Documentación

Médica
Curso Medicina Legal

Residencia de Salud Mental HZGA M.

Belgrano

Sabrina A. Persico- Med. Especialista en

Psiquiatria de Adultos

2019
TIPOS DE DOCUMENTOS
• Documento es toda representación material destinada a reproducir una
expresión del pensamiento.

• Según FINALIDAD, los documentos pueden ser reguladores o creadores de

situaciones jurídicas o bien, probatorios que son los que exponen hechos
válidos en un proceso judicial.

• Según el CONTENIDO pueden ser declarativos o representativos.

• DECLARATIVOS: expresan un hecho por escrito en un elemento durable

(Papel).

• REPRESENTATIVOS: representados por otros medios, fotografías, videos,

dibujos y soporte electrónico.

• Documentos médicos son aquellos que proporcionan un testimonio de la

actividad médica realizada en una situación determinada.
Documentos Médicos
• Certificados
• Historia Clínica
• Ficha anestésica
• Pericias médicas
• Solicitudes de Estudios complementarios
• Recetas y regímenes dietéticos
• Recibo por cobro de honorarios
• Hoja de guardia
• Libros de registro (de guardia, de accidentes de tránsito o trabajo, de recepción y
entrega de cadáveres, de biopsias, quirófano, nacimientos y defunciones, registro
de análisis clínicos, y demás estudios complementarios.
• Fichas de atención en consultorios externos.
• Carnet de atención perinatal
Certificados Médicos
• Es un testimonio escrito realizado por quien ha intervenido, comprobado y ejecutado el hecho
que describe.
• Constatación escrita que hace el médico acerca de un hecho presente o pasado, en el que ha
participado o tomado conocimiento al realizar los actos derivados propios del ejercicio de la
medicina.
• Ley 17.132 (1967) Arte de Curar. Ejercicio de la Medicina, Odontología y actividades de
colaboración.
• Se considera la extensión de certificados como una obligación del médico:
 Artículo 17. — Los profesionales que ejerzan la medicina podrán certificar las comprobaciones y/o
constataciones que efectúen en el ejercicio de su profesión, con referencia a estados de salud o
enfermedad, administración, prescripción, indicación, aplicación o control de los procedimientos a que se
hace referencia en el artículo 2° precisando la identidad del titular, en las condiciones que se reglamenten.
 Articulo 19.- Inc 7º.- prescribir o certificar en formularios que deberán llevar impresos en castellano su
nombre, apellido, profesión, número de matrícula, domicilio y número telefónico cuando corresponda. Sólo
podrán anunciarse cargos técnicos o títulos que consten registrados en la Secretaría de Estado de Salud
Pública en las condiciones que se reglamenten. Las prescripciones y/o recetas deberán ser manuscritas,
formuladas en castellano, fechadas y firmadas.
 Inc. 8º.- extender los certificados de defunción de los pacientes fallecidos bajo su asistencia debiendo
expresar los datos de identificación, la causa de muerte, el diagnóstico de la última enfermedad de acuerdo
con la nomenclatura que establezca la Secretaría de Estado de Salud Pública y los demás datos que con
fines estadísticos les fueran requeridos por las autoridades sanitarias;
Certificados Médicos
• El certificado es un instrumento, una prueba de valor para demostrar algo
que se afirma (afirmación o negación). Su mérito radica en la “veracidad”.

• Redacción del Certificado:

1. Asegurarse la identidad del titular del certificado: debe para cualquier certificado
demostrar su identidad mediante documento publico (DNI, LC, LE, CI). Si esto no
ocurriere, constatarlo.
2. Fecha de exámen: ubicar cronológicamente la circunstancia del examen médico. En
algunos casos constar también la hora.
3. Finalidad médica informativa del certificado: el objetivo es afirmar una constancia
que puede ser diagnóstica, terapéutica, aptitud laboral, etc.
4. Tiempo de duración de la constancia: de validez relativa e indeterminada, diferida a
un nuevo examen cuya fecha se indica.
5. Deben entregarse a la persona sobre la cual se extiende la constancia, salvo
menores o incapaces, o pedido de familiares o terceros siempre previa autorización del
enfermo. (violación del secreto médico)
Certificado Médico
Se deja constancia que en el día de la fecha fue atendido el paciente X, quien
porta DNI: 00.000.000

Presentado al momento del examen, cuadro clínico/psicopatológico compatible

con diagnóstico codificado por CIE 10 (Fx).

