Protocolo Castellano Declaración de Riesgo

PROTOCOLO ACTUACIÓN ANTE UNA POSIBLE
TITULO SITUACIÓN DE RIESGO DE UN MENOR
Fecha creación 16/12/2015

Fecha revisión 00/00/00 Pagina 1 de 6
PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN DE
LOS EQUIPOS MUNICIPALES DE
SERVICIOS SOCIALES ANTE UNA
POSIBLE SITUACIÓN DE RIESGO DE
UN MENOR
TITULO PROTOCOLO ACTUACIÓN ANTE UNA POSIBLE
SITUACIÓN DE RIESGO DE UN MENOR
1 - OBJETO
El presente procedimiento tiene por objeto describir las actuaciones a realizar

por los profesionales de los servicios sociales municipales cuando tengan
conocimiento de que un menor pueda encontrarse en una posible situación de
riesgo.
2 - APLICACIÓN
Este procedimiento tiene aplicación a partir de la fecha de entrada en vigor de la

Ley 26/2015, de 28 de julio, de modificación del sistema de protección a la
infancia y a la adolescencia (BOE núm. 175, de 29 de julio de 2015).
3 - DEFINICIÓN
La declaración de riesgo es una medida de protección de los menores compatible

con su permanencia en su núcleo de convivencia. Supone intervenir en la
institución familiar para disminuir/eliminar los factores de riesgos detectados y
promover los factores de protección del menor y su familia.
4 - LEGISLACIÓN
Estatal:
- Código Civil.
- Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor.
- Ley 54/2007, de 28 de diciembre, de Adopción Internacional.
- Ley de Enjuiciamiento Civil.
En su redacción dada por :

- La Ley Orgánica 8/2015, de 22 de julio, de modificación del sistema de

protección a la infancia y a la adolescencia (BOE núm. 175, de 23 de julio de
2015)
- La Ley 26/2015, de 28 de julio, de modificación del sistema de protección a la

infancia y a la adolescencia (BOE núm.175, de 29 de julio de 2015)
Autonómica:
- Ley 12/2008, de 3 de julio, de la Generalitat, de Protección Integral de la

Infancia y la Adolescencia, de la Comunitat Valenciana.
- Reglamento de Medidas de Protección Jurídica del Menor en la Comunitat

Valenciana (aprobado por Decreto 93/2011, de 22 de mayo, del Gobierno
Valenciano y modificado por Decreto 28/2009, de 20 de febrero).
Ambas normas siguen vigentes en todo aquello que no haya sido derogado
implícitamente por la Ley Orgánica 8/2015 y la Ley 26/ 2015.
Desde la Consellería con competencias en materia de protección de menores, se

esta preparando la adaptación del Reglamento de Medidas de
Protección Jurídica del Menor en la Comunitat Valenciana al nuevo
marco legal establecido por la modificación estatal.
5 - TITULARIDAD
La intervención en esta situación corresponde en el ámbito de la Comunitat

Valenciana, a las Entidades Locales, de Conformidad con el articulo 147 de la Ley
12/2008, de 3 de julio, de la Generalitat, de Protección Integral de la Infancia y
Adolescencia, de la Comunitat Valenciana y el articulo 17 del Reglamento de
Medidas de Protección Jurídica del Menor en la Comunitat Valenciana.
6 - CARÁCTER
Dado el destino y finalidad de esta intervención, se reconoce con este

procedimiento su carácter prioritario y relevante y por tanto la importancia de
una rápida actuación ante la detección de una situación de riesgo.
7 - TEMPORALIDAD
Este procedimiento tendrá lugar en cualquier momento que el equipo municipal

de servicios sociales tenga conocimiento que un menor pueda encontrarse en
situación de riesgo.
8 - SISTEMA OPERATIVO
Este procedimiento se describe mediante un diagrama de flujo, así como de los

documentos necesarios en la intervención.
PROTOCOLO ACTUACIÓN ANTE SITUACIÓN RIESGO DE UN MENOR
Detección de oficio u Hoja de Colegios, Centro de Salud,

Padres / Tutores Notificación de situación de Hospital,Policía, Fiscalia
desprotección social de un menor doc. 1 Particulares, otros...
Procedimiento Urgente
Centro Recepción
F. Urgencia
Verificar la situación.
Recogida de la información DERIVACIÓN A CONSELLERÍA
Solicitud de guarda básica para valorar la situación
voluntaria doc. 7 en la que se encuentra el menor
No ¿Existe la necesidad de
declarar desamparo o
guarda?.
Toma de decisiones.
Valorar los indicadores
de riesgo y si existe Desprotección Si
Archivo y No riesgo desprotección infantil con propuesta de
cierre separación
expediente Remitir expediente a la Consellería.
- Enviar Informe Derivación con propuesta de medida
(tutela o guarda) y de forma de guarda (Acog.
Si Riesgo Familiar, residencial, o familia de acogida) doc. 4
-Comunicación a Fiscalía doc. 5

Elaborar proyecto intervención social,
educativo y familiar (PISEF) doc. 2
- Determinar medidas de apoyo familiar
para eliminar/disminuir el riesgo
- Consensuar con los padres el PISEF,
siendo conveniente su formalización y
aceptación
-Consensuar con el menor, suficiente juicio
o mayor 12 años.
Valoración y toma
Cierre del expediente al de decisión por la
cumplimiento de los Consellería
objetivos del PISEF. Medida adecuada
Incumplimiento
u omisión del
PISEF?
No
- Desarrollo/Seguimiento del Si No adopción de Adopción de

medidas y guarda
medidas de
PISEF consensuado hasta por Consellería
- Audiencia padres /tutores Protección
eliminar los factores de riesgo Elaboración PIP
detectados - Audiencia al menor si tiene doc. 6
suficiente madurez y siempre que
tenga +12
- Propuesta de resolución de la
Declaración Situación de Riesgo
- Comunicación
motivada a la Entidad
Local Coordinación
- Comunicación con EE.LL.
DECLARACIÓN SITUACIÓN RIESGO doc. 3 motivada al Ministerio
- Resolución administrativa motivada por el Fiscal, quien hará
órgano competente local que determine la supervisión de la
Entidad Local situación del menor
- Advertencia progenitores del posible
desamparo y consecuencias de su falta de
colaboración.
- Adaptación del PISEF que incluirá medidas
para corregir la situación de riesgo y las Cierre del expediente
pertenecientes a los deberes de los padres. por cumplimiento de los
- Comunicación a Consellería y Ministerio Fiscal objetivos del PPM.
O por Mayoría de Edad
Aparece la necesidad de
No separar al menor de su familia?
Ò
Si
Concluido el PISEF, persiste la
desprotección del menor?
Indice modelo documentos anexos:
- DOC. nº 1. Modelo Hojas Notificación de posible situación de Desprotección*
-DOC. nº 2. Modelo Proyecto de Intervención Social, Educativo y Familiar (PISEF)
- DOC. nº 3. Modelo Declaración Situación de Riesgo
- DOC. nº 4. Modelo Informe de Derivación
- DOC. nº 5. Modelo Comunicación Fiscalía
- DOC. nº 6. Modelo Plan Individualizado de Protección (PIP) *
- DOC. nº 7. Modelo Solicitud Guarda Voluntaria.
*Desde la Consellería, se está preparando la actualización y adaptación de los doc. nº 1 (Hojas de

Notificación) y la aplicación informática para el doc. nº 6 (Plan Individualizado de Protección antes PPM)
DOC-1
FULL DE NOTIFICACIÓ DE POSSIBLE SITUACIÓ DE DESPROTECCIÓ
DES DE L'ÀMBIT EDUCATIU
HOJA DE NOTIFICACIÓN DE POSIBLE SITUACIÓN DE DESPROTECCIÓN
DESDE EL ÁMBITO EDUCATIVO
A DADES D'IDENTIFICACIÓ DEL/LA MENOR / DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL/LA MENOR

COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE DATA DE NAIXEMENT
HOME DONA FECHA DE NACIMIENTO
HOMBRE MUJER
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚM. I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) CP LOCALITAT / LOCALIDAD
PROVÍNCIA / PROVINCIA TELÈFON 1 / TELÉFONO 1 TELÈFON 2 / TELÉFONO 2 E-MAIL
CONVIU AMB (COGNOMS I NOM) / CONVIVE CON (APELLIDOS Y NOMBRE)
PARE GERMANS/ES IAIA ONCLE/TIA ALTRE/A:

PADRE HERMANOS/AS ABUELA TÍO/TÍA OTRO/A:
MARE IAIO PARELLA DEL PARE/DE LA MARE COSINS/ES
MADRE ABUELO PAREJA DEL PADRE/DE LA MADRE PRIMOS/AS
B DADES DEL CENTRE / DATOS DEL CENTRO

CENTRE / CENTRO CODI / CÓDIGO
PROVÍNCIA / PROVINCIA TELÈFON / TELÉFONO FAX E-MAIL
C INDICADORS DE RISC OBSERVATS EN L'ALUMNE/A (assenyaleu amb una X si n'hi ha evidència)

INDICADORES DE RIESGO OBSERVADOS EN EL ALUMNO/A (señalar con una X si hay evidencia)
INDICADORS DE SALUT I HIGIENE / INDICADORES DE SALUD E HIGINE
Ve al centre sense desdejunar-se i no porta esmorzar. Demana menjar o pareix tindre fam.
Viene al centro sin desayunar y no trae almuerzo. Pide comida o parece tener hambre.
Vist roba poc adequada.
Viste ropa poco adecuada.
Presenta problemes d'higiene.
Presenta problemas de higiene.
S'observen indicis de possible consum de tòxics.
Se observan indicios de posible consumo de tóxicos.
Manifesta habitualment cansament o s'adorm en classe.
Manifiesta habitualmente cansancio o se duerme en clase.
Presenta malalties o malalties físiques no ateses.
Presenta enfermedades o dolencias físicas repetidas no atendidas.
Presenta ferides, senyals, la causa de les quals no clarifica la família.
Presenta heridas, señales, cuya causa no clarifica la familia.
No porta habitualment les pròtesis o qualsevol ajuda tècnica prescrita.
No lleva habitualmente las prótesis o cualquier ayuda técnica prescrita.
INDICADORS EMOCIONALS / INDICADORES EMOCIONALES
Habitualment està tens, espantadís, es mostra desconfiat o excessivament reservat.
Habitualmente está tenso, asustadizo, se muestra desconfiado o excesivamente reservado.
Se'l veu trist, plora ben sovint.
Se le ve triste, llora con frecuencia.
Presenta canvis bruscos d'humor.
CHAP - IAC
Presenta cambios bruscos de humor.

Mostra apatia i desinterés per tot.
Muestra apatía y desinterés por todo.
INDICADORS D’ESCOLARITZACIÓ / INDICADORES DE ESCOLARIZACIÓN
Absentisme habitual.
REGISTRE D'ENTRADA
Absentismo habitual. REGISTRO DE ENTRADA
Arriba o se l’arreplega tard de forma habitual.
Llega o se le recoge tarde de forma habitual.
DIN - A4
Ve i va sol, a pesar de la seua curta edat i hi ha incertesa sobre qui l'arreplega.

Viene y va solo, a pesar de su corta edad y hay incertidumbre en quién lo recoge.
Canvis bruscos en el seu rendiment escolar.
Cambios bruscos en su rendimiento escolar.
No disposa de material escolar, ni participa de forma habitual en les activitats complementàries.
No dispone de material escolar, ni participa de forma habitual en las actividades complementarias.
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei
Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus DATA ENTRADA EN ÒRGAN COMPETENT
competencias. Asímismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de
14/12/99).
22/11/12

HOMBRE MUJER



CHAP - IAC

REGISTRE D'ENTRADA
DIN - A4

14/12/99).
22/11/12

HOMBRE MUJER



CHAP - IAC

REGISTRE D'ENTRADA
DIN - A4

14/12/99).
22/11/12
INDICADORS DE RISC OBSERVATS EN L'ALUMNE/A (assenyaleu amb una X si n'hi ha evidència)
C INDICADORES DE RIESGO OBSERVADOS EN EL ALUMNO/A (señalar con una X si hay evidencia)
(continuació)
(continuación)
INDICADORS CONDUCTUALS / INDICADORES CONDUCTUALES
Defuig el contacte amb altres persones. A penes es relaciona amb companys de la seua edat.
Rehuye el contacto con otras personas. Apenas se relaciona con compañeros de su edad.
Busca exageradament la proximitat, el suport del mestre/a.
Busca exageradamente la cercanía, el apoyo del maestro/a.
Mostra agressivitat física o verbal.
Muestra agresividad física o verbal.
Es fa malbé sovint, s'autolesiona.
Se hace daño con frecuencia, se autolesiona.
Pareix generalment absent.
Parece generalmente ausente.
Crida l'atenció o molesta de forma contínua.
Llama la atención o molesta de forma continua.
Parla alguna vegada de suïcidar-se o del desig de morir.
Habla alguna vez de suicidarse o del deseo de morir.
Manifesta coneixements o comportaments sexuals inusuals per a la seua edat.
Manifiesta conocimientos o comportamientos sexuales inusuales para su edad.
Es protegix o s'aparta quan un adult se li acosta.
Se protege o se aparta cuando un adulto se le acerca.
Mostra dificultats en qüestions d'autonomia.
Muestra dificultades en cuestiones de autonomía.
INDICADORS DE RELACIÓ AMB LA SEUA FAMILIA / INDICADORES DE RELACIÓN CON SU FAMILIA
Dificulta o no vol que es parle amb els seus pares.
Dificulta o no quiere que se hable con sus padres.
Pareix que no vol anar a casa.
Parece que no quiere ir a casa.
Aparent fredor o por en la trobada amb els pares.
Aparente frialdad o miedo en el encuentro con los padres.
Els pares han acudit a arreplegar-lo en condicions no adequades per a la seua seguretat.
Los padres han acudido a recogerlo en condiciones no adecuadas para su seguridad.
Pareix passar massa temps sol o amb supervisió poc adequada.
Parece pasar demasiado tiempo solo o con supervisión poco adecuada.
Pareix assumir responsabilitats excessives per a la seua edat o capacitat.
Parece asumir responsabilidades excesivas para su edad o capacidad.
ALTRES INDICADORS O COMENTARIS / OTROS INDICADORES O COMENTARIOS
D ACTUACIONS PRÈVIES REALITZADES / ACTUACIONES PREVIAS REALIZADAS
E SOL·LICITUD D'ACTUACIONS / SOLICITUD DE ACTUACIONES

ACTUACIONS SOL·LICITADES / ACTUACIONES SOLICITADAS
CHAP - IAC
DADES DE LA NOTIFICACIÓ DADES DE LA REMISSIÓ

F DATOS DE LA NOTIFICACIÓN G DATOS DE LA REMISIÓN
DATA DE LA NOTIFICACIÓ / FECHA DE LA NOTIFICACIÓN DATA DE LA REMISSIÓ / FECHA DE LA REMISIÓN
, d de , d de
DIN - A4
EL/LA PROFESSOR/A / EL/LA PROFESOR/A EL/LA DIRECTOR/A O REPRESENTANT DE LA TITULARITAT

EL/LA DIRECTOR/A O REPRESENTANTE DE LA TITULARIDAD
Firma: Firma:
H NOTIFICACIÓ DIRIGIDA A / NOTIFICACIÓN DIRIGIDA A

EQUIP MUNICIPAL DE SERVICIS SOCIALS DE / EQUIPO MUNICIPAL DE SERVICIOS SOCIALES DE PROVÍNCIA / PROVINCIA
22/11/12
(continuació)
(continuación)

CHAP - IAC

, d de , d de
DIN - A4

Firma: Firma:

22/11/12
(continuació)
(continuación)

CHAP - IAC

, d de , d de
DIN - A4

Firma: Firma:

22/11/12
I INSTRUCCIONS / INSTRUCCIONES
FINALITAT
El Full de Notificació pretén facilitar l'actuació coordinada entre els diversos professionals que atenen, des de l'àmbit educatiu o social, als menors i
a les seues famílies. S'utilitzarà per a sol·licitar intervencions dirigides a previndre o abordar les situacions de risc psicosocial, desprotecció o
maltractament.
INSTRUCCIONS PER A L'OMPLIMENT DELS DIVERSOS APARTATS:

A: DADES D'IDENTIFICACIÓ DEL/LA MENOR
S'aportaran aquelles dades disponibles que permeten la identificació i, si és el cas, localització del menor o menors per a l'atenció del qual se
sol·licita la col·laboració d'un altre professional o àmbit.
B: DADES DEL CENTRE
Es reflectiran aquelles dades referides al centre escolar que permeten la comunicació i tranvasament d'informació via telefònica i/o escrita.
C: INDICADORS DE RISC OBSERVATS EN L'ALUMNE/A
Es marcaran amb una “X” aquells indicadors i factors de risc que s'hagen observat en l'alumne i que justifiquen la necessitat una atenció social
d’este o de la seua família.
També es poden descriure lliurement les observacions pertinents en l'apartat “ALTRES INDICADORS O COMENTARIS”.
D: ACTUACIONS PRÈVIES REALITZADES
Permet informar sobre les actuacions que s'han realitzat amb el menor o la seua família, i els professionals que han intervingut. Amb caràcter
general, s'informarà al menor i a la seua família de la sol·licitud d'intervenció que implica l'ús d'este Full de Notificació, excepte en situacions en
què la mateixa seguretat o la seguretat del menor perille.
E: SOL·LICITUD D'ACTUACIONS
Es poden indicar les actuacions que es consideren convenients o necessàries per a una correcta atenció socioeducativa del menor o de la seua
família i que excedixen el nivell competencial de l'àmbit educatiu.
La utilització del full de notificació, no exclou ni substituïx el treball de coordinació entre els diversos professionals implicats en l'atenció integral del
menor.
F: DADES DE LA NOTIFICACIÓ
Es reflectiran la data de la notificació i aquelles dades que permeten la identificació de la persona que ha observat els indicadors i factors de risc
social. El professor que ompli el full de notificació l’entregarà a la direcció del centre.
Si per algun motiu s'opta per no identificar-se amb nom i cognoms, es pot recórrer a una identificació indirecta (lloc de treball, etc.) que possibilite
la coordinació proposada o sol·licitada.
G: DADES DE LA REMISSIÓ
Es reflectiran la data de la remissió i aquelles dades que permeten la identificació de la persona que la realitza. El/La director/a del centre escolar
o representant de la titularitat remetrà el full de notificació d'acord amb les instruccions següents:
- L'original del full es remetrà al a l'Equip Municipal de Servicis Socials de la localitat on residix el menor.
- La primera còpia del full s'incorporarà a l'expedient personal de l'alumne.
- La segona còpia del full es remetrà a la Dirección General de Família de la Conselleria de Benestar Social, a efectes de conéixer i
analitzar la incidència de la problemàtica de la desprotecció infantil detectada.
FINALIDAD
La Hoja de Notificación pretende facilitar la actuación coordinada entre los distintos profesionales que atienden, desde el ámbito educativo o
social, a los menores y a sus familias. Se utilizará para solicitar intervenciones dirigidas a prevenir o abordar las situaciones de riesgo psicosocial,
desprotección o maltrato.
INSTRUCCIONES PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DE LOS DISTINTOS APARTADOS

