, sus características y su intensidad son exclusivas Los músculos principales de la respiración son el diafragma y
de cada persona. La Joint Commission (2013) pide docu- los músculos intercostales. El diafragma es el músculo domi-
mentar la valoración del dolor en todos los pacientes de nante. Cuando se contrae, se desplaza hacia abajo durante la
todos los centros asistenciales. Dicha valoración se repite inspiración para aumentar el espacio intratorácico. Los mús-
para evaluar la respuesta al tratamiento e identificar la culos intercostales externos aumentan el diámetro anteropos-
presencia de dolor nuevo o recurrente. terior del tórax durante la inspiración, y los intercostales inter-
nos disminuyen el diámetro lateral durante la espiración. El
aire es arrastrado hacia los pulmones durante la inspiración y
Componentes de la exploración física expulsado durante la espiración cuando los músculos intercos-
tales y el diafragma se relajan, lo que permite que la pared
Temperatura torácica experimente un movimiento de retracción.
Pulso
Frecuencia respiratoria Presión arterial
Presión arterial
La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre contra la
Escalas de autoevaluación del dolor
pared de una arteria cuando los ventrículos cardíacos se con-
Valoración de las conductas de dolor
Escalas de dolor para niños traen y se relajan. La presión sistólica, la fuerza que se ejerce
cuando los ventrículos se contraen, es consecuencia principal-
mente del gasto cardíaco, de la volemia y de la distensibilidad
de las arterias. La presión diastólica es la fuerza ejercida por
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA la resistencia vascular periférica cuando el corazón se está
llenando o está relajado. La presión arterial es máxima durante
Constantes vitales la sístole y desciende hasta su punto más bajo durante la diás-
tole. La presión de pulso es la diferencia entre las presiones
Temperatura sistólica y diastólica.
El hipotálamo regula y mantiene la temperatura corporal.
Cuando los patógenos invaden el cuerpo se liberan pirógenos Dolor
exógenos (endotoxinas producidas por el patógeno) que viajan El dolor es una sensación y una experiencia emocional desa-
hasta esa zona del cerebro. Cuando las células fagocíticas des- gradable que se asocia a un daño tisular real o potencial. El
truyen los microorganismos se producen pirógenos endóge- dolor agudo es de corta duración y su inicio es súbito en rela-
nos, como las prostaglandinas. El hipotálamo responde a los ción con una lesión, cirugía o enfermedad aguda. La infla-
pirógenos con una elevación temporal del punto de ajuste de mación favorece el mantenimiento de la respuesta algésica.
la temperatura corporal, lo que produce fiebre (pirexia). Se El dolor persistente (crónico) dura varios meses o más y a
libera adrenalina, que aumenta la tasa metabólica y el tono menudo se mantiene mediante un proceso fisiopatológico
muscular. El cuerpo genera calor a través de los escalofríos, o (p. ej., enfermedad articular, inflamación crónica, cefalea o
la contracción y la relajación rápidas de los músculos esque- cáncer). El dolor neuropático es un dolor de larga duración
léticos. Conserva el calor por vasoconstricción, que reduce la asociado a daño o disfunción del sistema nervioso central o
pérdida de calor a través de la piel. El enfriamiento del cuerpo periférico (p. ej., por una amputación o un síndrome de dolor
se produce mediante vasodilatación, que aumenta la pérdida regional complejo).
de calor a través de la piel, de la sudoración y de la evaporación Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres en el
de la transpiración. sistema nervioso periférico que se activan para transmitir los
74 © 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

Descargado para andres martinez (andres.martinez@unisabana.edu.co) en University of La Sabana de ClinicalKey.es por Elsevier en agosto 16, 2021.
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6 Constantes vitales y valoración del dolor 75
Anatomía y fisiología
FIGURA 6-1 Transmisión de los impulsos dolorosos desde los receptores del dolor hasta el sistema
nervioso central. Los nociceptores transmiten los impulsos dolorosos a través de las fibras A-δ y C, desde la
periferia hasta el asta dorsal de la médula espinal.
impulsos de dolor desde el lugar de la lesión. Los mediadores Lactantes