Se indica tratamiento farmacológico y psicológico y licencia laboral por X días

hasta nueva evaluación y valoración clínica.

Se realiza este certificado a pedido del paciente y para ser presentado ante
quien corresponda.

Fecha

Firma y sello del médico

 Certificado Médico Falso- CP
• El certificado médico falso es aquel que no se ajusta a la verdad. Su extensión
constituye un delito doloso.
• Art. 295 Código Penal.- Delitos contra la fé pública. Sufrirá prisión de un mes a un
año, el médico que diere por escrito un certificado falso, concerniente a la existencia o
inexistencia, presente o pasada, de alguna enfermedad o lesión cuando de ello resulte
perjuicio.
La pena será de uno a cuatro años, si el falso certificado debiera tener por consecuencia que una
persona sana fuera detenida en un manicomio, lazareto u otro hospital.

• Es un delito que, si bien es realizado dentro del contexto del ejercicio de la medicina,
queda excluido del ámbito de la responsabilidad médica por que existe
INTENCIONALIDAD (DOLO) en su ejecución.
• Art. 296 (CP).- El que hiciere uso de un documento o certificado falso o adulterado,
será reprimido como si fuere autor de la falsedad.
• Art 298 (CP).- Cuando alguno de los delitos previstos en este Capítulo, fuere
ejecutado por un funcionario público con abuso de sus funciones, el culpable sufrirá,
además, inhabilitación absoluta por doble tiempo del de la condena.
Certificados Médicos
ORDINARIOS
• Documentos privados y extendidos a
pedido del interesado o familiares.
• Debe ser extendido “sin complacencia,
sin temor y sin severidad”. (Foedere)
• Certificados de existencia de una
patología pasada o presente, utilizados
en general para justificar inasistencias
laborales o para realizar trámites
administrativos.
OFICIALES
• Certificado de matrimonio in extremis
(Art 196.- CCy CN- DEROGADO)
• Traslado al exterior de incapaces (Art.
483.- CCYCN- DEROGADO)
• Certificado de Discapacidad (LN 22431.-
Art 3º)
• Certificado de Nacimiento (Decreto –Ley
8204-63 DEROGADO- LN 26413/08
Art.30)
• Certificado de defunción (Decreto- Ley
8204-63 DEROGADO- LN 26413/08
Art.62)
• Certificado Prenupcial (LN 12.331 Art
13º)
 Historia Clínica
• Es la prueba escrita de la actividad médica desarrollada en el paciente para
procurar la recuperación de la salud.

• “No hay síntomas pequeños ni análisis inútiles” por lo que cada detalle deberá
ser consignado en la misma, ya que lo que no esta en la historia clínica “no esta
en el mundo”. (Aráoz Alfaro)

• La historia clínica COMPLETA y DETALLADA es la muestra de la calidad de la

atención médica transformándose en un elemento insustituible para la
investigación clínica aplicada. Es eficaz para evaluar las medidas terapéuticas y
los procedimientos técnicos implementados siendo en última instancia la prueba
que acredita el accionar profesional.
 HC- Elementos constitutivos
1. OBLIGATORIEDAD: Surge de lo establecido en el Art. 40 –Inc L y M- del decreto
reglamentario de la LN 17.132, cuando al referirse a las obligaciones de los directores
de los establecimientos asistenciales establece que deben “Adoptar los recaudos
necesarios para que se confeccionen historias clínicas de los pacientes y que se
utilicen en las mismas los nomencladores de morbilidad y mortalidad establecidos por
las autoridades sanitarias”; y también deben “Adoptar las medidas necesarias para
una adecuada conservación y archivo de las historias clínicas y de que no se vulnere el
secreto profesional”.
2. CONTENIDO: la práctica ha establecido que la HC debe tener: numero asignado en la
institución; datos del paciente; datos del familiar o referente a consultar en caso de
ser necesario; fechas de ingreso y egreso; estado clínico al ingreso; antecedentes
hereditarios, familiares y personales; estado actual; evolución diaria y tratamientos;
consultas con especialistas; partes quirúrgicos o de otro tipo; exámenes
complementarios; consentimiento informado si fuese necesario; indicaciones y
epicirisis.
3. CONFECCIÓN Y REDACCIÓN: debe ser redactada por el médico en forma personal,
ordenada y legible evitando el uso de abreviaturas. Cada hoja debe ser foliada e
identificada con el nombre del paciente y el numero.
4. FIRMA: cada actualización debe ser firmada con aclaración.
HC- Marco Legal
• Ley 17.132 de Ejercicio de la Medicina, Odontología y Actividades de
Colaboración. Decreto Reglamentario.

