Arteriola central autotransfusión con incremento de la capacidad transportadora de oxí-

Folículo primario geno. No obstante, el bazo normal del ser humano no almacena ni
(área de linfocitos B) Folículo secundario con secuestra eritrocitos y no se contrae por reacción a estímulos simpáti-
centro germinativo cos. El bazo normal del ser humano contiene cerca del 33% de las pla-
Área linfoide (área de linfocitos B) quetas corporales totales, así como un número importante de neutrófilos
de linfocitos T marginados. Estas células secuestradas están disponibles cuando son
Zona linfoide
necesarias para responder frente a una hemorragia o una infección.
marginal

Capilares arteriales ESTUDIO DEL

Seno pulpal PACIENTE Esplenomegalia
Seno pulpal
Cordón pulpal
PARTE 2

VALORACIÓN CLÍNICA Los síntomas más frecuentes en las enferme-

Cordón pulpal dades que afectan al bazo son el dolor y una sensación de pesadez en
el cuadrante superior izquierdo. La esplenomegalia masiva puede
producir una saciedad precoz. El dolor puede deberse a la tumefac-
Sistema venoso esplénico ción aguda del bazo con distensión de su cápsula, a infarto o a infla-
mación de la propia cápsula. Durante muchos años se pensó que el
infarto esplénico no presentaba síntomas clínicos, lo que en ocasiones
Arteriolas es verdad. Sin embargo, Soma Weiss, en su estudio clásico de 1942
Manifestaciones principales y cuadro clínico inicial de las enfermedades