A: DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL/LA MENOR
Se aportarán aquellos datos disponibles que permitan la identificación y, en su caso, localización del menor o menores para cuya atención se
solicita la colaboración de otro profesional o ámbito.
B: DATOS DEL CENTRO
Se reflejarán aquellos datos referidos al centro escolar que permitan la comunicación y transvase de información vía telefónica y/o escrita.
C: INDICADORES DE RIESGO OBSERVADOS EN EL ALUMNO/A
Se marcarán con una “X” aquellos indicadores y factores de riesgo que se hayan observado en el alumno y que justifiquen la necesidad de una
atención social del mismo o de su familia.
También se pueden describir libremente las observaciones pertinentes en el apartado “OTROS INDICADORES O COMENTARIOS”.
CHAP - IAC
D: ACTUACIONES PREVIAS REALIZADAS

Permite informar sobre las actuaciones que se han realizado con el menor o su familia, y los profesionales que han intervenido. Con carácter
general, se informará al menor y a su familia de la solicitud de intervención que implica el uso de esta Hoja de Notificación, excepto en situaciones
en que la propia seguridad o la del menor peligre.
E: SOLICITUD DE ACTUACIONES
Se pueden indicar las actuaciones que se consideran convenientes o necesarias para una correcta atención socioeducativa del menor o de su
familia y que exceden el nivel competencial del ámbito educativo.
La utilización de la hoja de notificación, no excluye ni sustituye el trabajo de coordinación entre los distintos profesionales implicados en la
atención integral del menor.
DIN - A4
F: DATOS DE LA NOTIFICACIÓN
Se reflejarán la fecha de la notificación y aquellos datos que permitan la identificación de la persona que ha observado los indicadores y factores
de riesgo social. El profesor que cumplimenta la hoja de notificación entregará la misma a la dirección del centro.
Si por algún motivo se opta por no identificarse con nombre y apellidos, se puede recurrir a una identificación indirecta (puesto de trabajo, etc.)
que posibilite la coordinación propuesta o solicitada.
G: DATOS DE LA REMISIÓN
Se reflejarán la fecha de la remisión y aquellos datos que permitan la identificación de la persona que la realiza. El/La Director/a del centro escolar
o representante de la titularidad remitirá la hoja de notificación de acuerdo con las siguientes instrucciones:
- El original de la hoja se remitirá al Equipo Municipal de Servicios Sociales de la localidad donde reside el menor.
- La primera copia de la hoja se incorporará al expediente personal del alumno.
- La segunda copia de la hoja se remitirá a la Dirección General de Familia de la Conselleria de Bienestar Social, a efectos de conocer y
analizar la incidencia de la problemática de la desprotección infantil detectada.
22/11/12
FULL DE NOTIFICACIÓ DE
SITUACIONS DE DESPROTECCIÓ
INFANTIL DES DE L'ÀMBIT
SANITARI Full
Hoja
HOJA DE NOTIFICACIÓN DE 1 de 4
SITUACIONES DE DESPROTECCIÓN
INFANTIL DESDE EL ÁMBITO
SANITARIO
INSTRUCCIONS
FINALITAT
Notificació de sospita o evidència de casos de desprotecció infantil amb l'única finalitat de començar processos de protecció si cal. No és un
instrument per al diagnòstic ni pretén substituir els informes mèdics pertinents.
EMPLENAMENT
APARTAT A "DADES D'IDENTIFICACIÓ DEL/DE LA MENOR": informació mínima per a la identificació i localització dels menors, així com un
perfil inicial de la situació familiar.
APARTAT B "INDICADORS DE DESPROTECCIÓ OBSERVATS": s'anotaran en les caselles el número de referència dels indicadors o factors
de risc observats segons el llistat del segon full, afegint, excepte si no cal, la lletra corresponent a la freqüència amb la qual s'ha observat (A:
una vegada; B: algunes vegades, o C: moltes vegades). En l'espai en blanc es poden afegir més indicadors o bé fer matisacions sobre els
indicadors del llistat que s'han registrat.
APARTAT C "DADES DE LA NOTIFICACIÓ": queda a criteri de la persona notificant identificar-se mitjançant el nom i cognoms, o bé per mitjà de
qualsevol altra dada (núm. de funcionari, lloc, núm. de col·legiat ...) que permeta una identificació indirecta exclusivament per a col·laboració
interinstitucional o interdepartamental.
NOTA: en el cas d'observar una situació de desprotecció comúna a diversos germans, podrà emplenar-se un full només, assenyalant en "Nom"
els noms de pila o la paraula "Germans". Els indicadors assenyalats seran els comuns a tots ells, si bé en l'apartat "Altres indicadors o
comentaris sobre els indicadors assenyalats" es podran assenyalar indicadors individuals.
DERIVACIÓ
S'enviarà, mitjançant la Unitat de Treball Social de referència, una còpia per correu o fax a l'òrgan competent en matèria de protecció infantil
(Equip Municipal de Servicis Socials, Direcció Territorial de la Conselleria de Benestar Social ...). Un altra còpia podrà ser utilitzada perquè en
quede constància de la situació observada en l'àmbit professional des del qual es realitza.
NOTA: en el cas d'observar noves dades després de notificar la situació d'un/a menor, es podrà fer una nova notificació assenyalant, en l'apartat
de "Actuacions prèvies", la notificació anterior.
INSTRUCCIONES
FINALIDAD
Notificación de sospecha o evidencia de casos de desprotección infantil con el único fin de iniciar procesos de protección si proceden. No es
un instrumento para el diagnóstico ni pretende reemplazar a los informes o partes médicos pertinentes.
CUMPLIMENTACIÓN
APARTADO A "IDENTIFICACIÓN DEL CASO": información mínima para la identificación y localización de los menores, así como un perfil
inicial de la situación familiar de los mismos.
APARTADO B "INDICADORES DE DESPROTECCIÓN OBSERVADOS": se anotarán en las casillas el número de referencia de los
indicadores o factores de riesgo observados según el listado de la segunda hoja, añadiéndole, excepto que no proceda, la letra
correspondiente a la frecuencia con la que se ha observado (A: una vez; B: algunas veces, o C: muchas veces). En el espacio en blanco se
pueden reflejar otros indicadores o bien realizar matizaciones sobre los indicadores del listado que se han registrado.
APARTADO C "DATOS DE LA NOTIFICACIÓN": queda a criterio de la persona notificante el identificarse mediante el nombre y apellidos, o bien
mediante cualquier otro dato (nº de funcionario, puesto, nº de colegiado…) que permita una identificación indirecta a efectos exclusivos de
colaboración interinstitucional o interdepartamental.
NOTA: en el caso de observarse una situación de desprotección común a varios hermanos podrá cumplimentarse una sola hoja, señalando en
"Nombre" los distintos nombres de pila o la palabra "Hermanos". Los indicadores señalados serán aquellos comunes a todos ellos, si bien en el
apartado de "Otros indicadores o comentarios sobre los indicadores señalados" se podrán señalar indicadores individuales.
DERIVACIÓN
Se enviará, a través de la Unidad de Trabajo Social de referencia, una copia por correo o fax al órgano competente en materia de protección
infantil (Equipo Municipal de Servicios Sociales, Dirección Territorial de la Conselleria de Bienestar Social…) Otra copia podrá ser utilizada para
guardar constancia de la situación observada en el ámbito profesional desde el que se realiza.
NOTA: en caso de observar nuevos datos tras haber notificado ya la situación de un/a menor, se podrá realizar nueva notificación señalando, en
el apartado de "Actuaciones previas realizadas", la notificación anterior.
FULL DE NOTIFICACIÓ DE SITUACIONS DE DESPROTECCIÓ INFANTIL DES DE L'ÀMBIT SANITARI Full
Hoja
HOJA DE NOTIFICACIÓN DE SITUACIONES DE DESPROTECCIÓN INFANTIL DESDE EL ÁMBITO SANITARIO 2 de 4
INDICADORS / INDICADORES
INDICADORS FÍSICS EN EL/LA MENOR INDICADORES FÍSICOS EN EL/LA MENOR 37 Les explicacions són contradictòries i poc convincents 37 Las explicaciones son contradictorias y poco convincentes
1 Lesions internes, abdominals 1 Lesiones internas, abdominales 38 No fiquen límits al comportament del xiquet/a 38 No ponen límites al comportamiento del niño/a
