INSPECCIÓN DE VEHICULOS

Fecha de la inspección:

DATOS DEL VEHÍCULO

Nombre propietario

C.C. o NIT propietario

DATOS DEL CONDUCTOR

Nombre conductor

Pase No. Categoría

Documentos Si No Fecha Vencimiento

Tarjeta de propiedad
Seguro obligatorio
Revisión técnico mecánica
Seguro todo riesgo
carpeta de seguridad
Equipo de carretera
Descripción B R M Observación
Gato
Cruceta
Triángulos o conos
Guantes
Herramienta: Juego de llaves
Herramienta: Destornillador
Herramienta: alicate
Herramienta: llave expansiva
Linterna con pilas
Tacos
Extintor
Descripción B R M Observación
Fecha de recarga /etiqueta
Presión de carga
Estado del cilindro (cuerpo del ext.)
Pin de seguridad
N DE VEHICULOS Código: SGI-FO-061
Versión: 01
Fecha de Emisión:
02/02/2020
Hoja 1 de 2
Ubicación:

DATOS DEL VEHÍCULO

Tipo vehículo Marca Placa

Capacidad pasajeros Color Modelo

ATOS DEL CONDUCTOR

Cédula de ciudadanía

Vencimiento

Observación EPP
Descripción B M R Observación
Casco
Botas
Gafas
Tapa oído
Vestimenta
Botiquín de Seguridad
Descripción B R M Observación
Alcohol
Algodón
Aplicadores y/o copitos
Cinta micropore y / esparadrapo
Compresas
Curas
Gasa
Guantes desechables
Jabón quirúrgico
Venda
Suero Oral
Teléfonos emergencia
Tijeras
Apósitos
 Código: SGI-FO-061
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Versión: 01

Fecha:
INSPECCIÓN DE VEHICULOS 03/02/2020

Estado General Vehículo

Descripción B R M Observación Descripción B R M Observación
Iluminación tablero Luces direccionales
Velocímetro Luces altas
Testigo temperatura Luces bajas
Testigo luces Luces parqueo
Testigo aceite Alarma de reversa
Presión aire Luces reversa
Odómetro Luces freno
Testigo batería Exploradoras
Testigo gasolina Pito
Testigo frenos Instalaciones eléctricas
Radio pasa cintas Radiador
Retrovisor interno Batería
Retrovisores laterales Mangueras
Frenos de pie Mangueras
Freno de mano Pintura general
Pisos Estribos delanteros
Puertas Estribos traseros
Seguro puertas Escape gases (exosto)
Silletería Llantas principales
Tapicería Llanta repuesto
Cinturón de seguridad Rines
Aire acondicionado Dirección
Iluminación interna Limpia brisas
Carrocería Suspensión
Carrocería
ACCIONES A TOMAR

PARTICIPANTES DE LA INSPECCIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO Firma del conductor del Vehículo

CRITERIOS DE CALIFICACIÓN: Bueno: B Regular: R Malo: M