bioquímicos, como la bradicinina, las prostaglandinas, la sero-
tonina, el glutamato y la sustancia P, transmiten los impulsos Los lactantes son más sensibles a la hipotermia (baja tempe-
de dolor desde las terminaciones nerviosas siguiendo las vías ratura corporal) que los adultos, ya que su superficie corporal
nerviosas. Los impulsos dolorosos viajan desde el lugar de la es grande en relación con su peso, su piel es más fina y su
lesión hacia el asta dorsal de la médula espinal a través de los capacidad para afrontar el estrés por frío es limitada. Asimis-
tractos espinales ascendentes hacia el tálamo y la corteza cere- mo, su pulso y su frecuencia respiratoria son mayores que
bral. Dos tipos de fibras nerviosas especializadas son las res- en los adultos y disminuyen con la edad. Por el contrario,
ponsables de transmitir los impulsos dolorosos (nocicepción). su presión arterial es menor que en los adultos y aumenta a
El dolor agudo y bien delimitado es transmitido con rapidez medida que el niño crece.
a través de las fibras A-δ mielinizadas y grandes, y el dolor Los sistemas nerviosos central y periférico están perfecta-
sordo, urente, difuso y crónico, por las fibras C polimodales mente desarrollados en los recién nacidos y pueden percibir
amielínicas y pequeñas (fig. 6-1). el dolor. La capacidad de procesar esta sensación se desarrolla
Hay un doble control de la transmisión del dolor en las al comienzo de la vida fetal, pero la inmadurez de los sistemas
vías nerviosas espinales. La señal de dolor puede cambiar neurológicos explica algunas diferencias en su transmisión
una vez que los impulsos dolorosos alcanzan el asta dorsal y procesamiento. La mayoría de los impulsos dolorosos se
de la médula espinal, en presencia de los demás estímulos transmiten siguiendo las fibras C lentas amielínicas, ya que
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
procedentes del cerebro o de la periferia. Sustancias como las la mielinización de las fibras A-δ continúa después del parto.
endorfinas (opioides endógenos) y el ácido γ-aminobutírico La distancia de transmisión al cerebro es corta. Los lactantes
(GABA) pueden modificar o inhibir la percepción del dolor. son menos capaces de modificar los impulsos dolorosos debido
La transmisión del impulso doloroso puede reducirse cuando a la inmadurez de la conexión sináptica del asta dorsal y los
otros impulsos no dolorosos (p. ej., hielo, masaje) compiten circuitos de inhibición en las vías descendentes de la médula
para transmitir sensaciones siguiendo las mismas vías espi- espinal. En consecuencia, la sensibilidad del sistema nervioso
nales hacia el cerebro. central a estímulos dolorosos repetidos aumenta (American
La respuesta al dolor es individual, ya que se trata de un Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn
fenómeno fisiológico, conductual y emocional. Las personas Section on Anesthesiology and Pain Medicine, 2016).
tienen umbrales diferentes para percibir y tolerar el dolor. Las
emociones, la base cultural, la privación del sueño, la experien- Pacientes gestantes
cia previa de dolor y la edad son algunos de los factores que La presión arterial disminuye habitualmente a partir de aproxi-
afectan a la percepción e interpretación del dolor. madamente la semana 8 de la gestación de forma gradual hasta
76 6 Constantes vitales y valoración del dolor
que alcanza su punto más bajo hacia la mitad del embarazo. la presión, taladrante, agotador, enfermizo, que produce
La presión diastólica aumenta gradualmente a término hasta temor, duro o brutal.
los valores previos a la gestación (Gabbe et al., 2012). • Intensidad: oscila entre ligero e intenso, dentro de una escala
Durante la gestación, algunas pacientes experimentan dolor del dolor que va de 1 a 10 o de poco dolor al mayor jamás
debido a diversos procesos fisiológicos: experimentado.
• El dolor de espalda puede estar relacionado con ligamentos • Localización: identifique todas las localizaciones. ¿Puede el
laxos, aumento de peso, hiperlordosis e inclinación anterior paciente señalarlo con un dedo? ¿Se mueve o irradia?
de la pelvis. • Síntomas asociados: náuseas, fatiga, cambio de conducta,
• Los calambres o la sensación de presión pueden ser signos alteración del sueño, molestias causadas por el dolor.
Revisión de los antecedentes relacionados
de parto prematuro o de contracciones de Braxton Hicks • Cuál cree el paciente que es la causa de su dolor o cuál fue el
(contracciones uterinas esporádicas que empiezan alrede- episodio desencadenante.
dor de las 6 semanas de gestación). • Efecto del dolor sobre las actividades de la vida diaria: limita-
• La presión ejercida por el útero grávido puede causar dolor ción de la actividad, interrupción del sueño, necesidad de
epigástrico. incrementar el descanso, alteración del apetito.
• El dolor del ligamento redondo puede deberse al estiramien- • Efecto del dolor sobre la psique: cambios de humor o en las
to de los ligamentos por el aumento de tamaño del útero. relaciones sociales, falta de concentración, solo puede
• Puede registrarse presión sobre la vejiga por el peso del pensar en el dolor; irritabilidad.
útero, de tamaño aumentado. • Medidas de control del dolor: distracción, relajación, hielo,
Durante el parto, el dolor guarda relación con la dilatación calor, masajes, estimulación eléctrica, acupuntura.
del cuello del útero, el estiramiento del segmento uterino infe- • Fármacos: opioides, ansiolíticos, AINE, medicamentos sin
rior y la presión sobre estructuras adyacentes. Durante el parto, prescripción.
el dolor adicional tiene su causa en la presión de la cabeza del
feto contra el suelo de la pelvis, la vagina y el perineo. Antecedentes personales y sociales
• Experiencias previas de dolor y sus efectos; estrategias
Adultos mayores típicas de afrontamiento para el control del dolor.
No se ha demostrado que los adultos mayores tengan una • Preocupación familiar y creencias culturales sobre el dolor:
percepción disminuida del dolor. Sin embargo, algunos pueden ¿se espera o se tolera en determinadas situaciones?
presentar un descenso del umbral del dolor asociado a neuro- • Actitud en relación con el uso de opioides, ansiolíticos y
patías periféricas, engrosamiento cutáneo o deterioro cognitivo otros fármacos para el control del dolor; miedo a la adicción.
(Huether et al., 2014). Muchos de ellos padecen enfermedades • Consumo actual o pasado de drogas.
crónicas asociadas a dolor, como artritis, osteoporosis o neu-
ropatía periférica. Niños
• Palabra(s) que utiliza el niño para referirse al dolor, como
«ay», «pupa» o «duele».
REVISIÓN DE LOS ANTECEDENTES RELACIONADOS • ¿Qué le dices a tu padre cuando te haces daño? ¿Qué quieres
que hagan cuanto te duele algo?
Para cada uno de los trastornos tratados en este apartado se • ¿Qué tipo de cosas le causaron dolor en el pasado? ¿Qué
refieren las cuestiones específicas que deben incluirse en los hizo que se sintiera mejor?
antecedentes de la enfermedad actual. Las respuestas a las • Conductas de dolor (expresiones faciales, muecas, postura
preguntas referidas a dichas cuestiones proporcionan pistas de protección) que los padres identifican en el lactante o
que permiten orientar la exploración física y desarrollar una niño.
evaluación diagnóstica apropiada.
Pacientes gestantes
Problema actual • Molestias asociadas al aumento del tamaño del feto, des-
cripción de las mismas, localización y momento de presen-
Fiebre tación.
• Inicio: fecha de inicio, duración, naturaleza cíclica y varia- • Investigue todos los problemas médicos y las limitaciones
bilidad; se relaciona con la lesión o con la exposición a una físicas conocidos para identificar el origen de un dolor
enfermedad. agudo o persistente.
• Síntomas asociados: sudoración, escalofríos, irritabilidad,
náuseas, vómitos y cansancio. Adultos mayores
• Fármacos: paracetamol o fármacos antiinflamatorios no • Investigue detenidamente todos los trastornos médicos
esteroideos (AINE). conocidos y las limitaciones físicas para identificar las
fuentes potenciales de dolor agudo o persistente.
Dolor • Palabra(s) que utiliza el adulto mayor para referirse al dolor,
• Inicio: fecha de inicio, repentino o gradual, momento del como «dolorido», «molestia» o «malestar». Utilice esta
día, duración, factores precipitantes, variación, ritmo (cons- palabra sistemáticamente durante la valoración del dolor.
tante o intermitente). • Si el adulto mayor presenta déficit cognitivo, pida a un
• Calidad: pulsátil, fulgurante, incisivo, agudo, espasmódico, familiar que describa los signos de expresión del dolor del
mordiente, caliente o urente, persistente, intenso, dolor a paciente.
Véase el capítulo 16 para un comentario más detallado de la

EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS
evaluación del pulso arterial.
Temperatura
La valoración de la temperatura corporal es a menudo un Frecuencia respiratoria
indicio importante de la gravedad de la dolencia del paciente. Valore la frecuencia respiratoria (número de respiraciones/min)
La temperatura se mide habitualmente por vía oral, rectal, inspeccionando la elevación y el descenso del tórax. Cuente el
axilar, timpánica y en la frente. El intervalo normal varía entre número de respiraciones (inspiración y espiración) que tienen
36,2 y 37,7 °C, con una media de 37 °C (Huether et al., 2014). lugar en 1 min, o cuente el número de respiraciones durante
La temperatura corporal normal oscila a lo largo de las 24 h y 30 s y multiplique por 2. Evite decir al paciente que está con-
en respuesta a la actividad. tando las respiraciones, para que este no varíe la frecuencia
o el patrón de la respiración. Para ello, una buena forma es
Pulso contar las respiraciones inmediatamente después de contar
El pulso se palpa mejor sobre una arteria cercana a la superficie las pulsaciones, mientras aún está palpando la arteria radial.
corporal que se encuentre sobre un hueso, como la carótida, En el adulto en reposo, la frecuencia respiratoria esperada
la braquial, la radial, la femoral, la poplítea, la dorsal del pie y es de 12 a 20 respiraciones/min. La relación entre las frecuen-
la tibial posterior (fig. 6-2). El pulso radial es el más utilizado cias respiratoria y cardíaca es de 1:4, aproximadamente. Las
Exploración y hallazgos
para evaluar la frecuencia cardíaca. Con las yemas de los dedos frecuencias respiratorias varían entre el sueño y la vigilia. La
índice y medio, palpe el pulso radial sobre la superficie flexora frecuencia normal de las respiraciones (respiraciones/min)
de la muñeca, lateralmente. Si tiene dificultades para encontrar depende de varios factores, como son la edad del sujeto y la
el pulso, varíe la presión y recorra detenidamente la zona cantidad de actividad. La taquipnea es una frecuencia res-
(v. fig. 16-8, C). Cuente las pulsaciones durante 60 s (o durante piratoria más rápida de lo normal, y la bradipnea, una más
30 s, y multiplique por 2). lenta. Véase el capítulo 14, para una evaluación más detallada
El pulso medio en reposo en adultos es de 70 latidos/min de los patrones respiratorios.
y varía entre 60 y 100 latidos/min. Los deportistas en buena
forma o las personas que toman β-bloqueantes pueden tener Presión arterial
un pulso en reposo de 50 a 60 latidos/min. En los adultos, La presión arterial se mide habitualmente en el brazo cuando el
la taquicardia se define como más de 100 latidos/min, y la paciente está sentado. La medición en decúbito supino tiende
bradicardia, como menos de 60 latidos/min. a ser más baja que la registrada en sedestación. Los estándares
Determine la estabilidad del ritmo cardíaco: debe ser de las lecturas de presión arterial se basan en las tomadas en
regular. Si se detecta un ritmo irregular, cuente las pulsa- el brazo derecho de sujetos en sedestación.
ciones durante un total de 60 s. Véase el capítulo 15 para Desnude el brazo y ponga un manguito del tamaño apro-
más información sobre la evaluación del ritmo cardíaco. piado en la parte alta del brazo (cuadro 6-1). Centre la vejiga
Mientras cuenta la frecuencia cardíaca, anote también el desinflada sobre la arteria braquial, inmediatamente medial
perfil (forma de onda) y amplitud (fuerza) de cada pulsación. al tendón del bíceps, dejando el borde inferior de esta 2 o
FIGURA 6-2 Localización de los lugares para palpar el pulso.

CUADRO 6-1 Selección del tamaño correcto del manguito

Con el fin de poder ajustarlos a los brazos de los pacientes, pueden utilizar- • La longitud de la vejiga debe ser el doble que su anchura, o aproxima-
se manguitos de varios tamaños (véase la figura 6-3). El tamaño correcto damente el 80% de la circunferencia de la extremidad. La vejiga no
garantiza que se ejercerá una presión homogénea alrededor de la arteria, lo debe rodear la extremidad por completo.
que permitirá una medición más precisa. La presión arterial se subestimará • Si el paciente tiene un brazo grueso, intente encontrar un manguito
si el manguito es demasiado grande, y la lectura será artificialmente alta si del tamaño apropiado. Si no dispone de un manguito suficientemente
es demasiado pequeño. El tamaño del manguito se valora por la longitud grande, utilice el mismo en el antebrazo y ausculte la arteria radial.
y la anchura de la vejiga, no del material que la cubre: • Si el paciente adulto es muy delgado, es posible que tenga que usar
• Para los adultos, la anchura debe ser de entre un tercio y la mitad de un manguito pediátrico. Registre el tamaño del manguito utilizado y el
la circunferencia del brazo. lugar de auscultación.
FIGURA 6-3 Seleccione el tamaño correcto del manguito de presión arterial. A. Manguitos para
adultos grandes, adultos y niños. B. Manguitos para lactantes (arriba) y recién nacidos que se utilizan
con monitores electrónicos de constantes vitales (abajo). (A, tomado de Wilson y Giddens, 2013.)
FIGURA 6-4 Medición de la presión arterial. A. Compruebe la presión sistólica por palpación. B. Use la
campana del estetoscopio para auscultar la presión arterial.
3 cm por encima del pliegue antecubital. Asegúrese de que el dez el manguito con la perilla hasta 20-30 mmHg por encima
manguito está ajustado y seguro, ya que la lectura de la presión del punto en que ya no perciba el pulso periférico. Desinfle
diastólica será imprecisa si está flojo. Flexione el brazo del el manguito lentamente, a una velocidad de 2-3 mmHg por
paciente a la altura de su corazón y apóyelo cómodamente en segundo, hasta que advierta nuevamente al menos dos latidos
la mesa, en una almohada o en su propio brazo. de pulso. Este punto representa la presión sistólica palpable.
Compruebe primero que la presión sistólica es palpable, Desinfle de inmediato el manguito por completo (fig. 6-4, A).
para evitar confundirse por la aparición de la brecha ausculta- Espere durante 30 s, y después ponga la campana del este-
toria cuando use el estetoscopio. Ponga los dedos de una mano toscopio sobre la arteria braquial. La campana es más eficiente
sobre la arteria braquial o radial y palpe el pulso. Infle con rapi- que el diafragma para transmitir el sonido de tono bajo que
FIGURA 6-5 Fases de los ruidos de Korotkov, incluido un ejemplo de brecha auscultatoria.
produce la turbulencia de la sangre dentro de la arteria (ruidos TABLA 6-1 Categorías de presión arterial en adultos
de Korotkov). Infle el manguito hasta que la presión esté 20 o
30 mmHg por encima de la presión sistólica palpable (fig. 6-4, SISTÓLICA DIASTÓLICA
B). Desinfle el manguito lentamente, 2-3 mmHg por segundo, CATEGORÍA (mmHg) (mmHg)
y escuche los sonidos siguientes (fig. 6-5): Normal < 120 y < 80
• Dos latidos consecutivos indican la lectura de la presión Prehipertensión 120-139 o 80-89
sistólica, y el comienzo de los ruidos de Korotkov, la fase 1. Hipertensión
• En ocasiones se oirán los ruidos de Korotkov, que desa-
Estadio 1 140-159 o 90-99
parecerán y volverán a aparecer 10-15 mmHg por debajo
de la lectura de presión sistólica (ruidos de Korotkov, fase Estadio 2 ≥ 160 o ≥ 100
2). El período de silencio es la brecha auscultatoria. Tenga
en cuenta que este espacio podría hacerle subestimar la Tomado de National Institutes of Health, 2004.
presión sistólica o sobrestimar la diastólica. La brecha