2 Fractures múltiples, en diferent estat de cicatrització 2 Fracturas múltiples, en diferente estado de cicatrización 39 Són extremadament protectors del/de la menor 39 Son extremadamente protectores del/la menor
3 Ferides, magolaments, mossegades 3 Heridas, magulladuras, mordeduras 40 Tenen una imatge negativa d'ell/d'ella 40 Tienen una imagen negativa de él/ella
4 Cremades, talls, punxades 4 Quemaduras, cortes, pinchazos 41 Expectatives no realistes sobre les capacitats del menor 41 Expectativas no realistas sobre las capacidades del/la menor
42 Són molt exigents amb ell/ella 42 Son muy exigentes con él/ella
5 Síndrome del xiquet sacsejat 5 Síndrome del niño zarandeado
6 Accidents estranys 6 Accidentes extraños 43 Utilitzen una disciplina massa rígida i autoritària 43 Utilizan una disciplina demasiado rígida y autoritaria
7 Persistència inexplicable de malalties 7 Persistencia inexplicable de enfermedades 44 El/La desprecien, rebutgen o culpen 44 Lo/la desprecian, rechazan o culpan
8 Necessitats mèdiques no ateses 8 Necesidades médicas no atendidas 45 No manifesten afecte cap al menor 45 No manifiestan afecto hacia el/la menor
9 Ingressos múltiples en hospitals 9 Ingresos múltiples en hospitales 46 Pareixen no preocupar-se per ell/ella 46 Parecen no preocuparse por él /ella
10 Intoxicacions 10 Intoxicaciones 47 No presten atenció al menor i a les seues necessitats 47 No prestan atención al menor y sus necesidades
11 Síndrome d'abstinència 11 Síndrome de abstinencia 48 Senten al seu fill/a com una propietat 48 Sienten a su hijo/a como una propiedad
12 Retard en el desenvolupament (pes, estatura, llenguatge...) 12 Retraso en el desarrollo (peso, estatura, lenguaje...) 49 Priven al menor de relacions socials 49 Priva al menor de relaciones sociales
13 Escassa higiene 13 Escasa higiene 50 Passa molt de temps sense supervisió/visita d'adults 50 Pasa mucho tiempo sin supervisión / visita de adultos
14 Vestimenta inadecuada 14 Vestimenta inadecuada 51 Eludeixen les seues responsabilitats parentals 51 Eluden sus responsabilidades parentales
52 Deleguen l'atenció del xiquet/a a estranys 52 Delegan el cuidado del niño/a a extraños
15 Desnutrició, deshidratació 15 Desnutrición, deshidratación
16 Malalties d'origen psicosomàtic 16 Enfermedades de origen psicosomático 53 Excessiva ansietat davant la responsabilitat de lacriança 53 Excesiva ansiedad ante la responsabilidad de crianza
17 Cansament o apatia permanents 17 Cansancio o apatía permanentes 54 Els pares no acudixen quan són citats 54 Los padres no acuden cuando son citados
55 Utilitzen el/la menor en tasques impròpies de la seua edat 55 Utilizan al/la menor en tareas impropias de su edad
INDICADORS COMPORTAMENTALS EN EL/LA MENOR INDICADORES COMPORTAMENTALES EN EL/LA MENOR
56 Abandonen el xiquet 56 Abandonan al niño
18 Diu que el cuidador l'ha maltractat 18 Dice que el cuidador lo ha maltratado 57 Els pares són molt jóvens i inmadurs 57 Los padres son muy jóvenes e inmaduros
19 Conductes agressives, rebuig, desobediència 19 Conductas agresivas, rechazo, desobediencia 58 Els pares abusen de drogues o alcohol 58 Los padres abusan de drogas o alcohol
20 Mostra gran retractament, pasivitat, aillament 20 Muestra gran retraimiento, pasividad, aislamiento 59 Algun dels pares pateix una malaltia mental 59 Alguno de los padres padece una enfermedad mental
21 Excesivament complaent 21 Excesivamente complaciente 60 Algun dels pares presenta un dèficit intel·lectual 60 Alguno de los padres presenta un déficit intelectual
22 Conductes sexuals inapropiades per a la seua edat 22 Conductas sexuales inapropiadas para su edad 61 Alguns dels pares pateix una malaltia crònica i/o greu 61 Alguno de los padres padece una enfermedad crónica y/o grave
23 Pors inusuals a persones o llocs 23 Miedos inusuales a personas o lugares 62 Aspecte descuidat, deixat, i higiene inadecuada, ... dels pares 62 Aspecto descuidado, dejado, e higiene inadecuada,…de los padres
24 Conductes massa adultes o massa infantils 24 Conductas demasiado adultas o infantiles 63 Es coneix l'existència de ludopaties en els pares 63 Se conoce la existencia de ludopatías en los padres
25 Canvis bruscos de conducta i estats d'ànim 25 Cambios bruscos de conducta y estados de ánimo
64 Violència familiar o domèstica 64 Violencia familiar o doméstica
26 Estat d'ànim trist 26 Estado de ánimo triste 65 Utilitzen el/la fill/a com a arma en processos de separació i divorci 65 Usan al hijo/a como arma en procesos de separación y divorcio
27 Trastorns d'alimentació, son, esfínters 27 Trastornos de alimentación, sueño, esfínteres
28 Manifesta dolors freqüents sense cap causa aparent 28 Manifiesta dolores frecuentes sin causa aparente INDICADORS D'ABÚS SEXUAL EN EL/LA MENOR INDICADORES DE ABUSO SEXUAL EN EL/LA MENOR
29 Dificultats greus d'aprenentatge i rendiment 29 Dificultades graves de aprendizaje y rendimiento
66 Contusions / sagnat en genitals externs, zona vaginal o anal 66 Contusiones / sangrado en genitales externos, zona vaginal o anal
30 Dificultats de la parla 30 Dificultades del habla 67 Malaltia venèria 67 Enfermedad venérea
31 Estableix relacions distants i hostils 31 Establece relaciones distantes y hostiles 68 Semen en la boca, genitals o roba 68 Semen en la boca, genitales o ropa
32 Actitut hipervigilant 32 Actitud hipervigilante 69 Esgarranys i dilatació anal 69 Desgarros y dilatación anal
33 No vol anar-se'n a casa ni estar amb els seus pares 33 No quiere irse a casa ni estar con sus padres
70 Cervix o vulva unflats o rojos 70 Cerviz o vulva hinchados o rojos
34 Intent de suïcidi 34 Intento de suicidio 71 Dificultat per a caminar o asseure's 71 Dificultad para andar o sentarse
INDICADORS FAMILIARS INDICADORES FAMILIARES 72 Dolor o picor en la zona genital 72 Dolor o picor en la zona genital
35 No donen importància a la situació detectada 35 No dan importancia a la situación detectada 73 Himen perforat o esgarrat 73 Himen perforado o rasgado
36 Intenten ocultar la lesió o protegir i encobrir al causant 36 Intentan ocultar la lesión o encubrir al causante 74 Lesions en el penis o escrot 74 Lesiones en el pene o escroto
Hoja
A DADES D'IDENTIFICACIÓN DEL/DE LA MENOR / DATOS DE IDENTIFICACiÓN DEL/DE LA MENOR

(1/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA O ENTITAT INFORMANT / EJEMPLAR PARA LA PERSONA O ENTIDAD INFORMANTE
NOM / NOMBRE COGNOMS / APELLIDOS Home / Hombre DATA NAIXEMENT / FECHA NACIMIENTO
Dona / Mujer
ADREÇA (CARRER / PLAÇA I NÚMERO) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA Y NÚMERO) LOCALITAT - PROVÍNCIA / LOCALIDAD - PROVINCIA C. POSTAL TELÈFON / TELÉFONO
DADES DE LA MARE/PARE O PERSONA RESPONSABLE / DATOS DE LA MADRE/PADRE O PERSONA RESPONSABLE ALTRA INFORMACIÓ D'INTERÉS / OTRA INFORMACIÓN DE INTERÉS
B INDICADORS DE DESPROTECCIÓ OBSERVATS / INDICADORES DE DESPROTECCIÓN OBSERVADOS
ALTRES INDICADORS O COMENTARIS AL VOLTANT DELS ASSENYALATS / OTROS INDICADORES O COMENTARIOS SOBRE LOS SEÑALADOS
IC - DGTM
C DADES DE LA NOTIFICACIÓ / DATOS DE LA NOTIFICACIÓN
11.02
DATA / FECHA
Atenció Primària Hospital Metge Metge pediatra A.T.S. Comare Psicòleg/oga Treballador/a Social
Atención Primaria Hospital Médico Médico pediatra Matrona Psicólogo/a Trabajador/a Social
Altra: Altre/a:
Otro: Otro/a:
DIN - A4
ADREÇA (CARRER / PLAÇA I NÚMERO) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA Y NÚMERO) LOCALITAT - PROVÍNCIA / LOCALIDAD - PROVINCIA TELÈFON-FAX / TELÉFONO-FAX
PROFESSIONAL INFORMANT / PROFESIONAL INFORMANTE ES REMITIX AQUESTA NOTIFICACIÓ A / SE REMITE ESTA NOTIFICACIÓN A
IA - 22025 - 03 - E
ACTUACIONS PRÈVIES REALITZADES / ACTUACIONES PREVIAS REALIZADAS
Seguiment des d'Atenció Primària Inclusió en programa de salut específic
Seguimiento desde Atención Primaria Inclusión en programa de salud específico
Altres:
Otras:
Hoja
A DADES D'IDENTIFICACIÓN DEL/DE LA MENOR / DATOS DE IDENTIFICACiÓN DEL/DE LA MENOR

