UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
DECIMO SEMESTRE

TRABAJO DE PARTO NORMAL

Presentado por: Karen Johana Ramirez Castellanos

CC: 1015461381

INTRODUCCIÓN

El parto se puede definir como el proceso fisiológico por el cual un feto de 22 semanas
en adelante o mayor a 500 gramos es expulsado del organismo materno por vías
naturales (1). Para poder desencadenar este proceso se debe realizar una transición
desde el estado quiescente en el cual se encuentra el útero desde la implantación
hasta producir cambios secuenciales en el útero tanto a nivel molecular, bioquímico y
fisiológico que nos permitan el inicio de contracciones de suficiente frecuencia,
duración e intensidad causando borramiento y dilatación del cuello uterino y con ello la
expulsión del feto y la placenta (2).
Aunque se han realizado varios estudios para determinar con claridad los diferentes
parámetros concernientes a las fases del trabajo de parto muchos aspectos aún
permanecen sin ser dilucidados completamente y por lo tanto se incurre conjunto a
factores estructurales asociados a la práctica médica a prácticas obsoletas, carentes de
evidencia que medicaliza y deshumaniza el proceso del parto sin obtenerse un claro
balance entre costo beneficio. Debido a ello se ha propendido por el movimiento del
parto respetado que prioriza la atención holística y centrada en la mujer y las familias
con una serie de recomendaciones que tienen como finalidad mejorar la calidad de la
atención obstétrica, los desenlaces y sobretodo la experiencia de las mujeres en este
proceso tan relevante y significativo

FISIOLOGIA DEL PARTO

Se considera que esta regulación de la actividad uterina se puede dividir en cuatro

fases, en las cuales se evidencian cambios del miometrio y el cuello uterino como
aumento en la vasculatura, hipertrofia de las células miometriales y demás
adaptaciones para el feto en crecimiento.

La primera fase como ya se ha mencionado es una fase inhibitoria, en la cual hay

quiescencia funcional miometrial al mantener un equilibrio entre los procesos de
excitación y contracción, esto debido a la regulación de los potenciales de membrana
dados por la alta conductancia de K +, la reducción de los niveles de calcio intracelular
y así mismo la baja conectividad entre los miocitos y los haces musculares al mantener
los niveles de cAMP y así la actina en su forma globular (5), de igual forma se plantea
el papel relevante del pH y el lactato, de forma que se tiene un pH más básico y
menores niveles de lactato (6), así mismo se mantiene la integridad del cuello cervical
todo ello mediado bajo la regulación dada por hormonas esteroideas, péptidos y sus
derivados que genera una respuesta multisistémica permitiendo el mantenimiento de la
función inhibitoria. (2)

La segunda fase es la previa al parto, en la cual hay un proceso de activación uterina,

