Marcos Cueto (1996) INTRODUCCIN

Existe una dinmica que caracterice las concepciones de la salud y la evolucin de la salud pblica en Amrica Latina? Cmo se acomodaron las ideas y prcticas importadas con los saberes sanitarios nativos y locales? Qu influencia jugaron el contexto social y cultural en el desarrollo de las ideas y las prcticas sanitarias en la regin? Resea breve de lo que se sabe de la historia de la salud en Amrica Latina. La salud en la historia Es importante fechar el inicio del pasado institucional de la salud pblica en la regin como un hecho que ocurri aproximadamente al mismo tiempo que en Europa, es decir en el siglo XVIII. En ese momento aparecieron defensores de la implementacin de medidas sanitarias como el ecuatoriano Eugenio Espejo y el peruano Hiplito Unanue, para quienes defender la salud de la poblacin era el asunto ms importante de un Estado, por los beneficios potenciales en trminos productivos, comerciales y militares. Las ideas de Unanue y Espejo tuvieron como punto de referencia las concepciones mercantilistas del despotismo ilustrado europeo, en especial las de los estados alemanes del siglo XVIII. Sin embargo, establecieron diferencias frente a las ideas europeas, como la reaccin al concepto de inferioridad de la naturaleza y los seres humanos americanos. Para Unanue y otros ilustrados latinoamericanos la naturaleza y los seres humanos en Amrica tenan caractersticas nicas y diferentes no inferiores. La supuesta resistencia latinoamericana a ciertas innovaciones europeas o el atraso a reformar su educacin mdica, no deberan ser considerados slo como una manifestacin de anquilosamiento y herencia escolstica sino tambin como el resultado de la competencia por un mercado urbano reducido entre los profesionales mdicos nativos y extranjeros y de la utilizacin de la botnica mdica indgena. Despus de la independencia la mayora de los pases experimentaron cierta regresin en su desarrollo mdico y sanitario. Sin embargo, el nacionalismo y la idea de que existan ciertas caractersticas nicas en Amrica persistieron. Durante las primeras dcadas del siglo XIX sobrevivieron los tribunales mdicos coloniales conocidos como los protomedicatos y protofarmaceuticatos, se fundaron nuevas asociaciones como las academias de medicina y las beneficencias, que asumieron el control de los hospitales, hospicios y asilos; se modernizaron los estudios mdicos y los hospitales urbanos, y se crearon organismos y cargos rentados por el Estado, que slo tuvieron efectividad a nivel portuario y de las grandes ciudades. El contexto econmico y social pareca hacer de la sanidad un quehacer oficial imprescindible ya que permitira la posibilidad de multiplicar los beneficios de las economas de exportacin, disminuir los estragos producidos por el crecimiento desordenado de las ciudades y atenuar los daos de las epidemias de fiebre amarilla y clera. Durante el siglo XIX tambin surgi mayor preocupacin por la relacin entre el medio ambiente y la salud. Hacia mediados de ese siglo cobr importancia la explicacin miasmtica de la enfermedad segn al cual sta era causada por el influjo de valores provenientes de cambios atmosfricos o de materias orgnicas en descomposicin como animales muertos y vegetales podridos. Este diagnstico tena soluciones que fueron funcionales a la salubridad de las ciudades: la extensin del alcantarillado, el suministro adecuado de agua potable, y el mejoramiento del recojo de basura. Guillermo Rawson seal la ntima relacin entre el deficiente saneamiento ambiental y las enfermedades infecciosas dominantes. Rawson y otros sanitaristas consideraron a la pobreza como la causa principal de la enfermedad llegando a responsabilizar a los pobres de esta situacin. Los primeros sanitaristas jugaron un papel decisivo en la formacin de los registros civiles, en la organizacin de censos, y a travs de su elocuente oratoria, convencieron al pblico y a polticos de la necesidad de la salud como un quehacer fundamental del Estado, los municipios y los individuos. Entre los cambios ocurridos a fines del siglo XIX y comienzos del XX resalt la organizacin de los primeros servicios estatales de alcance nacional de sanidad que estuvieron bajo la responsabilidad de los ministerios de educacin, del interior o de justicia. Asimismo, con fuertes connotaciones nacionalistas, intervencionistas y de modernizacin se crearon asistencias pblicas, se formaron asociaciones de ciudadanos o ligas contra ciertas enfermedades, especialmente la tuberculosis, se fundaron institutos de bacteriologa y se intensificaron campaas de inmunizacin, especialmente contra la viruela. Tambin se fortalecieron los servicios municipales de baja polica e inspeccin de alimentos, se articul con ms fuerza la medicalizacin de problemas como el alcoholismo, aument la preocupacin por las enfermedades venreas y el control sanitario de la prostitucin y se produjo una mayor intervencin en la lactancia, el parto, la maternidad y la salud de la niez. Entre la dcada de 1920 y la de 1940 se produjeron tres cambios significativos en la salud pblica de la regin. Los dos primeros fueron la formacin de los ministerios de salud y la organizacin de los seguros sociales. El tercero hizo ms evidente la transicin de un campo vagamente llamado medicina tropical hacia la salud internacional. A diferencia de Europa la medicina tropical nunca lleg a consolidarse como un campo acadmico en las Amricas. Ello signific el inicio de una red de instituciones dedicadas a la salud internacional entre las cuales tuvieron una influencia perdurable aquellas que operaron desde los Estados Unidos. Entre estas instituciones destacaron la Oficina Sanitaria Panamericana creada en 1902 y la Fundacin Rockefeller que empez a actuar en la regin desde 1914. Desde esta poca se produjo una ampliacin de la cobertura y mejoramiento de la organizacin sanitaria a travs de la formacin de los primeros programas tcnicos verticales por enfermedades, entre los que destacaba el de la malaria. La historia de la salud