NOM / NOMBRE COGNOMS / APELLIDOS Home / Hombre DATA NAIXEMENT / FECHA NACIMIENTO
Dona / Mujer
(2/2) EXEMPLAR PER A L'ÀMBIT DE SERVICIS SOCIALS / EJEMPLAR PARA EL ÁMBITO DE SERVICIOS SOCIALES
ADREÇA (CARRER / PLAÇA I NÚMERO) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA Y NÚMERO) LOCALITAT - PROVÍNCIA / LOCALIDAD - PROVINCIA C. POSTAL TELÈFON / TELÉFONO
DADES DE LA MARE/PARE O PERSONA RESPONSABLE / DATOS DE LA MADRE/PADRE O PERSONA RESPONSABLE ALTRA INFORMACIÓ D'INTERÉS / OTRA INFORMACIÓN DE INTERÉS
B INDICADORS DE DESPROTECCIÓ OBSERVATS / INDICADORES DE DESPROTECCIÓN OBSERVADOS
ALTRES INDICADORS O COMENTARIS AL VOLTANT DELS ASSENYALATS / OTROS INDICADORES O COMENTARIOS SOBRE LOS SEÑALADOS
IC - DGTM
C DADES DE LA NOTIFICACIÓ / DATOS DE LA NOTIFICACIÓN
11.02
DATA / FECHA
Atenció Primària Hospital Metge Metge pediatra A.T.S. Comare Psicòleg/oga Treballador/a Social
Atención Primaria Hospital Médico Médico pediatra Matrona Psicólogo/a Trabajador/a Social
Altra: Altre/a:
Otro: Otro/a:
DIN - A4
ADREÇA (CARRER / PLAÇA I NÚMERO) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA Y NÚMERO) LOCALITAT - PROVÍNCIA / LOCALIDAD - PROVINCIA TELÈFON-FAX / TELÉFONO-FAX
PROFESSIONAL INFORMANT / PROFESIONAL INFORMANTE ES REMITIX AQUESTA NOTIFICACIÓ A / SE REMITE ESTA NOTIFICACIÓN A
IA - 22025 - 03 - E
ACTUACIONS PRÈVIES REALITZADES / ACTUACIONES PREVIAS REALIZADAS
Seguiment des d'Atenció Primària Inclusió en programa de salut específic
Seguimiento desde Atención Primaria Inclusión en programa de salud específico
Altres:
Otras:
GENERALITAT FULL DE NOTIFICACIÓ DE SITUACIONS DE DESPROTECCIÓ
INFANTIL DES DE L'ÁMBIT SANITARI Full
Hoja
VALENCIANA HOJA DE NOTIFICACIÓN DE SITUACIONES DE DESPROTECCIÓN
INFANTIL DESDE EL ÁMBITO SANITARIO
4de4
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o
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GENERALITAT FULL DE NOTIFICACIÓ DE SITUACIONS DE DESPROTECCIÓ
INFANTIL DES DE L'ÁMBIT SANITARI Full
Hoja
VALENCIANA HOJA DE NOTIFICACIÓN DE SITUACIONES DE DESPROTECCIÓN
INFANTIL DESDE EL ÁMBITO SANITARIO
4de4
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PAMERI
Dirección General de Servicios Sociales y Personas en DOC. 2
Situación de Dependencia PISEF
CIUTAT ADMINISTRATIVA 9 D'OCTUBRE
C/ Castán Tobeñas,77 - Torre 3
VICEPRESIDENCIA Y CONSELLERIA DE IGUALDAD Y 46018 Valencia Fecha: 15/12/15
POLITICAS INCLUSIVAS 1º revisión
PROYECTO DE INTERVENCIÓN SOCIAL Y EDUCATIVO FAMILIAR
MENOR:
F. nacimiento: Sexo: DNI:
EMSSG:
Expediente municipal (código): Nacionalidad:
☐ Declaración de riesgo Fecha de resolución:
PLAN ACTUAL
ENTIDAD TÉCNICO DE
FECHA TIPO1
RESPONSABLE REFERENCIA
1
Indicar si se trata de un Plan de Intervención Inicial (Inicial) o una revisión del Plan (Revisión).
PLANES, ACTUACIONES O MEDIDAS ANTERIORES

AÑO MUNICIPIO - OBSERVACIONES
ÁMBITO DETECCIÓN // HOJA DE NOTIFICACIÓN

☐ Sanidad ☐ Educación ☐ Policía
☐ Serv. Sociales ☐ Otros:______________
MOTIVACIÓN DE LA SITUACIÓN DE RIESGO

Áreas afectadas Tipo de maltrato
☐ Socio-económica Activo ☐ Físico ☐ Sexual ☐ Emocional
☐ Socio-familiar Pasivo ☐ Neglig. Física ☐ Negl. Emocional
☐ Socio-educativa Otros ☐ Expl. laboral ☐ Prenatal ☐ Institucional
☐ Socio-sanitaria Descripción:
☐ Otras áreas
OBJETIVOS ESPECÍFICOS PARA LA PRESERVACIÓN FAMILIAR

PAMERI
46018 Valencia Fecha: 15/12/15
1º revisión
ÁMBITO FAMILIAR
(Composición, estructura, antecedentes, relaciones, etc.)
AYUDAS Y RECURSOS QUE SE OFRECEN AL MENOR Y A SU FAMILIA

☐ Intervención técnica
☐ Derivación SEAFI
☐ Centro de día de menores
☐ Prestaciones económicas para atender las necesidades básicas del menor
☐ Asistencia acompañada del menor a centros de carácter educativo
☐ Ayuda a domicilio
☐ Guarda voluntaria del menor
☐ Otros
IMPLICACIÓN DE LA FAMILIA
(Responsables del/os menor/es)
Demandas / Necesidades
Compromisos que adquiere la familia y, si procede, el menor o menores
Documento escrito: ☐ SI ☐ No
TEMPORALIDAD DEL PLAN DE INTERVENCIÓN

☐ Igual o inferior a 6 meses
☐ De 6 a 12 meses
☐ De 12 meses a 18 meses
☐ Otra
PAMERI
1º revisión
Aceptamos el compromiso de colaboración y participación con las directrices relacionadas en el presente

Proyecto de Intervención y bajo la supervisión y coordinación en todo momento de los Servicios Sociales
Municipales.
MENOR PADRE/TUTOR MADRE/TUTOR
FDO.__________________ FDO._____________________ FDO.____________
EL TÉCNICO/A RESPONSABLE EL COORDINADOR/A
FDO.____________________ FDO.______________________
PAMERI
1º revisión
INTERVENCIÓN Y COORDINACIÓN
ÁREA SOCIO-FAMILIAR
Cod. 1 EMSSG Cod. 2 SEAFI Cod. 3 Centro de día Cod. 4 Otros
Necesidades-
Estado /
Código F. Inicio Documento/Diligencia Objetivos- Responsable
Valoración
Intervención
ÁREA SOCIO-EDUCATIVA
Cod. 1 Centro Escolar Cod. 2 SPE Cod. 3 Gabinete Psicopedagógico Cod. 4 Otros
Necesidades-
Estado /
Valoración
Intervención
ÁREA SOCIO-SANITARIA
Cod. 1 Centro de Salud Cod. 2 Hospital Cod. 3 Salud Mental Cod. 4 UCA Cod. 5 UPC Cod. 6 Otros
Necesidades-
Estado /
Valoración
Intervención
OTRAS ÁREAS DE INTERVENCIÓN

Cod. 1 Policía Cod. 2 Laboral o pre-laboral Cod. 3 Ocio y tiempo libre Cod. 4 Otros
Necesidades-
Estado /
Valoración
Intervención
SEGUIMIENTO DEL PLAN
REUNIONES Y CONTACTOS
FECHA IMPLICADOS ACUERDOS-DECISIONES-OBSERVACIONES
PAMERI
1º revisión
FINALIZACIÓN DEL PLAN
FECHA MOTIVO VALORACIÓN GENERAL
Tras la finalización de las intervenciones realizadas por los Servicios Sociales Municipales y/o por la
concurrencia de los motivos arriba indicados, aceptamos la finalización del presente Proyecto de Intervención
Social y Educativo Familiar.
MENOR PADRE/TUTOR MADRE/TUTOR
FDO.__________________ FDO._____________________ FDO.____________
EL TÉCNICO/A RESPONSABLE EL COORDINADOR/A
FDO.____________________ FDO.______________________
PAMERI
DOC. 3
DECL. RIESGO
Fecha: 18/12/15
1º Revisión

RESOLUCIÓN DE DECLARACIÓN DE RIESGO DE UN MENOR
(POR LA ENTIDAD LOCAL)

Ref.: ....
Exp. Núm.: ....