auscultatoria se amplía en la hipertensión sistólica en los el tratamiento de adultos con hipertensión (James et al., 2014).
adultos mayores, debido a la pérdida de flexibilidad arterial. Dado que esta constante vital es lábil y responde a una amplia
También se amplía por el descenso de la presión diastólica variedad de estímulos físicos, emocionales y farmacológicos
en presencia de insuficiencia aórtica crónica grave. La bre- (p. ej., cafeína), la presión arterial alta, o hipertensión, se diag-
cha auscultatoria se estrecha en caso de un pulso paradójico nostica habitualmente a partir de varias mediciones obtenidas
debido al taponamiento cardíaco o a otras dolencias cardía- a lo largo del tiempo.
cas constrictivas. Repita el proceso en el otro brazo. Las lecturas pueden
• Anote el momento en que los sonidos crepitantes inicia- variar entre ambos brazos hasta en 5-10 mmHg. Registre los
les (ruidos de Korotkov, fase 3) desaparecen (ruidos de datos de ambas mediciones. Para definir la presión arterial
Korotkov, fase 4). El ruido apagado es el primer ruido dias- del paciente se utilizará la medida más alta. Mida la presión
tólico y se considera la mejor aproximación a la presión arterial en ambos brazos al menos una vez al año y cuando el
diastólica directa. Indica la desaparición de los ruidos de paciente esté hospitalizado (cuadro 6-2).
Korotkov. En la mayoría de los casos de hipertensión en adultos no
• Asimismo, anote el momento en que los ruidos desapare- puede detectarse una causa de esta, y el problema se define
cen (ruidos de Korotkov, fase 5). Este es el segundo ruido como hipertensión esencial o primaria. La presión arterial
diastólico. Ya puede desinflar el manguito por completo. elevada puede ser el único signo clínico significativo y las
Las dos lecturas de presión arterial registradas son el pri- personas afectadas a menudo están asintomáticas. Es necesario
mer ruido, sistólico, y el segundo, diastólico (p. ej., 110/68). vigilar estrictamente la presión arterial cuando el paciente
La presión sistólica debe ser menor de 120 mmHg, y la dias- refiere hemorragias nasales (epistaxis) o cefaleas matutinas
tólica (segunda lectura), menor de 80 mmHg. La diferencia recurrentes que desaparecen a lo largo del día.
entre las presiones sistólica y diastólica es la presión de Si la lectura de presión diastólica en el brazo es superior
pulso. Esta debe variar entre 30 y 40 mmHg e incluso puede a 90 mmHg, o si sospecha una coartación aórtica, mida la
llegar hasta los 50 mmHg. Algunos estudios indican que la presión arterial en las piernas. Para ello, coloque al paciente
presión de pulso puede ser un factor predictivo de enferme- en decúbito prono (si está en decúbito supino, flexione las
dad cardíaca más importante que las presiones sistólicas o piernas lo mínimo posible). Centre la vejiga del manguito para
diastólicas solas. muslo sobre la arteria poplítea y ajústelo en el tercio distal del
Los valores de presión arterial en adultos se clasifican fémur. Ausculte la presión arterial sobre la arteria poplítea.
en saludables, prehipertensos e hipertensos (tabla 6-1). El También puede ser útil realizar la medición con Doppler. Lo
octavo Joint National Committee on Prevention, Detection, normal es que la presión arterial sea mayor en la pierna que
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC8) ha en el brazo y será inferior en caso de que exista coartación o
identificado directrices sobre valores de presión arterial para estenosis aórtica.
Valoración del dolor

CUADRO 6-2 Pautas para tomar la presión arterial
Cuando el motivo de preocupación es el dolor, la localización
• Mantenga el esfigmomanómetro de mercurio en posición vertical y los síntomas relacionados pueden ayudar al diagnóstico del
y haga todas las lecturas a la altura de los ojos, a no más de 1 m trastorno del paciente. Si el dolor guarda relación con una
de distancia. enfermedad diagnosticada (p. ej., traumatismo, cirugía, enfer-
• Coloque el dial del esfigmomanómetro aneroide directamente medad de células falciformes, cáncer o artritis), es necesario
de frente, a no más de 1 m de distancia. Es necesario calibrar valorar el tipo y la intensidad del mismo para lograr su control
periódicamente al manómetro aneroide. (v. Información clínica, «La quinta constante vital»). Recuerde
• El inflado lento o repetido del manguito puede provocar conges-
que puede existir más de una causa de dolor.
tión venosa y lecturas imprecisas. Espere al menos 15 s entre las
lecturas, con el manguito desinflado por completo.
• Los esfigmomanómetros electrónicos con dispositivo Doppler u
oscilométrico detectan las vibraciones, las convierten en impulsos INFORMACIÓN CLÍNICA
eléctricos y transmiten la información a una lectura digital. Estos La quinta constante vital
dispositivos son más sensibles que el estetoscopio al primer ruido
de Korotkov. La lectura sistólica obtenida con el dispositivo elec- A menudo el dolor es referido como la quinta constante vital, por su
trónico es algo mayor que la obtenida mediante auscultación. relación con el daño tisular, el efecto fisiopatológico del dolor sobre los
Ambas técnicas no son intercambiables. Si la lectura electrónica sistemas orgánicos y la respuesta emocional del paciente, que puede
y la impresión clínica no son compatibles, obtenga una medición exacerbar la percepción dolorosa.
manual para validar la primera.
• Cuando tenga que registrar las mediciones de presión arterial a
lo largo del tiempo, utilice siempre la misma posición y el mismo Escalas de clasificación del dolor
brazo. por autoevaluación
• La precisión de la lectura de presión arterial puede reducirse en
algunas afecciones, incluso cuando la técnica sea impecable: Dada la naturaleza subjetiva del dolor, su valoración a menudo
• Arritmias cardíacas. Si la irregularidad de la frecuencia cardíaca se basa en los antecedentes y en las respuestas a diversas herra-
es mantenida, obtenga la media de varias lecturas de presión mientas que contemplan la intensidad y la calidad del dolor. La
arterial y deje constancia del problema. referencia subjetiva es el indicador más fiable, y se debe creer
• Insuficiencia aórtica. Si el sonido de la insuficiencia aórtica no en él aunque se observen conductas que aparentemente no
desaparece, la obtención de la presión diastólica resultará más se correspondan. Pida al paciente que exponga la presencia,
difícil. la intensidad y el tipo de molestia.
• Congestión venosa. Si el flujo venoso es lento como consecuen- Se han desarrollado varias escalas de valoración del dolor
cia de alguna patología o por inflar reiteradamente el manguito, que los pacientes puntúan para informar de la intensidad y de
la presión sistólica se oirá más baja de lo que es en realidad la calidad de su dolor. Aquí se presentan solo algunas de ellas
y la presión diastólica será mayor. (figs. 6-6 a 6-9). La puntuación del dolor de un paciente no es
• Sustitución valvular. Si se oyen ruidos en toda la lectura al comparable a la de otro para una lesión o dolencia equivalen-
desinflar el manguito hasta cero, escuche atentamente cuando tes. Como estándar para comparaciones futuras después de
los ruidos se apagan por primera vez (fase 4 de Korotkov) para
administrar el tratamiento analgésico se utilizará la valoración
determinar la presión diastólica. Las válvulas modernas no
del propio paciente. A menudo resulta útil que el centro o los
causan esta discrepancia.
profesionales sanitarios seleccionen algunas escalas analgési-
cas por autoevaluación para su aplicación habitual. La inter-
pretación de las puntuaciones de dolor de los pacientes será
más homogénea si todos los médicos utilizan el mismo grupo
Si el paciente está tomando medicamentos antihipertensi- de escalas de valoración del dolor.
vos, tiene depleción de volumen o refiere desvanecimientos o Presente al paciente la escala de valoración del dolor, expli-
mareos posturales, mida la presión arterial en el brazo en los que su objetivo y describa el significado de los números o de
3 min siguientes a que el paciente se ponga de pie. Compare las figuras que se utilizan (v. Información clínica, «Selección de
esta lectura con la obtenida en sedestación. Cuando el paciente una escala de valoración del dolor»). Pregunte al paciente los
cambia de posición desde la sedestación a la bipedestación, la términos que utiliza habitualmente para definir distintos tipos
presión sistólica se modifica poco o nada y la presión diastólica de dolor (p. ej., «molesto», «urente», «punzante», «penetrante»
se incrementa ligeramente. Si hay hipotensión ortostática o «sordo»). Deje que el paciente practique con la escala de
(postural), cabe esperar un descenso significativo de la presión valoración del dolor para evaluar un episodio de dolor anterior
sistólica (mayor de 20 mmHg) y un descenso de 10 mmHg de (p. ej., una cefalea o una lesión específica) antes de valorar
la presión diastólica (Arnold y Shibao, 2013). En ocasiones, el nivel actual de dolor. Recuerde que el paciente puede tener
también aumenta la frecuencia cardíaca. La pérdida de sangre dolor en varias localizaciones y que la puntuación puede
pequeña (p. ej., para donación de sangre), el uso de algunos variar en función de donde se encuentre. La puntuación del
fármacos, la enfermedad del sistema nervioso autónomo o un dolor también puede variar con el movimiento, la tos, la res-
encamamiento prolongado pueden contribuir a la hipotensión piración profunda u otros movimientos o actividades reali-
ortostática. La variación de la presión arterial con el cambio zados. El dibujo de un cuerpo puede ayudar a los pacientes
postural puede ser muy importante en pacientes con hemo- a identificar localizaciones de dolor. Anote la puntuación de
rragia digestiva activa. dolor en cada una de ellas.
FIGURA 6-6 Escala descriptiva de intensidad del dolor.
FIGURA 6-7 Escala numérica de intensidad del dolor.
FIGURA 6-8 Escala visual analógica. Se utiliza una línea de 10 cm con expresiones de calificación («Sin
dolor» y «El peor dolor») en cada extremo. Pida al paciente que marque sobre la línea el grado de dolor que
siente. A continuación, utilice una regla en centímetros para obtener una valoración numérica que pueda
emplearse en futuras comparaciones.
FIGURA 6-9 Dolorímetro. Se trata de un método de medición multidimensional del dolor que permite
cuantificar su intensidad y sus características, al tiempo que ofrece la oportunidad de indicar su localización.
(Por cortesía de la Dra. Fannie Gaston-Johansson, School of Nursing, Johns Hopkins University, Baltimore, MD.)
• Expresión facial de dolor: ojos sin brillo, aspecto abatido,