sobre las autoobservaciones efectuadas por un estudiante de medicina

Poros
sinusoidales
Cordón
pulpal
Sinusoides
Senos pulpales
Células
reticuloendoteliales
Al sistema
venoso
esplénico
Figura 59-1 Esquema de la estructura del bazo. El bazo contiene innumerables
unidades de pulpa roja y blanca, que rodean a ramas finas de la arteria esplénica, lla-
madas arteriolas centrales. La pulpa blanca tiene naturaleza linfoide y contiene folículos
de linfocitos B, una zona marginal alrededor de los folículos, y zonas con abundantes
linfocitos T alrededor de las arteriolas. Las zonas de pulpa roja incluyen senos y
cordones pulpales. Los cordones son un “callejón sin salida”. Para ser devueltos a la
circulación, los eritrocitos deben penetrar por orificios pequeñísimos en el recubri-
miento sinusoidal. Los eritrocitos viejos, lesionados o rígidos no pueden penetrar en los
senos mencionados. (La mitad inferior, se obtuvo con autorización de RS Hillman, KA
Ault: Hematology in Clinical Practice, 4th ed. New York, McGraw-Hill, 2005.)
res (cuerpos de Howell-Jolly, fig. 57-6) o la hemoglobina desnaturalizada
(cuerpos de Heinz) se eliminan en el proceso de paso a través de las hen-
diduras, un proceso que se denomina edema con fóvea. La eliminación de
las células muertas y lesionadas, así como el de las células con inclusiones,
parece producirse sin retraso importante, debido a que la velocidad de
tránsito de la sangre en el bazo es sólo un poco menor que en otros órga-
nos.
El bazo también es capaz de facilitar la adaptación del hospedador a
su ambiente hostil. Tiene por lo menos tres funciones de adaptación:
1) eliminación de bacterias y partículas de la sangre, 2) generación de
respuestas inmunitarias frente a ciertos patógenos invasores y 3) gene-
ración de componentes celulares de la sangre en circunstancias en las
que la médula ósea es incapaz de atender las necesidades (es decir,
hematopoyesis extramedular). Esta última función adaptativa es una
recapitulación de la función formadora de sangre que tiene el bazo
durante la gestación. En algunos animales el bazo también participa en
la adaptación vascular frente al estrés, debido a que puede almacenar
eritrocitos (con frecuencia hemoconcentrados hasta hematócritos supe-
riores al normal) en circunstancias normales y se contrae bajo la influen-
468 cia de la estimulación adrenérgica β para proporcionar al animal una
de Harvard acerca de la evolución clínica de la endocarditis bacteria-
na subaguda, demostró que la oclusión tromboembólica del flujo
sanguíneo esplénico se puede acompañar de dolor intenso en el cua-
drante superior izquierdo y dolor precordial de tipo pleurítico. La
oclusión vascular con dolor e infarto se observa con frecuencia en los
niños con crisis por anemia drepanocítica. La rotura del bazo, debida
a un traumatismo o a un proceso infiltrante que rompe la cápsula,
puede dar lugar a hemorragia intraperitoneal, choque y fallecimiento
del paciente. En sí misma, la rotura puede ser indolora.
El bazo palpable representa el signo físico principal de las enferme-
dades que afectan al bazo y sugiere crecimiento de este órgano. El bazo
normal pesa menos de 250 g, disminuye de tamaño con la edad, nor-
malmente está localizado por completo en la caja torácica, presenta un
diámetro cefalocaudal máximo de 13 cm en la ecografía y una longitud
máxima de 12 cm, una anchura de 7 cm, o ambas, mediante gamma-
grafía, y en general no es palpable. No obstante, en un estudio efectua-
do a este respecto, el bazo podía palparse en 3% de un grupo de 2 200
estudiantes universitarios varones sanos y asintomáticos. El segui-
miento al cabo de tres años reveló que 30% de estos estudiantes todavía
presentaba un bazo palpable sin ningún aumento de la prevalencia de
la enfermedad. A los 10 años de seguimiento no se observó una mayor
incidencia de tumores malignos linfoides. Además, en algunos países
tropicales (p. ej., Nueva Guinea) la incidencia de esplenomegalia pue-
de llegar a 60%. Por tanto, la presencia de un bazo palpable no siempre
indica la existencia de una enfermedad. Incluso en los casos en los que
existe la enfermedad, la esplenomegalia no siempre refleja el proceso
primario, sino más bien una reacción frente al mismo. Por ejemplo, en
los pacientes con enfermedad de Hodgkin, sólo las dos terceras partes
de los bazos palpables muestran infiltración por el tumor.
Para la exploración física del bazo se aplican sobre todo las técnicas
de palpación y percusión. La inspección puede revelar una ocupación
del cuadrante superior izquierdo que desciende con la inspiración, un
dato que se vincula con agrandamiento masivo del bazo. La ausculta-
ción puede revelar un zumbido de origen venoso o un roce.
La palpación se puede llevar a cabo con las dos manos, mediante
peloteo o bien por palpación desde arriba (maniobra de Middleton).
En la palpación bimanual, que es por lo menos tan fiable como las
otras técnicas, el paciente permanece en decúbito supino con las ro-
dillas flexionadas. El médico que realiza la exploración coloca su
mano izquierda sobre la parte inferior de la caja torácica y empuja
hacia el reborde costal para que las puntas de los dedos de la mano
derecha perciban la punta del bazo cuando éste desciende mientras
el paciente realiza una inspiración lenta, suave y profunda. La pal-
pación se inicia colocando la mano derecha en el cuadrante inferior
izquierdo y moviéndola de manera gradual hacia el borde costal iz-
quierdo, lo que permite identificar el borde inferior de un bazo con
agrandamiento masivo. Cuando se palpa la punta del bazo, se regis-
tra la distancia en centímetros por debajo del borde costal izquierdo
en algún punto arbitrario, es decir, 10 a 15 cm, desde el punto medio
del ombligo o desde la unión esternoxifoidea. Esta maniobra permi-