mediante estudios animales se postuló la teoría clásica de que la caída de los niveles
de progesterona y el aumento de los niveles de estradiol son los desencadenantes de
este proceso, pero en seres humanos no se ha dilucidado completamente el
mecanismo desencadenante aunque existen varias hipótesis al respecto, que abarcan
la pérdida funcional de los factores inhibidores, la síntesis de inductores o la
maduración fetal (3) entre ellas encontramos diversas señales autocrinas y paracrinas
tanto de la madre y el feto como lo es el eje fetal hipotalámico-hipofisario
adrenal-placentario humano y con él la hormona liberadora de corticotropina (CRH)
producida en la placenta que estimula la producción en la glándula suprarrenal fetal de
sulfato de dehidroepiandrosterona y cortisol que a su vez ejerce un proceso de
retroalimentación positiva con la CRH previamente mencionada y genera relajación de
las células miometriales al favorecer la acción de la oxitocina y la prostaglandina F2a,
de igual forma se sabe que el cortisol por ejemplo induce sustancias como la proteína
surfactante A, que estimula la maduración pulmonar y a su vez actúa como
desencadenante para el inicio del trabajo de parto al inducir factor activador de
plaquetas (4)(8)(9). Así mismo se presenta una regulación hormonal al evidenciarse
modificaciones en las isoformas del receptor de progesterona y la concentración entre
los receptores correguladores, que conjunto a la expresión de quimiocinas como la
CCL-2 por parte del miometrio y la migracion de celulas inmunes al útero que
producen diversas citocinas como la IL 8, TNF alfa y el factor nuclear KB inducen a la
expresión de genes que promueven el parto como los de los receptores de las
uterotoninas, oxitocina y prostaglandina F2a y a su vez el factor nuclear KB conjunto al
estiramiento mecánico permiten que se quite el freno a la producción de las proteínas
asociadas a la contracción (CAP) como la connexina 43 aumentando la sensibilidad del
útero a los agentes uterotónicos para generar las contracciones, sumado a eso se
evidencian cambios en las isoformas de la actina, con aumento de la isoforma globular
y se diferencia el segmento uterino inferior por acción del gen HoxA13 (11). En cuanto
al cuello uterino podemos decir que este sufre un proceso de remodelación pasando de
ser rígido y estar cerrado a ser elástico y distensible por acción de las colagenasas
MMP-2 y MMP-9 que disminuyen la cantidad de enlaces cruzados entre las hélices de
colágeno de forma que permita el paso del feto (10).

La fase 3 se refiere a la fase expulsiva en sí, en la cual se evidencia como todos estos
cambios tanto a nivel macro como micro previamente formados de forma que sirven
como puntos principales de transducción de fuerza por las uniones GAP, lo que
garantiza que el miometrio funcione como un conjunto en cada contracción. En este
punto debemos recordar que este es un proceso dinámico que incorpora tanto la
dilatación cervical como las contracciones que ya hemos visto y la acomodación y
descenso de la cabeza fetal (16). En conjunto a ello se presenta el reflejo de Ferguson
que genera mayor producción de oxitocina y con ello reduce el umbral de los
potenciales de acción y con ello aumenta también la frecuencia de las contracciones.
Concomitante a todo este proceso el feto debe realizar un conjunto de movimientos de
forma que se genere un acomodamiento de forma que el diámetro más ancho del feto
supere el diámetro de la pelvis ósea materna, estos procesos se mencionaran
brevemente.
En primera instancia está el proceso de descenso a través del estrecho superior de la
pelvis que se favorece por el aumento de tono de los músculos abdominales y las
contracciones uterinas por parte del fondo uterino, a medida que desciende la cabeza
ella se mueve al borde pélvico en posición occipito transversal izquierda o derecha,
luego se presenta un proceso de flexión, en el cual se genera presión sobre la columna
fetal lo que hace que el occipucio entre en contacto con el suelo pélvico y se flexione el
cuello, todo esto con el fin de disminuir el diámetro del cráneo fetal, luego tenemos el
proceso de rotación interna el cual consiste en el giro de la cabeza a la posición
anteroposterior, que se hace necesario ya que que aunque el diámetro transverso del
estrecho superior de la pelvis materna es mayor que el anteroposterior, en el estrecho
inferior las proporciones se invierten, este proceso es facilitado por el piso pélvico, el
cual permite que la cabeza rote, podemos evidenciar este proceso al comienzo de la
segunda etapa del parto, que posteriormente será explicada.
Posteriormente tenemos el proceso de coronamiento, en el cual vemos como el
diámetro más ancho de la cabeza fetal pasa por la parte más estrecha de la pelvis ósea
materna y se visibiliza la cabeza en la vulva sin retroceso por las contracciones, le
sigue la extensión cuando la cabeza pasa por el arco suprapúbico y sale del canal del
parto, la restitución cuando la cabeza fetal gira aproximadamente 45 grados de forma
que se mira al muslo materno y se alinea parcialmente con los hombros fetales que van
a completar su alineación en el proceso de rotación externa, el hombro anterior sale
primero mientras el cuerpo se flexiona para facilitar el paso, una vez se liberan los
hombros se hace la entrega del resto del cuerpo (3)

Siguiendo la línea de procesos se evidencia la tercera etapa del parto, en la cual las
fibras musculares del útero se contraen formando lo que se denomina ligaduras
vivientes de Pinard como principal mecanismo hemostático para comprimir los vasos
sanguíneos que irrigan la placenta

Por último la fase 4 se refiere a la involución o recuperación del parto en la cual se

presenta involución uterina, proceso en el que debe realizarse reorganización
sustancial del tejido por inducción de metaloproteinasas, degradación de la matriz
extracelular y apoptosis, junto a un aumento en la expresión de los genes IGF-I e
IGFBP-5 miometrial completando el ciclo reproductivo y la recuperación de la fertilidad
(8) (11)

FASES DEL TRABAJO DE PARTO

En la década de 1950 con los estudios de ​Emmanuel Friedman se estableció la curva

de parto que determina las tasas de dilatación cervical y descenso fetal durante el
trabajo de parto activo, las cuales van a convertirse en los parámetros esenciales para
diferenciar a las mujeres que se encuentran en trabajo de parto de las que no lo están.
(14) Dentro de lo que establece Friedman estaba que la primera fase se dividía en una
fase latente y una activa, siendo caracterizada por una progresión lenta en la dilatación
cervical hasta 2 o 3 cm y luego progresión en la velocidad de al menos 1 cm/hora

A pesar de ello se pudo determinar que habían varias falencias o imprecisiones en los
estudios de Friedman tanto metodológicos como culturales y sociales, tal es el caso del
uso de una función polinomial de décimo orden basado en promedios y no el análisis
de medidas repetidas como lo haría de forma posterior Zhang y colaboradores (17)
(16), las tasas de dilatación que no son lineales en nulíparas como se había propuesto,
las diferencias raciales, étnicas, de edad e IMC entre las mujeres en estado de
embarazo, los valores de dilatación entre la fase latente y activa y la progresión del
mismo debido a variaciones interindividuales y los cambios en el manejo del parto
desde la época de la publicación de sus estudios como la analgesia epidural.

Estas definiciones de normalidad nos pueden guiar para iniciar diferentes

intervenciones encaminadas a disminuir los efectos adversos del trabajo de parto
anormal como la morbilidad materna o neonatal o el parto por cesárea. Es así como en
diversos estudios evaluando las causas del aumento en la incidencia de cesáreas no
planificadas se pudo determinar que gran parte de ellas se realizaban por progreso
lento en el trabajo de parto, al considerar que no habían alcanzado los 5 cm de
dilatación antes de la cirugía, pero con la información que tenemos ahora podemos
decir que la dilatación de 6 cm es la que establece un trabajo de parto activo, de forma
que la mayoría de estas mujeres estaban en un trabajo de parto muy temprano o no se
encontraban en el mismo (15)

Existen múltiples revisiones sistemáticas en las cuales se ha intentado definir los

parámetros de normalidad de cada una de las fases del trabajo de parto como las
elaboradas por Beranger y colaboradores (13) que se describen a continuación:

Primera Fase (Dilatación y borramiento)

Corresponde al período de dilatación cervical completo, es decir hasta 10 cm (13). Se

subdivide en dos respectivamente

Fase latente: Su inicio se define por la presencia de actividad uterina regular, es decir
tres contracciones en diez minutos mayores a 35 segundos asociado a modificaciones
cervicales y finaliza con una dilatación entre 5 a 6 cm. Su duración aproximada es de
12 a 16 horas en nulíparas, como habíamos visto anteriormente el paso de 4 a 6 cm
puede durar hasta 5 horas y es donde se presenta gran cantidad de inducciones
fallidas o de intervenciones que no son fundamentales aun como la cesárea, y de 5 a 6
más de 3 horas (18)

