CODIGO:

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

SG-SSO-FOR-06
VERSIÓN: 01
PLAN DE VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DE COVID-19
FECHA:
ANEXO: 4 REGISTRO DIARIO DE CONTROL DE ASISTENCIA Y TEMPERATURA
LUGAR FECHA:
INGRESO SALIDA
ITEMS PUESTO AREA NOMBRES Y APELLIDOS DNI HORA T (C°) HORA T (C°)
1 RESIDENTE DE OBRA tambillo YANAPA MAMANI FREDY 0 2418112 7:00 AM 5:00 p.m
2 SSOMA tambillo APAZA QUISPE MICHAEL 70025696 7:00 AM 5:00 p.m
3 MAESTRO DE OBRAtambillo ACARAPI LLANQUE GREGORIO80474374 7:00 AM 5:00 p.m
4ALMACENERO DE OBRA tambillo DIAZ TICONA MIZAEL DAVID 0 2416724 7:00 AM 5:00 p.m
OPERADOR
5 EXCAVADORAtambillo HUISA QUISPE WILLIAMS 70295989 7:00 AM 5:00 p.m
OPERADOR CORTADORA
6 tambillo MOLINA APAZA ROMAN 73651747 7:00 AM 5:00 p.m
7 OFICIAL tambillo MAMANI APARICIO TEOBALDO0 2544174 7:00 AM 5:00 p.m
8 OFICIAL tambillo CHANCATUMA MAMANI UBALD 46776045 7:00 AM 5:00 p.m
9 OFICIAL tambillo HUAMANTUCO FERNANDEZ CE0 1694688 7:00 AM 5:00 p.m
10 PEON tambillo BARRIALES VARGAS RODOLFO80590192 7:00 AM 5:00 p.m
11 PEON tambillo MUÑOS CAHUANA RIVALDO 72076602 7:00 AM 5:00 p.m
12 PEON tambillo ROCHA TICONA GABRIEL 72492614 7:00 AM 5:00 p.m
13 PEON tambillo CHURA CCAMA BARY 72081093 7:00 AM 5:00 p.m
14 PEON tambillo ROCHA HUMALLA JUAN BAUTI44170041 7:00 AM 5:00 p.m
15
16
17
18

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v° b° Residente de obra v° b° ing. SSOMA v°b° Enfermera
 CODIGO:
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
SG-SSO-FOR-06
VERSIÓN: 01
PLAN DE VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DE COVID-19
FECHA:

ANEXO N° 3:
FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO-DECLARACION JURADA

He recibido explicacion del objetivo de esta evaluacion y me comprometo a responder con la verdad
Empresa o Entidad Publica: INGENIA GROUP CONSULTING S.A.C RUC: 20448772528
Apellidos y Nombres:
Area de trabajo: DNI:
Direccion:

En los ultimos 14 Dias ha tenido alguno de los sintomas siguientes:

SI NO
 CODIGO:
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
SG-SSO-FOR-06
VERSIÓN: 01
PLAN DE VIGILANCIA, PREVENCION Y CONTROL DE COVID-19
FECHA:
ANEXO N° 3

FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO-DECLARACION JURADA

He recibido explicacion del objetivo de esta evaluacion y me comprometo a responder con la verdad

Empresa o Entidad Publica: INGENIA GROUP CONSULTING S.A.C. RUC:

Apellidos y Nombres:

Area de Trabajo: DNI:

Direccion: CELULAR:

En los ultimos 14 dias ha tenido alguno de los sintomas siguientes:

SI NO
1.- sensacion de alza termica o fiebre
2.- Tos, estornudos o dificultad para respirar

3.- Expectoracion o flema amarilla o verdosa

4.- Contacto con personas(s) con un caso confirmado de COVID-19

5.- Esta tomando alguna medicacion detallar cual o cuales:

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen Declaracion Jurada de mi parte
He sido informado que de omitir o falsear informacion puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y

la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias

FECHA: FIRMA: