DECLARACIÓN JURADA OBLIGATORIA DE ESTADO DE SALUD -

IDENTIFICACION DE RIESGO POR COVID 19

(Especial para ingresos nuevos)

Datos Personales
Nombres y Apellidos
Tipo de Documento
N° de DNI / Pasaporte / Carnet de extrangería / Otro
Domicilio (dirección y distrito)
Empresa
Puesto de Trabajo
Área de Trabajo
Número de celular

1.- ¿Presenta o ha presentado algunos de los síntomas siguientes?

(Si / No) ¿Cuándo?

Dolor de garganta
Tos seca
Congestión nasal
Fiebre
Dificulta respiratoria
Perdida del olfato y/o gusto.

2.- ¿En los últimos 14 días, ha tenido contacto con un caso

confirmado o sospechoso de COVID 19?
Sí
No

3.- ¿En los últimos 14 días, te has desplazado a un distrito diferente

a tu residencia?
Si
No
Colocar distrito:

4.- Tienes alguna de las siguientes enfermedades o condiciones?

Obesidad
Enfermedad Pulmonar Crónica (Asma, Bronquitis, Fibrosis)
Hipertensión Diabetes
Inmunosupresión
Cáncer
Enfermedad Renal Crónica
Edad mayor o igual a 60 años

5.- ¿Vives en la misma casa con alguna persona de los siguientes

6.- Cantidad
riesgos?
Adulto Mayor
Niño
Gestante
Familiar con enfermedad crónica (Diabetes, Hipertensión, Asma,
Bronquitis, Cáncer)

¿Con cuantas personas vives?

Fecha de declaración

A través de la presente declaro estar bien de salud, en caso de necesitar declarar alguna enfermedad crónica, alguna condición de salud,
comorbilidad presente o preexistente, se realizará a través del médico ocupacional.
Asimismo, me comprometo a regularizar la evaluación médica pre ocupacional, la cuale debe ser programada y comunicada por la empresa.
Formato de entrega: Digital