ERRNVPHGLFRVRUJ
te comparar los datos de la exploración inicial con los obtenidos en
exploraciones posteriores con objeto de evaluar los cambios en el
tamaño del bazo con el transcurso del tiempo. La palpación bima-
nual con el paciente en decúbito lateral derecho no añade nada a la
exploración efectuada en decúbito supino.
La percusión para comprobar la matidez esplénica se realiza
mediante alguna de las técnicas descritas por Nixon, Castell o
Barkun:
1. Método de Nixon: el paciente se coloca sobre el lado derecho, de
manera que el bazo queda por encima del colon y el estómago. La
percusión se inicia en el nivel más bajo de resonancia pulmonar a
lo largo de la línea axilar posterior y se dirige en sentido diagonal
a lo largo de una línea perpendicular hacia la parte inferior y
medioanterior del borde costal. El borde superior de la zona de
matidez está situado normalmente 6 a 8 cm por encima del borde
costal. Una matidez superior a 8 cm en un adulto puede indicar
esplenomegalia.
2. Método de Castell: con el paciente en decúbito supino, la percu-
sión en el espacio intercostal inferior en la línea axilar anterior
(octavo o noveno) produce un ruido resonante cuando el bazo
tiene un tamaño normal. Esto es así durante la espiración o la
inspiración completa. Una percusión mate en la inspiración com-
pleta sugiere esplenomegalia.
3. Percusión del espacio semilunar de Traube: los bordes del espacio
de Traube son la sexta costilla en la parte superior, la línea
mesoaxilar izquierda en la parte lateral y el borde costal izquierdo
en la parte inferior. El paciente permanece en decúbito supino
con el brazo izquierdo en abducción ligera. Durante la respira-
ción normal se efectúa la percusión de este espacio desde el borde
medial al lateral y se obtiene un sonido con resonancia normal. La
percusión mate sugiere esplenomegalia.
Los estudios en los que se han comparado los métodos de percu-
sión y palpación con las mediciones estándar efectuadas mediante
ecografía o gammagrafía han demostrado una sensibilidad de 56 a
71% para la palpación y de 59 a 82% para la percusión. La capacidad
de reproducción de los resultados entre las distintas personas que
realizan estas maniobras es mejor para la palpación que para la percu-
sión. Ambas técnicas son menos fiables en los pacientes obesos y en
las personas que acaban de comer. Por tanto, las técnicas de explora-
ción física de palpación y percusión son, en el mejor de los casos,
imprecisas. Se ha sugerido que el médico debe realizar en primer lugar
la percusión y, en caso de que sea positiva, seguir con la palpación;
cuando el bazo se palpa, entonces se puede señalar razonablemente
que existe esplenomegalia. Sin embargo, no todas las tumoraciones
situadas en el cuadrante superior izquierdo corresponden a espleno-
megalia; los tumores gástricos y de colon, así como los tumores o
quistes pancreáticos o renales, pueden simular una esplenomegalia.
De ser necesario, la presencia de esplenomegalia puede compro-
barse con mayor precisión mediante gammagrafía hepatoesplénica,
CT, MRI o ecografía. Esta última técnica es en la actualidad el proce-
dimiento más apropiado para la valoración sistemática del tamaño
esplénico (normal = diámetro cefalocaudal máximo de 13 cm), debi-
do a que muestra una alta sensibilidad y especificidad, y es segura, sin
penetración corporal, rápida, fácil y menos costosa. La gammagrafía
es exacta, sensible y fiable, pero tiene un costo económico alto, requie-
re bastante tiempo para generar los datos y no permite la utilización
de equipos móviles. No obstante, presenta la ventaja de demostrar la
presencia de tejido esplénico accesorio. La CT y la MRI proporcionan
una evaluación exacta del tamaño del bazo, pero el equipo necesario
no es móvil y el procedimiento es caro. La MRI no parece tener ven-
tajas sobre la CT. Las modificaciones de la estructura esplénica como
las tumoraciones, los infartos, los infiltrados no homogéneos y los
quistes se pueden valorar más fácilmente con CT, MRI o ecografía.
Ninguna de estas técnicas presenta una fiabilidad alta para la detec-
ción de los infiltrados irregulares (p. ej., la enfermedad de Hodgkin).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Muchas de las enfermedades que se
acompañan de esplenomegalia se enumeran en el cuadro 59-2. Se
agrupan por el supuesto mecanismo básico causal del agrandamien-
to del órgano:
