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15 31 Apendicitis
15 31 Apendicitis
Aires) 2014;56(252):15-31 / 15
Apendicitis aguda
José Luis Cuervoa
Resumen ETIOPATOGENIA
La apendicitis aguda constituye la principal causa La apendicitis constituye una versión de
de abdomen agudo quirúrgico en edad pediátrica. una diverticulitis, en la cual el apéndice re-
En el presente artículo se realiza una extensa re- presenta un largo divertículo con una luz
visión de los distintos aspectos de esta patología. estrecha.
La inflamación del apéndice resulta de
Abstract una obstrucción de su luz,6 ya sea por ma-
Acute appendicitis is the main cause of surgical teria fecal espesada (fecalito), hiperplasia
acute abdomen in childhood. linfoidea, cuerpo extraño, parásitos, tumor
In this paper an extensive review of the various carcinoide, etc. (Figura 1).
aspects of this disease is made. Existe una relación temporal entre la
apendicitis y la aparición y el desarrollo de
folículos linfáticos submucosos alrededor
INTRODUCCIÓN de la base del apéndice. Estos folículos son
Es la causa más frecuente de abdomen muy escasos en el nacimiento y progresiva-
agudo quirúrgico y de patología aguda qui- mente van aumentando en número, hasta
rúrgica en la infancia y en el niño mayor,1 y alcanzar un pico en la adolescencia, para
en general afecta a un niño por lo demás luego declinar a partir de los treinta años.7
sano. En los países desarrollados con dietas
Su incidencia a lo largo de toda la vi- pobres en fibras, existe una relación epide-
da de un ser humano ha sido estimada en miológica entre apendicitis y presencia de
8,7% en los hombres y 6,7% en las muje- fecalitos en la luz apendicular.
res.2 En EEUU, 4 de cada 1000 niños ≤14 Sin embargo, en los preparados histo-
años son operados cada año de apendici- lógicos no siempre aparece una causa de
tis.3 obstrucción de la luz apendicular, lo que
La incidencia va creciendo progresi- sugeriría en esos casos una obstrucción
vamente de acuerdo a la edad, desde el funcional. Por otra parte, también podría
período neonatal hasta la adolescencia, y ocurrir inflamación local del apéndice se-
alcanza el pico máximo entre los 12 y 18 cundaria a algún agente infeccioso como
años. Se ha descripto un riesgo familiar au- Yersinia, Salmonella, Shigella, virus de la
mentado.4 Sorprendentemente, su inciden- papera, coxsackievirus B, adenovirus, acti-
cia en pacientes con síndrome de Down es nomyces, etc.
muy baja.5 A pesar de su alta frecuencia, la
apendicitis presenta muchos aspectos con- Obstrucción de la luz apendicular
trovertidos en relación a su diagnóstico y • Hiperplasia linfoidea.
manejo terapéutico. • Fecalito.
• Cuerpo extraño.
• Parásito.
• Tumor carcinoide.
Infección
• Yersinia, salmonella, shigella, virus de
la parotiditis, coxsackie virus B, adeno-
a. Médico de planta. Unidad XII de Cirugía, virus, actinomyces, etc.
Hospital de Niños “Dr. R. Gutiérrez”. Una vez ocluida la luz apendicular, la
joseluis.cuervo@gmail.com presión intraluminal comienza a aumentar
16 / Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2014;56(252):15-31 / Artículo especial Cuervo JL
La orina suele ser normal, sin presencia lo debería practicarse si se sospecha una
de bacterias, pero puede haber presencia oclusión intestinal asociada, o presencia de
de glóbulos rojos y/o glóbulos blancos, si el aire libre en cavidad peritoneal.
proceso inflamatorio afecta uréter o vejiga.
También puede haber aumento de cuerpos
Figura 2. Radiografía simple de abdomen en un
cetónicos, asociado a ayuno prolongado y a
niño con apendicitis
liberación de mediadores inflamatorios anti-
insulínicos.
Otras determinaciones en sangre como
hepatograma, función renal e ionograma
suelen ser normales. La Proteína C reacti- Imagen con
va y la eritrosedimentación suelen estar au- efecto de masa
mentadas y ayudan en el diagnóstico, pero
carecen de especificidad y de sensibilidad,
y la Proteína C reactiva y el recuento de
glóbulos blancos pueden ser normales, y el
paciente presentar, sin embargo, una apen-
dicitis aguda.