VISTO el expediente instruido en este Ayuntamiento con el núm. ...., referente a la
situación de riesgo del menor .............., domiciliado en ......., e hijo de D. .... y Dña. ......

RESULTANDO que dicho menor se encuentra en una situación de riesgo por los
siguientes motivos: ...........

RESULTANDO que los progenitores/tutores/guardadores/acogedores han
omitido/incumplido la colaboración prevista en el Plan de Intervención Familiar elaborado al
efecto.

RESULTANDO que se ha dado audiencia a los
progenitores/tutores/guardadores/acogedores y al menor (sólo si tiene más de doce años o si
tiene suficiente madurez).

CONSIDERANDO que este Ayuntamiento es competente para apreciar la situación de
riesgo de un menor conforme a lo dispuesto en el artículo 17 de la Ley Orgánica 1/1996, de 15
de enero, de Protección Jurídica del Menor, de modificación parcial del Código Civil y de la Ley
de Enjuiciamiento Civil, en relación con los artículos 96 y 147.1.d) de la Ley 12/2008, de 3 de
julio de 2008, de la Generalitat, de Protección Integral de la Infancia y la Adolescencia de la
Comunitat Valenciana, y con el artículo 17 del Reglamento de Medidas de Protección Jurídica
del Menor en la Comunitat Valenciana, aprobado por Decreto 93/2001, de 22 de mayo, del
Gobierno Valenciano.

CONSIDERANDO que el citado artículo 17 de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero,
establece que la omisión de la colaboración prevista en el Plan de Intervención Familiar dará
lugar a la declaración de la situación de riesgo, y que ésta será declarada mediante una
resolución administrativa motivada, que incluirá las medidas tendentes a corregir la situación
de riesgo del menor, incluidas las atinentes a los deberes al respecto de los progenitores,
tutores, guardadores o acogedores.

RESUELVO

DECLARAR LA SITUACIÓN DE RIESGO del menor …......................................
(optativamente se puede añadir un periodo de tiempo).

ACORDAR las siguientes medidas tendentes a corregir la situación de riesgo del menor
así como los deberes al respecto de los progenitores/tutores/guardadores/ acogedores
(señalar):
.............
….........

PAMERI
DOC. 3
DECL. RIESGO
Fecha: 18/12/15
1º Revisión
COMUNÍQUESE esta resolución al Ministerio Fiscal y a los Servicios Territoriales de la
Conselleria con competencias en materia de protección de menores.

NOTIFÍQUESE a los progenitores/tutores/guardadores/acogedores la presente
resolución, advirtiendo que contra la misma, conforme a lo dispuesto en el artículo 780.1 de la
Ley de Enjuiciamiento Civil, puede formularse oposición ante los TRIBUNALES CIVILES sin
necesidad de reclamación previa en vía administrativa, en el plazo de DOS MESES.

........., .. de ........ de ....
POR EL AYUNTAMIENTO DE .......

Fdo.: .....
Dirección General de Servicios Sociales y Personas en
PAMERI
Situación de Dependencia DOC.4
DERIVACIÓN
VICEPRESIDENCIA Y CONSELLERIA DE IGUALDAD Y 46018 Valencia
Fecha: 15/12/2015
POLITICAS INCLUSIVAS
Revisión 1º
INFORME DE DERIVACIÓN A LA GENERALITAT EN MATERIA DE PROTECCIÓN DE

MENORES
Profesional autor informe: Puesto:
EMSSG POBLACIÓN TELÉFONO
Email:
Fecha de realización
DATOS IDENTIFICACIÓN MENOR

Nº Expediente Nombre Fecha de nacimiento DNI
Sexo Nacionalidad Discapacidad SIP
DATOS IDENTIFICACIÓN FAMILIA

Nombre Fecha de nacimiento SIP
Hermano/a
Hermano/a
Padre
Madre
Cuidador/a
Otros:
Domicilio Teléfono
Composición y estructura del núcleo familiar:
1
PAMERI
DERIVACIÓN
46018 Valencia
Fecha: 15/12/2015
Revisión 1º
G
GEEN
NOOG
GRRA
AMMA
A
SITUACIÓN QUE MOTIVA LA DERIVACIÓN

☐ Petición de guarda voluntaria
☐ Situación de posible desamparo
☐ Situación de guarda provisional
SITUACIÓN QUE MOTIVÓ LA INTERVENCIÓN Y TIPO DE MALTRATO
Ámbito de notificación:
☐ Sanidad ☐ Educación ☐ Policía ☐ Otros _________________
Tipo de maltrato:
Activo: ☐ Físico ☐ Emocional ☐ Sexual
Pasivo: ☐ Negligencia emocional ☐ Negligencia física
Otros: ☐ Explotación laboral ☐ Prenatal ☐ Institucional
Descripción de la situación:
PAMERI
DERIVACIÓN
46018 Valencia
Fecha: 15/12/2015
Revisión 1º
HISTORIA FAMILIAR Y ANTECEDENTES DE DESPROTECCIÓN
SITUACIÓN ACTUAL DEL MENOR Y DE LA FAMILIA

Tipo de situación de desprotección:
3 Características del menor/es:
4 Características de los padres o cuidadores:
5 Competencia parental:
6 Situación socio-económica:
7
ACTUACIONES REALIZADAS
8
PAMERI
DERIVACIÓN
46018 Valencia
Fecha: 15/12/2015
Revisión 1º
ACTITUD DE LA FAMILIA ANTE LA INTERVENCIÓN
9
PRONÓSTICO Y TRANSITORIEDAD DE LA SITUACIÓN FAMILIAR
10
FORMA DE GUARDA QUE SE PROPONE
☐ Acogimiento con familia extensa
☐ Acogimiento con familia educadora
☐ Acogimiento residencial
11
Tipo de centro:
Otras propuestas:
Variables a tener en cuenta:
CRITERIOS TÉCNICOS
Qué justifican la necesidad de separación:
12
Qué justifican la situación de desamparo:
Qué justifican la forma de guarda:

PAMERI
DERIVACIÓN
46018 Valencia
Fecha: 15/12/2015
Revisión 1º
VARIABLES PARA LA REGULACIÓN DEL CONTACTO DEL MENOR CON SU FAMILIA
13
COORDINACIÓN CON OTRAS ÁREAS
14
OTRAS VALORACIONES Y VARIABLES TÉCNICAS
Fecha: __________, ________de __________ de _________
Firma Coleg. Nº:__________________

Profesión:
PAMERI
DERIVACIÓN
46018 Valencia
Fecha: 15/12/2015
Revisión 1º
15
DOCUMENTACIÓN ANEXADA
☐ Hoja de notificación
☐ Otros informes profesionales (sanidad, educación, policía, otros…)
☐ Libro de familia
☐ Certificado de nacimiento del menor
☐ DNI de los padres y adultos de la familia del menor.
☐ DNI del menor
☐ Tarjeta de asistencia sanitaria
☐ Libro de escolaridad
☐ Cartilla de vacunaciones
☐ Certificado de discapacidad
☐ Conformidad del menor para ingreso en centro
☐ Compromiso de colaboración de los padres
Si la propuesta incluye un acogimiento familiar con familia extensa o allegada:
☐ Informe de aptitud de la familia extensa o allegada, si reside en el municipio.
Documentación de la familia extensa o allegada:
☐ Libro de familia
☐ DNI de los acogedores
☐ Tarjeta de la Seguridad Social
☐ Solicitud de la prestación por acogimiento familiar
☐ Certificado médico
☐ Partida literal de nacimiento de los acogedores
☐ Certificado de penales
☐ Declaración del impuesto sobre la Renta de las personas físicas correspondiente al último ejercicio
económico, o en su defecto certificación negativa o certificación de haberes brutos del mismo periodo y
declaración jurada de bienes.
Conformidades para la formalización del acogimiento familiar:
☐ Del acogedor/es.
☐ Del menor.
PAMERI
DERIVACIÓN
46018 Valencia
Fecha: 15/12/2015
Revisión 1º
INSTRUCCIONES PARA LA ELABORACIÓN DEL INFORME DE DERIVACIÓN
Algunos de los apartados que aparecen para cumplimentar en el informe, están seguidos de una
numeración entre paréntesis que remiten a las siguientes notas aclaratorias:
1. Composición y estructura del núcleo familiar: especificar el número de miembros, edades,

