FORMATO TIPO DE SOLICITUD DE CONCILIACIÓN

CENTRO DE CONCILIACIÓN “MARTEL”

Autorizado su funcionamiento por Resolución Directoral Nº 3562-2022-JUS/DGDPAJ-DCMA
Dirección: Jr. Cruz del Sur N° 140, oficina 1713 – Santiago de Surco, Lima – Perú
Teléfono: 01-6757575 – 982022890

EXP. N°………
SOLICITUD PARA CONCILIAR

I. DATOS GENERALES:
1. Fecha: 15 DE ABRIL DE 2024
2. Nombre,
denominación o razón social del (los) solicitante(s): JESÚS ÁLEX PORRAS
PALOMINO
3. Documento de identidad o RUC del (los) solicitante (s): DNI N° 42577967
4. Domicilio
real del (los) solicitantes: JR. SAN BORJA MZ B, LT 5, DISTRITO DE
YARINACOCHA, PROVINCIA DE CORONEL PORTILLO, DEPARTAMENTO DE
UCAYALI.
5. Correo electrónico (del solicitante): kmendozar9@gmail.com
6. Númerotelefónico celular y/o fijo u otro medio de comunicación electrónica: CELULAR N°
902297409
7. Nombre del apoderado o representante del solicitante:
--------------------------------------------------------------------------------
8. Domicilio real del apoderado o representante del solicitante:
-------------------------------------------------------------------------
9. Correo electrónico, número telefónico y/o fijo u otro medio de comunicación electrónica del
apoderado o representante del solicitante:
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-----------
10. Nombre o razón social del (los) invitado(s): LUIS DAVID SOSA MEDINA.
11. Domicilio
real (s) del (los) invitado (s): MZ. P, LT. 20 – SECTOR SEXTO – GRUPO
RESIDENCIAL 1-A, DISTRITO DE VILLA EL SALVADOR, PROVINCIA Y
DEPARTAMENTO DE LIMA
II. HECHOS QUE DIERON LUGAR AL CONFLICTO:
Con fecha 02 de octubre de 2021, el demandado y el suscrito celebramos un contrato verbal 1 de
mutuo. Conforme a lo pactado en este, el suscrito entregó la suma de S/ 80,000.00 (OCHENTA
MIL SOLES) mediante tres transferencias/depósitos bancarios a la cuenta N° 0011-0323-32-
0200785432, del Banco BBVA “Banco Continental”, correspondiente a la persona de LUIS
DAVID SOSA MEDINA, siendo las dos primeras el 02 de octubre de 2021, la primera por S/
30,000.00 (TREINTA MIL SOLES) (ANEXO 1-A), la segunda por S/ 30,000.00 (TREINTA
MIL SOLES) (ANEXO 1-B) y la tercera el 04 de noviembre de 2021 por S/ 20,000.00
(VEINTE MIL SOLES) (ANEXO 1-C), monto que sería devuelto al cabo de CUATRO
MESES, devengando un interés mensual del 5% del monto prestado

1
 III. OTRAS PERSONAS CON DERECHO ALIMENTARIO:

IV. PRETENSIÓN:
Que se cancele el monto prestado con los intereses correspondientes, a fin de dar solución a la
presente controversia

V.FIRMA DEL SOLICITANTE o HUELLA DACTILAR SI ES ANALFABETO O

FIRMA ELECTRONICA Y/O DIGITAL SEGÚN EL CASO
 DECLARACION JURADA

Declaro bajo juramento que la información proporcionada es verdadera,

conforme lo dispuesto por el inciso 10 del artículo 12 del Decreto Supremo
N° 008-2021-JUS1, que modifica el Reglamento de la Ley N° 26872, Ley
de Conciliación:

12. Número de teléfono celular y/o fijo del

Invitado: 999348892

13. Correo electrónico y/o nombre del aplicativo (APP) u otro medio
de comunicación electrónica del invitado(s) o representante
Legal: WhatsApp

DOCUMENTOS QUE ADJUNTO:

1. Copia de D.N.I.
2. Copia de vouchers en donde se efectúa depósitos a cuenta del invitado

1 Artículo 12.- Requisitos de la solicitud de conciliación

La solicitud de conciliación contiene:
(…)
10. El número de teléfono celular y/o fijo, el correo electrónico y/o el nombre del aplicativo (apps) u otro medio de
comunicación electrónica a través del cual el o los solicitantes de la conciliación ha tenido interacción previa con la
persona o personas o representante de la persona jurídica con las que quiere conciliar.
(…)