Diámetro mayor
de 6 mm
Borramiento del
Imágenes borde
aéreas derecho del
Apendicolito
suspendidas psoas
* Se estima que una TAC abdominal es equivalente a 25,7 meses de exposición a la irradiación
natural del ambiente ) o a 500 radiografías simples de tórax, con el consiguiente riesgo de inducir la
aparición de un tumor maligno futuro, con un riesgo estimado de 0.18% para un chico de 1 año, o de
26.1 por 100.000 y 20.4 por 100.000 para niñas y niños de 5 años respectivamente.21 Si bien este
riesgo es mínimo, es discutible el uso de la TAC indiscriminada en un paciente con clínica típica de
apendicitis, e incluso parece no reducir el porcentaje de apendicectomías negativas.
Apendicitis aguda / 21
Figura 6. Tomografía computada de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso en un niño
con apendicitis complicada con plastrón apendicular abscedado
Colección líquida
en el espacio
de Douglas
Cirugía Ecografía
Tomografía computada
nal atenuado, vago y a veces no solo foca- sitivo de DVP suelen ser menores a 1 año,
lizado en fosa ilíaca derecha, los signos de tienden a presentar alteraciones neurológi-
pared y de irritación peritoneal suelen estar cas, la infección en general ocurre cercana
atenuados, puede no haber fiebre, en ge- a la cirugía de implantación (primeros tres
neral no coexiste con diarrea, y la TAC no meses) (siendo el estafilococo epidermidis
tiene tanta sensibilidad y especificidad co- el germen más frecuentemente involucrado
mo en los pacientes sanos. El cuadro des- aunque un 7% de infecciones son debidas
crito corresponde a pacientes con leucemia a escherichia coli).
o linfoma que están recibiendo o han recibi- El problema que se plantea en estos
do tratamiento quimioterápico dentro de los pacientes es que un diagnóstico tardío de
30 días previos al inicio del cuadro, ya que apendicitis cambia la táctica terapéutica y
estos mismos pacientes oncológicos, fuera puede influir en la evolución futura del re-
del tratamiento quimioterápico, presentan servorio; ya que si el paciente presenta una
un cuadro clínico de apendicitis similar al de apendicitis simple, la solución es remover
un niño previamente sano. el apéndice inflamado, dejar el DVP en su
En síntesis, dada la coincidente localiza- lugar y administrar ATB por un período va-
ción anatómica de ambas patologías, se de- riable de tiempo, en tanto si el paciente pre-
berá sospechar firmemente la presencia de senta una apendicitis perforada no solo se
una apendicitis, más por la ausencia de dia- deberá remover el apéndice inflamado, sino
rrea, a veces de fiebre, no defensa de pa- también exteriorizar el dispositivo de DVP,
red abdominal ni irritación peritoneal, y TAC administrar antibióticos por un período más
sin los signos típicos de la tiflitis, que por prolongado, y volver a reinstalar el reser-
los signos clásicos anteriormente descritos. vorio en una nueva cavidad, en general la
Ante un cuadro clínico dudoso de apen- pleura, luego de dos semanas, o en la cavi-
dicitis en estos pacientes, dado el riesgo de dad peritoneal luego de 2 meses.
sepsis mortal y la disminución en la capaci- En este diagnóstico precoz de apendi-
dad de cicatrización de los tejidos, la lapa- citis en pacientes con DVP juegan un rol
roscopía constituye una excelente medida fundamental el uso de diagnóstico por imá-
diagnóstica y eventualmente terapéutica. genes (en primer término la ecografía, y en
casos dudosos la TAC), y eventualmente la
Apendicitis en pacientes con válvula laparoscopia diagnóstica y terapéutica.
de derivación ventrículo-peritoneal
Los niños con válvula de derivación ven- Apendicitis en pacientes obesos
trículo-peritoneal (DVP) y abdomen agudo La obesidad constituye un factor de ries-
constituyen otro grupo particular de pacien- go que puede afectar el diagnóstico, el ma-
tes, en los que puede ser muy dificultoso nejo terapéutico y el pronóstico de niños
diferenciar una peritonitis primaria de un con apendicitis o con cualquier otra patolo-
cuadro de apendicitis. gía quirúrgica.
