PLANTILLA CONSENTIMIENTO O DISENTIMIENTO

SERVI SALUD INFORMADO

DEL CAUCA IPS Proceso Misional
S.A.S. NIT. Código: SI-IC- Versión: Fecha: Octubre 5 de
901119554-1 02.F1 1 2019

CONSENTIMIENTO Y/O DISENTIMIENTO INFORMADO

Yo _________________________________, identificada(o) con Número de documento:

__________________ de _____________

En caso de incapacidad de consentir

EL Sr (a)____________________________, identificado (a) con número de documento:

_________________ de _________, en calidad de responsable o tutor de
_________________________ identificado con número de documento:
____________________ de_____________.

Declaro que el Señor (a), Laura María Chilito Yela, en calidad de profesional tratante y
con número de registro 1.061.755.628, me ha brindado la siguiente información acerca del
procedimiento a realizarme:

Nombre del procedimiento: Extracción de Implante Subdermico, el cual consiste en:

Se aplica un anestésico local. Se practica una incisión de 2 cm. El implante se retira con
una pinza. Tras la extracción, ponemos un vendaje comprensivo para evitar la aparición
de un hematoma.

Este procedimiento se me ha recomendado porque presenta los siguientes beneficios

para mi salud:
Se realizara extracción de implante subdermico porque la paciente refiere que ya cumplió
el ciclo de 3 años y quiere cambiar de método, además se explica que esto le ayudara a
regular su periodo y se disminuirá el dolor abdominal tipo cólico persistente.

También se me informó sobre los posibles riesgos inmediatos, a corto y largo plazo que
pueden presentarse derivados del procedimiento:

Inflamación del brazo donde se punciono, dolor o hematoma.

De igual manera se me informó sobre otras alternativas como son:

No hay otra opción para retirar el implante subdermico.

Se me ha explicado claramente que de no realizarme el tratamiento los riesgos que mi

salud afronta son los siguientes:

No hay riesgos ya que la paciente decide realizar la extracción, por cambio de método.

Teniendo en cuenta a información que he recibido.

CONSIENTO Huella NO CONSIENTO

En caso de no firmar
Nombre o firma del Nombre o firma del
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Usuario/representante Usuario/representante

No de identificación No de identificación

Quien brinda la información

Nombre completo No de registro Firma
Laura María Chilito Yela 1.061.755.628