Parto Natural

TEMA 5. TENDENCIAS EN LA ASISTENCIA DEL PARTO.
PARTO NATURAL. EPISIOTOMÍA
PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras 1

ÍNDICE

01 | INTRODUCCIÓN.................................................................................................4
02 | DEFINICIÓN DE PARTO NATURAL...................................................................4
03 | CUIDADOS PROFESIONALES DE LA MUJER.................................................4
04 | ACOMPAÑAMIENTO DE LA MUJER..................................................................5
05 | RESTRICCIÓN DE ALIMENTOS. INGESTA DE LÍQUIDOS ISOTÓNICOS.......5
06 | ETAPAS DEL PARTO..........................................................................................6
06.1 | Primera etapa del parto. Período de dilatación................................................7
06.2 | Segunda etapa del parto. Período expulsivo....................................................8
06.3 | Tercera etapa del parto. Alumbramiento...........................................................9
07 | ¿QUÉ CUIDADOS SE DEBEN DISPENSAR A LA MUJER EN EL SERVICIO
DE INGRESO DE LA MATERNIDAD?.....................................................................10
08 | ¿QUÉ CUIDADOS SE DEBEN PRESTAR DURANTE EL TRABAJO DE
PARTO?...................................................................................................................10
08.1 | Control del bienestar fetal...............................................................................10
08.2 | Otros aspectos de interés...............................................................................13
09 | EVIDENCIA CIENTÍFICA SOBRE LA MANIOBRA DE KRISTELLER (PRESIÓN
DEL FONDO UTERINO) EN PARTOS VAGINALES................................................14
10 | ANALGESIA NEUROAXIAL Y EVOLUCIÓN DEL PARTO................................14
11 | MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS DE ALIVIO DEL DOLOR.......................15
12 | EPISIOTOMÍA. ¿ES NECESARIA UNA EPISIOTOMÍA DE RUTINA?.............16
12.1 | Concepto.........................................................................................................16
12.2 | Epidemiología.................................................................................................16

12.3 | Evidencia científica y grado de recomendación.............................................18

12.4 | Ideas fundamentales con relación a la episiotomía........................................20
13 | REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................21
Rosa María Ostos Serna

Rosa Oña López
Paloma de la Fuente Vaquero

1. INTRODUCCIÓN
Desde hace años, existe un especial interés en crear una guía que ayude a la asistencia
del parto natural. En 1985 la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Oficina
Regional de América y la Organización Panamericana de la Salud establecieron una
serie de recomendaciones sobre el uso de los medios tecnológicos apropiados en
el parto. Fue en 1996 cuando la OMS creó una Guía Práctica sobre Cuidados en el
Parto Normal.
2. DEFINICIÓN DE PARTO NATURAL

Para que se lleve a cabo un parto natural, deben cumplirse dos condicionantes. En
primer lugar, la paciente deberá de ser una mujer sana, entendiendo como mujer sana
aquella libre de enfermedad, complicaciones del embarazo, como parto pretérmino,
estados hipertensivos del embarazo, crecimiento intrauterino restringido, embarazo
múltiple, inducción del parto, etc. En segundo lugar, hay que enfrentarse a un parto
normal, entendido como aquel que es de comienzo espontáneo, de bajo riesgo al
comienzo y que se mantiene como tal hasta el final del alumbramiento. El niño o niña
nace espontáneamente en posición cefálica a término (entre las 37 y las 42 semanas
completas). Después de dar a luz, tanto la madre como su bebé se encuentran en
buenas condiciones.
3. CUIDADOS PROFESIONALES DE LA MUJER

Una adecuada comunicación entre la mujer y los profesionales que intervienen
ayudará a que la experiencia del parto sea vivida de forma positiva.
La guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE)3 se basa en
diversos estudios descriptivos a partir de encuestas a las mujeres para apoyar esta
estrategia. Las mujeres consideran el respeto, el afecto y la individualización del
parto los puntos clave del cuidado profesional.
Se recomienda que los equipos de atención al parto promuevan la atención al parto
de bajo riesgo, preferiblemente, por parte de matronas (idealmente, una a una),5,
6 siempre y cuando éste se mantenga en los límites de la normalidad (nivel de
recomendación A).

