FORMATO DE AUTORIZACIÓN DE FIRMAS

Yo, , identificado con DNI/CE ,

autorizo a las personas nombradas a continuación (ESPOSO (A) y/o OTRO) quienes son habitantes del predio de mi propiedad
situado en , aprobar los cambios de trazado y
adecuaciones necesarias para la conformidad técnica de la instalación, recibir formalmente las instalaciones internas construidas en
mi predio y dar la conformidad a la habilitación del servicio de gas natural.

Código de
localización
FIRMA DEL PROPIETARIO
FECHA

PERSONAS Y FIRMAS AUTORIZADAS

ESPOSO (A) Nombres y Apellidos
FIRMA AUTORIZADA (en caso de estar presente)
DNI/CE
Teléfono fijo
Teléfono celular
Correo electrónico

OTRO - Hermano (a), hijo (a), cuñado (a), tío (a), abuelo, sobrino (a). Grado de parentesco

Nombres y Apellidos DNI/CE

FIRMA AUTORIZADA (en caso de estar presente)
Grado de parentesco
Teléfono fijo
Teléfono celular
Correo electrónico

OTRO - Hermano (a), hijo (a), cuñado (a), tío (a), abuelo, sobrino (a). Grado de parentesco

Nombres y Apellidos DNI/CE

FIRMA AUTORIZADA (en caso de estar presente)
Grado de parentesco
Teléfono fijo
Teléfono celular
Correo electrónico

Se solicita la información de los hijos, con el fin de mantener nuestra base de datos familiar actualizada.

HIJOS QUE VIVEN ACTUALMENTE EN CASA

Nombres y Apellidos

Edad Correo electrónico

Nombres y Apellidos

Edad Correo electrónico

Nombres y Apellidos

Edad Correo electrónico

Nombres y Apellidos

Edad Correo electrónico

CTG-GCO-F-VR-011 / Rev.0 Fecha de actualización: 30/10/14 1 de 1