Fase activa: Empieza cuando se presenta una dilatación de 5 a 6 cm y finaliza cuando

se alcanza una dilatación de 10 cm, se considera que por encima de 6 cm hasta llegar
al expulsivo en una mujer nulípara debe estar a 0.5 cm de dilatación por hora y en
multíparas es más rápido, inclusive 1 cm/h. En la fase activa del trabajo de parto,
encontraron que puede llevar de 1,4 a 2,2 horas progresar cada centímetro para las
pacientes nulíparas y de 0,8 a 1,8 horas para las pacientes multíparas. (18)
Aunque no es el propósito de este ensayo abordar las anormalidades en el trabajo del
parto, cabe resaltar que se conceptualiza la detención de la dilatación, las guías
requieren que el cuello uterino se dilate 6 cm, las membranas se rompan y no haya
progreso durante 4 horas con contracciones adecuadas o 6 horas con contracciones
inadecuadas producidas por oxitocina. (12)

Segunda fase (Expulsivo)

Corresponde al proceso que se da desde la dilatación cervical completa hasta la

expulsión del feto. En alguna literatura el expulsivo se divide en dos fases, una pasiva o
de descenso por el canal del parto la cual se da bajo en influjo de las contracciones
uterinas y una activa o expulsiva donde hay deseo de pujo y hay un descenso activo
del feto debido a los esfuerzos expulsivos que realiza la madre. En general la duración
de esta fase tampoco está bien establecida, pero según algunos estudios realizados en
Francia, donde se hace la distinción entre estos dos periodos se habla que la fase
pasiva tiene una duración menor a dos horas y la activa menor de cuarenta minutos en
la mayoría de los casos (13)

Se indica entonces que solo se puede realizar el diagnóstico de una detención en esta
después de tres horas de pujo en una mujer nulípara o dos horas en una multípara y en
caso de que se use anestesia epidural se permite una hora adicional en el proceso
para catalogarlo aún como dentro de los límites. (12) De igual forma y como se ha
mencionado desde el principio hay otros factores que inciden en el desarrollo de la
misma como es el caso de la obesidad materna o desórdenes hipertensivos maternos
que inciden en prolongar esta fase, o el parto prematuro que la acorta por describir
algunos ejemplos. (13)

Tercera Fase (Alumbramiento)

Comprende el proceso entre la expulsión del feto y finaliza con la expulsión de la

placenta y las membranas, en la mayoría de estudios se evidencia que la duración de
la misma comprende un intervalo entre 4 a 9 minutos aproximadamente, algunos de los
factores que se han evidenciado que aumentan el tiempo de este periodo son la
analgesia durante el parto y el drenaje del cordón umbilical (25). Esta fase adquiere
una vital importancia ya que está relacionada con una de las mayores causas de
morbi-mortalidad materna como lo es la hemorragia uterina postparto. Debido a ello se
ha implementado la estrategia de manejo activo del tercer periodo del parto, que
incluye tres pilares, como lo son la administración de agentes uterotónicos en este caso
la primera recomendación es la oxitocina en dosis de 10 UI, IM/IV, el pinzamiento
temprano del cordón y la tracción controlada del cordón umbilical. (26)

Pese a lo visto anteriormente siguen existiendo aún discrepancias entre los valores
planteados por la literatura principalmente debido a la falta de datos al respecto para
llegar a un consenso, a la disparidad en la descripción que realizan los estudios o a la
estricta selección de las poblaciones participantes en los estudios que limita la
generalización de los resultados; por lo tanto el profesional de la salud debe tener en
cuenta que son procesos individuales y por lo tanto las decisiones que se deben tomar
lo serán de la misma forma, se debe propender como máxima ayudar a las mujeres
embarazadas a experimentar un trabajo de parto con la menor cantidad de
intervenciones posibles.