Existe o existi una historia de la salud como un campo diferenciado de investigacin y educacin acadmica en Amrica Latina? La respuesta es negativa. Ello se debe en parte a que la relacin entre la historia de la salud y la historia de la medicina ha experimentado la misma tensin y dependencia que ha existido entre la salud pblica y la medicina. El prestigio, la percepcin de relevancia y el apoyo financiero estuvieron con la medicina y la historia de la medicina. La salud era incluida como un capitulo en los libros de historia de la medicina, escritos con cierta regularidad en la regin desde comienzos del siglo XX. Adems, se escribieron biografas de sanitaristas, ms con una intencin de homenaje que de anlisis acadmico. Asimismo, la historia del impacto, el itinerario y las reacciones sanitarias a algunas enfermedades atrajo a los especialistas. Aunque nunca fueron formuladas claramente, existieron algunas ideas subyacentes a la evolucin de la salud en estos estudios. Por ejemplo que la salud en la regin se desarroll con atraso, en parte imitativamente, gracias a la accin de grandes hombres. Otra idea que subyaca era que con el tiempo y una mayor dedicacin, la salud pblica de los pases latinoamericanos llegara a los niveles de los pases europeos. Las caractersticas y limitaciones de la historia tradicional de la medicina han sido sealadas en otros estudios. Entre ellas se critica el parroquialismo que consisti bsicamente en escribir para los propios mdicos; el maniquesmo, que elogi a ciertos hroes enfrentados a adversarios ignorantes; el anacronismo, que busc el origen de las instituciones que eran importantes en el presente y la obliteracin de los factores sociales, culturales y polticos. Este tipo de historia fue renovada por estudios sociales que dieron un nuevo enfoque al desarrollo institucional de la salud y de la medicina. En algunos de estos estudios se cuestionaba la nocin de que la salud pblica fuese un hecho positivo. La salud fue considerada como un instrumento de las elites para subordinar a otros grupos sociales y para imponer a los trabajadores una disciplina compulsiva y asfixiante y la conformidad con el orden social establecido. Se consideraba as al crecimiento industrial de la salud pblica de fines del siglo XIX como la expansin de una maquinaria burocrtica dirigida a controlar la sociedad. Aun hoy, como entonces, son pocos los estudios sobre las reacciones de los sectores populares a este tipo de salud impuesta. Los estudios que enfatizaban el contexto econmico como la causa de los cambios sanitarios y del control sanitario impuesto por las elites fueron influenciados por la Teora de la Dependencia que asuma que cualquier acontecimiento histrico que no estuviese en el nivel de la poltica econmica era un epifenmeno de la realidad. Estas investigaciones argumentaban que la inequidad en el acceso a la salud pblica y la mala distribucin de recursos sanitarios no era slo parte de una fase del desarrollo sino tambin una caracterstica recurrente del subdesarrollo y de la dependencia de potencias extranjeras. Otra influencia fueron los escritos de Michel Foucault. Sus conceptos de control social, disciplina y medicalizacin. Tuvieron marcada influencia en los medios acadmicos latinoamericanos. En los ltimos aos la mayora de los estudios sobre historia de la salud en la regin ha aumentado el nivel de complejidad del anlisis subrayando las posibilidades de resistencia, sealando la coexistencia de diversas percepciones sobre la salud y distintas estrategias sanitarias y de sobrevivencia y la persistencia de viejas ideas y prcticas. Asimismo, han dado mayor relevancia a los actores que a las estructuras. En los ltimos aos la historia de la salud se ha convertido en una dimensin crucial de diversas investigaciones en Amrica Latina. Una caracterstica notable de estos estudios es que son hechos por jvenes investigadores que no provienen de la historia de la medicina, sino de la historia social. La literatura que ha surgido no ha renunciado totalmente a la corriente crtica que se inici en los aos setenta. En algunos casos la ha enriquecido con nuevas perspectivas. Algunos de los temas clsicos, renovados con nuevos enfoques, siguen concitando inters como el pasado de instituciones importantes y la historia de las epidemias. Estas han sido analizadas como episodios dramticos de relativo impacto demogrfico y sanitario y como eventos en que muchos actores e instituciones revelan sus concepciones sobre la salud, el cuerpo y la enfermedad. Una nueva historia social de la ciencia y de la medicina enfatiz el anlisis de los procesos de recepcin de las ideas cientficas importadas. Una crtica metodolgica que puede hacerse a algunos de los estudios recientes es que no tienen el rigor de algunos de los trabajos tradicionales de historia de la medicina o de los trabajos contemporneos de la historia social. An existen temas pendientes o que requieren de un mayor tratamiento en la historia de la salud como es el de gnero, que podra incluir el papel de parteras, visitadoras, asistentes sociales y enfermeras a los roles de gnero establecidos. Asimismo, se requieren mayores estudios sociales y culturales sobre el desarrollo fuera de las grandes ciudades, la salud mental y la historia de las enfermedades sexualmente transmitidas. Hace falta una combinacin de la historia social con la antropologa mdica para examinar la coexistencia de diferentes sistemas de salud desde el punto de vista del paciente y las concepciones que sobre el cuerpo, la muerte, la salud y la enfermedad tuvieron las culturas nativas. Otros temas pendientes son la salud o la enfermedad como un recurso de identificacin o marginacin tnica. [Marcos Cueto, Introduccin, en Marcos Cueto (editor), Salud, cultura y sociedad en Amrica Latina. Nuevas perspectivas, Instituto de Estudios Peruanos, Lima, 1996, pp. 13-30.]