• Ley Básica de Salud Nº 153 de la C.A.B.A.(marco jurídico de la praxis

profesional en el ámbito de la ciudad de Buenos Aires)

• Ley Nº 26529 Derechos del paciente, historia clínica y consentimiento

informado.

• Ley 26.529 de Firma Digital

 Historia Clínica
• Acceso: LN 26529. Art.14.- “Titularidad. El paciente es el titular de la historia clínica. A su
simple requerimiento debe suministrársele copia de la misma, autenticada por autoridad
competente de la institución asistencial. La entrega se realizará dentro de las cuarenta y
ocho (48) horas de solicitada, salvo caso de emergencia.”
• Art. 19.- “Legitimación. Establécese que se encuentran legitimados para solicitar la historia
clínica: a) El paciente y su representante legal; b) El cónyuge o la persona que conviva con el
paciente en unión de hecho, sea o no de distinto sexo según acreditación que determine la
reglamentación y los herederos forzosos, en su caso, con la autorización del paciente, salvo
que éste se encuentre imposibilitado de darla; c) Los médicos, y otros profesionales del arte de
curar, cuando cuenten con expresa autorización del paciente o de su representante legal.
A dichos fines, el depositario deberá disponer de un ejemplar del expediente médico con carácter de copia
de resguardo, revistiendo dicha copia todas las formalidades y garantías que las debidas al original.
Asimismo podrán entregarse, cuando corresponda, copias certificadas por autoridad sanitaria respectiva
del expediente médico, dejando constancia de la persona que efectúa la diligencia, consignando sus datos,
motivos y demás consideraciones que resulten menester.”

• Art. 20.- “Negativa. Acción. Todo sujeto legitimado en los términos del artículo 19 de la
presente ley, frente a la negativa, demora o silencio del responsable que tiene a su cargo la
guarda de la historia clínica, dispondrá del ejercicio de la acción directa de "habeas data" a fin
de asegurar el acceso y obtención de aquélla. A dicha acción se le imprimirá el modo de
proceso que en cada jurisdicción resulte más apto y rápido. En jurisdicción nacional, esta
acción quedará exenta de gastos de justicia.”
 HC- Plazo de Conservación
• Tipo de contrato de la relación médico-paciente:
 CONTRACTUAL: atención en consultorio
 EXTRACONTRACTUAL: emergencia
Se unifica el tiempo de prescripción del contrato a 3 años para ambos tipos.

• Prescripción penal del Homicidio Culposo es de 5 años, por lo que conviene preservar el
documento hasta esta fecha.
• LN 26.529. Art. 18.- “Inviolabilidad. Depositarios. La historia clínica es inviolable. Los
establecimientos asistenciales públicos o privados y los profesionales de la salud, en su
calidad de titulares de consultorios privados, tienen a su cargo su guarda y custodia,
asumiendo el carácter de depositarios de aquélla, y debiendo instrumentar los medios y
recursos necesarios a fin de evitar el acceso a la información contenida en ella por personas
no autorizadas. A los depositarios les son extensivas y aplicables las disposiciones que en
materia contractual se establecen en el Libro II, Sección III, del Título XV del Código Civil,
"Del depósito", y normas concordantes.”
• La obligación impuesta en dicho párrafo debe regir durante el plazo mínimo de
diez (10) años de prescripción liberatoria de responsabilidad contractual.
 HC- Responsabilidad Profesional
• Para la Justicia tanto en el ámbito Civil como penal, es un documento que sirve
para evaluar la conducta y actuación profesional.

