TEMA 9 DEFECTOS DE REFRACCIN

Definicin de Emetropa y Ametropa

EMETROPA Estado Rx del ojo en el que estando la acomodacin relajada el punto conjugado de la retina (PR) se sita en el Imagen de objeto en se forma en la retina AMTROPA Estado Rx del ojo en el que estando la acomodacin relajada el punto conjugado de la retina (PR) no se sita en el Imagen de objeto en se forma delante o detrs de la retina El estado Rx depende de: 1. Potencia crnea 2. Potencia cristalino 3. Distancia crnea-cristalino (CA) 4. Longitud axial

Tipos de ametropas
1. AMETROPAS ESFRICAS - A 1 punto objeto le corresponde 1 punto imagen - Miopa imagen se forma delante de la retina - Hipermetropa imagen se forma detrs de la retina 2. AMETROPAS CILNDRICAS O ASTIGMATISMO - A 1 punto objeto le corresponden 2 puntos imagen - Se deben a diferencia de potencia de los meridianos - Se definen 2 focos principales - La distancia entre los 2 focos depende de la cantidad de CIL

Miopa
DEFINICIN Rayos de luz de focalizan en punto delante de retina PR situado entre y el ojo Si objeto se sita en PR imagen ntida Si objeto en imagen borrosa (circulo de difusin) Del PR hacia atrs imagen borrosa Del PR hacia delante tiene que acomodar para verlo ntido A > miopa ms cercano el PR < acomodacin en VP PR = 1/D Ej. Si miope de 2 D PR a 0,5 m

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MIOPE: OBJETO EN INFINITO

MIOPE: OBJETO EN SU PR

CLASIFICACIN 1. Miopa Simple 2. Pseudomiopa o Exceso Acomodativo 3. Miopa Nocturna 4. Miopa Patolgica o Degenerativa 5. Miopa secundaria

Miopa simple
Definicin Se debe a la falta de correlacin en los elementos pticos AV normal con correccin Ausencia de cambios estructurales en el polo posterior Mismo resultado con y sin ciclopejia Refraccin baja o media (< 6 D) Prevalencia Edad: 5-6 aos (5%) y adultos (25-35%) Sexo: + en mujeres Raza: + en asiticos, judos, raza blanca Nivel socioeconmico: + en niveles altos Nivel acadmico/capacidad de lectura: con la lectura Signos Baja Av de lejos => correlacin entre AV y miopa Regla de Egger: 1 lnea de prdida de AV por cada +0,25 D

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Edad de aparicin De aparicin temprana (a comienzos de edad escolar) De aparicin tarda (+ tarde de los 14 aos) Progresin Vara entre 0,21 y 0,60 D. x ao Etiologa Factores genticos Factores ambientales: dieta (mala alimentacin), trabajo en visin prxima Sntomas Queja de visin borrosa en lejos Cefaleas frontales si frunce ceo con frecuencia Signos Baja AV de lejos. Correlacin AV y miopa: Regla de Egger: 1 lnea de prdida de AV x cada 0,25 D. Tratamiento 1. Compensacin ptica (gafas o LC): Aportar AV lejos y no estimular acomodacin en lejos Consideraciones Acomodacin/Convergencia - Si alta XF o XT intente. Hipercorregir - Si Insuf.Acom. o E de C (AC/A alto) Bifocales Miopes prsbitas: - Se quitan Rx lejos para cerca - Les cuesta aceptar bifocales, progresivos ... - Si LC > demanda acomodativa que con gafas 2. Ortoqueratologa: Aplanar crnea con LCR (hasta 3 D) 3. Tratamiento quirrgico: Qx Rx corneal: Lasik, PRK... Qx Rx intraocular: lentes fquicas ICL, Extraccin de cristalino transparente...