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1. Hiperplasia o hipertrofia relacionada con una función esplénica
concreta como la hiperplasia reticuloendotelial (hipertrofia por
sobrecarga de trabajo) en enfermedades como la esferocitosis
hereditaria o los síndromes talasémicos, que necesitan la elimina-
ción de un gran número de eritrocitos defectuosos; o como la
hiperplasia inmunitaria por reacción a una infección sistémica
(mononucleosis infecciosa, endocarditis bacteriana subaguda) o a
enfermedades inmunitarias (trombocitopenia inmunitaria, lupus
eritematoso sistémico, síndrome de Felty).
2. Congestión pasiva por disminución del flujo sanguíneo proce-
CAPÍTULO 59
dente del bazo en trastornos que ocasionan hipertensión porta
(cirrosis, síndrome de Budd-Chiari, insuficiencia cardiaca con-
gestiva).
3. Enfermedades infiltrantes del bazo (linfomas, cáncer metastásico,
amiloidosis, enfermedad de Gaucher, trastornos mieloproliferati-
vos con hematopoyesis extramedular).
Las posibilidades del diagnóstico diferencial son mucho menores
cuando el bazo presenta un “agrandamiento masivo”, es decir, pue-
Linfadenopatía y esplenomegalia
de palparse más de 8 cm por debajo del borde costal izquierdo o
tiene un peso mayor o igual a 1 000 g (cuadro 59-3). La mayoría de
estos pacientes presenta linfoma no Hodgkin, leucemia linfocítica
crónica, tricoleucemia, leucemia mieloide crónica, mielofibrosis con
metaplasia mieloide o policitemia verdadera.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Las principales anomalías en los estu-
dios de laboratorio que acompañan a la esplenomegalia están determi-
nadas por la enfermedad sistémica subyacente. El recuento eritrocítico
puede resultar normal, estar disminuido (síndromes talasémicos
mayores, lupus eritematoso sistémico, cirrosis con hipertensión porta)
o bien estar aumentado (policitemia verdadera). El recuento de granu-
locitos puede resultar normal, estar disminuido (síndrome de Felty,
esplenomegalia congestiva, leucemias) o estar aumentado (infecciones
o enfermedad inflamatoria, trastornos mieloproliferativos). De la mis-
ma forma, el recuento plaquetario puede resultar normal, estar dismi-
nuido cuando existe un mayor secuestro o destrucción de plaquetas en
un bazo agrandado (esplenomegalia congestiva, enfermedad de
Gaucher, trombocitopenia inmunitaria), o estar aumentado como en
los trastornos mieloproliferativos (p. ej., en la policitemia vera).
La biometría hemática completa puede revelar citopenias de uno
o más tipos de células sanguíneas, lo que sugiere hiperesplenismo.
Este trastorno se caracteriza por esplenomegalia, citopenia(s),
médula ósea normal o hiperplásica y respuesta a la esplenectomía.
Esta última característica es menos precisa, debido a que la rever-
sión de las citopenias, en particular la granulocitopenia, a veces no
se mantiene después de la esplenectomía. Las citopenias se deben a
una mayor destrucción de los elementos celulares secundaria a la
reducción del flujo sanguíneo por los cordones tumefactos y con-
gestionados (esplenomegalia congestiva), o a mecanismos de tipo
inmunitario. En el hiperesplenismo, los diferentes tipos celulares
suelen presentar una morfología normal en el frotis de sangre peri-
férica, aunque los eritrocitos pueden ser esferocíticos debido a la
pérdida de área superficial durante su tránsito más prolongado por
el bazo agrandado. El incremento de la producción medular de eri-
trocitos debe reflejarse en forma de un mayor índice de producción
de reticulocitos, aunque este valor puede ser menor del esperado
debido al aumento del secuestro de reticulocitos en el bazo.
La necesidad de otras pruebas de laboratorio viene determinada
por el diagnóstico diferencial de la enfermedad subyacente, de la
que la esplenomegalia es sólo una manifestación.
■ ESPLENECTOMÍA
La esplenectomía se realiza en casos excepcionales con un objetivo diag-
nóstico, ante todo en ausencia de enfermedad clínica o de otras pruebas
diagnósticas que sugieran una enfermedad subyacente. Con mayor fre-
cuencia se realiza para la estadificación del trastorno en pacientes
con enfermedad de Hodgkin, para el control sintomático en sujetos con
esplenomegalia masiva, para el control de la enfermedad en pacientes
con rotura esplénica traumática, o para la corrección de las citopenias
en los enfermos con hiperesplenismo o destrucción inmunitaria de uno 469