ABORDAJE Y PRÁCTICAS RECOMENDADAS

Desde hace varios años la OMS determinó como lo hemos podido revisar a lo largo de
este ensayo que por diversas causas se ha venido presentando una creciente
medicalización del parto, pasando del abordaje como un proceso natural que en la
mayoría de los casos se presenta sin complicaciones a la concepción del mismo como
un problema médico. Sumado a esto varios estudios han abordado la percepción de las
mujeres respecto a su atención durante el parto, evidenciando insatisfacción asociada
por ejemplo en temas como la privacidad, dignidad y confidencialidad del proceso
debido a la vulnerabilidad que se presenta en el mismo, en la cual aspectos como la
presencia de personas desconocidas y no deseadas, la inadecuada modulación del
dolor durante el mismo y la percepción de falta de ayuda y empatía por parte del
personal sanitario (23), contribuyendo a impactos psicosociales a futuro, quitándole la
agencia a las mujeres y a las familias para la toma de decisiones durante el proceso.

Debido a ello se crea un movimiento de atención humanizada del parto o parto

respetado como máxima y en el 2018 la OMS emite 56 recomendaciones para una
experiencia positiva durante el parto, de las cuales se abordarán los aspectos más
relevantes junto a la información más reciente sobre las mismas a continuación.

La primera recomendación que se va a mencionar se relaciona con los cuidados que se

deben mantener durante el parto, mediante el cual se busca propender por la atención
respetuosa, humanizada, que propendan por el cumplimiento de los derechos de la
paciente y a su vez sean culturalmente congruentes, para ello se proponen estrategias
como la comunicación asertiva y constante entre los prestadores de servicios de salud
y la mujer de forma que ella pueda entender los procesos que estará atravesando y
pueda tomar decisiones autónomas e informadas de acuerdo a sus preferencias,
además de ello otro de los pilares de esta recomendación se centra en las redes de
apoyo y el acompañamiento que la mujer desee durante el proceso de parto

Respecto al periodo de dilatación como se ha mencionado anteriormente se debe tener

en cuenta las definiciones, duración y progreso de las fases latente y activa del primer
periodo del parto pero como se ha recalcado las intervenciones no se deben basar
únicamente en la duración de la fase latente o en la velocidad de dilatación y lo que se
considera como normal, de igual forma se le debe informar a la paciente que no hay
consenso sobre estos límites

En el caso de la atención institucional y la admisión hospitalaria se debe tener en

cuenta los factores de riesgo para poder establecer el sitio de atención requerido y la
complejidad del mismo. Aunque la admisión institucional es una medida que se ha
promulgado para disminuir la morbi mortalidad materna y perinatal mediante la atención
oportuna y adecuada se establece que para el ingreso de la sala de parto se debe estar
en la fase activa descrita previamente, esto se puede soportar por ejemplo con los
estudios de Wood y colegas que al analizar los desenlaces de las pacientes ingresadas
con menos de 6 cm aumentaba la tasa de cesáreas, por lo tanto recomendaba aplazar
el ingreso de pacientes con membranas intactas para disminuir el riesgo. (27) Esto no
implica negar la admisión y atención hospitalaria, por el contrario se debe propender
por proporcionar salas de espera adecuadas

Se deben realizar observaciones de rutina para evaluar el bienestar materno y fetal,

para ello se sugieren los métodos como la auscultación con Doppler o con estetoscopio
de Pinard ya que los métodos más invasivos como la cardiotocografía o pelvimetria
tienen mayor incidencia en desenlaces como el aumento del número de cesáreas y un
mayor costo sin beneficio. De igual forma debe presentarse un monitoreo constante de
los signos vitales de la paciente.

Se mantienen recomendaciones como el evitar prácticas como el rasurado perineal en

parto vaginal, la administración de enemas o la irrigación rutinaria de la vagina con
clorhexidina para prevenir infecciones. Respecto a los tactos vaginales se recomienda
limitarlos de forma que se realicen a intervalos de cuatro horas como parte de la
valoración de la maduración del cuello uterino.

