CIRUGÍA – 8 B2

TUTOR: DR. Washington Orellana

Expositoras: Rocío Padilla
Gabriela Pontón
Jenny Qhizhpe
PÁNCREAS
25x 4x 3 cm

100 gr
 FISIOLOGÍA FUNCIÓN EXÓCRINA

1500-2000 cc jugo pancreático

pH 8-8.3
Amilasa
Lipasa y fosfolipasa
Tripsinógeno, quimotripsinógeno

FUNCIÓN ENDÓCRINA

 Islotes de Langerhans (1.5%)

 Células Beta
 Células Alfa
 Células Delta
 Células P
 CLASIFICACIÓN

85-90% PAL resolución espontánea

10-15% PGN
 Minima Disfunción orgánica
 Responde a administración de líquidos
Mortalidad no supera 4%
20% complicaciones
 48-72 h pensar en complicaciones
15-50% mortalidad

 Afectación sistémica grave

 Fallo orgánico
 Insuficiencia renal
 Hemorragia digestiva
 80% Alcohol y litiasis
ETIOLOGÍA 5-10 % Idiopáticas
10% infecciones. fármacos, obstrucción, embarzo. hiperlipemias

Biliar Alcohólica
 ETIOLOGÍA
Hiperlipidemia Hipercalcemia
 Hipersecreción pancreática
 28-75%  Activación de tripsnógeno
 Triglicéridos
1000 mg/dl

Traumática
Obstructivas
Etiología
Infecciosa

Idiopática

Medicamentosa
 FISIOPATOLOGÍA Mecanismos de protección natural

Activación de • Inhibidores
tripsina intracelulares
de proteasas

• Secreción
enzimática
desde el espacio
citoplasmático

Teorías de patogénia

 Obstrucción parcial o
completa del conducto
 FISIOPATOLOGÍA
Teoría Biliar

Enzimas Pancreáticas Defecto de separación entra

con escaza actividad hidrolasas y zimógenos
Reflujo duodenas
 CUADRO CLÍNICO

Taquicardia
Hipotensión y obnubilación
 37.8-39C 60% RHA disminuidos
Manchas equimóticas
 LABORATORIO
• Leucocitosis
• Aumento de hematocrito
• Úrea y creatinina
• Hipocalcemia
• Hiperbilirrubinemia

Amilasa Isoenzimas Lipasa

• A las 24 h • Isoenzima P 40% Especificidad 90%

• 5 veces su valor • Isoenzima P 75% 72h
• Se normaliza 3-6 días sangre 14 días
• 7-10 días en orina
 DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Rx de Abdomen Ecosonograma

 No forma parte del protocolo

 Signo de asa centinela
 DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Ultrasonografía Colangiopancreatografía
endoscópica Por resonancia
 DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
TOmografía

 No en pacientes con falla renal

 no en fases iniciales

 Duda diagnóstica
 Ramson de 3 o más
 Apache de 8 o más
 Si no mejora o hay deterioro
luego de 72 h
 Pacientes con mejoria pero que
muestran cambio agudo en
estado clínico
 DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
CPRE

 Evaluación preoperatoria del

conducto pancreático en
pacientes con pancreatitis de
origen traumático
 Pancreatitis aguda idiopática
 Pancreatitis de origen biliar para
esfenterotomía
 Colocar tubos de descompresión

Sondaje duodenal angiografía

Pancreatitis idiopática
microlitiasis
 Criterios de Gravedad
Criterios Ramson

Ingreso Pancreatitis no Biliar Pancreatitis Biliar

Edad >55 >70
Leucocitos mm3 >16.000 >18.000
Glucosa mg/dl >200 >220
LDH >350 >400
AST >250 >250
48 h
Descenso de hematocrito >10 >10
Aumento de Bun >5 >5
Calcio <8 <8
Pa O2 <60
Deficit de Base >4 >5
Secuestro líquido >6 >4