Cuando un niño con espina bífida y DVP La obesidad se asocia a una amplia va-
consulta por anorexia, fiebre, nauseas o vó- riedad de cambios fisiológicos que pueden
mitos, dolor abdominal agudo, signos de debilitar o perjudicar la respuesta del orga-
irritación peritoneal en fosa ilíaca derecha nismo a la cirugía, e incluyen alteraciones
y un recuento aumentado de glóbulos blan- en las funciones cardíaca, respiratoria e in-
cos, los diagnósticos a tener en cuenta son munitaria.
peritonitis primaria por infección del dispo- El trabajo más extenso sobre el tema
sitivo de derivación ventrículo-peritoneal, mostró que la obesidad no modificó ni el
apendicitis y e incluso oclusión intestinal cuadro clínico de presentación, ni el diag-
por bridas. nóstico en estos pacientes, incluyendo la
La tasa de infección de un dispositivo eficacia de la ecografía, pero si prolongó
de DVP que requiera cultivo, tratamien- significativamente el tiempo operatorio tan-
to antibiótico y eventual exteriorización, to en pacientes con apendicitis simple como
oscila entre un 8% a 12%, la incidencia perforada, y en los pacientes operados con
de obstrucción intestinal por bridas es de técnica abierta como laparoscópica, el tiem-
aproximadamente 5%, y la de apendicitis po de permanencia hospitalaria fue mayor,
de un 0,13% (1 cada 750 niños con DVP). ya que requirió aporte enteral total lo que
Los pacientes con infección del dispo- retrasó la posibilidad de movilizarse, todo
24 / Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2014;56(252):15-31 / Artículo especial Cuervo JL
2. ¿En pacientes con apendicitis perfo- se encuentre clínicamente bien (no fiebre,
rada, sometidos a apendicectomía, es ne- no dolor abdominal, transito conservado,
cesario continuar el tratamiento antibiótico y recuento de glóbulos blancos normal), y
durante el posoperatorio? que este pasaje no aumenta la posibilidad
La evidencia indica que es necesario de formación de un absceso en el poso-
continuar el tratamiento antibiótico para re- peratorio.
ducir la formación de abscesos de pared y Un estudio multicéntrico sugirió que
de cavidad abdominal.22, 23 el paciente que se encuentra clínicamen-
Pero aquí surgen tres nuevas preguntas: te bien en el tercer día de posoperatorio,
a. ¿Cuál es el mejor esquema antibiótico?; es muy poco probable que desarrolle un
¿Cuál es la duración ideal del mismo?; absceso (otro estudio retrospectivo mostró
y ¿Cuál es la mejor vía de administra- que,una rápida transición a la vía oral es
ción? tan efectiva como un curso prolongado de
Con respecto al mejor esquema antibióti- antibióticos endovenosos, sin embargo se
co de inicio, uno puede optar por alguno de requieren estudios prospectivos para acla-
los siguientes regímenes: rar esta situación, y un mínimo de 5 días de
a. Triple terapia: ampicilina, clindamicina, antibióticos endovenosos impresiona ser lo
gentamicina, o penicilina, metronidazol, más prudente)
gentamicina.24 Con respecto al mejor esquema tera-
Este esquema constituye la terapia tra- péutico antibiótico de alta del paciente por
dicional para niños con apendicitis per- vía oral, se puede optar por alguno de los
forada, ya que cubre gérmenes Gram -, siguientes esquemas:
Gram + y anaerobios, pero tiene varios a. Amoxicilina-clavulánico.
inconvenientes: requiere una adminis- b. Ampicilina-Sulbactan.
tración muy frecuente de antibióticos, es c. Bactrin + Metronidazol.
muy costoso, y en general se usa por un d. Ciprofloxacin + Clindamicina.
máximo de 10 días.
b. Doble terapia: cefotaxime + metronida- Tratamiento quirúrgico
zol,25 o ceftriaxona + aminoglucósido, o Apendicitis simple
ceftriaxona + metronidazol. Existe consenso universal en que la
Diversos trabajos han demostrado la apendicitis simple se cura con una rápida
eficacia y el menor costo de administrar apendicectomía, y la mayoría de los ciru-
una sola vez por día ceftriaxona + ami- janos aceptan esta simple táctica como el
noglucósido,26 o ceftriaxona + metroni- manejo ideal en un paciente con apendici-
dazol.26 tis no perforada.
