EXPEDIENTE Nº:

SOLICITUD PARA CONCILIAR

I. DATOS GENERALES:

1. Fecha: Arequipa…
2. Nombre o razón social del (de los) solicitante(s):
1. …
2. …
3. …
3. Documento de identidad o RUC del (de los) solicitante(s):
1. …
2. …
3. …
4. Domicilio del (de los) solicitante(s):
1. …
2. …
3. …
5. Correo electrónico:
1. …
2. …
3. …
6. Teléfono celular y/o fijo u otro medio de comunicación electrónica (Wathsapp, Facebook u
otras redes sociales):
1. …
2. …
3. …
7. Nombre del apoderado o representante y documento de identidad:
…, identificado con ...
8. Domicilio del apoderado o representante:
…
9. Correo electrónico, número telefónico y/o fijo u otro medio de comunicación electrónica
del apoderado o representante del solicitante:
...

10. Nombre o razón social del (de los) invitados(s):

 1. …
2. …
3. …
4. …
5. …
6. …
11. Domicilio real del (de los) invitado(s):
1. …
2. …
3. …
4. …
5. …
6. …
12. Número de teléfono celular o fijo del (de los) invitado(s):
1. …
2. …
3. …
4. …
5. …
6. …
13. Correo electrónico y/o nombre del aplicativo (APP) u otro medio de comunicación
electrónica de (de los) invitado(s) o representante legal (Correo(s) electrónico(s)
(Wathsapp, Facebook, Instagram, Telegram, teléfono fijo, otro):
1. …
2. …
3. …
4. …
5. …
6. …
7. …
 14. Forma elegida por el solicitante para llevar adelante la audiencia de conciliación:
El solicitante manifiesta que desea llevar la audiencia de conciliación de manera:
Presencial (concurriendo al Centro de Conciliación).
Virtual (a través de la plataforma de comunicación _______________________.

II. HECHOS QUE DIERON LUGAR AL CONFLICTO:

--------
III. OTRAS PERSONAS CON DERECHO ALIMENTARIO:

--------
IV. PRETENSIÓN (descripción de las controversias):

……….

DECLARACIÓN JURADA

Declaro bajo juramento que la información proporcionada es verdadera, conforme lo dispuesto por
el inciso 10) del artículo 12º del Decreto Supremo N° 008-2021-JUS, que modifica el Reglamento de
la Ley N° 26872, Ley de Conciliación.
V. FIRMA DEL SOLICITANTE o HUELLA DACTILAR SI ES ANALFABETO, o FIRMA
ELECTRONICA Y/O DIGITAL SEGÚN EL CASO:

Solicitante 2 y/o huella

Solicitante 1 y/o huella digital (según
digital (según corresponda) corresponda)

 
   
Solicitante 3 y/o huella
digital (según corresponda)

VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

1. Copia del documento de identidad del solicitante.

2. -------
3. Copia de capturas de pantalla de las redes sociales con las que el solicitante ha mantenido
interacción con el invitado, para efectos de la notificación virtual.