4. ACOMPAÑAMIENTO DE LA MUJER
La revisión sistemática Cochrane actualizada en 20071 incluye 16 ensayos llevados
a cabo en países con diferente nivel de recursos. Se incluían hospitales donde
permitían acompañamiento familiar de las mujeres y otros donde el acompañamiento
no era posible. Los resultados mostraron que las mujeres que reciben apoyo durante
el trabajo de parto tienen más probabilidad de parto vaginal espontáneo.
Se recomienda facilitar acompañamiento de la mujer durante el parto por la persona
de su elección (nivel de recomendación A).
5. RESTRICCIÓN DE ALIMENTOS. INGESTA DE LÍQUIDOS

ISOTÓNICOS
La guía de práctica clínica para la anestesia obstétrica de la ASA (American Society
of Anesthesiologists) Task Force7 considera que no hay evidencia para valorar
el tiempo de ayuno seguro tras la ingesta de sólidos. La ingesta oral de sólidos
incrementa las complicaciones maternas y acuerdan no recomendarla durante el
parto.
Un estudio controlado aleatorizado llevado a cabo por O’Sullivan en 2009, así como
una revisión sistemática Cochrane en 2010, indican que la ingesta de líquidos claros
durante el parto no influye en la evolución, el tipo de parto ni los resultados maternos/
neonatales. Además, se considera que mejora el confort y la satisfacción maternos.
La prevención de la cetosis materna es un punto clave, ya que se relaciona con
agotamiento materno, náuseas, vómitos y cefalea.2 Existe evidencia que apoya
que la cetosis puede prevenirse mediante la ingesta de bebidas isotónicas (nivel de
recomendación A).

6. ETAPAS DEL PARTO

El comienzo del parto se basa en la confirmación profesional del inicio de contracciones
uterinas y la evidencia de cambios cervicales.
A la hora de abordar la atención al parto normal, es importante determinar lo que
puede considerarse una duración normal y una duración anormal del parto. Hay que
saber que la duración del parto está condicionada por el número de partos previos8
y su progreso no suele ser lineal (curva exponencial). Los límites en la duración
del parto son importantes para poder informar a las mujeres del curso de su parto,
así como para detectar distocias e indicar el momento en que las matronas deben
solicitar el concurso del obstetra.
El parto se divide en tres etapas (Fig. 5-1):2
1. Primera etapa o período de dilatación: inicio del parto hasta la dilatación completa.
Se subdivide en:
• Fase latente: caracterizada por contracciones uterinas variables y dilatación
hasta los 4 cm.
• Fase activa: caracterizada por regularidad en las contracciones y rápida
progresión de la dilatación (de 4 a 10 cm).
2. Segunda etapa del parto o período expulsivo. Se subdivide en:
• Fase pasiva: ausencia de sensación espontánea de pujo y cabeza fetal no
visible en la exploración vaginal.
• Fase activa: feto visible en la exploración vaginal o existencia de pujos maternos
espontáneos.
3. Tercera etapa del parto o período alumbramiento: entre la expulsión fetal y la
expulsión de la placenta.

• Fase pasiva: • Incremento de la

ausencia de pujo. No tasa de HPP a
es visible la cabeza partir de los 10
fetal en la minutos.
exploración. • Prolongada a
• Fase activa: partir de los 30
presencia de pujos. minutos en
Es visible la cabeza manejo activo.
fetal en la
exploración.
Figura 5-1. Etapas del parto.
HPP: hemorragia posparto precoz.
6.1. Primera etapa del parto. Período de dilatación

No es posible establecer de forma concisa la duración de la fase latente de la primera
etapa del parto, debido a la gran dificultad de establecer el comienzo. Por su parte,
la duración de la fase activa varía entre mujeres y está condicionada por su paridad:
• Primíparas: promedio de duración de 8 horas.
• Multíparas: promedio de duración de 5-6 horas.
¿Cuándo se considera el momento idóneo de ingreso de una mujer en trabajo de
parto en la unidad de maternidad?
Bailit et al. publicaron en 2005 un estudio observacional donde concluyen que el
ingreso en maternidad de forma temprana o durante la fase latente se asocia a
mayor intervencionismo durante el parto, aunque la evidencia de sus efectos sobre la
morbimortalidad materna y neonatal es insuficiente. El documento sobre estándares
y recomendaciones para maternidades hospitalarias del Ministerio de Sanidad
define como criterios de ingreso en maternidades hospitalarias: dinámica regular,
borramiento cervical > 50 % y dilatación de 3-4 cm.

6.2. Segunda etapa del parto. Período expulsivo

La segunda etapa del parto comienza con la dilatación cervical completa y finaliza
con el nacimiento del feto. Se distingue una fase pasiva y otra activa, en la que la
mujer siente deseo de pujar. En función de la paridad o la presencia de analgesia
epidural, la duración varía, tal y como se muestra en la figura 5-2.2.El corte en 4 horas
para mujeres nulíparas con epidural es que menos del 28 % de las que rebasen las
4 horas tendrán un parto vaginal espontáneo.
Figura 5-2. Duración del período expulsivo en función de la paridad y la existencia o no de analgesia
epidural.
Modificado de: Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Atención al Parto Normal.
Madrid. Plan Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agencia de Evaluación
de Tecnologías Sanitarias del País Vasco. 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA
Nº2007/02.

Durante el expulsivo, se recomienda una valoración horaria, cardiotocografía (CTG),

vaciamiento periódico de la vejiga (sobre todo, si tiene analgesia epidural) y cambios
posturales que faciliten el descenso y la rotación de la cabeza fetal. Ante la detención
del progreso o al comienzo de la cuarta hora, la matrona deberá solicitar la valoración
del obstetra para determinar si es posible un parto espontáneo.
En general, se recomienda el pujo espontáneo. En ausencia de sensación de pujo,
se recomienda no dirigirlo hasta que haya concluido la fase pasiva del expulsivo
(nivel de recomendación A).
En relación con la prevención del traumatismo perineal, existe un interés por
encontrar conductas capaces de reducir el riesgo de traumatismo perineal durante
el parto. Respecto al masaje perineal, no se recomienda su realización (nivel de
recomendación A).2 Se recomienda, sin embargo, la protección activa del periné,
mediante la técnica de deflexión controlada de la cabeza fetal y pidiendo a la mujer
que no empuje (nivel de recomendación B).
En una lección posterior, se abordará, de forma independiente, la realización de
episiotomía.
6.3. Tercera etapa del parto. Alumbramiento

La tercera etapa del parto es la que transcurre entre la expulsión del feto y la
expulsión de la placenta. La mayor complicación que puede existir en este período
es la hemorragia posparto precoz (HPP), que es responsable de la cuarta parte de
las muertes maternas en el mundo.
Es importante tener en cuenta la duración de la etapa de alumbramiento, porque la
prevalencia de HPP se incrementa con la duración de ésta, aunque no hay criterios
establecidos universalmente aceptados sobre la duración óptima del alumbramiento.
En general, podría decirse que el alumbramiento dura menos de 60 minutos en el
95 % de las mujeres. Cuando se realiza manejo activo, la duración superior a los
30 minutos se asocia a incrementos importantes de la HPP, aunque, ya pasados los
primeros 10 minutos, se observan incrementos de la tasa de HPP.
Existe una buena evidencia de que el manejo activo del alumbramiento reduce el
riesgo de HPP y la necesidad de oxitócicos y acorta la duración de la tercera etapa
del parto. La oxitocina se usa como uterotónico en el manejo activo de la tercera
etapa del parto. Sin embargo, existe controversia sobre la dosis intravenosa que
administrar. No hay estudios que valoren los resultados de la administración de
oxitocina intravenosa (i.v.) en dosis de 2-3 UI frente a la oxitocina i.v. en dosis de
5-10 UI. La Guía de Práctica Clínica sobre Atención al Parto Normal recomienda la

administración de 10 UI i.v. lenta para la profilaxis de hemorragia posparto.
7. ¿QUÉ CUIDADOS SE DEBEN DISPENSAR A LA MUJER EN EL

SERVICIO DE INGRESO DE LA MATERNIDAD?
• Valoración clínica. Tacto vaginal.
• Amnioscopia: la Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal2
concluye que la evidencia encontrada es consistente con que la realización
de la amnioscopia no es efectiva. A pesar de que la evaluación del color del
líquido amniótico al ingreso podría presentar ciertas ventajas (evaluar cantidad/
color del líquido amniótico con el fin de detectar alteraciones que pudieran
comprometer al feto), se considera que la amnioscopia no es un procedimiento
efectivo, al tener una elevada tasa de falsos negativos.
• CTG: la guía del NICE de asistencia al parto3 evalúa la CTG como prueba
que realizar al ingreso en maternidad. La revisión sistemática incluida en la
guía del NICE concluye que no existe evidencia de que la CTG al ingreso sea
beneficiosa en mujeres de bajo riesgo frente a la auscultación. No obstante,
estas recomendaciones deben tomarse con cautela, ya que la auscultación es
un procedimiento poco extendido en nuestro medio y, por lo tanto, la realización
de CTG podría ser beneficiosa frente a no hacer nada.
8. ¿QUÉ CUIDADOS SE DEBEN PRESTAR DURANTE EL TRABAJO