• Una historia clínica imperfecta por su redacción poco legible o carente de criterios
científicos que avalen la conducta desplegada por el médico, o simplemente la
ausencia de historia, hacen que la denominada “carga de la prueba” se invierta
o se convierta en una prueba en contra.

• “Cuando se juzga la conducta de los médicos, el valor probatorio de la historia

clínica se vincula con la posibilidad de calificar conforme a estándares, los actos
médicos realizados ayudan a establecer la relación de causalidad entre los
mismos y los daños sufridos por los pacientes”.
Historia Clínica Digital
• Se entiende por documento digital a “la representación digital de actos
o hechos, con independencia del soporte utilizado para su fijación,
almacenamiento o archivo, Un documento digital también satisface el
requerimiento de escritura”.

• Registros Médicos Informatizados (RMI): todos los archivos informáticos que

contengan alguna información relativa al paciente.
 Historia clínica electrónica
 Registros de admisión y egresos
 Archivos de laboratorio de análisis clínicos
 Bases de estudios complementarios (radiología, tomografías, ecografías, otros)
 Archivos de reserva de turnos
 Archivos de facturación y otros
Historia clínica digital
• Ventajas de la Historia Clínica Electrónica

Ventajas Médicas:

• Mejora el acceso a la información.

• Facilita la historia clínica única.

• Permite la incorporación de imágenes digitales.

• Facilita los trabajos estadísticos y científicos.

• Permite incorporar sistemas de apoyo a la decisión clínica (algoritmos y

protocolos de estudio y tratamiento), recordatorios de práctica y conexión con
cuerpos de conocimiento médico.

• Permite incorporar un vademecum institucional.

 HCD- Características
• Código de Ética de la (AMA), da entidad a la informatización de la documentación médica, mediante
el art.185 del Capítulo 11 (referido a la historia clínica): “En caso de computarización de la Historia
Clínica, deberán implementarse sistemas de seguridad suficientes para asegurar la inalterabilidad
de los datos y evitar el accionar de violadores de información reservada.”

• Inviolavilidad

• Autoría

• Confidencialidad

• Secuencialidad

• Temporalidad

• Disponibilidad

• Integridad

• Durabilidad

• Transportabilidad e impresión
Exclusiones a la documentación electrónica
• El art. 4 de la Ley de Firma Digital: establece determinadas exclusiones,
entre las cuales se mencionan “actos personalísimos”.

• Consentimiento informado, directivas anticipadas y trasplantes.

• La declaración de voluntad debe seguir siendo registrada en la historia

clínica con las formalidades que imponen las distintas reglamentaciones y la
jurisprudencia: firma manuscrita del profesional, aclaración y número de
matrícula y fecha. La inobservancia de tales requisitos torna nulo el acto,
acarreando las consecuencias jurídicas propias que de ello se derivan
(imposibilidad probatoria y responsabilidad objetiva por falta de
información).
Ley Nacional 26.529
Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones
de la Salud.
Consentimiento Informado
• Articulo 5º: .- Definición: entiéndase por consentimiento informado, la declaración
de voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales en su
caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente,
información clara, precisa y adecuada con respecto a:
 Su estado de salud
 Procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos perseguidos
 Los beneficios esperados del procedimiento
 Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles
 La especificación de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y
perjuicios en relación con el procedimiento propuesto
 Consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de los
alternativos especificados
CI- Obligatoriedad
• ARTICULO 3º — Modifícase el artículo 6° de la Ley 26.529 —Derechos del
paciente en su relación con los profesionales e instituciones de la salud— el
que quedará redactado de la siguiente manera:

• Artículo 6º: Obligatoriedad. Toda actuación profesional en el ámbito médico-

sanitario, sea público o privado, requiere, con carácter general y dentro de
los límites que se fijen por vía reglamentaria, el previo consentimiento
informado del paciente.

Modificación de la ley 26.742

En el supuesto de incapacidad del paciente, o imposibilidad de brindar el CI a

causa de su estado físico o psíquico, el mismo podrá ser dado por las personas
mencionadas en el artículo 21 de la ley 24.193

Deberá garantizarse que el paciente en la medida de sus posibilidades ,

participe en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario.
CI- Elementos fundamentales
• INFORMACIÓN ADECUADA. Art. 3º LN 26.529.- “Definición. A los efectos de la
presente ley, entiéndase por información sanitaria aquella que, de manera clara,
suficiente y adecuada a la capacidad de comprensión del paciente, informe sobre
su estado de salud, los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y
la previsible evolución, riesgos, complicaciones o secuelas de los mismos”.
• VOLUNTARIEDAD: CCyCN Art.897.- “Los hechos humanos son voluntarios o
involuntarios. Los hechos se juzgan voluntarios si son ejecutados con
discernimiento, intención y libertad”.
• COMPETENCIA: aptitud para poder ejercer la autonomía en un momento dado,
tomando decisiones de acuerdo a sus valores, intereses y objetivos y entendiendo
el significado y las consecuencias principales de su determinación, en relación al
acto médico que se le ha indicado. Exclusivamente las personas competentes
pueden dar un consentimiento informado legalmente válido.
La incapacidad es un estado legal ligado a la capacidad de obrar que sólo puede ser
determinada por un juez; la incompetencia para consentir es un estado clínico
psiquiátrico que debe ser determinada por el médico.
CI- Sobre la información
• Quién debe informar: Profesional Tratante o dentro de un equipo se designa
a uno de los profesionales.

• A quién informar: al paciente si es competente. Si este lo autoriza también a

familiares y/o allegados. En caso de incompetencia se solicita CI a los
familiares (CI sustituto). El paciente puede revocar el CI cuando lo desee.

• Donde informar: en un lugar tranquilo y adecuado. No inmediatamente

antes de la práctica.

• Cómo informar: Bidireccionalidad, objetividad, veracidad, soportable,

información clara, simple, completa y comprensible.

• Cuando informar: antes de realizar la practica médica (entre 24 y 48hs).

• Cuanto informar: cantidad adecuada que permita al paciente estar en

condiciones de adoptar la decisión que crea pertinente.
CI- Sobre la información
• Criterios compartidos por la jurisprudencia Internacional:
 Lo que considera la comunidad científica
 Lo que informaría un médico razonable, prudente y responsable de la comunidad
científica en circunstancias similares.
 Lo que necesitaría conocer una persona razonable, en similares circunstancias que
el paciente, para tomar una decisión libre.
 Lo que el paciente en concreto desea conocer.
 Lo que el promedio de los pacientes desearía conocer.

• Qué informar: nombre del médico, diagnóstico, tratamiento, riesgos y

consecuencias del tratamiento indicado, alternativas terapéuticas, riesgos de
no aceptar el tratamiento indicado, medios con los que cuenta el profesional
y/o la institución.
CI- Excepciones
• Urgencia o emergencia

• Incompetencia

• Renuncia del derecho

• Privilegio terapéutico

• Riesgo para la salud pública

 Ley 26.742
Modifícase la Ley N° 26.529 que estableció los derechos del paciente en su relación con los
profesionales e instituciones de la Salud.
Sancionada: Mayo 9 de 2012
Promulgada de Hecho: Mayo 24 de 2012

• El paciente que presente una enfermedad irreversible, incurable o se

encuentre en estadio terminal, o haya sufrido lesiones que lo coloquen en
igual situación, informado en forma fehaciente, tiene el derecho a manifestar
su voluntad en cuanto al rechazo de procedimientos quirúrgicos, de
reanimación artificial o al retiro de medidas de soporte vital cuando sean
extraordinarias o desproporcionadas en relación con la perspectiva de
mejoría, o produzcan un sufrimiento desmesurado. También podrá rechazar
procedimientos de hidratación o alimentación cuando los mismos produzcan
como único efecto la prolongación en el tiempo de ese estadio terminal
irreversible o incurable.

• En todos los casos la negativa o el rechazo de los procedimientos

mencionados no significará la interrupción de aquellas medidas y acciones
para el adecuado control y alivio del sufrimiento del paciente.
Muchas Gracias
Spersico.psiquiatria@gmail.com