Control de la miopa 1. Ciclopljicos 2. Bifocales: til en EF en VP, AC/A alto o Insuf. Acom. 3. Terapia visual: trata anomalas acomodativas, no miopa 4. Higiene visual (Visin Prxima): - Descansos cada 15 - Buena iluminacin 5. Adaptacin LC RPG

Exceso de convergencia (Bifocales)

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PseudoMiopa o Exceso Acomodativo

Definicin Se debe a un fallo en la relajacin del sistema acomodativo Refraccin manifiesta ms negativa que ciclopljica Se desencadena en cerca, pero se manifiesta en lejos Epidemiologa Cifras variables. Trastorno acomodativo ms frecuente Sntomas Visin borrosa en lejos tras trabajo prolongado en VP Signos AV lejos reducida y fluctuante Retinoscopa sin ciclo ms negativa que con ciclo Fluctuaciones en la retino y subjetivo Guios en lejos En ocasiones, cil falso o a ciclopljico Falla pruebas que relajan Acom: Tabla de Hart de lejos, flippers (+), ARN Tratamiento Terapia visual encaminada a relajar acomodacin Descansos frecuentes en VP

Miopa nocturna
Definicin Aumento de respuesta acomodativa si baja luminosidad Valor aprox. de 0,50 a 1,50 D (media 0,75 D) Influyen las aberraciones cromtica y esfrica Sntomas Dificultad para conducir de noche o mala visin de noche Examen Autorrefractmetro adaptando paciente a oscuridad Retinoscopa de Mohindra a 55 cm, a oscuras, monocular y paciente fija luz de retinoscopio Tratamiento Prescribir -0,75 D para conducir Diagnstico Diferencial Deficiencia vitamina A Patologas retina o NO (retinosis pigmentaria, glaucoma ...) Opacidades medios

Miopa patolgica, magna o degenerativa

Definicin Se debe a elongacin axial del globo ocular Cambios estructurales degenerativos en polo posterior Suele ser congnita y aparece a edades tempranas Causa ms frecuente de ceguera en Espaa Puede aumentar hasta 4 D x ao

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Epidemiologa Supone el 9,6% de los miopes Etiologa Hereditaria Patognesis Aumento de la LA debido a cambios en la esclera Sintomas Baja AV incluso cc Moscas volantes (degeneracin vtreo) Metamorfopsias (alteraciones maculares) Campo visual: - Agrandamiento mancha ciega hacia nasal x creciente temporal - Mancha de Fuchs (escotoma central) - Disminucin visin nocturna Signos Alteraciones peripapilares (creciente temporal, atrofia circumpapilar) Alteraciones coriorretinianas Lesiones retinianas predisponentes a DR Lesiones maculares con AV (mancha de Fuchs) Alteraciones vtreas (sinresis vtrea, DVP ...) PIO puede estar elevada (frecuente GAA) Tratamiento Mejor LC Evitan aberraciones lentes oftlmicas alta potencia Si Acom. deficiente Hipocorregir o adicin (+) Consideraciones Retinoscopa o Alinearse bien con el paciente o Estafiloma posterior puede falsear resultados por ser en esa rea mayor la longitud axial o El color del reflejo varia segn el estado de la retina/coroides La distancia de vrtice puede inducir a error en la refraccin en ametropas elevadas Estudio oculomotor => frecuente estrabismo y/o nistagmus

HEMORRAGIA MACULAR (MNVSR) ATROFIA PERIPAPILAR TEMPORAL

MANCHA DE FUCHS

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Miopa secundaria
Definicin Debida a condiciones oculares o sistmicas Causas: Esclerosis del cristalino Diabetes Mellitus Queratocono Glaucoma Edema por LC Frmacos: colinrgicos tpicos (glaucoma), diurticos (HTA)

