LISTA DE CHEQUEO PRE OPERACIONAL - VERSIÓN: 3.

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FECHA: 03/06/2021
MOTOCICLETAS

DATOS DEL CONDUCTOR Y DEL VEHÍCULO

Semana del dd/mm/aaaa al dd/mm/aaaa Conductor:

Vehículo: Modelo: Placa:

KILOMETRAJE: Lun: Mar: Mié: Jue: Vie: Sáb:

FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA
ASPECTOS A REVISAR
C N N/A C N N/A C N N/A C N N/A C N N/A C N N/A
Soat
Carnet empresa
Tarjeta propiedad
Cedula de ciudadanía
Documentos
Carnet EPS
Carnet ARL
Licencia de conducción
Revisión Técnico - Mecánica
Casco reglamentario
Botas de conducción
Chaleco Airbag
Elementos de Chaleco body Armor
protección personal Equipo de lluvia
Coderas y Rodilleras
Guantes para sol y lluvia
Guantes seguridad
Camiseta, Camisa, Chaqueta,
Uniforme
Pantalón, Gorra y Reata
Espejos retrovisores
Elementos de Pito
seguridad Guardabarros
Sillín
Aceite 4 tiempos
Niveles y fugas Liquido de frenos
Combustible
Estado general
Llantas
Presión e inflado
Altas
Bajas
Luces Direccionales
Stop
Farola
Guaya
Frenos / clutch
Agarre
Cadena
Piñón de arrastre
Encendido
Otros Aseo general de la moto
Velocímetro
Silenciador en el exosto
Baúl

FIRMA DEL CONDUCTOR DE LA MOTOCICLETA

FIRMA DEL PERSONAL SST O COORDINADOR

Observaciones generales (Describir cualquier condición anormal observada):

 CONTROL DE CAMBIO
Descripción del cambio Versión Fecha
Primera emisión del Formato 1.0 10/4/2020
Ajuste de encabezado y revisión de
Se realiza ajuste de encabezado y 2.0 2/10/2021
contenido
logo de la empresa por cambio de 3.0 6/3/2021
razón social e imagen corporativa.
APROBACIÓN
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por

Firma: Directora Nacional de Procesos y Firma: Directora Nacional de Procesos y

Firma: Jefe SST. Control Interno. Control Interno.
Fecha:31/05/2021 Fecha:03/06/2021 Fecha:03/06/2021
 Fecha
10/4/2020
2/10/2021
6/3/2021

Aprobado por

tora Nacional de Procesos y

no.
/2021