INFORMACIÓN CLÍNICA frente fruncida, ojos fuertemente cerrados o abiertos, movi-
Selección de una escala de valoración del dolor mientos rígidos o esporádicos, muecas u otras expresiones
distorsionadas y aspecto triste o asustado.
Cuando pueda utilizarse más de una escala de valoración del dolor,

• Vocalizaciones: gruñidos, gemidos, llanto, el paciente
pida al paciente que seleccione una de ellas y utilice siempre la misma
hablador se torna silencioso.
para evaluar y dejar constancia del dolor de ese paciente durante todo
• Movimientos corporales como balanceo de cabeza, pasos
el episodio de dolor, de manera que las comparaciones entre futuras
sin rumbo o frotamiento; imposibilidad de mantener las
valoraciones del dolor puedan interpretarse de forma precisa.
manos quietas.
• Cambios en las constantes vitales: presión arterial, pulso,
y frecuencia y profundidad respiratorias, con inicio agudo
Valoración de las conductas de dolor del dolor. Las variaciones de las constantes vitales son
Durante la exploración del paciente, esté atento a las conductas de menos habituales cuando el dolor es persistente o cuando
este que indican la presencia de dolor agudo, como las siguientes: el paciente se ha adaptado al dolor agudo.
• Conducta de vigilancia y de protección, colocación de las • Palidez y diaforesis.
manos sobre el área dolorosa, alteración de la postura, • Dilatación pupilar.
renuencia del paciente a que se le mueva. • Boca seca.
• Disminución de la capacidad de atención, confusión, irri- y la presión diastólica, entre 30 y 62 mmHg. El incremento
tabilidad. mantenido de la presión arterial casi siempre es significativo
Los adultos con déficit cognitivo que no sean capaces de (v. Información clínica, «Presión arterial en lactantes»). La
utilizar una escala de autoevaluación del dolor han de ser hipertensión del recién nacido puede ser consecuencia de
valorados, en este sentido, de la manera descrita a propósito diversas afecciones, como trombosis después de utilizar un
de los adultos mayores con deficiencia cognitiva (v. fig. 6-13). catéter umbilical, coartación aórtica, problemas renales (p. ej.,
Se dispone de diversos patrones clásicos de dolor que pro- estenosis de la arteria renal, enfermedad quística o hidrone-
porcionan valiosas pistas sobre enfermedades subyacentes, frosis), hiperplasia suprarrenal congénita o una enfermedad
como los siguientes: del sistema nervioso central.
• El dolor de tejidos blandos y óseos puede ser profundo, a la
palpación y constante.
• El dolor intenso, pulsátil y constante puede asociarse a la INFORMACIÓN CLÍNICA
presión ejercida por un tumor sobre una cavidad. Presión arterial en lactantes
• El dolor urente, a modo de descarga, puede indicar daño de
Un lactante muy enfermo puede mantener una «presión arterial normal»
tejido nervioso. y simultáneamente desarrollar con rapidez inestabilidad hemodinámica.
• El puño cerrado con fuerza sobre el pecho, diaforesis y Compruebe el llenado capilar, que habitualmente es menor de 2 s
gesto de dolor compone la imagen clásica de un infarto de
(v. capítulo 16), pero puede ser de hasta 6 o 7 s (lo que indica una per-
miocardio. En este sentido, incluso un dolor leve requiere fusión muy mala), incluso cuando la presión arterial parece ser normal.
atención inmediata. La lección: se necesitan ambas mediciones para evaluar detenida y
• Los calambres espasmódicos pueden definir el dolor vis- correctamente al lactante.
ceral o cólico.
Valoración del dolor