Hipermetropa
DEFINICIN Rayos de luz de focalizan detrs de retina PR es un punto virtual (detrs de retina) Necesidad de acomodar para ver ntido (lejos y cerca) Es un ojo con defecto de potencia refractiva CLASIFICACIN Segn Etiologa: 1. AXIAL: Longitud axial corta (ojo ms pequeo de lo normal) 2. REFRACTIVA: 2.1. DE CURVATURA: radios crnea o cristalino ms planos 2.2. DE NDICE: cambios en n cristalino, HA o vtreo (DM) 2.3. VARIACIONES DE POSICIN: distancia crnea-cristalino 2.4. PRDIDA DE ACOMODACIN: baja Amplitud de Acomodacin por presbicia o lesiones de la va parasimp Segn grado de hipermetropa: 1. BAJA: < 2.00 D 2. MEDIA: 2.25 4 D 3. ALTA: > 4 D Segn la acomodacin: 1. H. LATENTE: Compensada por tono de msculo ciliar ( 1.00 D) Slo de manifiesto con cicloplejia 2. H. MANIFIESTA: No compensada por tono de msculo ciliar Se divide en: 2.1. H. FACULTATIVA: Se compensa con la acomodacin 2.2. H. ABSOLUTA: No se puede compensar con la acomodacin Borroso en lejos, necesario lentes (+) para ver ntido 3. H. TOTAL: Suma de H. Latente + H. Manifiesta = (Rx ciclopljica)

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Cul es la H. latente, manifiesta, facultativa y absoluta de un paciente que presenta los siguientes datos? AV 0,5 Sin gafas Potencia en gafas +1.00 D AV 1.0 Refraccin +4.00 D AV 1.0 Refraccin ciclo +5.50 D AV 1.0 H. Total = +5.50 D H. Latente = +1.50 D H. Manifiesta = +4.00 D H. Absoluta = +1.00 D H. Facultativa = +3.00 D H. Inducida: 1. PUPILA DE ADIE Tono ciliar por alteracin del ganglio ciliar Se produce tambin alteracin acomodativa en VP Pupila de > tamao con luz: Prof. foco y borrosidad 2. LC RGIDAS 3. DIABETES MELLITUS 4. FRMACOS Anticolinrgicos Hipoglucemiantes 5. ACORTAMIENTO LONGITUD AXIAL Coroidopata Serosa Central Membrana neovascular coroidea Melanoma maligno en regin foveolar EPIDEMIOLOGA Difcil de establecer Gran cantidad de hipermtropes considerados emtropes ETIOLOGA Factor gentico: - Hipermetropa leves. Carcter dominante - Hipermetropa elevadas: carcter recesivo EVOLUCIN Hiper en el nacimiento. Va segn ojo crece Al ao +2.00 D para que a los 6 aos sea emtrope Posteriormente Hiper se mantiene estable Tras 4 o 5 dcada aumenta Hiper por AA Tras 6 dcada disminuye Hiper por n cristalino SNTOMAS Astenopa: - Fatiga visual: cefaleas, ardor ojos, visin borrosa ocasional... Cefaleas frontales asociadas a VP: - raro por la maana - tiende a empeorar a lo largo del da - mejora al cesar esfuerzo (fin de semana, vacaciones...) Mala AV en VL: (> +3.00D) y pacientes mayores (baja AA) Borrosidad en VP (depende de AA). Peor si cansancio o poca luz Si hiper arrastra E de C diplopa Fotofobia

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SIGNOS Estrabismo Convergente o Foria secundaria Acercamiento al material de lectura Imagen + grande Fruncir ceo en VP Hiperemia conjuntival (x frotamiento de ojos) CA estrechas si Hiper medias/altas CONSIDERACIONES PATOLGICAS: Glaucoma de ngulo Estrecho: un menor dimetro pupilar y un abombamiento del cristalino, dificultan la circulacin del humor acuoso desde la cmara posterior a la anterior. Se produce una presin del iris hacia delante y consecuentemente un cierre del ngulo iridocorneal. Pseudopapilitis: - Debido a globo ocular ms corto - Aspecto de papila prominente y bordes difusos

