Control del astigmatismo en el
24
Paciente de cataratas
Richard L. Lindstrom, MD, Douglas D. Koch, MD,
Robert H. Osher, MD, Li Wang, MD, PhD
y Mitchell P. Weikert, MD
CONTENIDO
• Selección y evaluación de pacientes
• La incisión de cataratas
• Conclusiones de las incisiones relajantes corneales
• periféricas o limbares
Durante más de un siglo, se ha reconocido que las incisiones de cataratas
influyen en el astigmatismo.1-3 Sin embargo, solo en los últimos 15 años,
los cirujanos de cataratas han realizado investigaciones serias destinadas
a medir y minimizar el astigmatismo inducido por la cirugía de cataratas.
Estos esfuerzos han ido en paralelo pero, hasta hace poco, se han
quedado a la zaga del éxito de las lentes intraoculares (LIO) en la
corrección del error de refracción esférico precipitado por la extracción del
cristalino.
El termino cirugía de catarata refractiva ha entrado en uso
oftálmico general. El término implica una atención coordinada y
abarcadora a los componentes esféricos y astigmáticos de la
refracción. El objetivo actual de la cirugía de cataratas refractivas
puede o no ser la emetropía; para algunos pacientes, el objetivo
posquirúrgico puede ser un leve astigmatismo residual, que
contribuye a la profundidad de campo. La diferencia
fundamental entre la cirugía refractiva de cataratas moderna y la
cirugía de cataratas de hace una década es la existencia misma
de un objetivo. El cirujano de cataratas refractivas de hoy
determina el punto de partida (la condición astigmática
preexistente del paciente), conoce los efectos astigmáticos de
varios enfoques y selecciona un plan quirúrgico que optimiza el
resultado refractivo para el paciente individual. Es un grado de
precisión que antes era inalcanzable,
Además de la incisión de cataratas, cuyo tamaño, ubicación y
configuración ayudan a determinar los efectos astigmáticos de la cirugía,
el cirujano de cataratas ahora tiene dos opciones adicionales en su arsenal
para corregir el astigmatismo: (1) incisiones de relajación corneal (IRC) y (2)
LIO tóricas. Los IRC se pueden caracterizar como los que se producen en la
periferia media de la córnea, por ejemplo, 6-Zona de 8 mm, denominada
"queratotomía astigmática"(AK), y aquellos hechos periféricamente, los
llamados "incisiones relajantes corneales periféricas o limbares"(PCRI).
SELECCIÓN Y EVALUACIÓN DE PACIENTES
Los IRC, en particular el AK, se estudiaron por primera vez únicamente por sus
efectos refractivos corneales.2,4,5 En términos tanto de su nomenclatura como de
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las prácticas clínicas reales que incorpora, cirugía de catarata refractiva, por lo
tanto, representa un verdadero matrimonio de especialidades quirúrgicas
refractivas y de cataratas.
Este capítulo describe los efectos astigmáticos de varias incisiones
de cataratas, las técnicas de los PCRI, dos enfoques diferentes de la
QA y las LIO tóricas. El lector no encontrará aquí reglas estrictas.
Dependiendo de la técnica de extracción de cataratas empleada, el
grado y el meridiano del astigmatismo preexistente y una serie de
otras variables, el mismo paciente puede encontrar un tratamiento
eficaz de diversas formas. Esperamos transmitir un sentido de los
principios generales involucrados y esbozar enfoques de tratamiento
para la gama de errores astigmáticos que la mayoría de los cirujanos
de cataratas encuentran comúnmente.
▪
▪
SELECCIÓN DE PACIENTES Y
EVALUACIÓN
Personas con más de 0,5-0,75 dioptrías (D) de astigmatismo normalmente
requieren algún tipo de corrección óptica. Errores astigmáticos de 1-2 D
puede reducir la agudeza visual no corregida al nivel 20/30 o 20/50,
mientras que un error astigmático de 2-3 D puede corresponder a una
agudeza visual entre 20/70 y 20/100.6
Hasta el 95% de los ojos tienen algún grado de error
astigmático natural. La incidencia de astigmatismo clínicamente
significativo reportada en la literatura varía entre 7.5% y 75%.6
Del 3% al 15% de los ojos pueden tener errores refractivos astigmáticos
superiores a 2 D.7 La incidencia de astigmatismo posterior a la cirugía de
cataratas mayor de 2 D puede ser tan alta como del 25 al 30%.8,9
Obviamente, en un paciente con poco o ningún astigmatismo
preexistente, la cirugía de cataratas debe diseñarse para que sea lo más
astigmáticamente neutra posible. Para pacientes con grados significativos
de astigmatismo preexistente, se pueden emplear dos tipos de abordajes
en función del tipo de incisión de cataratas. El cirujano puede
(1) operar en el meridiano corneal empinado y seleccionar el tipo de
incisión de catarata que producirá la cantidad deseada de aplanamiento
contra la herida o (2) hacer una pequeña incisión en una ubicación
preferida (p. Ej., Incisión temporal corneal clara), factor en la pequeña
cantidad de cambio astigmático inducido por esta decisión,
289
 v Técnicas especiales para la extracción de cataratas

la pequeña cantidad de cambio astigmático inducido por esta decisión y 12:00

complementarlo con CRI o la implantación de un LIO tórico. Obviamente,
los CRI también se pueden usar en el postoperatorio para modificar aún Nevo del iris

más el resultado.
La selección cuidadosa de los pacientes es fundamental para evitar 3:00
sorpresas posoperatorias y pacientes descontentos. Como regla general,
se debe considerar alguna forma de cirugía astigmática en pacientes en
los que una operación estándar de cataratas resultará en 1 D o más de
astigmatismo posoperatorio y cuyo otro ojo (1) tiene 1,5 D o menos de
astigmatismo, (2) tiene astigmatismo en un meridiano diferente al del ojo
operado, o (3) tiene una cantidad y un meridiano de astigmatismo
similares y es en sí mismo un candidato quirúrgico inminente.10

La justificación, los métodos quirúrgicos y los riesgos se comentan con el

paciente antes de la operación. Como se señaló anteriormente, el objetivo
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puede ser una ligera corrección insuficiente del astigmatismo preexistente

LA INCISIÓN DE CATARATA

porque a algunos pacientes les molesta el cambio en el meridiano astigmático

6:00
provocado por una corrección excesiva, y una pequeña cantidad de
astigmatismo residual puede proporcionar a los pacientes pseudofáquicos una Figura 24-1 Identificación del meridiano empinado: encuentre en la córnea, el iris o la
corrección cercana razonablemente buena. y visión de lejos. conjuntiva uno o más puntos de referencia que probablemente sean visibles en la cirugía.

Las secciones que siguen abordan la incisión de cataratas, los CRI (PCRI
y AK) y los LIO tóricos por separado y con mayor detalle. Sin embargo, la
manipulación por incisión de cataratas y estos otros enfoques son socios
un dispositivo como la regla Hyde-Osher fabricada por Ocular
duales en el tratamiento de una amplia gama de astigmatismo en
Instruments, que es precisa para identificar 1,5 D o más.

▪ ▪
personas con personalidades y requisitos de estilo de vida variados.

LA INCISIÓN DE CATARATA
ALINEACIÓN
Una incisión de la córnea o la esclerótica crea una abertura de tejido. Esta
La cirugía astigmática precisa es muy sensible a la alineación meridional
abertura provoca un aplanamiento de la córnea a lo largo del meridiano
precisa. El análisis vectorial demuestra que una desalineación de solo 15
de la incisión y un pronunciamiento en el meridiano a 90 (Figura 24-2), con
da como resultado una reducción del 50% en la corrección astigmática.
Una desalineación de 30 mantendrá la magnitud del astigmatismo
preoperatorio, pero producirá un gran cambio en el eje astigmático. Los
errores de desalineación superiores a 30 en realidad dan como resultado
un aumento neto en la magnitud del astigmatismo.11

Se pueden tomar varios enfoques para minimizar los errores de alineación.

Siempre que sea posible, hacemos pequeños dibujos de los ojos del paciente
cuando se ven en el consultorio antes de la operación. La cabeza del paciente se
coloca cuidadosamente para asegurar que esté orientada verticalmente en la
lámpara de hendidura. Luego buscamos características conjuntivales, corneales
o del iris prominentes que probablemente sean visibles cuando el paciente está
dilatado como se ve en la sala de operaciones (Figura 24-1). Es particularmente
útil indicar puntos de referencia que proporcionen una indicación clara de los
meridianos 90 y 180, porque estos se pueden identificar fácilmente en relación
con la posición del haz de la lámpara de hendidura vertical u horizontal.
Un enfoque alternativo es marcar el ojo antes de ingresar al
quirófano. Se administran gotas anestésicas tópicas y se pide al
paciente que se siente erguido en la camilla quirúrgica. Se utiliza un
rotulador para indicar las posiciones de las 6:00 en punto y las 12:00
en punto o de las 3:00 en punto y las 9:00 en punto.
Una tercera opción es marcar los ojos mientras el paciente está
acostado en la mesa de operaciones. Para la mayoría de los pacientes, este
enfoque funciona muy bien. Sin embargo, un pequeño porcentaje de ojos
rotan cuando el paciente pasa de una posición erguida a una supina.
Swami y col.12 demostraron que el 8% de los ojos (20/240) tenían una
desviación superior a 10.
Una cuarta opción es realizar una queratoscopia intraoperatoria Figura 24-2 Después de una incisión limbal, la abertura del tejido produce un
para identificar el meridiano mayor y cuantificar la cantidad, que aplanamiento a lo largo del meridiano de la incisión y un aumento de 90 grados. (Tomado de
Koch DD, Lindstrom RL. Control del astigmatismo en la cirugía de cataratas. Semin
debe ser consistente con las mediciones de la queratometría
Ophthalmology 1992; 7: 224-233.)
preoperatoria y la topografía corneal. Esto se puede lograr con
290

