CHECK LIST DE CAMIONETA Código: R-023.

PS
Version:02
Fecha: Dic 2020

NOMBRE DEL CONDUC-

TOR:
TURNO: ____ X ____ DESDE: / / HASTA: / /

INSTRUCCIONES: Indicar con una X si su respuesta es negativa e indicar con un √ si la respuesta es positiva.

DOCUMENTOS DEL VEHICULO / CONDUCTOR DATOS CAMIONETA

Fecha de
L M M J V S D vencimiento Marca:
Permiso de circulación / / Modelo:
Revisión Técnica / Em. Gases / / Año:
Seguro Obligatorio / / Patente:
Licencia Municipal / / Fecha última Mantención: / /
Licencia interna / / Km. Próxima Mantención:
Tarjeta de combustible
Km. Inicio de turno (lunes) Km. Fin de turno

IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD LUCES

L M M J V S D L M M J V S D
Cinturones de Seguridad Frontal Alta
Botiquín minero Frontal Baja
Triángulos Reflectantes Freno
Bocina Tercera Luz de Freno
Extintor incendio portátil vigente Retroceso
Espejo Retrovisor Derecho Estacionamiento
Espejo Retrovisor Izquierdo Intermitente Izquierdo
Chaleco reflectante Intermitente Derecho
Alarma sonora de Retroceso Baliza (color azul)
Barra Antivuelco Externa Pértiga
Barra Antivuelco Interna Foco faenero
Dos Cuñas amarradas NEUMÁTICOS
Cintas Reflectantes En buen Estado
Traba pernos Ruedas Repuesto
Apoya Cabeza Gata
Limpia parabrisas Llave tuerca
Air bag conductor y copiloto OTROS
Malla o defensa de acero externa
en luneta Aire acondicionado
Malla aseguramiento de carga Alza vidrios
Capuchón baliza

REVISIÓN EXTERIOR VEHICULO

 CHECK LIST DE CAMIONETA Código: R-023.PS
Version:02
Fecha: Dic 2020

Abolladura: Raya: Picadura:

APTITUDES FÍSICAS Y PSICOLOGICAS ADECUADAS: Indicar SI o No

L M M J V S D L M M J V S D
1.- ¿Se encuentra bajo los efectos 3.- ¿Está tomando algún
de alcohol y/o droga? medicamento?
2.- ¿Se encuentra en aptitudes físi-
4.- Indicar cual____________
cas y psicologías para conducir?
5.- En caso de respuesta “SI” en alguna de las preguntas 1 y 3 debe informar inmediatamente a Jefatura directa.
En caso de respuesta “NO” en pregunta 2 debe informar inmediatamente a Jefatura directa.

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

Firma
Conductor

OBSERVACIONES:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________