Seguridad del paciente
Se han desarrollado escalas de conducta con dolor válidas
Valoración del dolor y fiables para evaluar el dolor en recién nacidos y lactantes.
La valoración del dolor de los pacientes debe realizarse en todas las Para desarrollar estas escalas se han combinado mediciones y
visitas médicas y, con frecuencia, durante los ingresos hospitalarios. conductas fisiológicas. La puntuación de la conducta con dolor
Cuando el paciente indique que siente dolor, será necesario repetir la permite identificar la presencia de dolor y puede usarse para
valoración después de administrar la medicación analgésica y de aplicar evaluar el tratamiento analgésico (Pasero y McCaffery, 2011).
medidas o tratamientos complementarios. Se utilizará siempre la misma Estas escalas no están diseñadas para medir la intensidad del
herramienta de valoración de dolor, de manera que puedan realizarse dolor.
comparaciones. Cuando se administre analgesia, es esencial repetir • El Premature Infant Pain Profile (PIPP) se usa para evaluar
la evaluación en el momento estimado de máxima acción de esta, el dolor de un procedimiento en recién nacidos prematu-
para determinar su eficacia y asegurarse de que no se han producido ros y a término tras 28-40 semanas de gestación. Mide los
complicaciones agudas relacionadas con la analgesia (p. ej., depresión signos fisiológicos (frecuencia cardíaca y saturación de
respiratoria). Esta acción es especialmente importante en pacientes con oxígeno), conductas de dolor (protrusión del entrecejo, ojos
afecciones crónicas que conllevan un riesgo más elevado. apretados y pliegue nasolabial), edad gestacional y estado
conductual (Witt et al., 2016).
• La Neonatal Infant Pain Scale se usa para evaluar el dolor
de un procedimiento en lactantes prematuros y a término
Recién nacidos y lactantes de hasta 6 semanas de edad. Se observan y puntúan la
El pulso de un recién nacido se palpa con facilidad y llega hasta expresión facial del lactante, el llanto, el patrón respiratorio,
los 200 latidos/min. Esta cifra disminuye con relativa rapidez los movimientos de brazos y piernas, y el estado de vigilia
y puede ser cercana a 120 latidos a las pocas horas de vida. El (Witt et al., 2016).
pulso del recién nacido es más variable que en los lactantes • La Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale (N-PASS)
mayores con actividades como la alimentación, el sueño o se utiliza para evaluar el dolor agudo, el dolor continuo, la
caminar. La variación es máxima en el momento del parto agitación y la sedación de recién nacidos en estado crítico.
y aún más en los prematuros. La taquicardia mantenida del La parte de la escala correspondiente al dolor contiene
recién nacido puede ser la primera indicación de infección o el observación del llanto/irritabilidad, el comportamiento, la
indicio de una anomalía subyacente del ritmo cardíaco, como expresión facial, el tono de las extremidades y las constantes
la contracción auricular paroxística. Véase el capítulo 15 para vitales para su valoración (Witt et al., 2016).
más información. • La escala CRIES (Crying, Requires oxygen to keep saturation
Cuente las respiraciones durante 1 min. La frecuencia espe- above 95, Increased vital signs, Expression, and Sleeplessness,
rada en los recién nacidos varía entre 40 y 60 respiraciones/ «llanto, necesidad de oxígeno para mantener la saturación
min, pero puede llegar incluso hasta las 80 respiraciones. La por encima de 95, aumento de las constantes vitales, expre-
frecuencia de respiraciones es más rápida en los nacidos por sión e insomnio») se ha diseñado para evaluar el dolor
cesárea que en los nacidos por vía vaginal. postoperatorio en recién nacidos y lactantes. Se puntúa
La presión arterial de los lactantes se determina mediante la conducta del lactante (llanto, expresión e insomnio),
un esfigmomanómetro electrónico con Doppler u otra técnica así como los signos fisiológicos (saturación de oxígeno,
oscilométrica. La presión sistólica varía entre 60 y 96 mmHg, frecuencia cardíaca y presión arterial) (Witt et al., 2016).
años de edad. Deje que el niño explore el esfigmomanómetro.

Niños Explíquele que el manguito es un balón que oprime el brazo
La frecuencia cardíaca de los niños es más variable que la de y que después deja de apretar poco a poco. Dele tiempo para
los adultos y reacciona con variaciones más amplias durante que juegue con el equipo y apriete la perilla, para que mejore
el ejercicio, la fiebre o el estrés. Puede aumentar entre 10 y su colaboración. Use la fase 5 de Korotkov (desaparición de
14 latidos/min por cada elevación de la temperatura del niño, ruidos) como lectura diastólica, salvo que los ruidos se oigan
en grados Celsius (Thompson, 2009). La frecuencia cardíaca hasta llegar a cero o a niveles muy bajos. En ese caso, use los
media en reposo disminuye gradualmente con la edad del niño ruidos de fase 4 de Korotkov (apagado) como lectura diastólica
(Otschego et al., 2011): (Kapur y Baracco, 2013).
Los valores de referencia de la presión arterial de niños se
FRECUENCIA CARDÍACA MEDIA proporcionan por sexo, edad y percentiles de estatura. Compare
EDAD EN REPOSO (LATIDOS/MIN) la lectura con los valores de referencia de la presión arterial
normal (por debajo del percentil 90), prehipertensión (entre
Menos de 1 año 128-130
los percentiles 90 y 95) e hipertensión (por encima del per-
1 año 116-119 centil 95). Después de medir la estatura del niño, determine
2-3 años 106-108 su percentil de estatura usando las curvas de estatura o peso
(v. apéndice A). Seleccione la tabla correspondiente para el
4-5 años 94-97
sexo del niño y compare las mediciones de presión sistólica y
6-11 años 77-88
diastólica del niño con lo esperado para el percentil de edad y
12-19 años 72-80 estatura (v. apéndice B). Los valores de presión arterial sistólica
y diastólica del niño deben ser menores del percentil 90 para
En la tabla siguiente se presenta el intervalo habitual su percentil de edad y estatura.
de frecuencias respiratorias en niños de diferentes edades. No establezca el diagnóstico de hipertensión basándose
La frecuencia disminuye con la edad, con una variación en una lectura. Obtenga al menos tres lecturas durante varias
mayor en los primeros 2 años de vida y sin diferencias signifi- visitas. Si la presión sistólica está elevada, pero no lo está la
cativas entre sexos. Si se mantiene en un nivel mayor o menor diastólica, la ansiedad puede ser la causa. Tómese su tiempo
que el esperado, será necesaria una valoración más detallada para tranquilizar al niño y reducir su ansiedad. Si la presión
(v. capítulo 14). arterial se encuentra entre los percentiles 90 y 95, repita la
medición más adelante durante esa misma visita y obtenga el
EDAD RESPIRACIONES/MIN promedio de las lecturas sistólica y diastólica. Si la presión se
Recién nacido 24-50 encuentra por encima del percentil 95, haga que el niño vuelva
pronto a consulta para obtener más mediciones. Muchos niños
1 año 20-40
pequeños diagnosticados de hipertensión tienen una causa
3 años 20-30 identificable (hipertensión secundaria), como una enfermedad
6 años 16-22 renal, pero la incidencia de hipertensión primaria está aumen-
10 años 16-20 tando debido al mayor índice de obesidad en niños en EE. UU.
17 años 12-20 (v. Información clínica «Obesidad en niños y adolescentes»).
Seleccione el manguito del tamaño correcto para obtener INFORMACIÓN CLÍNICA