Figura 24-3. Las suturas crean un aplanamiento periférico y una inclinación central a lo
largo del meridiano de la incisión y una inclinación de 90 grados. (Tomado de Koch DD,
Lindstrom RL. Control del astigmatismo en la cirugía de cataratas. Semin Ophthalmology
1992; 7: 224-233.)
la magnitud de esto está determinada por varios factores (véanse los dos
párrafos siguientes). Para compensar, las heridas se pueden cerrar con suturas.
Las suturas producen una compresión local del tejido, lo que da como resultado
un aplanamiento periférico y un empinamiento central a lo largo del meridiano
de la incisión y un aplanamiento a 90 ° (Figura 24-3.).
El empinamiento de la red inducido por la sutura persiste durante varios
meses después de la operación. Sin embargo, durante varios años se produce
un aplanamiento progresivo. El resultado neto es un astigmatismo contra la
herida. Los factores que afectan el cambio astigmático producido por una
incisión de catarata incluyen su longitud, ubicación meridional, ubicación radial
(por ejemplo, córnea, limbo o escleral), construcción y daño de la herida, como
una lesión térmica. Con incisiones más grandes, los factores intrínsecos del
paciente pueden ser importantes, ya que las variaciones en la cicatrización de la
herida pueden provocar efectos astigmáticos marcadamente diferentes. Las
suturas tienen un efecto temporal, pero rara vez producen cambios que
persisten más allá de los 2 años, con la posible excepción de aquellos casos en
los que el tejido es realmente dañado o desplazado por las suturas y cicatriza en
esta nueva configuración.
Utilizando recesiones de colgajo escleral de diferentes anchos en los
ojos del banco de ojos, Samuelson, Koch y Kuglen13 han demostrado la
relación directa que existe entre la longitud de la incisión y el
aplanamiento corneal contra la herida (Tabla 24-1). En particular, el
aplanamiento clínicamente significativo (0,5 D o más) ocurrió solo en
incisiones de más de 3 mm.
SUTURA VERSUS SIN SUTURIDAD
Las incisiones esclerales correctamente construidas de hasta 7 mm de
ancho pueden ser autosellables en ausencia de suturas. La clave para la
estanqueidad es la entrada anterior a la cámara anterior, que crea un
efecto de válvula cuando la presión intraocular comprime la boca del
Control del astigmatismo en el paciente con cataratas 24
Tabla 24-1 Aplanamiento corneal inducido a lo largo del meridiano de la
incisión (incisión de la bolsa escleral) en los ojos del banco de ojos
Longitud de la incisión Aplanamiento medio
(mm) (desviación estándar, D)
2.0 0,07 (0,10)
2.5 0,10 (0,17)
3,0 0,24 (0,17)
3,5 0,47 (0,35)
4.0 0,74 (0,45)
4.5 1,00 (0,46)
5,0 1,07 (0,41)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5.5 1,40 (0,56)
Desde Samuelson SW, Koch DD, Kuglen CC. Determinación de la longitud máxima de
LA INCISIÓN DE CATARATA
la incisión para una verdadera cirugía de incisión pequeña. Ophthalmic Surg 1991;
22: 204–207.
incisión cerrada. Sin embargo, sospechamos que las incisiones esclerales suturadas
cicatrizan más rápidamente y quizás más completamente que las incisiones no
suturadas. Por tanto, es posible que las incisiones sin sutura sean más propensas a un
deslizamiento tardío de la herida.
Para las incisiones corneales, la gran mayoría puede dejarse sin suturas.
Sin embargo, las incisiones corneales transparentes no suturadas pueden
permitir la entrada de líquido en la superficie después de una mínima
manipulación del paciente.14,15 Esto puede aumentar el riesgo de
endoftalmitis posoperatoria, que ha aumentado en frecuencia en la era de
las incisiones claras de cataratas corneales.dieciséis Recomendamos suturar
estas incisiones si tienen más de 4 mm de longitud o si la incisión no es
estanca al final de la cirugía.
UBICACIÓN DE LA INCISIÓN
Como regla general, para cualquier tamaño y construcción de incisión, cuanto
más lejos esté la incisión del centro de la córnea, menor será el astigmatismo
inducido quirúrgicamente. Para incisiones pequeñas, la mayoría de los cirujanos
han adoptado el abordaje corneal transparente o casi transparente.
Afortunadamente, estas incisiones suelen ser lo suficientemente pequeñas
como para inducir poco astigmatismo a pesar de su ubicación anterior. Para
incisiones de más de 4 mm, las incisiones limbares y particularmente esclerales
ofrecen una mayor estabilidad astigmática. Por el contrario, si se desea un
desplazamiento contra la herida, estas incisiones más grandes se pueden
colocar más anteriormente para intentar lograr el cambio astigmático deseado.
TAMAÑO DE LA INCISIÓN
Incisiones extracapsulares planificadas
Se recomiendan incisiones esclerales curvas concéntricas con el limbo y cerradas
con suturas interrumpidas de nailon o poliéster 10-0 para la cirugía
extracapsular planificada.10 Las suturas interrumpidas son probablemente más
propensas a inducir una inclinación inicial excesiva en el meridiano de la
incisión, en comparación con las suturas continuas. Sin embargo, para estas
grandes incisiones, las suturas interrumpidas tienen dos ventajas:
(1) reducen el riesgo de aplanamiento excesivo a lo largo del meridiano
291
 v Técnicas especiales para la extracción de cataratas

de la incisión, y (2) ofrecen la oportunidad de cortar suturas simples, lo que da

mayor latitud para modificar el astigmatismo postoperatoriamente. Estas
incisiones normalmente pueden desplazarse 1-3 D en los primeros años
después de la cirugía y, en raras ocasiones, puede ocurrir un aplanamiento
contra la herida de hasta 5 D.

Incisiones de facoemulsificación agrandadas

Incisiones 6.5-Se utilizan 7,5 mm de ancho para la implantación de 6-

Lentes ópticas de polimetilmetacrilato (PMMA) de 7 mm después de la
facoemulsificación. Las incisiones pueden ser curvas, como en la incisión
extracapsular, o rectas. Se puede esperar que una incisión de este tamaño
se desplace 1-2 D contra la herida. Si se construyen correctamente, estas
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

incisiones se pueden dejar sin suturar o se pueden cerrar con sutura de

cordones de zapatos, suturas interrumpidas o una sutura horizontal
LA INCISIÓN DE CATARATA

continua. La ventaja de una sutura horizontal continua es que se puede

apretar lo suficiente para proporcionar un cierre hermético y quizás para
minimizar el deslizamiento tardío de la herida sin inducir un astigmatismo
excesivo. Es necesario un seguimiento a largo plazo para evaluar la
estabilidad de las incisiones cerradas de esta manera. Técnicas adicionales
para suturar incisiones de facoemulsificación agrandadas descritas por Figura 24-5. Técnica de sutura de colchón vertical simple. (Tomado de Koch DD, Lindstrom
Masket y Shepherd (Video Revista de Cirugía de Cataratas y Refractiva, RL. Control del astigmatismo en la cirugía de cataratas. Semin Ophthalmology 1992; 7:
224-233.)
volumen V, número 3) se ilustran en Figuras 24-4 y 24-5, respectivamente.

incisiones, y el resumen de estos resultados se muestra en

Cirugía de cataratas de "pequeña incisión"
Se utilizan incisiones de 3 mm o menos para la inserción de lentes de incisión
pequeña plegables después de la facoemulsificación. Estas incisiones se hicieron
originalmente en la esclerótica o el limbo, pero las incisiones corneales claras o
casi claras son ahora la opción más popular.
Hemos revisado la literatura oftálmica con respecto al cambio astigmático
inducido por pequeñas lesiones limbales y corneales esclerales.
Tablas 24-2 y 24-3.17-30 Curiosamente, los resultados de estos estudios
clínicos reflejan los resultados que se encontraron en el estudio del ojo de
cadáver realizado previamente por Samuelson y Koch. Si definimos
verdadero"pequeña incisión" cirugía sobre una base astigmática tal que
se induzca menos de 0,5 D, entonces esta definición correspondería a las
incisiones esclerales que miden 4 mm y las incisiones corneales que
miden 3,0-3,5 mm.

