MEDICINA DE URGENCIAS [CASO CLINICO 31 DE JULIO DEL 2018]

Ficha de identificación:
Paciente: S.G.P.G.
Motivo de consulta: Disnea.
Interrogatorio: directo e indirecto (madre).

Signos vitales:
FC 113 lpm FR 30 rpm TA 110/55mmhg Temp 38.5°C SPO2 34 %

Paciente femenina de 19 años, originaria y residente actual en Culiacán Sinaloa, estado

civil casada, empleada de una Tortillería, escolaridad preparatoria incompleta, no practica
religión.

AHF: preguntados y negados.

APNP: Habita casa de material perdurable la cual cuenta con todos los servicios
intradomiciliarios, adicciones (-), Hacinamiento (-), Zoonosis (-), Biomasa (-), Combe (-).
APP: Alérgicos (+) a Ampicilina, Traumáticos (-), transfusionales (-), quirúrgicos (-).
Enfermedades crónicas degenerativas negadas. Peso 90 kg.
AGO: menarca a los 12 años, ciclos regulares 28x4, Gestas 0, partos 0, MPF ninguno, FUR
11/06//18.

PA: Inicia el martes 05/06/2018 presentando cefalea holocraneana de moderada a

intensa, sin acufenos, no fosfenos, fiebre de 39°C, sin predominio de horario, odinofagia a
liquidos y sólidos, tos sin expectoración, no cianotizante no emetizante, niega dificultad
para respirar. 24hr posteriores recibe tratamiento por medio particular con ceftriaxona
intramuscular sin mejoría. El día viernes 08/06/2018 presenta fiebre de predominio
vespertino no cuantificada, en el transcurso de la noche inicia con dificultad para respirar,
hasta la disnea de reposo, cefalea holocraneana, se automedica con paracetamol sin
mejoría; por lo que el día 09/06/2018 a las 19:20 horas ingresa al servicio de urgencias, se
recibe en la unidad de choque con polipnea, diaforética con saturación de oxígeno que
oscila entre 30 y 40% al medio ambiente, gasometría arterial con pO2 de 28%, se inicia
manejo con oxígeno por puritan al 60% y nebulizaciones con ipratropio sin presentar
aumento en la saturación arterial de oxígeno.

Femenina obesa, con palidez de piel y tegumentos, diaforética, polipnea, mucosas orales
secas, tolerando sedestación. Escala de coma de Glasgow de 15 puntos, pupilas
isométricas, con reflejo pupila presente, reflejos del tallo cerebral presentes, sin datos de
focalización neurológica, fuerza 5/5 en la escala de Daniels. Narinas permeables,
orofaringe con hiperemia, tráquea central, móvil sin masas. No se palpan adenomegalias.
Campos pulmonares con amplexión y amplexación disminuida siendo simétrica, murmullo
vesicular disminuido que se acompaña de crépitos bilaterales a la espiración, tiraje
intercostal, discreta retracción xifoidea, ruidos cardiacos aumentados en tono y
frecuencia, no frotes, no soplos, sin S3 ni S4. Abdomen globoso a expensas de panículo
 MEDICINA DE URGENCIAS [CASO CLINICO 31 DE JULIO DEL 2018]

adiposo, con peristalsis presentes, blando, depresible, sin dolor a la palpación superficial o
profunda, sin datos de irritación peritoneal. Extremidades integras, sin edema, llenado
capilar distal de 4 segundos, frías, acrocianosis, ROTS normales.

Diagnósticos presuntivos:
Diagnósticos definitivos:
Fisiopatología:
Paraclínicos solicitados y que espera encontrar:
Tratamiento:
Bibliografía:

Dra. Hilario R3 Dra. Valenzuela R2 Dr. Manzo R1.

Residentes de la Especialidad de Medicina de Urgencias.