DE PARTO?
8.1. Control del bienestar fetal
Tanto la monitorización electrónica fetal continua como la intermitente acompañada
de auscultación, en partos considerados de bajo riesgo, son dos métodos válidos
y recomendables para el control del bienestar fetal durante el parto (nivel de
recomendación A).2 Durante el período expulsivo (segunda etapa), es preferible la
monitorización fetal continua. La monitorización fetal intermitente es un procedimiento
muy delicado, que exige una dedicación prácticamente exclusiva de la matrona a la
mujer (una a una), situación muy difícil en la mayoría de los paritorios. Se lleva a
cabo realizando una monitorización fetal electrónica de 10 a 20 minutos cada 2 horas
o 2 horas y media. En el período entre monitorizaciones electrónicas, se efectúan
auscultaciones intermitentes cada 15-30 minutos. Debe pasarse a monitorización
continua ante la presencia de:
• Líquido amniótico teñido.

• Alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal.

• Sangrado durante el parto.
• Uso de oxitocina.
• Demanda de la mujer.
• A los 30 minutos de la administración de analgesia neuroaxial y después de
cada bolo adicional.
Con un grado de recomendación B, la Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al
Parto Normal señala la necesidad de realizar una microtoma de sangre de la calota
fetal ante la presencia de un registro cardiotocográfico patológico. Este procedimiento
ha sido el único que ha demostrado reducir los falsos positivos de la monitorización
electrónica de la frecuencia cardíaca fetal. El algoritmo de decisión en función del
resultado del pH de la muestra de sangre fetal procedente de calota se resume en
la figura 5-3. La microtoma de sangre de la cabeza fetal está contraindicada en caso
de prematuridad, infección materna (herpes, virus de la inmunodeficiencia humana,
etc.) y alteraciones sanguíneas fetales (hemofilia).

pH ≥ 7,25 pH = 7,20-7,24
Repetir el Ph en 1 hora si el registro Repetir el Ph en 30 minutos si el

de la FCF continúa siendo registro de la FCF continúa siendo
patológico o antes si aparecen patológico o antes si aparecen
anomalías adicionales en el trazado anomalías adicionales en el trazado
pH = 7,20-7,24
Figura 5-3. Algoritmo de decisión en función del resultado del pH de la calota fetal.
FCF: frecuencia cardíaca fetal.
Tomado de: Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre atención al parto normal. Madrid.
Plan Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agencia de Evaluación de Tec-
nologías Sanitarias del País Vasco. 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº2007/02.

Respecto a la utilización del segmento ST del electrocardiograma fetal, se recomienda

su uso, siempre y cuando esté disponible, sólo en aquellas mujeres con CTG anormal.
No se recomienda el uso de la pulsioximetría fetal (nivel de recomendación A).
8.2. Otros aspectos de interés

Con un nivel de recomendación A, la Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al
Parto Normal recomienda no utilizar enema de forma rutinaria durante el parto,2
ya que no reduce las tasas de infección materna o neonatal, ni las dehiscencias
de la episiotomía, ni tampoco aumenta la satisfacción materna. Su uso tiene poca
probabilidad de proporcionar beneficios maternos o neonatales.
Respecto al rasurado perineal, una revisión sistemática Cochrane, en 2008, observó
en un ensayo una menor colonización bacteriana gramnegativa en mujeres no
rasuradas, aunque la importancia clínica de este hallazgo es incierta. Concluye que
no se recomienda el rasurado perineal sistemático en mujeres en trabajo de parto.
Durante la fase de dilatación, se debe promover la confortabilidad de la mujer
mediante la adopción de diferentes posturas en las que la mujer se sienta cómoda
(nivel de recomendación A). No se encuentran diferencias significativas en cuanto al
uso de oxitocina, analgésicos, tipo de parto y resultados maternos y neonatales y la
posición materna.2 Souza et al., en 2006, llevaron a cabo una revisión sistemática de
la posición de la mujer durante el período de dilatación, concluyendo que la evidencia
encontrada respecto a la relación entre las diferentes posiciones y la duración no es
consistente entre los diferentes estudios ni concluyente.
No se recomienda la amniorrexis artificial ni la perfusión de oxitocina de forma
rutinaria en partos vaginales de bajo riesgo que progresan de forma normal, ya que
no existe mejora de resultados obstétricos (nivel de recomendación A).
En cuanto a los tactos vaginales, se sabe que el riesgo de infección aumenta con el
número de tactos vaginales. El tacto vaginal se comporta como factor independiente
para infección materna y neonatal una vez rota la bolsa. Deberán realizarse tactos
vaginales cada cuatro horas, previo lavado con agua corriente de los genitales (el
uso de antisépticos no ha demostrado ser mejor que el uso de agua corriente).
Solamente ante incidencias durante el trabajo de parto o manifestación de pujo por
parte de la mujer, la exploración deberá ser antes de las 4 horas.

9. EVIDENCIA CIENTÍFICA SOBRE LA MANIOBRA DE KRISTELLER

(PRESIÓN DEL FONDO UTERINO) EN PARTOS VAGINALES
Se conoce como maniobra de Kristeller o de presión sobre el fondo uterino aquella
que, ejerciendo presión sobre éste, pretende ayudar a las fuerzas generadas por la
contracción uterina y a la fuerza ejercida de forma voluntaria por parte de la mujer.
La OMS recomienda con un grado de recomendación C dicha maniobra (no existe
clara evidencia científica).
La Biblioteca Cochrane publicó en 2006 una revisión sistemática que incluía un solo
trabajo (ensayo clínico aleatorizado) acerca de la maniobra de presión del fondo
uterino para favorecer el parto vaginal. La revisión concluye que la maniobra de
Kristeller no incrementa la tasa de partos vaginales espontáneos y que no existen
datos suficientes sobre su seguridad para el feto. Posteriormente a la revisión
Cochrane, en 2009, Api et al. tampoco encuentran beneficio de la maniobra de
presión fúndica.
De acuerdo con la Guía de Práctica Clínica de Asistencia al Parto Normal, no se
recomienda la maniobra de Kristeller para la disminución de la etapa de expulsivo.
10. ANALGESIA NEUROAXIAL Y EVOLUCIÓN DEL PARTO

La analgesia neuroaxial constituye el método de elección para el alivio del dolor
durante el parto. Se trata de un procedimiento eficaz y con un elevado perfil de
seguridad. Existen controversias en el efecto de la analgesia neuroaxial en la
evolución del parto.
Wang et al., en 2009, publican un ensayo clínico aleatorizado donde evalúan la
administración precoz (inferior a 1 cm) frente a la administración tardía (pasados los
4 cm) de la analgesia neuroaxial. No se observaron diferencias estadísticamente
significativas en relación con el número de cesáreas, la duración del parto desde la
petición de la analgesia y la duración de la segunda fase del parto. Solamente se
encontraron diferencias estadísticamente significativas en el grado de satisfacción
materna, siendo mayor en aquellas mujeres que la solicitaron de manera precoz.
Este estudio, por lo tanto, rompe con la tendencia que existía de pensar que la
analgesia neuroaxial tiende a enlentecer el parto y origina un aumento de tocurgia
vaginal y cesáreas. Por lo tanto, tal y como afirma la Guía de Práctica Clínica de
Atención al Parto Normal, la analgesia regional puede proporcionarse cuando la

mujer lo solicite, incluso en fases tempranas (nivel de recomendación A).

Una vez administrada la analgesia neuroaxial, se procederá a controles maternos:
• La tensión arterial debe ser medida durante el establecimiento de la analgesia
neuroaxial cada 5 minutos durante los primeros 15 minutos y tras cada bolo
cuando se administra de forma intermitente.
• Si la paciente no está libre de dolor 30 minutos tras la administración de
anestésico, deberá ser reevaluada por el servicio de anestesia.
• Se deberá evaluar el grado de bloqueo motor y sensitivo.
• Se debe realizar monitorización fetal continua 30 minutos tras la administración
de analgesia neuroaxial y después de cada bolo adicional.
La realización de un estudio de coagulación básico previo a la práctica de la
administración de la analgesia neuroaxial se ha convertido en un requisito
imprescindible en muchas maternidades. Tal es así que es una determinación que
se realiza de forma sistemática al final del embarazo.2 Sin embargo, de acuerdo con
la evidencia hoy disponible, no se recomienda realizar de forma rutinaria un estudio
de coagulación previo a la analgesia neuroaxial (nivel de recomendación C).
11. MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS DE ALIVIO DEL DOLOR

Existe una creciente demanda de información de la efectividad de los métodos
alternativos o complementarios de alivio del dolor durante el parto. El agua ha sido
utilizada con fines terapéuticos desde los orígenes de la medicina. Fue en la década
de 1970 cuando M. Odent introdujo la inmersión en agua para partos (Francia). Los
masajes tienen su base fisiológica en que inhiben parcialmente las señales dolorosas,
además de mejorar el flujo sanguíneo. Las pelotas de goma facilitan la movilidad
de la pelvis y las diferentes posturas de la mujer. Existen, además, otros métodos
alternativos complementarios para el alivio del dolor, como son la autohipnosis, la
acupuntura y el método TENS (neuroestimulación eléctrica transcutánea), menos
extendidos.
En cuanto a la evidencia científica, la Biblioteca Cochrane publicó en 2009 una revisión
sistemática con 11 estudios. Concluyen que la inmersión en agua en la primera etapa
del parto disminuye el uso de analgesia regional (razón de posibilidades u odds ratio
[OR]: 0,82; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,70-0,98), sin encontrar diferencias
en cuanto a la tasa de cesáreas, infección materna o traumatismo perineal. No existe

suficiente información sobre la segunda fase del parto. Respecto a la evidencia

científica de la realización de masajes, existe poca información. No existen trabajos
con suficiente calidad metodológica sobre el empleo de pelotas durante el parto.
En cuanto a la acupuntura y la hipnosis, parecen mejorar el control del dolor, sin
existir datos suficientes.
No existe evidencia científica sobre el empleo de musicoterapia, aromaterapia o
TENS.
12. EPISIOTOMÍA. ¿ES NECESARIA UNA EPISIOTOMÍA DE RUTINA?

12.1. Concepto
Se entiende por episiotomía la incisión del periné que comprende la piel, el plano
muscular y la mucosa vaginal, y que es equivalente a un desgarro de segundo grado.
Habitualmente, se secciona el músculo bulbocavernoso y el músculo transverso
superficial. Puede también seccionarse el músculo transverso profundo o la
membrana perineal y, ocasionalmente, la rama puborrectal del músculo elevador del
ano.
La práctica de la episiotomía no ha demostrado tener un efecto preventivo para evitar
desgarros perineales de tercero y cuarto grado. La realización de la episiotomía
de forma sistemática ha demostrado condicionar mayor frecuencia de lesiones del
esfínter anal, por lo que se debe mantener un uso selectivo en los casos necesarios.10
12.2. Epidemiología
Durante los últimos años, el cambio de mentalidad en la atención al parto ha conducido
a un descenso en la realización de episiotomía.
Se aprecia un descenso en cuanto a la tasa de episiotomías en España durante los
últimos años, siendo ésta cercana al 20 % (Fig. 5-4).

A B
Figura 5-4. A. Tasa de episiotomía en España, 2006.
Tomado de: Melchor JC, Bartha J, Bellart J, Galindo A, Miño M, Perales A. La episiotomía en Es-
paña. Datos del año 2006. Prog Obstet Ginecol. 2008;51(9):559-63.
B. Tasa de episiotomía en Europa.
Tomado de: Departamento de Salud Pública de la Comisión Europea, PERISTAT: EURO-PERISTAT

Project, with SCPE, EUROCAT, EURONEOSTAT. European Perinatal Health Report. 2008.
Pero, a pesar de este descenso, las tasas de episiotomías en España están por
encima de la media europea o de la estadounidense. Sin embargo, hay que señalar
que es muy difícil indicar cuál es la tasa ideal de episiotomías. Probablemente, la
tasa ideal sea la más baja posible, sin que, por ello, se incremente la morbilidad
materna o fetal derivada de su realización inoportuna o inadecuada. En España,
la tasa ha ido descendiendo paulatinamente desde el 89 % de los años 1995-1996
hasta el 77 % del año 2011. En el año 2006, según los datos recogidos en esta
encuesta, la episiotomía se realizó en el 54 % de los partos eutócicos y en el 92 %

de los partos instrumentales. De forma global (partos eutócicos e instrumentales), la

tasa de episiotomías se sitúa en el 61,43 %.
Se postula que la tasa ideal de episiotomías no debería superar el 30 %.
Para contribuir a dicho objetivo, hay que ser más pacientes en la atención del
expulsivo, permitiendo que se distienda gradualmente el periné.
12.3. Evidencia científica y grado de recomendación

La Guía de Práctica clínica de la Atención al Parto Normal resume una evidencia de
grado 1 respecto al uso restrictivo de la episiotomía frente a la realización sistemática.
Se consigue incrementar el número de mujeres con periné intacto, así como el
número de mujeres que retoman su vida sexual a partir del mes. Con un grado
de evidencia 3, esta misma guía indica que el sobrepeso del niño y la episiotomía
mediolateral son factores de riesgo independientes para la lesión del esfínter anal,
aunque cabe mencionar que se estima que sólo el 22 % de las episiotomías fueron
realizadas correctamente. La episiotomía media está asociada a un mayor número
de lesiones del esfínter anal. En mujeres con traumatismo perineal grave en partos
anteriores, la incidencia de recurrencia de traumatismo perineal grave es similar a
cualquier otra mujer. No existe, por lo tanto, evidencia sobre la efectividad del uso de
la episiotomía después de partos con traumatismos de tercero o cuarto grado.
En cuanto a las recomendaciones sobre cuándo se debe realizar episiotomía, ésta
deberá practicarse si hay necesidad clínica por parto instrumental o sospecha de
compromiso fetal. Antes de llevarla a cabo, se debe comprobar que existe una
analgesia eficaz, exceptuando aquellas situaciones en las que haya un compromiso
fetal agudo.
Cuando se realice una episiotomía, la técnica más recomendada es la mediolateral,
que comienza en la comisura posterior de los labios menores y se dirige habitualmente
hacia el lado derecho.2 El ángulo que se debe guardar respecto al eje vertical deberá
estar entre 45 y 60° (Fig. 5-5).

Figura 5-5. Tipos de episiotomía: (1) Media, (2) media modificada, (3) en forma de «J», (4) mediolat-
eral, (5) lateral, (6) lateral radical, (7) anterior.
Tomado de: Kalis V, Laine K, de Leeuw JW, Ismail KM, Tincello DG. Classification of episiotomy:
towards a standardisation of terminology. BJOG. 2012;119(5):522-6.
Antes de comenzar a suturar y después de la reparación, debe llevarse a cabo un

examen rectal para garantizar que el material de sutura no se ha insertado a través
de la mucosa rectal.
La sutura continua ha demostrado asociarse, con un fuerte nivel de evidencia, a
menos dolor e incomodidad a corto plazo con un mayor grado de satisfacción a
medio plazo (3 meses). Además, la sutura continua de los tres planos (vagina,
musculo y periné) reduce más el dolor que la sutura continua exclusiva de la piel. No
obstante hay estudios recientes que no aprecian diferencias entre sutura continua y
discontinua en términos de dolor, necesidad de analgesia oral, satisfacción, número
de resuturas y frecuencia de dispareunia.
En cuanto al material de sutura, es preferible el uso de material sintético reabsorbible,
debido a la existencia de menos dolor a corto plazo, menor tasa de dehiscencia
y menor necesidad de resutura a los 3 meses. Es preferible el uso de material
reabsorbible rápido por asociarse a menor dolor en los primeros días tras el parto,
aunque hay que saber que se asocia a mayor tasa de dehiscencia.

12.4. Ideas fundamentales con relación a la episiotomía

• Tasa razonable de episiotomías: 30 %.
• Realizar episiotomía mediolateral restrictiva (nivel A).
• La episiotomía central o media es un factor de riesgo para la aparición de
desgarros de tercero o y cuarto grado.
• Al aumentar el ángulo de la episiotomía, disminuye el riesgo de desgarro de
tercero y cuarto grado.
• Ausencia de beneficios de la episiotomía en la prevención de la incontinencia
fecal y urinaria.
• La sutura continua se asocia a menos dolor a corto plazo frente a la sutura
discontinua.
• Mejores resultados del dolor a corto plazo con sutura de material sintético
absorbible.
• La utilización de material sintético de absorción rápida para la realización de la
sutura disminuye el dolor a corto plazo.

13. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Hodnett ED,Gates S,Hofmeyr GJ,Sakala C. Apoyo continuo para las mujeres

durante el parto. (Revisión Cochranae traducida) En: La Biblioteca Cochrane
Plus, 2008 Número 1, 2008; 1. Oxford: Update software Ltd. Disponible en: http://
www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 1.
Chichester,UK: John Wiley &Sons,Ltd).
2. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Atención al Parto Normal.

Madrid. Plan Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agencia
de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco. 2010. [Citado 6 jun 2016].
Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº2007/02. Disponible en: http://www.
guiasalud.es/GPC/GPC_472_Parto_Normal_Osteba_compl.pdf
3. National Collaborating Centre for Women ́s and Children ́s Health. Intrapartum

care: care of healthy women and their babies during childbirth. 2007. [Citado 6 jun
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8. Kilpatrick SJ, Laros RK. Characteristics of normal labor. Obstet Gynecol 1989;
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9. World Health Organization. WHO Recomendations for the Prevention os Postpartum

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10. Fillol M, Porta Oriol. Episiotomía y desgarros perineales de 3º y 4º grado. Manual

de Anatomía funcional y quirúrgica del suelo pélvico. 2010;164-75

Parto Natural

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TEMA 5. TENDENCIAS EN LA ASISTENCIA DEL PARTO.

PARTO NATURAL. EPISIOTOMÍA

PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras 1

TEMA 5. TENDENCIAS EN LA ASISTENCIA DEL PARTO.

PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras 2

12.3 | Evidencia científica y grado de recomendación.............................................18

Rosa María Ostos Serna

PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras 3

2. DEFINICIÓN DE PARTO NATURAL

3. CUIDADOS PROFESIONALES DE LA MUJER

PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras 4

5. RESTRICCIÓN DE ALIMENTOS. INGESTA DE LÍQUIDOS

PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras 5

6. ETAPAS DEL PARTO

PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras 6

• Fase pasiva: • Incremento de la

Figura 5-1. Etapas del parto.

HPP: hemorragia posparto precoz.

6.1. Primera etapa del parto. Período de dilatación

PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras 7

6.2. Segunda etapa del parto. Período expulsivo

PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras 8

Durante el expulsivo, se recomienda una valoración horaria, cardiotocografía (CTG),

6.3. Tercera etapa del parto. Alumbramiento

PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras 9

administración de 10 UI i.v. lenta para la profilaxis de hemorragia posparto.

7. ¿QUÉ CUIDADOS SE DEBEN DISPENSAR A LA MUJER EN EL

8. ¿QUÉ CUIDADOS SE DEBEN PRESTAR DURANTE EL TRABAJO

PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras 10

• Alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal.

PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras 11

Repetir el Ph en 1 hora si el registro Repetir el Ph en 30 minutos si el

FCF: frecuencia cardíaca fetal.

PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras 12

Respecto a la utilización del segmento ST del electrocardiograma fetal, se recomienda

8.2. Otros aspectos de interés

PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras 13

9. EVIDENCIA CIENTÍFICA SOBRE LA MANIOBRA DE KRISTELLER

10. ANALGESIA NEUROAXIAL Y EVOLUCIÓN DEL PARTO

PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras 14

mujer lo solicite, incluso en fases tempranas (nivel de recomendación A).

11. MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS DE ALIVIO DEL DOLOR

PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras 15

suficiente información sobre la segunda fase del parto. Respecto a la evidencia

12. EPISIOTOMÍA. ¿ES NECESARIA UNA EPISIOTOMÍA DE RUTINA?

PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras 16

B. Tasa de episiotomía en Europa.

Tomado de: Departamento de Salud Pública de la Comisión Europea, PERISTAT: EURO-PERISTAT

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de los partos instrumentales. De forma global (partos eutócicos e instrumentales), la

12.3. Evidencia científica y grado de recomendación

PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras 18

Antes de comenzar a suturar y después de la reparación, debe llevarse a cabo un

PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras 19

12.4. Ideas fundamentales con relación a la episiotomía

PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras 20

13. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Hodnett ED,Gates S,Hofmeyr GJ,Sakala C. Apoyo continuo para las mujeres

2. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Atención al Parto Normal.

3. National Collaborating Centre for Women ́s and Children ́s Health. Intrapartum

7. American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Practice

PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras 21

9. World Health Organization. WHO Recomendations for the Prevention os Postpartum