PSEUDOPAPILEDEMA

TRATAMIENTO Gafas o LC MPMAV y acomodacin relajada en VL Objetivo del tratamiento: - Eliminar o aliviar sintomatologa astenpica - Ayudar en el rendimiento visual - Mejorar AV lejos y/o cerca - Buen funcionamiento del sistema acomodativo - Buen funcionamiento del sistema binocular Valor prescriptible depende: - Edad y demanda visual lejos/cerca - Presencia de sintomatologa - Valor del MPMAV - Rendimiento escolar o laboral - Presencia de estrabismo y/o ambliopa - Valor de la compensacin que porta

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NIOS DE 0 A 6 AOS: Importante correccin periodo desarrollo de la visin Corregir siempre si: AV, astenopa, estrabismo y/o ambliopa Si no estrabismo asociado se puede hipocorregir 1 2 D Hiper > 6.00 D corregir todo Si asociado a ET Corregir Hiper total (Rx Ciclo) Alta Isohipermetropa: Puede desarrollar ET si se exceden lmites fusionales Pueden tolerar borrosidad desarrollar ambliopa en AO Corregir Hiper total Anisohipermetropa: Puede aparecer desviacin (depende de AC/A y dominancia) Puede desarrollar ambliopa en ojo ms amtrope Considerar LC DE 6 A 20 AOS: Corregir slo cantidad de Hiper que cause sntomas Corregir si alta Hiper, ET y/o ambliopa DE 20 A 40 AOS: Puede ser sintomtica si dismimuye AA Prescribir hiper de lejos que soluciones problemas en VP MS DE 40 AOS: Baja AV por no poder acomodar Rx para lejos y otra para cerca (presbicia)

Astigmatismo
DEFINICIN Rayos procedentes de focalizan en 2 puntos imagen Imagen consiste en 2 lneas perpendiculares separadas La distancia entre las lneas depende de la cantidad de cil (Conoide de Sturn) Punto medio entre las focales = Crculo Mnima Confusin (CMC)

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EPIDEMIOLOGA Ametropa ms comn (90% de la poblacin) ETIOLOGA Debido a superficie refractiva trica Normalmente cara anterior crnea CURSO Y EVOLUCIN Nacimiento 2 D astigmatismo inverso Desaparece total o parcialmente a los 2 aos Desde los 2-3 aos, astigmatismo permanece estable En la presbicia astigmatismo inverso o el directo (menor tensin de prpados sobre la crnea) IMAGEN RETINIANA Ojo astgmata Imagen de 1 punto se corresponde con 2 lneas Cada lnea focal es a su meridiano correspondiente: - Meridiano Vt lnea focal Hz - Meridiano Hz lnea focal Vt Imagen de 1 punto es 1 elipse con eje > = meridiano + amtrope Imagen ser circular si CMC localizado en la retina Si objeto es:

Imagen con -1.00 x 180 es: IIIIIIIIII

Ejemplo: -5.00 -5.00 x 180 Rx meridiano Hz = -5.00 D y Vt = -10.00 D Rayos de objeto que inciden en meridiano Hz: - Convergen formando lnea focal Vt en fh - Posteriormente divergen horizontalmente hasta llegar a retina Rayos de objeto que inciden en meridiano Vt: - Convergen formando lnea focal Hz en fv - Posteriormente divergen verticalmente hasta llegar a retina Como meridiano Vt ms mipico que Vt: - Lnea focal Hz a mayor distancia de la retina - Rayos divergirn ms antes de llegar a retina - Imagen en retina Elipse con eje mayor Vt

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Astgmatas pueden ver ciertos caracteres mejor que otros AV depende de: magnitud/tipo de astigmatismo y optotipo Optotipo Snellen: letras con componentes Hz y Vt: - A. Directos e Inversos pueden ver ciertas letras - A. Oblicuos peor AV (ven mal caracteres Hz y Vt)