Tabla 24-2 Astigmatismo inducido quirúrgicamente por escleral.

incisiones de túnel

Longitud de la incisión (mm) Inducido quirúrgicamente

astigmatismo (D)

3,0–3,5 0,20-0,40
4.0 0,42-0,72
5,0–5,5 0,35-0,89

Tabla 24-3 Astigmatismo inducido quirúrgicamente por claro

incisiones corneales

Longitud de la incisión (mm) Inducido quirúrgicamente

astigmatismo (D)

Figura 24-4. El cierre de sutura horizontal continua de Masket consiste en una mordida 3,0–3,5 0,20-0,68
radial posterior, dos mordidas de derecha a izquierda concéntricas con el limbo y una mordida
4.0 0,36-0,56
radial anteroposterior. (Tomado de Koch DD, Lindstrom RL. Control del astigmatismo en la
cirugía de cataratas. Semin Ophthalmology 1992; 7: 224-233.) 5,0–5,5 0,46-1,24

292
 Control del astigmatismo en el paciente con cataratas 24
CONFIGURACIÓN Y MANIPULACIÓN DE INCISIÓN

La configuración de la incisión también puede influir en la estabilidad

de la herida y, eventualmente, en la deriva contra la herida. Una
incisión recta o con forma de ceño fruncido parece inducir menos
cambios astigmáticos contra la herida que la incisión curva tradicional
paralela al limbo (Figura 24-6.).
El astigmatismo preexistente se puede reducir mediante el uso de la
recesión del colgajo escleral en el meridiano corneal empinado. El enfoque
tiene las ventajas de (1) requerir solo una incisión (la QA puede obviarse),
lo que minimiza las variables de cicatrización de heridas, y
(2) evitar las posibles complicaciones de las incisiones corneales, como el
astigmatismo irregular y el deslumbramiento.
Para realizar la técnica se realiza un colgajo escleral trapezoidal,

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
centrado meticulosamente en el meridiano escarpado (Figura 24-7.). La
base curvilínea del colgajo se encuentra 2 mm detrás del limbo y las
paredes laterales del colgajo se cortan dentro de 0,5 mm de la córnea. El

ancho del colgajo en el limbo debe exceder ligeramente el tamaño
previsto de la incisión en la cámara anterior (por ejemplo, para una
incisión de 6 mm, el colgajo mide 7 mm en el limbo y 8 mm en la parte
posterior). El colgajo debe tener aproximadamente dos tercios de la
profundidad. Al igual que con las incisiones estándar, el colgajo se diseca
en la córnea transparente para mejorar la estanqueidad.
La solapa está empotrada y asegurada con una sutura de nailon
9-0 fijada en cada extremo y atada en el centro. El patrón de sutura,
mostrado enFigura 24-7., forma una barrera que evita la migración
posterior del colgajo y asegura su fijación estable en la posición
empotrada.31
Con esta técnica hasta 4-5 D de astigmatismo se puede corregir.
Cada 0,25 mm de recesión produce aproximadamente 1 D de
corrección astigmática; la recesión máxima es de aproximadamente 1
mm. El objetivo es sobrecorregir ligeramente en la cirugía, medido
por queratometría intraoperatoria cualitativa o cuantitativa. En
presencia de una hipocorrección significativa, la sutura se puede
quitar y el colgajo avanza una cantidad adicional.
LA INCISIÓN DE CATARATA
Figura 24-7. Configuración del colgajo escleral trapezoidal y cierre con sutura continua
para la recesión del colgajo escleral. Tenga en cuenta que los bordes anteriores del colgajo
están ligeramente laterales a la incisión prevista en la cámara anterior. Cada mordida de
sutura sale en el lecho del colgajo para crear una barrera que evita la migración posterior del
colgajo. (Tomado de Koch DD, Lindstrom RL. Control del astigmatismo en la cirugía de
cataratas. Semin Ophthalmology 1992; 7: 224-233.)
Incisiones relajantes de la córnea
La combinación de IRC con cirugía de cataratas (Figura 24-8.) es
fundamental para la definición actual de Cirugía de cataratas refractivas.
Varios cirujanos a principios de la década de 1980, entre ellos Fenzl,
Lindstrom, Martin, Neumann, Nordan, Tate, Terry y Thornton, comenzaron
a investigar técnicas quirúrgicas para corregir el astigmatismo natural. En
1983, Osher inició un estudio que abordó la corrección del astigmatismo
preexistente mediante la combinación de incisiones relajantes
transversales con cirugía de cataratas. Presentó resultados preliminares
en las juntas generales de 1984 a 1990.32

La técnica original de Osher consistía en colocar una única incisión de

Incisión tradicional
Incisión escleral recta
Incisión "fruncida"
Figura 24-6. La deriva astigmática inducida contra la herida tiende a ser mayor con las
incisiones curvas tradicionales y menor con las configuraciones de incisión en forma de ceño
fruncido. (Tomado de Koch DD, Lindstrom RL. Control del astigmatismo en la cirugía de
cataratas. Semin Ophthalmology 1992; 7: 224-233.)
relajación corneal recta en la periferia perpendicular al meridiano
empinado al final de la cirugía y luego agregar una segunda incisión
paralela en un 7-Zona óptica de 10,5 mm de diámetro. Maloney33 describió
un enfoque más agresivo en el que colocó dos pares de incisiones
transversales antes de la facoemulsificación. Otros cirujanos intentaron
cuantificar el efecto de agregar incisiones corneales transversales a la
cirugía de cataratas variando la longitud de la incisión,34 número de
incisiones,35 tamaño de la zona óptica,36 o profundidad de la incisión.37
Esmerejón38 introdujo incisiones arqueadas, y Thornton39 y Lindstrom40 se
convirtieron en defensores líderes mientras refinaban la tecnología de los
discos de diamante. Lindstrom40 encontré que el relación de acoplamiento,
la cantidad de aplanamiento en el meridiano inciso dividido por la
cantidad de empinado en el meridiano opuesto, fue aproximadamente 1:
1 cuando se utilizó una queratotomía recta de 3 mm o una queratotomía
arqueada de 45 a 90 a 5-Zonas ópticas de 7 mm de diámetro. El efecto
máximo de las incisiones rectas o arqueadas se produjo cuando las
incisiones se colocaron alrededor de un 5-Zona óptica de 7 mm de
diámetro. Aunque la mayor parte del efecto se logró con el primer par de
incisiones, se podría lograr un efecto adicional del 20% al 30% con un
segundo par de incisiones. El efecto no se pudo incrementar colocando
más de cuatro incisiones relajantes en la córnea.
293
 v Técnicas especiales para la extracción de cataratas

Figura 24-8. Queratotomía astigmática transversal

combinada con cirugía de cataratas. (Tomado de Osher RH.
Queratotomía astigmática transversal combinada con cirugía
de cataratas. Oftalmología Clin North Am 1992; 5: 717–725.)
INCISIONES RELAJANTES CORNEALES PERIFÉRICAS O LIMBALES

Thornton39 describió lo que él creía que era la ventaja geométrica

Cuadro 24-4 Nomograma para incisiones de relajación corneal periférica
de las incisiones arqueadas, cuyo uso parece estar ganando
para corregir el astigmatismo queratométrico durante la cirugía de
popularidad. Afirmó que el verdadero acoplamiento 1: 1 puede cataratas (temporal de 3,2 a 3,5 mm de córnea transparente
ocurrir solo cuando la circunferencia corneal no cambia, lo que se incisión)
logra solo con incisiones arqueadas concéntricas cortas. Una incisión
transversal recta aumenta la circunferencia corneal general, creando Preoperatorio Edad Número Largo
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

una córnea más plana y necesitando una adición compensatoria de astigmatismo (D) (año)
potencia a la LIO. Además, una incisión arqueada más corta logra el
mismo resultado que una incisión recta más larga. Con la regla
0,75-1,00 2 45

▪
<sesenta y cinco

(o 1 x 60)

CORNEAL PERIFÉRICA O LIMBAL

▪
sesenta y cinco 1 45
1.01–1.50 2 60
INCISIONES RELAJANTES
<sesenta y cinco

sesenta y cinco 2 50
(o 1 x 60)
Hollis y Gills primero investigaron el uso de incisiones de relajación limbal
> 1,50 <sesenta y cinco 2 80
(LRI) centradas a lo largo del meridiano corneal empinado para corregir el
sesenta y cinco 2 60 –70
astigmatismo preexistente durante la cirugía de cataratas. Como las
Contra la regla
incisiones relajantes únicas o pareadas se colocan justo dentro de los
1,00-1,25* -- 1 35 –40
vasos limbares, en realidad se denominan más apropiadamente"incisiones
(o 2 x 30)
relajantes corneales periféricas"(PCRI). Debido a que se colocan en la
1,26-2,00 -- 1 45
córnea periférica, una ventaja potencial de las incisiones sobre la QA es el
(o 2 x 40)
riesgo mínimo de inducir astigmatismo irregular.
2,00 -- 2 45
El criterio para los PCRI junto con una incisión corneal clara
temporal es un astigmatismo queratométrico preexistente De Wang L, Misra M y Koch DD. Incisiones relajantes corneales periféricas
con la regla de 0,75 D o un querato- combinadas con cirugía de cataratas. J Cataract Refractive Surg 2003; 29: 712–722.

astigmatismo métrico de 1,25 D. Este criterio se derivó

a partir de un estudio del efecto astigmático de un estándar 3.2-Incisión
corneal clara temporal de 3,5 mm, que produce aproximadamente
0.3 D de cambio con la regla. La longitud y el número de PCRI se
determinan de acuerdo con un nomograma basado en la edad y el
astigmatismo corneal preoperatorio (Cuadro 24-4). Este nomograma
está diseñado para usarse en combinación con 3.2-Incisión corneal
clara temporal de 3,5 mm con PCRI realizada cerca del final de la
cirugía de cataratas, y es conservadora para minimizar el riesgo de
sobrecorrecciones. Por lo general, los PCRI causan un leve
desplazamiento hipermetrópico de aproximadamente 0,2 D, y esto
debe tenerse en cuenta al seleccionar la potencia de la LIO.
294
* Especialmente si la incisión de la catarata no se centra directamente en el meridiano empinado.
La ubicación del meridiano empinado se determina cuidadosamente como
mencionado anteriormente en este capítulo. Intraoperatoriamente, el sitio de
incisión previsto se marca usando uno de los muchos marcadores disponibles
comercialmente o incluso calibradores quirúrgicos estándar. La incisión se
realiza justo dentro de los vasos limbares con un cuchillo de diamante protegido
colocado a una profundidad de 600 µm (Figura 24-9.). En ojos que reciben
incisiones emparejadas a lo largo del meridiano horizontal (es decir, en ojos con
astigmatismo preexistente contra la herida), el surco de la córnea clara temporal