una lectura precisa de la presión arterial (cuadro 6-3). Los
niños empiezan a colaborar en el procedimiento a los 2 o 3 Obesidad en niños y adolescentes
Los casos de hipertensión primaria o esencial en la infancia son cada
vez más frecuentes como consecuencia del incremento del número
de niños y adolescentes obesos. Aunque la prevalencia global de
CUADRO 6-3 Selección del manguito de presión hipertensión en niños (por encima del percentil 95 por sexo, edad y
arterial para un niño estatura) se estima entre el 2,5 y el 3%, el riesgo de hipertensión es
aproximadamente cuatro veces superior en niños con un índice de
La elección del manguito adecuado para medir la presión arterial

masa corporal por encima del percentil 85 (Flynn, 2013).
en un niño no solo se realiza según la edad del paciente. Los niños,
incluso los de la misma edad, tienen complexiones muy diferentes y
las dimensiones de los manguitos de presión arterial también varían en
función del fabricante. Aplique las siguientes directrices con el fin de Valoración del dolor
seleccionar el manguito del tamaño adecuado para obtener la lectura Algunos niños de apenas 3 años de edad tienen ya aptitudes
más precisa de la presión arterial: adecuadas de comunicación para la autoevaluación de su per-
• La anchura del manguito debe cubrir aproximadamente el 70% de cepción del dolor. Valore la capacidad del niño para utilizar
la distancia entre el acromion y el olecranon (punta del codo). la escala de autoevaluación, determinando si comprende los
• La longitud de la vejiga debe ser del 80-100% de la circunferen-
conceptos de más alto-más bajo y más-menos. Brinde al niño
cia de la parte proximal del brazo, y su anchura, al menos, del
la oportunidad de practicar utilizando una determinada escala
40% de la circunferencia del brazo a la mitad de la distancia entre
de dolor para describir un episodio doloroso vivido en el pasado
el acromion y el olecranon.
(p. ej., un pinchazo en un dedo, un dolor de oídos o una rodilla
Tomado de Brady et al., 2008. despellejada).
FIGURA 6-10 Wong/Baker Faces Rating Scale. Explique al paciente que cada cara corresponde a una
persona que está contenta porque no tiene dolor (daño) o triste porque siente poco dolor o mucho dolor.
La cara 0 corresponde a una persona que está muy contenta porque no le duele nada. La correspondiente a
la cara 1 siente un poco de dolor. La de la cara 2, un poco más. La de la cara 3, más aún. La de la cara 4 tiene
mucho dolor. A la persona de la cara 5 le duele más de lo que se puede imaginar, aunque no hace falta que
esté llorando para mostrar que se siente tan mal. Pida al paciente que elija la cara que mejor describe cómo se
siente. Su uso está recomendado en pacientes a partir de 3 años de edad. (Tomado de Hockenberry et al., 2017.)
En niños que no hablan, puede utilizarse la FLACC Behav

ioral Pain Assessment Scale (fig. 6-12). FLACC es el acrónimo

correspondiente a las cinco categorías de valoración en inglés:
face («cara»), legs («piernas»), activity («actividad»), cry («llan-
to») y consolability («consuelo»). Esta escala es la que más
suele utilizarse para valorar el dolor agudo asociado a cirugía
en niños de entre 2 meses y 7 años de edad.
La escala FLACC también puede usarse en combinación
con una escala numérica de valoración del dolor para desa-
rrollar una escala de conducta con dolor adaptada para niños
con discapacidad intelectual. Se pide a los padres que traten
de recordar algún episodio doloroso previo del niño, así como
que piensen en los indicios claros de conducta de dolor en
relación con las categorías de la escala FLACC. Después, el
progenitor ha de puntuar de 1 a 10 el comportamiento dentro
de cada categoría (Voepel-Lewis et al., 2005).
Pacientes gestantes
Constantes vitales
La frecuencia cardíaca aumenta gradualmente a lo largo de la
gestación, hasta ser un 10-30% mayor a término.
FIGURA 6-11 A. Versión de la Oucher Scale para niños de raza blanca. Para identificar el inicio de la hipertensión durante el emba-
B. Versión de la Oucher Scale para niños de raza negra. C. Versión de razo, mida la presión arterial sistemáticamente en el brazo
la Oucher Scale para niños de origen hispano. (A, desarrollada y regis- derecho en sedestación o en decúbito lateral izquierdo después
trada en 1983 por Judith E. Beyer, PhD, RN [University of Missouri-Kansas de 10 min de reposo. Anote las fases 1 (atenuación) y 5 (desa-
City School of Nursing]. B, desarrollada y registrada en 1990 por Mary J. parición de los ruidos) de Korotkov en cada visita (Foo et al.,
Denyes, PhD, RN [Wayne State University] y Antonia M. Villarruel, PhD, RN 2015). Desde el segundo hasta el tercer trimestre es frecuente
[University of Michigan]. Cornelia P. Porter, PhD, RN, y Charlotta Marshall, observar un incremento gradual de la presión arterial. Aparece
RN, MSN, contribuyeron al desarrollo de dicha escala. C, desarrollada y hipertensión gestacional (lectura de presión arterial mayor o
registrada en 1990 por Antonia M. Villarruel, PhD, RN [University of Michi- igual a 140 mmHg, sistólica, o a 90 mmHg, diastólica) en el
gan] y Mary J. Denyes, PhD, RN [Wayne State University].) 5-10% de las pacientes gestantes (Foo et al., 2015). La cifra es
mayor en pacientes con gestación múltiple (Gabbe et al., 2012).
Entre las escalas válidas y fiables para la autoevaluación del La hipertensión grave (lectura de presión arterial mayor o igual
dolor en niños pequeños se encuentran la Wong/Baker Faces a 160 mmHg la sistólica, o a 110 mmHg la diastólica) es un sig-
Rating Scale (fig. 6-10) y la Oucher Scale (fig. 6-11). Es necesario no de preeclampsia; véase el capítulo 15 para más información.
dar instrucciones claras al niño sobre la cantidad de dolor a
la que equivale cada cara, comenzando por la que aparece sin Valoración del dolor
dolor/daño y terminando por la última cara, que equivale al La mayoría de las pacientes tiene un dolor significativo durante
mayor dolor/daño jamás sentido. El niño debe elegir la cara el parto, descrito a menudo como intenso, cólico, molesto, pul-
que más coincida con la cantidad de dolor experimentado. No sátil, punzante, fulgurante, pesado y agotador. La preparación
se debe comparar la expresión facial del niño con ninguna de para el parto no se asocia a percepciones muy diferentes del
las que aparecen en la escala para evaluar su dolor. Para eva- dolor. El estado socioeconómico y los problemas menstruales
luar el dolor de niños algo mayores y adolescentes se pueden previos pueden ser un mejor factor predictivo de la intensidad
utilizar estas escalas o las propuestas para los adultos. del dolor (Gabbe et al., 2012).
FIGURA 6-12 FLACC Behavioral Pain Assessment Scale para la valoración del dolor según el comporta-
miento en niños que no hablan. (Tomado de Merkel S et al., 1997.)
que son normotensas a los 55 años de edad tienen un riesgo

