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FORMATO Código : F-OS-11

Versión : 01
PERMISO PARA TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO
Página : 1 de 1

Ejecutor: Z & T MULTISERVICE S.A.C. Sub-Contratista

Descripción del trabajo a efectuar:…………………………………………………………………………………………………


Proyecto:…………………………………………………………….…….……………………………………………………..
Fecha:…………………………………..
Lista para Verificación de cumplimiento de medidas de seguridad SI NO N/A
1. ¿Quiénes ingresan al espacio confinado tienen aptitud física y de salud para la tarea?
2. ¿Existe deficiencia de oxígeno?
3. ¿Esta el paso de hombres abierto y el espacio bien ventilado?
4. ¿El recinto o área esta libre de sustancias inflamables?
5. ¿Se inspeccionaron todas las conexiones por donde puedan ingresar fluidos, gases o líquidos inflamables?
6. Si existiese polvo o gases. ¿Se utiliza el respirador adecuado para cada operario?
7. Si se realizan trabajos que causen ruido. ¿Se usa el equipo protector adecuado?
8. ¿El lugar esta suficientemente iluminado?
9. ¿Se han controlado los riesgos eléctricos?
10. ¿Se inspeccionaron todos los equipos y herramientas que se utilizaran en el espacio confinado?
11. ¿Los resultados fueron satisfactorios?
12. ¿Las operaciones y los equipos adyacentes permiten que el ingreso y la permanencia sean seguros?
13. ¿Se ha previsto de un método / procedimiento para rescate ante una eventual emergencia?
14. ¿Se dispone de equipamiento de rescate para un caso de emergencia?
14. ¿Se dispone de extintores adecuados en el sector?
15. ¿Se encuentran señalizadas las zonas de entrada al espacio confinado?
Recomendaciones de Seguridad.
Cada riesgo debe ser discutido con todos los entrantes autorizados y vigías, como también las consecuencias de la exposición a cada
riesgo.
Una vez completado el permiso de ingreso a espacios confinados, una de las copias debe exhibirse en la zona donde se realiza el trabajo.

Cumpliendo con los requerimientos esenciales de seguridad se Concede Permiso para Trabajar en Espacio Confinado a:

N° Nombre y apellidos Cargo Firma


1.-
2.-
3.-
4.-
5.-

Hora de Inicio del Trabajo:………...…………… Horas, hasta las ………...………… horas

____________________________________ __________________________________
Supervisor de SST/Jefe de Grupo Responsable del Trabajo
Nombre: Nombre:
NOTAS IMPORTANTES:
a) Este permiso sólo es válido para el Lugar, tiempo y trabajo especificado.
b) Coloque este permiso en la entrada del Espacio Confinado.