Figura 24-9. Una vista de un PCRI superior centrado a lo largo del meridiano 90 en un ojo 1
día después de la cirugía.
La incisión se agranda al final de la cirugía para que sirva como la segunda
incisión de relajación periférica, o la incisión de relajación periférica temporal se
puede hacer primero ranurando a 600 µm de profundidad hasta la longitud
planificada y luego ingresando a la cámara anterior en el 50-75% de profundidad
de esta incisión. Un PCRI en el sitio de la incisión de la catarata puede
desestabilizar ligeramente la herida, por lo que es importante asegurarse de
que la incisión sea hermética al final de la cirugía.
Los primeros estudios con un pequeño número de casos
mostraron que los PCRI eran un método eficaz para reducir el
astigmatismo preexistente durante la cirugía de cataratas.
41,42 Recientemente, Wang, Misra y Koch43 informó de los
resultados en una gran serie de pacientes (93 ojos) que se
sometieron a facoemulsificación corneal clara combinada y
PCRI. Los PCRI disminuyeron significativamente el
astigmatismo preexistente y los porcentajes de ojos con
astigmatismo queratométrico de 1 D aumentaron del 6%
antes de la operación al 51% a los 4 meses de la operación.
Se produjeron sobrecorrecciones de 1 D o más en dos ojos de
dos pacientes; ambos tenían más de 80 años. Uno de los dos
ojos tenía un diámetro corneal de 10,5 mm, lo que podría
contribuir a la sobrecorrección debido tanto a la distancia
más corta entre el PCRI y el centro de la córnea como a la
mayor longitud del arco en relación con la circunferencia
corneal. Por esta razón, recomendamos medir la longitud del
PCRI en grados en lugar de milímetros. No hubo
perforaciones oculares en nuestra serie,
Colocamos los PCRI al final de la cirugía porque tuvimos un buen
éxito con este enfoque en nuestros primeros casos y desarrollamos
nuestro primer nomograma basado en los resultados con estos ojos.
Una ventaja de realizar las incisiones al final de la cirugía es que estas
incisiones se pueden omitir si existe alguna necesidad de agrandar o
cambiar el sitio de la incisión de cataratas. Una desventaja obvia es
que puede haber una mayor variabilidad en el grosor de la córnea y
la presión intraocular al final de la cirugía, lo que podría afectar la
profundidad de las incisiones. Suponemos que las incisiones
colocadas al principio de la cirugía podrían tener un mayor efecto y
también podrían presentar un mayor riesgo de perforación corneal,
particularmente en ojos mayores con córneas más delgadas en la
región del limbo.
Control del astigmatismo en el paciente con cataratas 24
QUERATOTOMÍA ASTIGMÁTICA
Técnica de Lindstom y Koch
Preoperatoriamente se realizan refracción manifiesta, queratometría
y videoqueratografía computarizada. Para los pacientes con
cataratas, el plan quirúrgico se formula en función de la incisión
prevista y el astigmatismo corneal preexistente.
Los nomogramas estándar que se muestran en Tablas 24-5 y
24-6 son usados. La técnica emplea una queratotomía recta o
arqueada en las zonas de 6 mm y / o 7 mm. El nomograma, si es
adoptado por otros, debe ajustarse a la técnica particular de cada
cirujano.
La AK se realiza al final del procedimiento de cataratas con el
ojo inflado. Se prefiere una incisión autosellante más pequeña (5
mm o menos) cuando la QA se combina con cirugía de cataratas.
Cuando están planificando la QA, los cirujanos deben tener en
cuenta el desvío esperado de la incisión particular utilizada.
INCISIONES RELAJANTES CORNEALES PERIFÉRICAS O LIMBALES
El equipo incluye un microscopio quirúrgico, un gancho Sinskey,
0.12 Pinza de fijación corneal de Colibri y varios marcadores de zona e incisión.
Se prefiere el marcador arqueado de Lindstrom (Katena Products, Denville, NJ)
para las incisiones arqueadas. Se pueden utilizar marcadores de zona óptica de
queratotomía radial redondos de 3 mm, 5 mm y 7 mm y marcadores de incisión
de queratotomía radial de 8, 12 y 16 cortes para localizar la ubicación y la
longitud de la incisión. Se utiliza un lápiz para marcar la piel o una almohadilla
de tinta para plantillas para aclarar las marcas. Se utiliza un paquímetro
ultrasónico para medir el grosor de la córnea de forma intraoperatoria. Un
queratómetro quirúrgico es útil pero no esencial para la monitorización
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
intraoperatoria.
Un cuchillo micrométrico de diamante de hoja vertical (empujar)
permite al cirujano una buena visibilidad mientras empuja a lo largo de la
queratotomía. El cuchillo está calibrado con el Mastel Retiscope (Mastel,
Rapid City, SD) o un dispositivo similar. Se debe tener mucho cuidado en la
selección, calibración y mantenimiento de la cuchilla para asegurar cortes
reproducibles. Se utiliza una solución salina equilibrada y una cánula de
irrigación para mantener la córnea húmeda y para irrigar las incisiones.
La anestesia tópica es particularmente útil en estos pacientes, ya
que les permite fijar el filamento del microscopio quirúrgico. Esto
permite el centrado como se demuestra enFigura 24-10.. Para los
pacientes con cataratas que han sido anestesiados con inyección
peribulbar o retrobulbar, el cirujano puede estimar con precisión el
centro de la pupila con el ojo del paciente ajustado para que esté
perpendicular al microscopio. Al igual que con el método que se
muestra enFigura 24-10., el centro pupilar está marcado con un
gancho Sinskey o un dispositivo similar.
La zona óptica de la queratotomía está marcada con un marcador de 7
mm (Figura 24-11). El meridiano empinado se marca con un marcador de
piel mediante queratometría intraoperatoria o puntos de referencia
preoperatorios y un marcador de eje (Figura 24-12.). Para marcar la
longitud de una queratotomía transversal de 3 mm, se coloca un marcador
de zona circular de 3 mm sobre la marca de zona de 7 mm (y también
sobre la marca de zona de 5 mm si se planean cuatro cortes) en el
meridiano empinado (Figura 24-13.). Si se prefiere la queratotomía
arqueada, el marcador arqueado de Lindstrom guía la realización de
cortes arqueados de 45, 60 y 90 (Figuras 24-14 y 24-15). El uso de un
marcador RK de 16, 12 u 8 rayos, respectivamente, puede proporcionar
una guía similar (Figura 24-16.). No se recomiendan incisiones arqueadas
de más de 90.
295
 Tabla 24-5 Nomograma de zona óptica de 6,0 mm de queratotomía arqueada*

Opción quirúrgica

Años de edad) 1 x 30 2 x 30 o 1 x 45 1 x 60 2 x 45 o 1 x 90 2 x 60 2 x 90

20 0,60 1,20 1,80 2,40 3,60 4,80

21 0,62 1,23 1,85 2,46 3,69 4,92
22 0,63 1,26 1,89 2.52 3,78 5,04
23 0,65 1,29 1,94 2,58 3,87 5.16
24 0,66 1,32 1,98 2,64 3,96 5.28
25 0,68 1,35 2,03 2,70 4.05 5.40
26 0,69 1,38 2,07 2,76 4.14 5.52
27 0,71 1,41 2.12 2,82 4.23 5,64
28 0,72 1,44 2.16 2,88 4.32 5.76
29 0,74 1,47 2.21 2,94 4.41 5.88
30 0,75 1,50 2,25 3,00 4.50 6,00
31 0,77 1,53 2.30 3,06 4.59 6.12
32 0,78 1,56 2,34 3.12 4,68 6.24
33 0,80 1,59 2,39 3,18 4,77 6,36
34 0,81 1,62 2,43 3,24 4.86 6,48
35 0,83 1,65 2,48 3.30 4,95 6,60
36 0,84 1,68 2.52 3.36 5,04 6,72
37 0,86 1,71 2,57 3,42 5.13 6,84
38 0,87 1,74 2,61 3,48 5.22 6,96
39 0,89 1,77 2,66 3,54 5.31 7.08
40 0,90 1,80 2,70 3,60 5.40 7,20
41 0,92 1,83 2,75 3,66 5.49 7.32
42 0,93 1,86 2,79 3,72 5.58 7,44
43 0,95 1,89 2,84 3,78 5,67 7.56
44 0,96 1,92 2,88 3,84 5.76 7,68
45 0,98 1,95 2,93 3,90 5,85 7.80
46 0,99 1,98 2,97 3,96 5,94 7,92
47 1.01 2.01 3,02 4.02 6.03 8.04
48 1.02 2,04 3,06 4.08 6.12 8.16
49 1.04 2,07 3.11 4.14 6.21 8.28
50 1.05 2.10 3,15 4.20 6.30 8.40
51 1.07 2.13 3,20 4.26 6,39 8.52
52 1.08 2.16 3,24 4.32 6,48 8,64
53 1,10 2.19 3,29 4.38 6.57 8,76
54 1,11 2.22 3.33 4.44 6,66 8,88
55 1,13 2,25 3.38 4.50 6,75 9.00
56 1,14 2,28 3,42 4.56 6,84 9.12
57 1,16 2,31 3,47 4.62 6,93 9.24
58 1,17 2,34 3,51 4,68 7.02 9.36
59 1,19 2,37 3,56 4,74 7.11 9.48
60 1,20 2,40 3,60 4,80 7,20 9.60
61 1,22 2,43 3,65 4.86 7.29 9,72
62 1,23 2,46 3,69 4,92 7.38 9,84
63 1,25 2,49 3,74 4,98 7,47 9,96
64 1,26 2.52 3,78 5,04 7.56 10.08
sesenta y cinco 1,28 2,55 3,83 5.10 7,65 10,20
66 1,29 2,58 3,87 5.16 7.74 10,32
67 1,31 2,61 3,92 5.22 7.83 10,44
68 1,32 2,64 3,96 5.28 7,92 10,56
69 1,34 2,67 4.01 5.34 8.01 10,68
70 1,35 2,70 4.05 5.40 8,10 10.80
71 1,37 2,73 4.10 5.46 8.19 10,92
72 1,38 2,76 4.14 5.52 8.28 11.04
73 1,40 2,79 4.19 5.58 8,37 11.16
74 1,41 2,82 4.23 5,64 8.46 11.28
75 1,43 2,85 4.28 5.70 8.55 11.40