Pancreatis Leve -3
Pancreatitis Moderada 3-4
Pancreatitis Grave +5
B C
 TAC sin contraste (Balthazar) TAC con contraste
Grad Hallazgos Sco % necrosis Scor
o re e
A Páncreas normal 0
B Aumento de tamaño focal y 1 0 0
difuso <30 2
C Páncreas anormal con 2 30 – 50 4
inflamación peripáncreatica
>50 6
D una colección intra o 3
extrapáncreatica
E Dos o mas colecciones y/o gas 4
retroperitoneal
 PCR

ACTIVACION
LEUCOCITARIA

IL6

TNF

PAF

Proteína específica
pancreática
humana
 NECROSIS
PANCREATICA

E. Coli – Klepsiella – proteus – sthaphylococus aureus

COLECCIONES LIQUIDAS
AGUDAS

CARECE DE PARED
DE TEJIDO DE
GRANULACION
 FISTULA
PANCREATICA

• Debridamiento
quirurgico
• Dosificar amilasa
• CPRE
 HEMORR
AGIA
Enzimas
Pseudo
extravasadas
aneurisma
y activadas

Liquido Hemorragia
retroperitoneal digestiva
 Sepsis no Encefalopatia Hemorragia
Fallo multiorganico gastrointestinal
pancreatica pancreatica
• Dieta absoluta
• Rehidratacion intravenosa
• Medidas generales
• Aspiracion gastrica (
distension abdominal)
• Antagonistas H2
Litiasis
No dolor
biliar

• Tolerancia oral
• Colecistectomia
con agua
• Dieta baja en
grasas
Medidas de soporte como:
• Ventilacion mecanica
• Drogas vasoactivas
• Depuracion extrarenal
• Nutricion parenteral
Estimulos que
aumentan Dieta baja en
Ayu
secreción grasas
no
endocrina y
exocrina
 Líquido
secuestrado
4-6 litros al
en zona
día o mas
inflamatoria
del páncreas
Fallo orgánico Complicaciones
múltiple locales

Necrosis
2 semana
pancreática
SIRS
Primero 4 días

Infección
2-3 semana
Extensión de la
necrosis
 Paciente con
signos clínicos
de sepsis

PAAF TCM

NECROSIS NECROSIS
ESTERIL INFECTADA
ALGORITMO TERAPEUTICO
EN PACIENTES CON PAG
PAAF
 NECROSIS NECROSIS
INFECTADA ESTERIL

Necrosis No mejoran con

pancreática el tto en U.C.I

Persistencia y
Complicaciones
desarrollo de
sépticas
fallo orgánico
 CIRUGIA

Técnicas de
Momento adecuado
necrostomia

Desbridamiento
Tardíamente
Minimizar la perdida
Menor dificultad para de TP Taponamiento abierto
limitar el tejido
necrótico Insuficiencia exocrina/
endocrina
 NECROSECTOMIA + Taponamiento abierto

Incisión en la línea media

Lg.gastrocolico / CME
48hrs. Desbridamiento
NECROSECTOMIA + Taponamiento abierto
NECROSECTOMIA + Laparotomía de repetición
Con lavado
 NECROSECTOMIA + LAVADO CERRADO
CONTINUO DEL RETROPERITONEO Y LA TRANSCAVIDAD
DE LOS EPIPLONES

Lggastrocolico+ duodenocolico
Se aproximan para formar ERC
35-40 lts SS
 DRENAJE PERCUTANEO

coloca un trocar guiado DP

IQ: se
2 TROCARES para la NT Y el lavado
NECROSECTOMIA LAPAROSCOPICA

Ptes con necrosis bien localizado y con

fracaso orgánico
BIBLIOGRAFÍA

• Vergara Olivares J., Buforn Galiana A., Pancreatitis aguda, Manual de Urgencias
Médicas,
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20
Emergencias/pancreag.pdf

• Madaria Pascual y J. Martínez Sempere, Pancreatitis Aguda, Revista Elsevier,

Sección IV, Capítulo 36,
http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/files/C
apitulo36.pdf

• Etxeberria Lekuona Daniel, Pueyo Royo Antonio, Dignóstico y tratamiento de

Pancreatitis Aguda, Servicio Navarro de Salud,
http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20te
mas%20de%20Urgencia/5.Digestivas%20y%20Quirurgicas/Pancreatitis%20aguda.
pdf