OBJETO

______________

SI -1.00 X 180 SI -1.00 X 135

||||||||||

CLASIFICACIN Segn punto de vista fisiolgico: 1. DE CURVATURA: Crnea, cristalino no son esfricos 2. DE NDICE: Cambios del n de medios Suele ser irregular y afectar a cristalino y vtreo 3. DE POSICIN: Por oblicuidad de crnea y cristalino con retina Causas: luxacin cristalino y deformaciones retinianas Segn estructura ocular que origine el astigmatismo: 1. CORNEAL : Suele ser debido a cara anterior 2. CRISTALINEANO O LENTICULAR: 2.1. POR LUXACIN: Cristalino ligeramente inclinado 2.2. POR CURVATURA : Suele ser inverso a 90 2.3. POR CAMBIOS DEL n: Suele ser por cataratas 3. RETINIANO: Valor pequeo Debido a inclinaciones y deformaciones retina (mcula) Segn regularidad de los meridianos principales: 1. REGULAR: Meridianos principales son perpendiculares entre s Rx constante a lo largo de cada meridiano 2. IRREGULAR: Meridianos principales no perpendiculares entre s Rx puede variar en los distintos puntos de cada meridiano Causas: Degeneraciones y ectasias corneales: queratocono, degeneracin marginal pelcida Iatrognicas: postqueratoplastia, postciruga refractiva corneal (LASIK, PRK)

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LUXACIN DEL CRISTALINO

QUERATOCONO

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Segn la ametropa: 1. SIMPLE: 1 focal en retina y otra por delante o por detrs 1.1. HIPERM. SIMPLE: focal amtrope por detrs de retina Ej.: + 1.00 x 180 1.2. MIPICO SIMPLE: focal amtrope por delante de retina Ej.: - 1.00 x 180 2. COMPUESTO: ninguna focal focaliza en retina 2.1. HIPERM. COMPUESTO: ambas focales por detrs de retina Ej.: +3.00 1.00 x 180 2.2. MIPICO COMPUESTO: ambas focales por delante de retina Ej.: -3.00 1.00 x 180 3. MIXTO: 1 focal por delante y otra por detrs de retina Ej.: +1.00 3.00 x 180

EJEMPLOS:
Contraeje 90

Astigmatismo mipico simple: OD: -1,00 x 180 0 D en toda la lente excepto en el contraeje, que tiene -1,00 D
Contraeje 130 +2,00

-1,00

0D

Eje 0

Astigmatismo hipermetrpico simple OD: +2,00 x 40 0 D en toda la lente excepto en el contraeje, que tiene +2,00 D

Eje 40 0D

Astigmatismo mipico compuesto OD: -1,00, -1,50 x 20 -1,00 D en toda la lente excepto en el contraeje, que tiene -2,50 D (-1.00 + (-1,50))

Contraeje 110 -2,50 D Eje 20 -1,00 D

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Astigmatismo hipermetrpico compuesto OD: +4,00, -2,00 x 70 +4,00 D en toda la lente excepto en el contraeje, que tiene +2,00 D (+4.00 + (-2,00))
Contraeje 160 +2,00 D

Eje 70 +4,00 D

Astigmatismo hipermetrpico mixto OD: +1,00, -3,50 x 45 +1,00 D en toda la lente excepto en el contraeje, que tiene -2,50 D (+1.00 + (-3,50))

Contraeje 135 -2,50 D

Eje 45 1,00 D

Segn posicin de sus meridianos: 1. DIRECTO O CON LA REGLA Meridiano Vt ms curvo o potente que Hz Ej. -1.00 x 180 2. INVERSO O CONTRA LA REGLA Meridiano Hz ms curvo o potente que Vt. Ej. -1.00 x 90 3. OBLICUO Meridianos principales + 20 de la lnea Hz o Vt. Ej. -1.00 x 135 4. SIMTRICO Meridianos principales de cada ojo simtricos (+ 15). Ej: OD -1.00 x 180 OI -1.50 x 10 5. ASIMTRICO No existe simetra entre meridianos principales. Ej. OD -1.00 x 180 OI -1.50 x 65 Segn factores productores: 1. HEREDITARIO: Cuando existen antecedentes familiares 2. CONGNITO: Cuando nace con la ametropa 3. ADQUIRIDO: Cuando aparece durante el desarrollo Orgen de astigmatismos corneales adquiridos: - Palpebral (chalazion, tumores palpebrales ...) - Orbitario: tumores orbitarios - Conjuntival: Pterigium - Limbo esclero-corneal: quistes, tumores, pterigium ... - Corneal: - Traumatismo o infeccin (lceras, queratitis ...) - Queratocono y degeneraciones (Terrien, Pelcida ...) - Quirrgico: queratoplastias, Qx (refractiva, cataratas) - Por uso de LC