De Richard L. Lindstrom, MD, Phillips Eye Institute, Minneapolis, Minnesota 55404, y Chiron IntraOptics, Irvine, CA.
* Encuentre la edad del paciente, luego muévase a la derecha para encontrar el resultado más cercano al cilindro refractivo sin pasarse.
 Cuadro 24-6 Nomograma de queratotomía arqueada para hombres con zona óptica de 7.0 mm

Opción quirúrgica

Años de edad) 1 x 45 2 x 30 1 x 60 1 x 90 2 x 45 2 x 60 2 x 90

20 0,32 1,62 0,92 2.02 2.22 2,72 3,82

21 0,36 1,66 0,96 2,06 2,26 2,76 3,86
22 0,39 1,69 0,99 2,09 2,29 2,79 3,89
23 0,40 1,73 1.03 2.13 2,33 2,83 3,93
24 0,46 1,76 1.06 2.16 2,36 2,86 3,96
25 0,50 1,80 1,10 2,20 2,40 2,90 4,00
26 0,54 1,84 1,14 2,24 2,44 2,94 4.04
27 0,57 1,87 1,17 2,27 2,47 2,97 4.07
28 0,61 1,91 1,21 2,31 2.51 3,01 4.11
29 0,64 1,94 1,24 2,34 2,54 3,04 4.14
30 0,68 1,98 1,28 2,38 2,58 3,08 4.18
31 0,72 2.02 1,32 2,42 2,62 3.12 4.22
32 0,75 2,05 1,35 2,45 2,65 3,15 4.25
33 0,79 2,09 1,39 2,49 2,69 3,19 4.29
34 0,82 2.12 1,42 2.52 2,72 3,22 4.32
35 0,86 2.16 1,46 2,56 2,76 3,26 4.36
36 0,90 2,20 1,50 2,60 2,80 3.30 4,40
37 0,93 2.23 1,53 2,63 2,83 3.33 4.43
38 0,97 2,27 1,57 2,67 2,87 3.37 4.47
39 1,00 2.30 1,60 2,70 2,90 3,40 4.50
40 1.04 2,34 1,64 2,74 2,94 3,44 4.54
41 1.08 2,38 1,68 2,78 2,98 3,48 4.58
42 1,11 2,41 1,71 2,81 3,01 3,51 4.61
43 1,15 2,45 1,75 2,85 3,05 3,55 4,65
44 1,18 2,48 1,78 2,88 3,08 3,58 4,68
45 1,22 2.52 1,82 2,92 3.12 3,62 4,72
46 1,26 2,56 1,86 2,96 3,16 3,66 4,76
47 1,29 2,59 1,89 2,99 3,19 3,69 4,79
48 1,33 2,63 1,93 3,03 3,23 3,73 4.83
49 1,36 2,66 1,96 3,06 3,26 3,76 4.86
50 1,40 2,70 2,00 3.10 3.30 3,80 4,90
51 1,44 2,74 2,04 3,14 3.34 3,84 4,94
52 1,47 2,77 2,07 3,17 3.37 3,87 4,97
53 1,51 2,81 2.11 3,21 3,41 3,91 5.01
54 1,54 2,84 2.14 3,24 3,44 3,94 5,04
55 1,58 2,88 2.18 3,28 3,48 3,98 5,08
56 1,62 2,92 2.22 3.32 3,52 4.02 5.12
57 1,65 2,95 2,25 3.35 3,55 4.05 5.15
58 1,69 2,99 2,29 3.39 3,59 4.09 5.19
59 1,72 3,02 2,32 3,42 3,62 4.12 5.22
60 1,76 3,06 2,36 3,46 3,66 4.16 5.26
61 1,80 3.10 2,40 3,50 3.70 4.20 5.30
62 1,83 3.13 2,43 3,53 3,73 4.23 5.33
63 1,87 3,17 2,47 3,57 3,77 4.27 5.37
64 1,90 3,20 2,50 3,60 3,80 4.30 5.40
sesenta y cinco 1,94 3,24 2,54 3,64 3,84 4.34 5.44
66 1,98 3,28 2,58 3,68 3,88 4.38 5.48
67 2.01 3.31 2,61 3,71 3,91 4.41 5.51
68 2,05 3.35 2,65 3,75 3,95 4.45 5.55
69 2,08 3.38 2,68 3,78 3,98 4.48 5.58
70 2.12 3,42 2,72 3,82 4.02 4.52 5,62
71 2.16 3,46 2,76 3,86 4.06 4.56 5,66
72 2.19 3,49 2,79 3,89 4.09 4.59 5,69
73 2.23 3,53 2,83 3,93 4.13 4.63 5.73
74 2,26 3,56 2,86 3,96 4.16 4.66 5.76
75 2.30 3,60 2,90 4,00 4.20 4,70 5.80

Reste 0.37 de cada valor predicho para las mujeres.

 v Técnicas especiales para la extracción de cataratas
INCISIONES RELAJANTES CORNEALES PERIFÉRICAS O LIMBALES

Figura 24-10. El centro de la zona óptica se determina pidiendo al paciente que se fije en la
luz del microscopio, en una marca colocada directamente entre los
dos oculares, o en el Axímetro Mastel (Mastel, Rapid City, SD). Mientras el paciente se fija Figura 24-12. Marcando el meridiano escarpado. (Tomado de Koch DD, Lindstrom RL.
correctamente, el centro de la pupila de entrada se marca con un gancho Sinskey. (Tomado Control del astigmatismo en la cirugía de cataratas. Semin Ophthalmology 1992; 7: 224-233.)
de Koch DD, Lindstrom RL. Control del astigmatismo en la cirugía de cataratas. Semin
Ophthalmology 1992; 7: 224-233.)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Figura 24-11 Marcado de la zona óptica con un marcador de zona de 7 mm. (Tomado de Figura 24-13. Uso de un marcador de zona de 3 mm para delinear la longitud de la
Koch DD, Lindstrom RL. Control del astigmatismo en la cirugía de cataratas. Semin incisión. (Tomado de Koch DD, Lindstrom RL. Control del astigmatismo en la cirugía de
Ophthalmology 1992; 7: 224-233.) cataratas. Semin Ophthalmology 1992; 7: 224-233.)

La paquimetría intraoperatoria se usa en la zona óptica apropiada en el
meridiano empinado en uno (para una sola incisión) o en ambos lados de la
córnea (Figura 24-17.). La profundidad de la hoja del cuchillo de diamante
calibrado se establece al 100% de la paquimetría paracentral más delgada. Si la
paquimetría no está disponible, el ajuste del bisturí a 0,6 mm para una incisión
en la zona óptica de 7 mm parece ser seguro y eficaz.
298
Con las pinzas de fijación corneal sostenidas en la mano no dominante y
utilizadas para agarrar tejido en el limbo, el cuchillo de la mano dominante
se coloca en la córnea, haciendo una pausa de 1 segundo. Luego, el
cuchillo se guía lentamente a través de la incisión (Figura 24-18.).
La incisión completa se irriga con una solución salina equilibrada (
Figura 24-19.), y se colocan varias gotas de antibiótico tópico

Figura 24-14. El marcador arqueado de Lindstrom (Katena Products) se coloca en la córnea
alineado con el meridiano empinado. (Tomado de Koch DD, Lindstrom RL. Control del
astigmatismo en la cirugía de cataratas. Semin Ophthalmology 1992; 7: 224-233.)
Figura 24-15. Córnea marcada antes de la queratotomía astigmática. Las líneas
perpendiculares marcan 45, 60 y 90 para cortes arqueados. (Tomado de Koch DD, Lindstrom
RL. Control del astigmatismo en la cirugía de cataratas. Semin Ophthalmology 1992; 7:
224-233.)
en el ojo. Los parches o la cicloplejía no se utilizan de forma rutinaria. Si se
produce una perforación importante, se utilizan antibióticos
subconjuntivales, cicloplejía tópica y un parche de presión; obviamente, si
no se puede mantener la profundidad de la cámara, entonces se sutura la
incisión con la perforación. Las perforaciones son extremadamente raras
con la técnica descrita.
Control del astigmatismo en el paciente con cataratas 24
12 cortes
16 cortes 8 cortes
60
45 90
Figura 24-16. A la izquierda, el marcador RK de dieciséis rayos es útil para delinear la
INCISIONES RELAJANTES CORNEALES PERIFÉRICAS O LIMBALES
queratotomía arqueada 45. Certer, el marcador RK de doce rayos es útil para delimitar la
queratotomía 60 arqueada. Derecha, el marcador RK de ocho rayos es útil para delinear la
queratotomía arqueada 90. (Tomado de Koch DD, Lindstrom RL. Control del astigmatismo en la
cirugía de cataratas. Semin Ophthalmology 1992; 7: 224-233.)
La técnica de Osher
Desde que comenzó la queratometría astigmática combinada con la
cirugía de cataratas para la reducción del astigmatismo preexistente
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
en 1983, la técnica de Osher ha pasado por varias revisiones. El
examen inicial siempre había incluido una queratometría cuidadosa, y
se ha agregado cada nueva generación de topografía corneal. La
cantidad de astigmatismo fáquico o pseudofáquico en el otro ojo.
Figura 24-17. La paquimetría corneal se mide directamente sobre el sitio de la incisión; la
hoja está ajustada al 90% -100% de la lectura de paquimetría más fina. (Tomado de Koch DD,
Lindstrom RL. Control del astigmatismo en la cirugía de cataratas. Semin Ophthalmology 1992;
7: 224-233.)
299
 v Técnicas especiales para la extracción de cataratas
INCISIONES RELAJANTES CORNEALES PERIFÉRICAS O LIMBALES

