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EX-13 Solicitud de autorizacin de regreso (LO 4/2000 y RD 557/2011)

Espacios para sellos de registro

1) N.I.E.

DATOS DEL EXTRANJERO/A N PASAPORTE 2 Apellido Sexo (1) H Lugar Nombre de la madre Estado civil (3) S N C.P. E-mail NIF/NIE Ttulo (6) Provincia C V Piso D Sp Pas M

1er Apellido Nombre Fecha de nacimiento(2) Nombre del padre Nacionalidad Domicilio en Espaa Localidad Telfono Representante legal, en su caso. D/D 2) DATOS DEL PRESENTADOR DE LA SOLICITUD(5)

Nombre/Razn Social Domicilio en Espaa Localidad Telfono Representante legal, en su caso D/D 3) DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES E-mail NIF/NIE C.P. N

NIF/NIE Piso Provincia

Ttulo(6)

Nombre/Razn Social Domicilio en Espaa Localidad Telfono mvil E-mail C.P. N Provincia

NIF/NIE Piso

4)

Solicito/Consiento que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electrnicos(6) DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (7) 4.1. Situaciones amparadas

Titular de autorizacin de residencia en perodo de renovacin o prrroga (art. 5) Titular de autorizacin de estancia en perodo de prrroga (art. 5) Titular de tarjeta de identidad de extranjero en vigor en trmite de duplicado por robo, extravo, destruccin o inutilizacin (art. 5) Titular de autorizacin de residencia inicial en trmite de expedicin de Tarjeta de Identidad de Extranjero, concurriendo razones excepcionales (art. 5) Titular de autorizacin de estancia inicial en trmite de expedicin de Tarjeta de Identidad de Extranjero, concurriendo razones excepcionales (art. 5) Otros...(especificar)
4.2. Motivos que justifican la solicitud y permanencia prevista fuera de Espaa

CONSIENTO la comprobacin de mis datos de identidad a travs de los Sistemas de Verificacin de Datos de Identidad (en caso contrario, debern aportarse los documentos correspondientes)
....., a ..... de ...... de .
FIRMA DEL SOLICITANTE ( o representante legal, en su caso)

DIRIGIDA A .. PROVINCIA . EX - 13

INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIN
RELLENAR EN MAYSCULAS CON BOLGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MQUINA SE PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO

(1) Marque el cuadro que proceda. Hombre / Mujer (2) Rellenar utilizando 2 dgitos para el da, 2 para el mes y 4 para el ao, en este orden (dd/mm/aaaa) (3) Marque el cuadro que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado (4) Indique el ttulo en base al cual se ostenta la representacin, por ejemplo: Padre/Madre del menor, Tutor.. (5) Rellenar slo en el caso de ser persona distinta del solicitante (6) Conforme Ley 11/2004 y Disposicin Adicional 4 del RD 557/2011 las personas jurdicas y los colectivos de personas fsicas que, por razn de su capacidad econmica o tcnica, dedicacin profesional u otros motivos acreditados tengan garantizado el acceso y disponibilidad de los medios tecnolgicos precisos estn obligados a la notificacin por este medio. (7) Marque el cuadro que corresponda

La informacin especfica sobre trmites a realizar y documentacin que debe acompaarse a este impreso de solicitud para cada uno de los procedimientos contemplados en el mismo (HOJAS INFORMATIVAS), se encuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones web: http://extranjeros.mtin.es Informacin sobre trmites y procedimientos Hojas Informativas http://extranjeros.mtin.es/es/InformacionInteres/InformacionProcedimientos/index.html

Segn el art. 5.1 L. O. 15/1999, se informa que los datos que suministren los interesados necesarios para resolver su peticin se incorporarn a un fichero cuyos destinatarios sern los rganos de la Administracin General del Estado con competencias en extranjera, siendo responsables del mismo la Direccin General de Inmigracin, la Direccin General de la Polica y de la Guardia Civil y las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno. El interesado podr ejercitar su derecho de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante los organismos mencionados

Los modelos oficiales podrn ser reproducidos por cualquier medio de impresin. Estarn disponibles, adems de en las Unidades encargadas de su gestin, en la pgina de informacin de Internet del Ministerio de Trabajo e Inmigracin http://extranjeros.mtin.es IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA EX - 13

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