Respecto a la ingesta de alimentos usualmente se recomendaba que las pacientes no

ingiriera nada por vía oral, sin embargo al reconocer la cantidad de procesos
fisiológicos que se llevan a cabo durante el parto y por tanto el aumento en las
demandas energéticas se recomienda la ingesta de líquidos claros par prevenir la
cetosis avalado por la evidencia que no muestra desenlaces negativos como aumento
en el riesgo de complicaciones como broncoaspiración (33) (1)

En el caso de la movilidad y posición se propende por la libertad y autodeterminación

en el mismo estimulando la posición erguida, con el propósito de propender por el
bienestar durante el parto de forma que sea lo más fisiológico posible y por lo tanto se
optimice la eficiencia, se disminuye el esfuerzo, dolor percibido y la fatiga. La revisión
Cochrane nos sugiere que las posiciones erguidas y la deambulación durante la
primera etapa del parto genera una reducción en la duración del trabajo del parto, la
necesidad de epidural o el parto por cesárea. (30)(31)

En el caso de la analgesia vemos como ella se convierte en uno de los pilares de la

humanización y conjunto a las otras prácticas antes mencionadas demuestran la
autonomía del proceso, la paciente por tanto puede escoger sobre su uso y se le debe
garantizar a todas las mujeres la anestesia neuroaxial si así lo desean. De igual forma
se pueden optar por opciones terapéuticas como la analgesia con opioides u otras
técnicas complementarias como los masajes, que son consecuentes con la evidencia
sobre los mecanismos del dolor y la teoría de control de compuertas (1) (28)
Es importante decir que aunque se generen estas recomendaciones, la implementación
de las mismas son dependientes tanto de la voluntad personal de salud, como de los
determinantes estructurales tanto sociales, económicos y culturales.

En el marco de la contingencia que estamos experimentando actualmente se hace

relevante revisar también el manejo y particularidades del trabajo de parto bajo los
protocolos de COVID 19, idealmente se propone que se debería realizar teleconsulta
en la cual se debe determinar si la paciente tiene síntomas respiratorios o nexo
epidemiológico, respecto a la atención hospitalaria se sugiere que dado el riesgo de
portadores asintomáticos se utilice mascarilla quirúrgica tanto para el paciente como
para el proveedor de servicios de salud, en el dado de pacientes con diagnóstico o
sospecha el personal deberá usar máscara N95 además del equipo de protección
personal. Respecto a las visitas se sugiere limitar el acompañamiento a una sola
persona e incluso si se puede que este se realice de forma virtual, esta persona
igualmente debe usar mascarilla y debe ser la misma durante todos los procesos del
parto, se sugiere que no sean menores de edad. Se propende por el alta materna
anticipada, de resto se debe seguir con las recomendaciones planteadas para el parto
normal en el caso de mujeres sin diagnóstico de COVID 19. (30)

CONCLUSIONES

● Es necesario mayor investigación en el campo del trabajo del parto pese a sus
retos éticos de forma que se pueda obtener información más apropiada teniendo
en cuenta las particularidades individuales, condiciones preexistentes y
diversidad de participantes en los estudios
● La investigación en el campo de las fases del trabajo del parto conduce a una
mejor toma de decisiones y prácticas, pero pese a ello como en cualquier ámbito
de la medicina la individualización es el aspecto más relevante
● La reproducción humana y el parto son procesos sumamente relevantes y
cargados de bagajes culturales, por ello es un proceso que no escapa de
flagelos como la violencia obstétrica, la hegemonía del conocimiento y quizá
también a la opresión de género, sin embargo en el marco de la transformación
social se plantean también alternativas como lo es el movimiento de parto
respetado y sus recomendaciones
● Es necesario establecer los parámetros mínimos para garantizar una atención
de maternidad con calidad, con racionalidad científica que aumente la seguridad
tanto de la madre como del feto y responder a los derechos en salud de las
madres y sus hijos
● Las recomendaciones de la OMS conjunto a toda la evidencia que las avalan
tienen el poder para transmutar las prácticas obsoletas y con ello una mejora en
calidad de la atención, desenlaces y satisfacción por parte de las mujeres y sus
familias.
● La implementación por parte de los proveedores de atención y las personas
encargadas de la formulación de políticas públicas de estas recomendaciones se
 convierte en un elemento clave para el progreso social y económico de las
sociedades

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