Figura 24-19. Riego con solución salina balanceada. (Tomado de Koch DD,
Lindstrom RL. Control del astigmatismo en la cirugía de cataratas. Semin
Figura 24-18. Marcando la incisión. (Tomado de Koch DD, Lindstrom RL. Control del Ophthalmology 1992; 7: 224-233.)
astigmatismo en la cirugía de cataratas. Semin Ophthalmology 1992; 7: 224-233.)

debe tenerse en cuenta para determinar la candidatura. Se excluyen los según la técnica particular de cada cirujano. Dado que la
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

pacientes con distrofia significativa de la membrana anterior o distrofia queratotomía astigmática no cambiapromedio potencia
endotelial de Fuch grave. Se da una explicación del plan quirúrgico para queratométrica preoperatoria, no es necesario cambiar la potencia
reducir el astigmatismo y se informa al paciente que este procedimiento de la LIO. Después de llegar al abordaje óptimo para el paciente, se
es electivo e inexacto y puede resultar en más irritación ocular de lo hace un dibujo en la tabla, que se cuelga del microscopio junto a la
normal durante varios días después de la cirugía (aunque este no suele ser topografía para una fácil referencia. El dibujo muestra el tamaño de la
el caso). El permiso para realizar la queratometría astigmática es parte del zona óptica y la ubicación de las incisiones para asegurar una
formulario de consentimiento informado de rutina para la cirugía de orientación adecuada.
cataratas. En los primeros años de realizar este procedimiento, los
Tras la evaluación inicial, se formula un plan operativo. La zona meridianos principales del ojo se marcaron en la sala de espera
óptica se selecciona, principalmente según el nomograma de Osher ( antes de la cirugía con una gota de anestésico tópico y un
Tabla 24-7) manteniendo constante la longitud, profundidad y forma cauterio mientras el ojo estaba en la posición principal de la
de las incisiones.44 Se tienen en cuenta los principios adquiridos a mirada para fijar la distancia. Este método ha sido reemplazado
través de la experiencia, como la mayor respuesta en ojos que tienen por una queratoscopia intraoperatoria cuantitativa. Una regla de
un cilindro contra la regla, un gran diámetro corneal, el aumento de Hyde-Osher fabricada por Ocular Instruments tiene una serie de
la edad del paciente y el efecto percibido de la presión intraocular. círculos esféricos y astigmáticos recortados de una barra
Será necesario ajustar el nomograma metálica. Este se sostiene entre el ojo y el microscopio e identifica
fácilmente el meridiano de curvatura pronunciado, que está
marcado en el limbo con dos puntos 180 entre sí utilizando el
Tabla 24-7 Osher nomograma para cortes en T de 3 mm cauterio de coaptación. Con el ojo coaxial al microscopio, se
cuantifica la cantidad de cilindro neutralizando las aberturas
Cilindro (D) Zona óptica (mm) astigmáticas progresivas en la barra hasta que se observa un
reflejo circular. Las medidas del eje y la cantidad de cilindro
1,5 8.5 suelen coincidir con los datos preoperatorios. Si el eje se desvía
2.0 8.0 varios grados, se favorecen las observaciones intraoperatorias. Si
2.5 7.0–7.5 existe una disparidad mayor a 10 o 15, no se realiza AK- una
3,0 6,0–6,5 decisión que rara vez es necesaria.
Aunque inicialmente la profundidad de la hoja se determinó mediante
3,5 2 pares: 6 y 8.5
paquimetría intraoperatoria, durante muchos años Osher simplemente ha fijado

De Osher RH. Transverso queratotomía astigmática combinada con la hoja a 690 micrones para una zona óptica de 6 mm o más. Anteriormente, la
cirugía de cataratas. Oftalmología Clin North Am 1992; 5: 717–725. QA se realizaba al final del procedimiento para maximizar la visualización
durante la cirugía de cataratas, pero actualmente la
300

Las incisiones se realizan al comienzo del procedimiento. Las ventajas
incluyen un globo más firme con un mejor epitelio, lo que produce una
queratoscopia intraoperatoria y una profundidad de incisión más precisas.
Además, el epitelio más saludable da como resultado muchas menos
abrasiones corneales, por lo que el ojo no requiere parches.
La longitud de la incisión es de 3 mm. El globo se estabiliza con un
fórceps de dientes desafilados que se sostiene en la mano contraria. El
aumento de la experiencia ha dado como resultado una profundidad de
incisión constante entre el 80% y el 95%, lo cual es importante para lograr
resultados efectivos. Se reserva un segundo par de incisiones para
cilindros mayores de 3,5 D. Una vez realizadas las incisiones, se utiliza una
cánula de calibre 30 para confirmar que la profundidad es adecuada;
luego se usa para irrigar suavemente un chorro de solución salina
balanceada en la incisión para eliminar las burbujas de aire o los residuos
celulares atrapados. Las complicaciones incluyen abrasión corneal en
aproximadamente un 5% y microperforación en menos del 1%. Si se
produce una abrasión superficial, se aplica un parche de doble presión al
final del procedimiento.
Control del astigmatismo en el paciente con cataratas 24
ojos. La agudeza media no corregida y mejor corregida no cambió
significativamente para ninguno de los grupos. Sin embargo, el cilindro
refractivo medio disminuyó desde los niveles preoperatorios de 8,6 y
6.7 D a valores postoperatorios de 3.9 y 4.7 D para los métodos
láser y mecánico, respectivamente. El grupo Hanna tuvo una
microperforación en un caso y peor alineación, en general.
Ambos tratamientos resultaron eficaces para reducir el
astigmatismo posqueratoplastia, y el láser de femtosegundo
mostró algunas ventajas sobre el método mecanizado.
Aunque en estos casos se realizó QA en ojos posqueratoplastia, sí
demuestran la viabilidad de usar el láser para crear incisiones en la córnea
que reducen el astigmatismo. El láser se puede usar de manera similar
para crear incisiones en la córnea que reducen el astigmatismo después
de la cirugía de cataratas. Se debe tener cuidado para permitir que las
heridas de la córnea se curen adecuadamente antes de aplicar el anillo de
succión necesario para su uso con el láser de femtosegundos. Si bien el
láser proporciona un método muy controlado y potencialmente repetible
para realizar AK, varias desventajas están asociadas con su uso para AK: (1)

INCISIONES RELAJANTES CORNEALES PERIFÉRICAS O LIMBALES

La queratometría astigmática se realiza en el 20% de pacientes, hay un gasto adicional para los materiales desechables y el tratamiento, (2)
aproximadamente, con cilindro preexistente de 1,5 D. En un estudio de el tratamiento no se puede realizar en el momento de la cirugía de
este abordaje conservador de QA utilizando el mismo nomograma en el cataratas y (3) se necesitan nomogramas bien probados.
que solo se varió la zona óptica, todos los ojos excepto uno con ambliopía
disfrutó de una agudeza visual mejor corregida comparable a la de una
población controlada que no recibe AK.32 Sin embargo, la visión sin LENTE INTRAOCULAR TÓRICA
corregir fue sobresaliente con una agudeza de 20/40 o mejor lograda en el
El LIO tórico fue diseñado por Shimizu, Misawa y Suzuki48
76%. Ciertamente, solo una fracción de estos pacientes habría logrado
y se ha utilizado clínicamente desde 1992. La primera LIO tórica
este resultado visual si su cilindro no hubiera sido reducido por AK. La
introducida fue una lente de cámara posterior de 3 piezas no plegable; Las
comparación de la medición de la queratometría preoperatoria y
LIOs tóricas plegables de una sola pieza están disponibles actualmente.

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posoperatoria mostró que la LIO seleccionada no habría cambiado en el
Las ventajas de la corrección del astigmatismo con LIO tóricas sobre las
87% de los ojos. Aunque el 13% mostró un cambio de potencia de entre
IRC son la reversibilidad y la excelente calidad óptica sin inducción de
0,5 y 1 D, fue reconfortante encontrar que el cambio quirúrgico en la
astigmatismo irregular. La técnica quirúrgica de implante de LIO tórico
córnea influyó en la potencia de la LIO menos de 1 D en todos los casos.
implica una marcación preoperatoria cuidadosa del meridiano correcto
para la alineación del LIO, así como la rotación intraoperatoria del LIO
tórico para orientar las marcas de su eje a lo largo del meridiano corneal
Queratotomía arqueada asistida por láser de femtosegundo empinado.
Los modelos de LIO Staar tórico (STAAR Surgical Company, Monrovia,
Con la llegada del láser de femtosegundos y su capacidad para
CA) tienen una superficie anterior tórica, una superficie posterior esférica,
producir planos de división tanto horizontales como verticales dentro
dos marcas de posicionamiento a lo largo del eje largo en la superficie
del estroma corneal, varios investigadores han informado de su uso
anterior y dos fenestraciones de 1,15 mm en los extremos opuestos (
del láser para crear incisiones en la córnea para reducir el
Figura 24-20). La lente está disponible en potencias que van desde 9.5 a 28
astigmatismo. HarissiDagher y Azar45 utilizaron un láser de
D con adiciones cilíndricas de 2 y 3.5 D, que teóricamente corrigen 1.4
femtosegundos para realizar una queratotomía astigmática en dos
pacientes con altos niveles de astigmatismo corneal después de una
queratoplastia penetrante. El cilindro refractivo posoperatorio midió
4.9 y 4.3 D, por debajo de los niveles preoperatorios de 8.5 y 7 D,
respectivamente. Las agudezas visuales mejor corregidas también
mejoraron de 20/100 y 20/200 antes de la cirugía a 20/30 y 20/60
después. No se observaron complicaciones en ninguno de los casos.
Kymionis y col.46 describieron su uso del láser de femtosegundos para
corregir el astigmatismo corneal irregular después de una
queratoplastia penetrante. Utilizaron el software de queratoplastia en
el láser de femtosegundo Intralase (ubicación de Abbot Medical
Optics, Inc.) para crear un solo corte lateral arqueado de 6,5 mm de
diámetro. Seis meses después del procedimiento, el astigmatismo
corneal había disminuido de 4 a 0,5 D y la mejor agudeza visual
corregida con gafas había mejorado de 20/50 a 20/32.
Hoffart y col.47 comparó la efectividad de un láser de femtosegundo con
un método mecánico utilizando el queratomo de Hanna (Moria, Inc.,
Figura 24-20 La lente intraocular tórica Staar.
Anthony, Francia) en la realización de QA en 20 postqueratoplastia
301
 v Técnicas especiales para la extracción de cataratas
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CONCLUSIONES
y 2,3 D de astigmatismo en el plano corneal, respectivamente. Por tanto,
los pacientes con 1,5-3,5 D de astigmatismo preexistente regular son
candidatos para la implantación de estas lentes.
La rotación posoperatoria de esta LIO tórica háptica de placa es un
problema importante. Leyland y col.49 informó que el 18% (4 de 22) de las
LIO rotaban más de 30. Sun y col.50 informó que el 18% rotó entre 20 y 40,
y el 7% rotó más de 40. En el estudio de Till et al.51 El 6% de las LIO rotaron
más de 31. Esto, presumiblemente, da como resultado una incidencia
superior al 10% de reintervención quirúrgica para reposicionar los
implantes. Se necesitan modificaciones en el diseño de la LIO tórica
háptica de placa para abordar este problema. Un inconveniente adicional
en el uso de esta LIO tórica es que los únicos complementos cilíndricos
disponibles actualmente son 2 y 3,5 D.
Recientemente se aprobó una LIO acrílica tórica de una pieza
(Alcon Surgical, Inc.) para su uso en EE. UU. El diseño de la lente
emplea la plataforma de una sola pieza Acrysof ampliamente utilizada
con la corrección tórica en la superficie posterior (Figura 24-21.). La
LIO está disponible en potencias que van de 5 a 30 D con tres niveles
de corrección cilíndrica (1,5, 2,25 y 3 D), que corresponden a
1.03, 1.55 y 2.06 D de corrección de astigmatismo en el plano corneal,
respectivamente. En el ensayo clínico de la FDA de EE. UU., 494 ojos se
asignaron al azar a la implantación de la LIO tórica o una LIO acrílica
esférica estándar de una sola pieza. A los 6 meses de la cirugía, 420 ojos
estaban disponibles para el análisis (211 con la LIO tórica y 209 controles).
El noventa y cuatro por ciento de los ojos que recibieron una LIO tórica
lograron una UCVA monocular de 20/40 o mejor, en comparación con el
79% de los controles. El cilindro refractivo posoperatorio fue de 0,50 D en
el 61% de los pacientes tóricos y en el 19% de los controles. El LIO mostró
una excelente estabilidad rotacional con una rotación posoperatoria
media de 4. El noventa y siete por ciento de las LIO rotaron menos de 10.
Además, el 94% de los pacientes que recibieron implante de LIO tórico
bilateral no tenían gafas para actividades a distancia.
Varios estudios posteriores a la comercialización han evaluado el
rendimiento de esta LIO tórica. Bauer y col.52 analizó los resultados de la
implantación de LIO Acrysof toric en un estudio prospectivo de 53 ojos en
43 pacientes. Los pacientes se dividieron de manera algo uniforme entre
T3 (16 ojos), T4 (14 ojos) y T5 (23 ojos). Trece ojos en el grupo T5 tenían el
potencial de corregirse por completo, mientras que 10 ojos tenían niveles
de astigmatismo que solo podían corregirse parcialmente. Más del 90% de
los ojos lograron agudezas visuales sin corregir de 20/40 o
302
Figura 24-21. Lente intraocular tórica Alcon
Acrysof.
mejor, mientras que casi el 80% tenía una agudeza visual sin corregir de
20/25 o mejor. El astigmatismo refractivo residual fue menor de 0,75 D en
el 74% de los ojos y menor de 1 D en el 91%. La desalineación media de la
LIO fue de 3,5 3. Weinand y col.53 encontró la estabilidad rotacional
del LIO sea excelente. Evaluaron la posición de la LIO utilizando fotografías
digitales tomadas inmediatamente después de la implantación y 6 meses
después. Al hacer referencia a las características de la conjuntiva y el LIO,
encontraron una rotación media del LIO posoperatoria de solo
0,7 en un grupo de 17 ojos, con una rotación máxima de 1,8. Chang54
compararon la estabilidad rotacional de la LIO Acrysof tórica (100
ojos) con la LIO tórica Staar (90 ojos). Encontró que el 90%, 99% y
100% de las LIO Acrysof tóricas estaban alineadas dentro de 5, 10 y
15, respectivamente. La LIO tórica de Staar tenía un 70%, 90% y 97%
alineados dentro de 5, 10 y 15, respectivamente. La rotación media de
la LIO Acrysof fue de 3,35 3,41, mientras que
la rotación media de la LIO tórica Staar fue 5,56 8,49. Él
concluyeron que ambos LIO mostraron un pequeño grado de rotación
postoperatoria, y que el LIO Acrysof tórico demostró una mayor
estabilidad que fue estadísticamente significativa.
La corrección del astigmatismo con lentes intraoculares tóricos conlleva
varias ventajas. Por lo general, solo se necesita un procedimiento
quirúrgico. Además, se evita la inducción de astigmatismo corneal
irregular y la LIO tórica de una sola pieza demuestra estabilidad a largo
plazo. La forma más ideal de manejar el astigmatismo residual sería
modificar la LIO después de que se haya implantado mediante un enfoque
no invasivo. La LIO de silicona Calhoun Vision, actualmente en desarrollo,
puede ofrecer esta posibilidad. El poder refractivo de esta LIO se puede
modificar con irradiación láser después de la implantación. La irradiación
diferencial de la óptica puede alterar su poder refractivo para corregir el
astigmatismo, así como otras aberraciones de orden superior. Esta LIO
puede tener el potencial de corregir una amplia variedad de errores de
refracción posoperatorios.
▪ ▪
CONCLUSIONES
La cirugía de catarata refractiva requiere una planificación meticulosa y
una técnica quirúrgica para optimizar los resultados refractivos esféricos y
astigmáticos. Las expectativas de los pacientes están aumentando; para
muchos, una excelente agudeza visual sin corregir es un objetivo principal
de la cirugía.55 El desarrollo de multifocales y complacientes

Las lentes intraoculares intensifican el mandato clínico de precisión para
alcanzar los objetivos refractivos específicos. El médico que ha dominado las
herramientas y filosofías actuales para tratar el astigmatismo en la cirugía de
cataratas puede estar en la mejor posición para incorporar nuevas tecnologías a
medida que surgen.
Aunque todavía no se ha establecido un mejor enfoque para la corrección del
astigmatismo en la cirugía de cataratas, es probable que los diseños de LIO
tóricos y ajustables en evolución proporcionen en última instancia los resultados
refractivos más consistentes y una óptica superior. Sin embargo, al incorporar
los principios generales descritos en este capítulo, los cirujanos podrán hacer la
transición a la nueva subespecialidad de la cirugía de catarata refractiva y
mejorar en gran medida sus resultados quirúrgicos utilizando la tecnología
actual. Al prestar una atención meticulosa a los resultados, cada cirujano
inevitablemente creará sus propios nomogramas, adaptados no solo a los
aspectos técnicos de un enfoque quirúrgico preferido, sino también a las
demandas visuales del paciente individual.
Referencias
[1] Schiotz HA. Ein fall von hochgradigem hornhautastigmatismus nach starrextraction. Besserung auf
operativem wege. Arch Augenheilkunde 1885; 15: 178-181.
[2] Faber E. Operativo behandelingf van astigmatisme. Ned Tijdschr Geneeskd 1895; 2: 495-496.
[3] Lans LJ. Experimentelle untersuchugen uber entstehung von astigmatismus durch nich-
perforirende corneawunden. Arch Ophthalmol de Albrect Con Graef 1898; 45: 117-152.
[4] Bates WH. Una sugerencia de una operación para corregir el astigmatismo. Arch Ophthalmol 1894; 23: 9-13.
[5] Frranks JB, Binder PS. Procedimientos de queratotomía para la corrección del astigmatismo. J Refract Surg 1985;
1:11-17.
[6] Duke-Elder SS, Abrams D. Óptica oftálmica y refracción. En: Sistema de Oftalmología. Vol. 5. San Luis:
CV Mosby; 1970. p. 274-295.
[7] Buzard K, Shearing S, Relyea R. Incidencia de astigmatismo en una práctica de cataratas. J Refract Surg 1988; 4:
173.
[8] Axt JC. Estudio longitudinal del astigmatismo postoperatorio. J Cataract Refract Surg 1987; 13: 381-
388.
[9] Jampel HD, Thompson JR, Baker CC, et al. Un análisis computarizado del astigmatismo después de la cirugía de
cataratas. Cirugía oftálmica 1986; 17: 786-790.
[10] Koch DD, Lindstrom RL. Control del astigmatismo en cirugía de cataratas. Semin Ophthalmol 1992;
7: 224-233.
[11] Stevens JD. Tratamiento con láser excimer astigmático: efectos teóricos de la desalineación del eje.
Eur J Implant Ref Surg 1994; 6: 310-318.
[12] Swami AU, Steinert RF, Osborne WE, White AA. Malposición rotacional durante la queratomileusis in
situ con láser. Am J Ophthalmol 2002; 133: 561-562.
[13] Samuelson SW, Koch DD, Kuglen CC. Determinación de la longitud máxima de la incisión para una verdadera
cirugía de incisión pequeña. Cirugía oftálmica 1991; 22: 204-207.
[14] Herretes S, Stark WJ, Pirouzmanesh A, et al. Entrada de líquido de la superficie ocular en la cámara anterior
después de la facoemulsificación a través de heridas de cataratas corneales sin suturas. Am J Ophthalmol
2005; 140 (4): 737-740.
[15] Taban M, Sarayba MA, Ignacio TS, et al. Entrada de tinta china en la cámara anterior a través de heridas de
cataratas corneales transparentes sin suturas. Arch Ophthalmol 2005; 123 (5): 643-648.
[16] Taban M, Behrens A, Newcomb RL y col. Endoftalmitis aguda tras cirugía de cataratas: una revisión
sistemática de la literatura. Arch Ophthalmol 2005; 123 (5): 613-620.
[17] Pfleger T, Scholz U, Skorpik C. Astigmatismo postoperatorio después de una cirugía de cataratas de pequeña incisión sin
puntos de sutura con incisiones de 3,5 mm y 4,5 mm. J Cataract Refract Surg 1994; 20: 400-505.
[18] Lyhne N, Corydon L. Seguimiento de dos años del astigmatismo después de la facoemulsificación con incisiones
esclerales superiores ajustadas y no ajustadas con sutura versus sin sutura de 5,2 mm. J Cataract Refract Surg
1998; 24: 1647-1651.
[19] Huang FC, Tseng SH. Comparación del astigmatismo inducido quirúrgicamente después de incisiones temporales sin suturas
en la córnea clara y en el entrecejo escleral. J Cataract Refract Surg 1998; 24: 477-481.
[20] Dam-Johansen M, Olsen T. Astigmatismo inducido después de una incisión en el túnel escleral de 4 y 6 mm. Un
estudio aleatorio. Acta Ophthalmol Scand 1997; 75: 669-674.
[21] Mendivil A. Frecuencia de astigmatismo inducido después de la facoemulsificación con sutura versus
sin sutura. Láseres quirúrgicos oftálmicos 1997; 28: 377-381.
[22] Olsen T, Dam-Johansen M, Bek T, Hjortdal JO. Incisión del túnel corneal versus escleral en la cirugía de cataratas:
un estudio aleatorizado. J Cataract Refract Surg 1997; 23: 337-341.
Control del astigmatismo en el paciente con cataratas 24
[23] Haubrich T, Knorz MC, Seiberth V, Liesenhoff H. Análisis vectorial del astigmatismo inducido quirúrgicamente en
la operación de cataratas con 4 técnicas de incisión en túnel. Ophthalmologe 1996; 93:12-dieciséis.
[24] HR bruta, Miller KM. Astigmatismo corneal después de facoemulsificación e implantación de lentes a
través de incisiones no suturadas en el túnel corneal y escleral. Soy J Ophthalmol 1996; 121: 57-64.
[25] Beltrame G, Salvetat ML, Chizzolini M, Driussi G. Cambios topográficos corneales inducidos por
diferentes incisiones de cataratas oblicuas. J Cataract Refract Surg 2001; 27: 720-727.
[26] Lyhne N, Krogsager J, Corydon L, Kjeldgaard M. Un año de seguimiento del astigmatismo después
Incisiones corneales claras temporales y esclerales superiores de 4.0 mm. J Cataract Refract Surg 2000; 26:83-
87.
[27] Pfleger T, Skorpik C, Menapace R, Scholz U, Weghaupt H, Zehetmayer M. Curso a largo plazo del astigmatismo
inducido después de una cirugía de catarata con incisión corneal clara. J Cataract Refract Surg 1996; 22:72-77.
[28] Kohnen T, Dick B, Jacobi KW. Comparación del astigmatismo inducido después de incisiones en el túnel corneal
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
claro temporal de diferentes tamaños. J Cataract Refract Surg 1995; 21: 417-424.
[29] Nielsen PJ. Evaluación prospectiva del astigmatismo inducido quirúrgicamente y los efectos de la queratotomía
astigmática de varias pequeñas incisiones autosellantes. J Cataract Refract Surg 1995; 21: 43-48.
[30] Vass C, Menapace R, Rainer G, Findl O, Steineck I. Estudio comparativo de los cambios topográficos corneales
después de incisiones corneales transparentes biseladas y con bisagras de 3,0 mm. J Cataract Refract Surg
1998; 24: 1498-1504.
[31] Koch DD, Del Pero RA, Wong TC, et al. Cirugía de colgajo escleral para la modificación del
astigmatismo corneal. Am J Ophthalmol 1987; 104: 259-264.
[32] Osher RH. Queratotomía relajante transversal pareada: técnica combinada para reducir el astigmatismo. Cirugía
de refracción de cataratas J 1989; 15: 32-37.
[33] Maloney WF. Reemplazo de cataratas refractivas: un enfoque integral para maximizar los beneficios refractivos
de la extracción de cataratas. Reunión anual de la Sociedad Estadounidense de Cirugía Refractiva y de
CONCLUSIONES
Cataratas, Los Ángeles, 1986.
[34] Shepherd JR. Astigmatismo inducido en cirugía de pequeña incisión. J Cataract Refract Surg 1989; 15:
85-88.
[35] Davison JA. Queratotomía astigmática transversal combinada con facoemulsificación e implantación de lentes
intraoculares. Cirugía de refracción de cataratas J 1989; 15: 38-44.
[36] Hall GW, Campion M, Sorenson CM, et al. Reducción del astigmatismo corneal en la cirugía de cataratas. J
Cataract Refract Surg 1991; 17: 407-414.
[37] Gills JP. Las incisiones relajantes reducen el astigmatismo posoperatorio. Ophthalmology Times, noviembre de 1991; 15:11.
[38] Merlin U. Procedimiento de queratotomía corneal para el astigmatismo congénito. J Refract Surg 1987; 3:92-97.
[39] Thornton SP. Teoría detrás de la incisión relajante corneal / nomograma de Thornton. En: Gills JP, Martin RG,
Sanders DR, editores. Cirugía de cataratas sin suturas. Thorofare, Nueva Jersey: Slack Inc; 1992.
pag. 123-144.
[40] Lindstrom RL. La corrección quirúrgica del astigmatismo: la perspectiva de un médico. Cirugía corneal de
cataratas J 1990; 6: 441-454.
[41] Budak K, Friedman NJ, Koch DD. Incisiones relajantes limbares con cirugía de cataratas. Cirugía refractiva de
cataratas J 1998; 24: 503-508.
[42] Müller-Jensen K, Fischer P, Siepe U. Incisiones relajantes limbares para corregir el astigmatismo en la cirugía de
cataratas corneales claras. J Refract Surg 1999; 15: 586-589.
[43] Wang L, Misra M, Koch DD. Incisiones relajantes corneales periféricas combinadas con cirugía de cataratas.
Cirugía refractiva de cataratas J 2003; 29: 712-722.
[44] Osher RH. Queratotomía astigmática transversal combinada con cirugía de cataratas. En: Robert
Stamper M, editor. Clínicas de oftalmología de América del Norte: cirugía refractiva
contemporánea. Filadelfia, PA: WB Saunders Co; 1992. p. 717-725.
[45 Harissi-Dagher M, Azar DT. Queratotomía astigmática con láser de femtosegundo para astig-
matismo. Can J Ophthalmol 2008; 43: 367-369.
[46] Kymionis GD, Yoo SH, Ide T, Culbertson WW. Queratotomía astigmática asistida por femtosegundo para el
astigmatismo irregular posqueratoplastia. J Cataract Refract Surg 2009; 35: 11-13.
[47] Hoffart L, Proust H, Matonti F, Conrath J, Ridings B. Corrección del astigmatismo posqueratoplastia mediante
láser de femtosegundo en comparación con la queratotomía astigmática mecanizada. Soy J Ophthalmol 147:
779-787 [Publicado en línea el 20 de febrero de 2009].
[48] Shimizu K, Misawa A, Suzuki Y. Lentes intraoculares tóricos: corregir el astigmatismo mientras se controla el
desplazamiento del eje. Cirugía refractiva de cataratas J 1994; 20: 523-526.
[49] Bauer NJC, de Vries NE, Webers CA, et al. Manejo del astigmatismo en cirugía de cataratas con la
lente intraocular tórica Acrysof. J Cataract Refract Surg 2008; 34 (9): 1483-1488.
[50] Weinand F, Jung A, Stein A y col. Estabilidad rotacional de una lente intraocular acrílica hidrofóbica de una sola
pieza: nuevo método para un control de rotación de alta precisión. J Cataract Refract Surg 2007; 33 (5): 800-
803.
[51] Chang DF. Estabilidad rotacional comparativa de lentes intraoculares tóricos de acrílico de bucle abierto y de
silicona de placa háptica de una sola pieza. J Cataract Refract Surg 2008; 34 (11): 1842-1847.
[52] Leyland M, Zinicola E, Bloom P, Lee N. Evaluación prospectiva de una lente intraocular tórica háptica de placa.
Eye 2001; 15: 202-205.
[53 Sun XY, Vicary D, Montgomery P, Griffiths M. Lentes intraoculares tóricos para corregir el astigmatismo
en 130 ojos. Oftalmología 2000; 107: 1776-1781.
[54] Hasta JS, Yoder PR Jr, Wilcox TK, Spielman JL. Implante de lente intraocular tórica: 100 casos
consecutivos. J Cataract Refract Surg 2002; 28: 295-301.
[55] Osher RH. Evolución de la cirugía de catarata refractiva. En: Bruce Wallace R, editor. Cirugía refractiva de cataratas y lentes
intraoculares multifocales. Thorofare, Nueva Jersey: Slack Inc; 2001.
303