Este último esquema impresiona ofre- Sin embargo, diversos autores sostie-
cer una excelente eficacia terapéutica nen que la apendicitis aguda constituye
al menor costo.26 una versión de una diverticulitis, y puede
c. Monoterapia: piperacilina/tazobactan,24 ser tratada y curada solo con antibióticos.27
o ceftriaxona. Este hecho ha sido largamente probado en
Se ha demostrado que la monoterapia o estudios randomizados en adultos, com-
la doble terapia con alguna de las dro- parando tratamiento solo con antibióticos
gas antes mencionadas, es tan eficaz y tratamiento con cirugía. Esta terapéutica
como el triple esquema antibiótico. frecuentemente se aplica en pacientes con
En síntesis, los tres esquemas impresio- colecistitis o con plastrón apendicular. Te-
nan brindar un excelente resultado te- niendo en cuenta estos conceptos, el inicio
rapéutico, siendo menos costosos y de del tratamiento con antibióticos impediría la
más fácil aplicación, aquellos regímenes progresión del cuadro infeccioso, y la ope-
que emplean una o dos drogas por día. ración no constituiría una urgencia, y podría
Con respecto a la duración ideal del tra- ser programada para las siguientes horas.
tamiento, en general los distintos esquemas Si bien existen trabajos que no muestran un
se usan por 7 a 10 días (sumando vía endo- “incremento significativo” en los índices de
venosa y vía oral). perforación y de morbilidad en las interven-
Con respecto a la vía de administra- ciones precoces –2-6 horas posadmisión– y
ción, la evidencia indica que se puede ro- en aquellos pacientes tratados inicialmente
tar a la vía oral tan pronto como el paciente con antibióticos y operados dentro de las
26 / Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2014;56(252):15-31 / Artículo especial Cuervo JL
a. b.
c. d.
talarios en la década del 60, a un índice de etiología definida. Como cabe suponer, un
0,16 cada 1.000 egresos hospitalarios en la porcentaje muy significativo de pacientes no
década del 90, estando los casos fatales re- mostraban ninguna mejoría, surgiendo así
lacionados en la mayoría de los casos con el interrogante sobre la necesidad de una
demora diagnóstica. apendicectomía electiva en pacientes con
dolor recurrente en fosa ilíaca derecha, y
Dolor abdominal recurrente en fosa esta controversia se mantiene hasta la ac-
ilíaca derecha. Apendicitis crónica tualidad.
La apendicitis crónica es una entidad El dolor, mucho más frecuente en el
controvertida, no bien definida, y de diag- sexo femenino es de tipo cólico, intenso,
nóstico incierto. El término se utiliza para focaliza siempre en la misma zona, se exa-
caracterizar pacientes con episodios de do- cerba ante la compresión e ingestión de ali-
lor recurrente en fosa ilíaca derecha. Si bien mentos, y en general se acompaña de otras
se desconoce su etiología, se postulan co- manifestaciones autonómicas (nauseas,
mo posibles mecanismos causales: rubor o palidez facial, piel húmeda y fría,
a. Contracción cólica del apéndice en res- etc.). Dada la naturaleza crónica del dolor
puesta a oclusión parcial de su luz. y su asociación con la ingesta de alimen-
b. Fibrosis cicatrizal del apéndice. tos, el paciente tiende a ser inapetente. La
c. Inflamación recurrente del apéndice lue- cronificación del cuadro, ocasiona numero-
go de un episodio de apendicitis aguda sas faltas escolares, disminución o anula-
que se resolvió. ción de la actividad deportiva, alteraciones
La descripción de esta patología no es en su vida social, y aparición de trastornos
nueva, ya que desde comienzos del siglo psicológicos.
pasado, los pacientes eran sometidos fre- Según diversos autores, es muy raro ob-
cuentemente a apendicectomías electivas, servar pacientes con inflamación crónica del
cuando presentaban cuadros de “dolor ab- apéndice objetivable por anatomía patoló-
dominal recurrente” que no reconocían una gica, y lo usual es que presenten episodios
Apendicitis aguda / 31
reiterados de dolor cólico apendicular por 15. Alaedeen D, Cook M, Chwals W. Appendiceal
obstrucción parcial de su luz, y resuelvan fecalith is associated with early perforation in
pediatric patients. J Pediatr Surg 2008; 43:889-
su cuadro con una apendicectomía electiva. 92.
De acuerdo a estos supuestos, el diagnósti- 16. Sivit C, Applegate K. Imaging of acute appen-
co es meramente clínico (y los estudios por dicitis in children. Semin Ultrasound CT MR
imágenes e incluso los estudios de anato- 2003;24:74-82.
17. Schulte B, Beyer D, Kaiser C, et al. Ultraso-
mía patológica de la pieza enviada, son nor- nography in suspected acute appendicitis in
males en la mayoría de estos pacientes). childhood-report of 1285 cases. Eur J Ultra-
Debido a ello, a todo paciente con do- sound 1998;8:177-82.
lor crónico en cuadrante inferior derecho, 18. Horton M, Counter S, Florence M, et al. A
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