Adultos mayores vital del 90% de desarrollar hipertensión (Aronow, 2009).
Constantes vitales
La frecuencia cardíaca puede ser más lenta, debido al aumento Valoración del dolor
del tono vagal, o más rápida, con una variación amplia, que Use escalas de valoración del dolor cumplimentadas por los
puede ir desde algo más de 40 hasta más de 100 latidos/min. adultos mayores, pero asegúrese de que estos pueden ver,
La presión arterial sistólica aumenta a menudo debido a oír y entender las instrucciones para su uso. Repítalas si es
la rigidez de los vasos sanguíneos y al incremento de la resis- necesario. Si el paciente tiene problemas de visión, use una
tencia vascular durante el envejecimiento. La hipertensión en escala escrita en letras grandes y describa verbalmente la escala
adultos mayores se define como una presión arterial mayor de de valoración del dolor que el paciente tiene que cumplimentar.
140/90 mmHg. Estudios recientes sugieren que las personas Al igual que en los niños, debe considerarse usar términos
Exploración y hallazgos 86 6 Constantes vitales y valoración del dolor
FIGURA 6-13 Escala de valoración del dolor en demencia avanzada (PAINAD). (Tomado de Warden et al.,
2003.)
alternativos a dolor, como «daño» o «padecimiento». Espere observe su conducta de dolor cuando aparezca el problema que
el tiempo adecuado para que el adulto mayor responda. En puede causar el dolor. Observe comportamientos propios de
casos en los que el dolor pueda estar localizado, ayude al adulto dolor, como vocalizaciones, muecas, protección de una zona del
mayor a centrarse tocando o señalando cada parte del cuerpo cuerpo, resistencia a los cuidados o cambio del estado mental
cuando pregunte sobre sus dolores actuales. (aumento de confusión, agitación o abstracción) (Gregory, 2015).
Muchos pacientes con deterioro cognitivo leve o moderado La herramienta PAINAD resulta válida y fiable para la valoración
pueden utilizar escalas de valoración del dolor más sencillas de conductas de dolor propias de adultos mayores con demencia
(p. ej., escala de valoración numérica, escala de caras, escala de e incapacidad para comunicarse (fig. 6-13) (Paulson et al., 2014).
descriptores verbales y termómetro del dolor) para informar Lleve a cabo la evaluación mientras se realiza alguna actividad,
sobre su dolor de forma fiable. Otros pueden describir su dolor como girar al paciente, caminar o trasladarlo desde la cama o
cuando les preguntan (Ware et al., 2006). Cuando el paciente la silla. Si observa signos de dolor, una prueba con analgésicos
no pueda cumplimentar una escala de valoración del dolor, puede confirmar que las conductas observadas se deben a él.
ANOMALÍAS
Hipertensión
La hipertensión es una de las enfermedades más frecuentes en todo el mundo; a menudo es causa de accidentes cerebrovasculares, insuficiencia renal
e insuficiencia cardíaca congestiva
FISIOPATOLOGÍA DATOS DEL PACIENTE

• Se define como una presión arterial de 140/90 mmHg o mayor Datos subjetivos
sistemáticamente • La hipertensión esencial es asintomática
• En el caso de la hipertensión esencial, su origen patológico no se • En la hipertensión maligna (grave) puede haber cefalea, visión borrosa,
comprende con detalle disnea o encefalopatía
• En el caso de la hipertensión secundaria, las causas posibles com-
prenden la enfermedad renal, la estenosis de la arteria renal, el Datos objetivos
aldosteronismo, los trastornos tiroideos, la coartación aórtica o el • Varias lecturas confirmadas de una presión arterial de 140/90 mmHg o
feocromocitoma por encima del percentil 95 en niños según sus percentiles de edad, sexo
y estatura
• Puede haber daño de órganos diana (p. ej., edema de papila y signos de
insuficiencia cardíaca) en la hipertensión de larga evolución
Dolor neuropático
Forma de dolor crónico causado por una disfunción o lesión primaria del sistema nervioso central que persiste más allá de lo esperado después de la curación
Anomalías
• Son posibles causas la neuralgia postherpética, la neuropatía Datos subjetivos
periférica diabética, la neuralgia del trigémino o la radiculopatía • Sensación urente, fulgurante, punzante, de opresión intensa o descarga
• Los nervios periféricos dañados descargan repetidamente. Las eléctrica
neuronas del asta dorsal están hiperexcitadas y transmiten un • Las sensaciones dolorosas pueden empeorar por la noche
mayor grado de dolor hacia el cerebro, lo que hace que este se • Respuesta dolorosa exagerada a los estímulos dolorosos (hiperalgesia)
mantenga • Respuesta dolorosa frente a estímulos no típicamente dolorosos (alodinia)
• Trastornos del sueño
• Interferencia en las actividades de la vida diaria, el trabajo o las activi-
dades sociales
Datos objetivos
• Dolor confirmado en una escala de autoevaluación del dolor para todas
las regiones corporales dolorosas
• Distribución de las sensaciones dolorosas (p. ej., en guante o calcetín, pierna)
• Respuesta dolorosa a un estímulo no doloroso (p. ej., toques suaves sobre
la piel)
• La sensibilidad puede estar disminuida (ligero, pinchazo o vibración, propio-
cepción, entumecimiento) en las zonas dolorosas (Jensen y Finnerup, 2014)
Síndrome de dolor regional complejo

Síndrome en el que el dolor regional se extiende más allá de una lesión nerviosa periférica en una extremidad, con alteraciones motoras, sensitivas y
autónomas

• Sin relación entre la intensidad del traumatismo original y la inten- Datos subjetivos
sidad y causa de los síntomas • Dolor quemante, fulgurante o espontáneo
• La causa es desconocida, pero el sistema nervioso simpático • Sensibilidad exagerada a los cambios de frío o sudoración
colabora en el mantenimiento de los síntomas • El dolor aumenta o persiste después de una ligera presión
• Alodinia
• Puede haber entumecimiento
Datos objetivos
• Edema
• Variaciones del flujo sanguíneo: color anómalo de la piel, roja, caliente
y cianótica, con una diferencia de temperatura de hasta 1 °C entre la
extremidad afectada y la no afectada
• Posible aumento de la sudoración

Constantes Vitales y Dolor 2019

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CAPÍTULO

L as constantes vitales son la temperatura, el pulso, la fre-

74 © 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

impulsos de dolor desde el lugar de la lesión. Los mediadores Lactantes

Véase el capítulo 16 para un comentario más detallado de la

FIGURA 6-2 Localización de los lugares para palpar el pulso.

CUADRO 6-1 Selección del tamaño correcto del manguito

presión sistólica o sobrestimar la diastólica. La brecha

Valoración del dolor

FIGURA 6-6 Escala descriptiva de intensidad del dolor.

FIGURA 6-7 Escala numérica de intensidad del dolor.

• Expresión facial de dolor: ojos sin brillo, aspecto abatido,

Cuando pueda utilizarse más de una escala de valoración del dolor,

Valoración del dolor

años de edad. Deje que el niño explore el esfigmomanómetro.

Seleccione el manguito del tamaño correcto para obtener INFORMACIÓN CLÍNICA

La elección del manguito adecuado para medir la presión arterial

En niños que no hablan, puede utilizarse la FLACC Behav­

ioral Pain Assessment Scale (fig. 6-12). FLACC es el acrónimo

que son normotensas a los 55 años de edad tienen un riesgo

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