Código: SG_F_ATS_07

FORMATO ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Versión: 5 Fecha: 01/03/2018

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INFORMACIÓN GENERAL

Empresa que contrata: Obra: Ciudad:

Fecha y hora inicio: Fecha y hora finalización:

Lugar de la actividad (sótano, parqueadero, terraza, etc.):

ACTIVIDAD O SERVICIO
MARQUE CON UNA X, LOS PELIGROS EXISTENTES EN EL SITIO DE TRABAJO:
A REALIZAR
PELIGROS L M M J V S PELIGROS L M M J V S

Iluminación deficiente Presencia de chispas Anclajes mecánicos (AM)

Caída de objetos Presencia de derrames Anclajes químicos (AQ)

Peligro eléctrico Presencia de gases o vapores Cortes con cortadora de piso

Presencia de objetos con los

Existencia de hoyos o grietas Cortes con pulidora
que pueda chocar o tropezar

Existencia de zonas Presencia de objetos

Cortes de varilla: Equipo Oxicorte
inundadas cortopunzantes

Necesidad de manipular Presencia de sustancias

Demolición con demoledor eléctrico
cargas pesadas químicas

Presencia de actividades Superficies calientes Demolición con unidad hidráulica (martillo

simultáneas y/o cortadora manual)
Presencia de agua estancada Superficies resbaladizas Perforaciones con equipos diamantados
Perforaciones con taladros rotopercutores
Prueba de extracción de AQ y/o AM con
gato
Otro,hidráulico
¿cuál?
MARQUE CON UNA X, LOS EPP A UTILIZAR EN LA ACTIVIDAD: RELACIONE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS A USAR
Botas dieléctricas Monogafas plásticas graduables

OTROS PERMISOS NECESARIOS

Trabajo en alturas Espacios confinados Trabajos en caliente Otro, ¿cuál?:

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Casco plástico con barbuquejo Respirador de media cara

Guantes de caucho calibre 35 Tapabocas
Guantes de vaqueta Tapaoídos de copa
Mascara plástica Tapaoídos de inserción
Otros: __________________________________________________________________
PROCEDIMIENTO E IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, RIESGOS Y CONTROLES

No. Actividad Peligro Consecuencias Controles

A continuación, firman todos los trabajadores que estarán presentes en la labor, comprometiéndose con ello a cumplir todas las normas de
seguridad expresadas en el ATS:

NOMBRES COLABORADORES FIRMA CÉDULA CARGO

Revisado por Encargado de obra
Cargo Firma
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CONTROL DE CAMBIOS

Se indican los cambios del formato después de haber sido aprobados. Ejemplo, surgimiento de otras normas; se incluyen, se
modifican o se eliminan actividades, etc.

Fecha de aprobación Descripción del cambio Versión

Se realiza un cambio de formato que permite la reducción de hojas
empleadas, y se incluyen listas de chequeo para verificar: principales
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situaciones a comprobar en obra; actividades de la empresa a
desarrollar y EPP.
Se realizan cambios en las tablas para firmas de personal y el
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espacio para relacionar “fecha de inicio y finalización” de la labor.
Se modifican algunos aspectos a evaluar en obra, nombres de los
servicios prestados, se adiciona el campo “trabajos en caliente” y se
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amplía el espacio para describir el procedimiento a realizar junto con
la identificación de peligros, riesgos y controles.

Elaborado por: Natalí Acosta Barón Revisado por: Jenny Mendosa Aprobado por: Jaime Acosta
Cargo: Responsable de SG SST Cargo: Inspector SST Cargo: Gerente General
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Se adicionan algunos espacios para efectuar la identificación de

01/03/2018 peligros diariamente, cuando se realice la misma actividad, en el 5
mismo lugar y con una duración superior a un día.

Revisado por Encargado de obra

Cargo Firma