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PTERIGIUM

SNTOMAS Astigmatismos elevados: (mipicos e hipermetrpicos) - Visin borrosa - Posiciones compensadoras de cabeza (A. Oblicuos) - Guio de ojos (Efecto estenopeico) - Cefaleas o sntomas astenpicos Astigmatismos leves: (fundamentalmente hipermetrpicos) - Buena visin, aunque ojos se cansan tras trabajo preciso - Astenopa: fotofobia, lagrimeo, vrtigos, cefaleas frontales SIGNOS Normalmente, astigmatismo corneal En algunos astigmatismos altos: - Especial configuracin de la hendidura palpebral - Hendiduras oblicuas astigmatismos a su orientacin CORRECCIN Se compensa con lentes cilndricas. Pueden ser: 1. LENTES PLANOCILNDRICAS: - Una cara plana y la otra cilndrica (Cncava o Convexa) - Compensan astigmatismos simples 2. LENTES ESFEROCILNDRICAS: - Combinacin de lentes esfrica y cilndrica - Compensan astigmatismos compuestos 3. LENTES BICILNDRICAS: - Caras anterior y posterior cilndricas - Efecto de unir dos planocilndricas por su cara plana 4. LENTES TRICAS - Lente esferocilndrica tallada en una sola cara - Son las ms utilizadas mayor campo

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CILINDRO NEGATIVO Rayos divergentes

CILINDRO POSITIVO Rayos convergentes

TRANSPOSICIN DE CILINDROS La potencia de una lente se puede expresar: 1. FRMULA ESFEROCILNDRICA: 1.1. FRMULA REGULAR: Valor de esfera es el del meridiano + prximo a retina 1.2. FRMULA TRASPUESTA: Valor de esfera es el del meridiano + separado de retina Paso de forma regular a transpuesta: 1. Sumar algebraicamente esfera y cilindro 2. Cambiar de signo el cilindro 3. Sumar (o restar) 90 al eje del cilindro Ej.: Frmula regular: -2.00 4.00 x 180 Frmula traspuesta: -6.00 +4.00 x 90 EQUIVALENTE ESFRICO Es la Rx esfrica que focaliza CMC en la retina Se obtiene sumando algebraicamente a la esfera la del cil Ej.: -3.00 4.00 x 180 EE = -3.00 4.00/2 = -5.00 Esf.

-5.00

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TRATAMIENTO Decisin final de la prescripcin basada en: 1. Presencia de sntomas 2. Disminucin de AV 3. Carcter ambliognico (uni o bilaterales elevados) No corregir antes de los 2 aos de edad (monitorizar AV) Corregir totalmente despus de los 2 aos de edad si: - Superior a 1.25 D - Es estable en un periodo de 3 6 meses DISEO DE GAFAS Astgmatas periodo de adaptacin a gafa ms prolongado: - Imgenes distorsionadas ( potencia en los meridianos) - Movimiento de objetos en CV perifrico (cambio eje gafa/ojo) Para evitarlo: 1. Utilizar gafas pequeas evitar problemas CV perifrico 2. Evitar monturas esfricas evitar que lente rote al limpiar 3. Correcto montaje centros pticos y DIP 4. Reducir DV < diferencia tamao imagen de cada meridiano 5. Utilizar cil (-) tallados en cara posterior Si mala tolerancia: - Hacer 1 correccin parcial - Hacer correccin total cuando se adapte a la parcial

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