relación de parentesco entre los mismos, tipo de relación, roles principales… este apartado
será complementado de forma gráfica mediante un genograma.
2. Historia familiar: exponer de modo cronológico la historia de la familia, destacando los
aspectos más significativos, creación de la pareja, fallecimientos, rupturas, nacimiento de los
hijos, situaciones de crisis, etc. Asimismo en este apartado hay que hacer referencia a posibles
situaciones previas de desprotección, adopción de medidas de apoyo familiar y/o de
protección de menores, ingresos en residencias, familias educadoras, etc.
3. Tipo de situación de desprotección: tipo de abuso, abandono o negligencia, gravedad de la
situación, probabilidad de que se repita, así como si la familia es consciente del problema.
4. Características del menor: Hacer referencia a características significativas del niño, como la
edad, vulnerabilidad, el desarrollo evolutivo, la salud física y mental, las características
comportamentales, el ajuste y rendimiento escolar y el tipo de vinculación establecido con
su/s cuidador/es principal/es. Con respecto al contexto escolar, especificar el curso en el que
está, absentismo escolar, problemas de rendimiento, partes de disciplina, etc. En niños de
edad más avanzada especificar si ha habido inicio de actividad laboral o prelaboral,
contratos, rendimiento, asistencia. Importante hacer referencia a como vive el/la menor su
situación y el grado de aceptación de las medidas propuestas.
5. Características de los padres o cuidadores: hacer referencia a los perfiles individuales de los
padres o cuidadores en ámbitos como la salud mental y física, las capacidades intelectuales,
comportamentales (posibles ludopatías, conducta antisocial, violenta, etc.) y los recursos de
afrontamiento disponibles. En este apartado se puede incluir los modelos de crianza y la
historia familiar de los padres o cuidadores que pueden estar afectando a la actual relación
con los menores.
6. Competencia parental de los padres o cuidadores: hacer referencia a aspectos como la
incapacidad de los cuidadores para percibir y satisfacer las necesidades del niño/a, las
expectativas de los cuidadores sobre el comportamiento de su hijo/a, las prácticas de
disciplina utilizadas…
7. Situación socio-económica: Indicadores relacionados con las fuentes de apoyo social, el tipo
de relación con el vecindario, familia extensa y relación de pareja. Asimismo, en este
apartado se informará acerca de la situación económica de la familia, como los ingresos, la
situación laboral, las características de la vivienda, el tipo de barrio y el nivel
educativo/cultural de los miembros.
8. Actuaciones realizadas: Descripción de las intervenciones que han sido realizadas sobre el
menor y la familia desde los servicios sociales y otros recursos. Se informará sobre los
objetivos de la intervención que han sido conseguidos.
9. Actitud de la familia ante la intervención: Indicar si la familia ha colaborado y en que forma
con los objetivos del Plan de Intervención Familiar, se hará referencia al grado de conciencia
que tienen sobre el origen de la situación de desprotección del menor, la motivación hacia el
cambio y el grado de colaboración ante las intervenciones realizadas. Tanto hacia la
intervención realizada en el ámbito municipal como hacia la propuesta de separación del
menor.
10. Pronóstico y transitoriedad de la situación familiar: pronunciarse acerca de si existen
posibilidades de recuperación de la familia, posibilidades de retorno, y en cuanto tiempo se
estima que será posible. Se concretará si se propone una separación temporal con
PAMERI
DERIVACIÓN
46018 Valencia
Fecha: 15/12/2015
Revisión 1º
probabilidad de retorno o una separación definitiva y se fundamentarán estos extremos a

partir de los criterios técnicos.
11. Forma de guarda que se propone: debe elegirse una de las tres formas de guarda y según la
forma de guarda propuesta, podrán especificarse las siguientes variables:
• Para el acogimiento con familia extensa, especificar las características de la misma, referidas
fundamentalmente a la idoneidad para el acogimiento y las expectativas y actitud del menor
hacia el acogimiento.
• Para el acogimiento con familia educadora, aportar cualquier dato o información referente al
tipo de acogimiento más conveniente ya sea temporal o permanente. Así como en su caso las
características de la familia que pudieran facilitar el acogimiento, tales como edad de los
acogedores, existencia de otros menores e hijos biológicos, proximidad física entre la familia
educadora y la biológica, posición de la familia biológica frente al recurso, opinión del menor,
etc.
• Para el acogimiento residencial, indicar las características más significativas del tipo de
centro de protección, de acuerdo con variables como proximidad geográfica a su domicilio,
existencia de hermanos o familiares en otro centro, edad de los menores residentes,
problemática del menor (discapacidad, trastornos conductuales, adicciones), opinión del
menor con respecto al ingreso en centro, etc.
12. Criterios técnicos que avalan la propuesta: Referir en cada apartado los criterios técnicos que
avalan y justifican los términos que se proponen en el informe.
13. Variables significativas para la regulación del contacto del menor con su familia: como
pueden ser, en el caso de producirse la separación, el contacto del menor con su familia sería
más adecuado durante periodos vacacionales, fines de semana, visitas puntuales, necesidad de
supervisión de profesionales durante los contactos, etc.
14. Coordinación con otras áreas: indicar en el informe los ámbitos con los que se ha trabajado
para la consecución de objetivos y resultados, así como las líneas de trabajo iniciadas con
cada uno de ellos y su momento actual.
15. Documentación que se anexa: marcar con una “x” la documentación que se aporte junto con
el informe de derivación.
PAMERI
Situación de Dependencia DOC. 5
COMUN. FISCALIA
C/ Castán Tobeñas,77 - Torre 3 Fecha: 16/12/15
VICEPRESIDENCIA Y CONSELLERIA DE IGUALDAD Y 46018 Valencia 1º revisión
POLITICAS INCLUSIVAS
COMUNICACIÓN A FISCALIA
Fiscalía …...
…., …. de ….... de …....
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 17.8 de la Ley Orgánica 1/1996, de

15 de enero, de Protección Jurídica del Menor, se comunica a esa Fiscalía que en fecha
….... se ha trasladado comunicación a la Dirección Territorial de Igualdad y Políticas
Inclusivas de …...., a fin de que valore la procedencia de declarar la situación de
desamparo del menor …..........................
Los datos más relevantes respecto al citado menor son los siguientes:
…..............................................................
........, .. de ........ de ....

POR LA ENTIDAD LOCAL.
.............
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE IGUALDAD Y POLITICAS INCLUSIVAS
PLAN DE PROTECCIÓN DEL MENOR
MENOR: SEXO:
F. NACIMIENTO: PAIS:
MENA: SI NO
CONSELLERIA DE IGUALDAD Y POL. INCLUSIVAS DIRECCIÓN TERRITORIAL DE:
EXPEDIENTE Nª :
PLAN ACTUAL
FECHA ENTIDAD RESPONSABLE / UNIDAD TECN. REF. TIPO (1)
(1) I inicial, R revisión, M modificación
DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN QUE MOTIVA LA REVISIÓN O MODIFICACIÓN DEL P.P.M.

Descripción de la situación:
PLANES, Y/O ACTUACIONES ANTERIORES

FECHA MUNICIPIO – DIRECCIÓN OBSERVACIONES
TERRITORIAL
MOTIVO DE LA INTERVENCIÓN FECHA FECHA FECHA
Situación de desamparo de Urgencia Ordinario

Guarda Voluntaria
Formalización de acogimiento de hecho
Otro:
SITUACIÓN Y TIPO DE MALTRATO MOTIVO DE LA INTERVENCIÓN INICIAL
Activo: Físico Emocional Sexual / Pasivo: Negligencia Emocional Negligencia Física
Otros : Expl. Laboral Prenatal Institucional

Descripción de la situación (2):
(2) Indicar las causas principales que motivan la intervención
OBJETIVO FINAL DE LA INTERVENCIÓN FECHA FECHA FECHA

Reunificación familiar
Incorporación definitiva a un nuevo núcleo familiar
Preparación para la emancipación

FORMA DE GUARDA
Propuesta a la Comisión: Acogimiento Familiar Simple Permanente Preadoptivo / Adopción
de Urgencia y Diagnótico F. Educadora F. Extensa F. Allegada
Acogimiento Residencial
RESUELTA EN COMISIÓN DE VALORACIÓN FECHA FECHA
Acogimiento Familiar Simple.
Acogimiento Familiar Permanente.
Acogimiento Familiar Pre-adoptivo.
En familia Educadora
En familia Extensa
En familia Allegada
Estancia Temporal
Urgencia y Diagnótico
Centro de Día
Acogimiento Residencial
Adopción
CONTACTOS DEL MENOR/ES CON SU FAMILIA

FECHA ¿Cuándo? ¿Cada cuánto? ¿Dónde? ¿Cómo? ¿Con quién?
INFORMACIÓN FAMILIAR (responsables del/os menor/es)

ÁMBITO FAMILIAR (composición, estructura, antecedentes, relaciones, etc)
FECHA Demandas / Necesidades / (En su caso) Condiciones para el retorno
FECHA Ayudas y recursos que se le ofrecen
FECHA Compromisos que adquiere la familia y, si procede, el menor o menores. Se adjunta
compromiso escrito
DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN QUE MOTIVA LA MEDIDA (Informe Previo)
INFORME TÉCNICO PREVIO A LA PROPUESTA DE RESOLUCIÓN
En fecha .../../.. se apertura expediente de protección en la Dirección Territorial de …............. de la

Conselleria de Igualdad y Políticas Inclusivas, con número ../…./.., relativo al/la menor nombre y apellidos y
fecha de nacimiento ../../.. y nacionalidad…….., según consta con documento(partida de nacimiento, libro
de familia, pasaporte, otros ///socialmente conocido y a efectos de su identificación nombre y apellidos y
fecha de nacimiento….. no constando documentación acreditativa de su filiación // consta su no inscripción
de nacimiento.
Siendo sus progenitores:

Nombre…………………….. en base a la documentación DNI, pasaporte ,cédula de identificación…
etc//según manifestación ….
Nombre………………………en base a la documentación DNI, pasaporte ,cédula de identificación…etc //
según manifestación……// no hay reconocimiento paterno.
No/ Existe matrimonio según consta en Libro de Familia// por manifestación de…… o documento….
No/ Existe convivencia de los progenitores.
(Caso de no convivencia)
No/ Existe separación judicial según documentación……….aportada// según manifestación de….
No/Existe convenio regulador que otorgue//otorga la guarda y custodia a la madre, al padre, compartida, a
ninguno de los progenitores. No/ Hay establecido régimen de visitas especificar si existen contactos con los
hijos como se dan y si se cumple o no y quien lo manifiesta.
De la documentación en informes existentes en el expediente se pueden extraer los siguientes

datos:
Situación que motiva la intervención y apertura del expediente de protección
(Situación en la que se ha podido realizar una instrucción del expediente por los técnicos de recepción)
Por los servicios sociales municipales de….. de fecha// Por informes de………de fecha……….y habiéndose
recabado los informes de los servicios sociales municipales en fecha………..
Descripción de la situación de desprotección, recursos utilizados, planes de intervención municipales

realizados, resultados de la intervención, implicación de los progenitores…etc.
(Situación de urgencia sin haber podido realizar la instrucción del expediente ni recabar informe de los
servicios sociales municipales)
Por informes de de fecha ../../.. en los que se pone en conocimiento
• el presunto maltrato // el nacimiento del menor con síndrome de abstinencia sufrido por el menor
que ha tenido como consecuencias las lesiones físicas (descripción) y no/existiendo denuncia. Si
existe especificar Juzgado y si hay Auto medidas adoptadas con respecto al maltratador y/o
implicación de otros familiares.
• Enfermedad o circunstancia que hace que los progenitores no puedan hacerse cargo del menor o
de hacerlo podría suponer un grave riesgo para el menor
• El abandono o renuncia de los progenitores…..
Puestos en contacto con los Servicios sociales municipales nos informan telefónicamente que no/les
constan antecedentes de los mismos y en base a ello y a las circunstancias del menor no tienen datos para
realizar una propuesta //proponen …….....
• Se ha dado tramite de audiencia a los progenitores, la madre, el padre en fecha ../../.. ante lo que
han expresado sin dejar o aportar escrito alguno//, aportado las siguientes alegaciones, informes,
compromisos, consentimientos en fecha ../../…:
• Se ha dado tramite de audiencia a los progenitores, la madre, el padre en fecha ../../.. , sin que
conste alegaciones al respecto, pero haciendo constar que no ha trascurrido el plazo legal de
presentación de las mismas, pero haciéndose necesario la adopciones de medidas de protección.
• No se ha dado tramite de audiencia a los progenitores, la madre, el padre con motivo de su no
comparecencia, no haber podido se localizados y siendo necesaria la adopción de medidas de
protección con carácter de urgencia sin más dilación, y pudiendo recurrir la resolución adoptada que
será notificada de forma presencial// a través del DOCV y edictos municipales del último municipio
de residencia conocido abriéndose el tramite de audiencia tras la notificación.
VALORACIÓN TÉCNICA
El técnico instructor de forma resumida expresará su valoración con respecto a la gravedad de la situación
de desprotección, si es nula, escasa, alta, o incierta la probabilidad de que la situación se repita si no se
adoptan medidas de protección, los factores de riesgo y los factores que existen para la protección del
menor en el núcleo familiar o por la capacidad o edad del menor, los medios y posibilidades de control ante
otras situaciones de desprotección que puedan darse.
Expresará si existe un pronóstico favorable/desfavorable para superar la situación de desprotección que

permita el retorno/ la permanencia del menor a/en su núcleo familiar, servirá para establecer el objetivo
general de la intervención.
Formulará una hipótesis del motivo o motivos que provocan la situación de desprotección que servirá de
guía para establecer los objetivos específicos de la intervención.
PROPUESTA
En Comisión Técnica de Medidas de Protección Jurídica de fecha ../../.. se aprueba el siguiente
TEMPORALIDAD DEL PLAN ACTUAL
Igual o inferior a 6 meses De 6 a 12 meses De 12 a 18 meses
Otra: hasta Fecha.____________ Hasta la mayoría de edad
__________________a____de____________________de 20____
EL/LA TÉCNICO/A INSTRUCTOR/A EL/LA JEFE/A DE SECCIÓN
Fdo: Fdo:
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE IGUALDAD Y POLITICAC INCLUSIVAS
INTERVENCIÓN Y COORDINACIÓN EXTERNA

INFORMACIÓN TRANSCENDENTE DEL PLAN DE INTERVENCIÓN FAMILIAR - P.I.F.
Entidad Fecha. Documento- Diligencia- Actuaciones- Objetivos- Intervenciones- Propuestas Responsable Estado /
Valoración
SSMM P.I.F. / Informe de

Derivación
AREA SOCIO-FAMILIAR
Cod: EMSS SEAFI Centro de Día Otros:
Entidad Fecha Documento- Diligencia- Actuaciones- Objetivos- Intervenciones Responsable Estado /
Valoración
AREA SOCIO-EDUCATIVA
Cod: [ ] Centro escolar [ ] S.P.E [ ] G. Psicopedagógico [ ] Otros:
Valoración
INTERVENCIÓN Y COORDINACIÓN EXTERNA

AREA SOCIO-SANITARIA
Cod. [ ] Centro de Salud (con / sin U.T.S.) [ ] Hospital (con / sin U.T.S.) [ ] Salud Mental [ ] U.C.A [ ] C.S. Sexual y Reproductiva [ ] Otros:
Valoración
OTRAS ÁREAS DE INTERVENCIONES

[ ] Policial [ ] Laboral o pre-laboral [ ] Ocio y tiempo libre [ ] Otros
Valoración
INTERVENCIÓN Y COORDINACIÓN INTERNA

DIRECCIÓN TERRITORIAL
[ ] Recepción [ ] Centros [ ] Acogimiento [ ] Medidas judiciales [ ] Psicólogo/a [ ] Letrado/a [ ] Serv. Diag. Abus. Sexual [ ] Programas subvencionados [ ] Otros
Unidad Fecha Documento- Diligencia- Actuaciones- Objetivos- Intervenciones Responsable Estado /
Valoración
ACOGIMIENTO FAMILIAR
[FA] Familia acogedora [AT] Asistencia Técnica (Familias Educadoras) [SSMM] Entidad local de los acogedores [ ] Otros
Valoración
ACOGIMIENTO RESIDENCIAL
PROGRAMA DE INTERVENCIÓN INDIVIDUALIZADA Centro Actual:

Centro Fecha Documento- Diligencia- Aspectos a destacar Responsable Estado /
Valoración
Programa de Intervención
Individualizada
Programa de Intervención
Individualizada
[CR] Centro de Recepción [CA] Centro de Acogida [HF] Hogar Funcional [CE] Centro de Emancipación
Centro Fecha Documento- Diligencia- Actuaciones- Objetivos- Intervenciones Responsable Estado /
Valoración
OTROS RECURSOS O INTERVENCIONES

[ AJ] Ambito judicial [ AP] Ámbito policial [ O] Otros
Valoración
SEGUIMIENTO DEL PLAN (REUNIONES Y CONTACTOS) P/R (Pendiente / Realizada)

P/R FECHA ASISTENTES ACUERDOS - DECISIONES - OBSERVACIONES
SEGUIMIENTO DEL PLAN (LOCALIZACIÓN DE IMPLICADOS)

PERSONA ENTIDAD/ DNI CARGO O PUESTO DIRECCIÓN TELEFONO, FAX, E-MAIL
Datos de identificación del menor/es y de la familia.

PARENTESCO Nombre Fecha de Nacimiento DNI TELEFONO Domicilio
Tia
Acogedora
Padre
Madre
Cuidador /a
Hermano/a
Hermana/o
Hermana/o
FINALIZACIÓN DEL PLAN FECHA:

MOTIVO: VALORACIÓN GENERAL
EL/LA TÉCNICO/A INSTRUCTOR/A EL/LA JEFE/A DE LA SECCIÓN DEL MENOR
Fdo: Fdo:
PAMERI
DOC. 7
SOL. GUARDA
Fecha: 18/12/2015
1º revisión
SOLICITUD GUARDA VOLUNTARIA
D./Dña. ....................., con DNI núm. ............, domiciliado/a en .........., provincia

de ........., c/ ............., núm. ......, C.P. ........., teléfono .......; nacido/a en .................. en
fecha ........., de profesión ......., y
D./Dña. ..................., con DNI núm. .........., con el mismo domicilio, nacido/a en
.................. en fecha ........., de profesión .......,
EXPONE/N
Que es/son ................. (padre/s, madre, tutor/a/es, guardador/a/es de hecho) del

menor......................................., nacido en ............. en fecha ............
Que no pueden cuidar del mismo por las siguientes circunstancias:

........................................................................................................
Por lo expuesto, y conforme a lo previsto en el artículo 172 bis del Código Civil y
en el artículo 19 de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del
Menor, de modificación parcial del Código Civil y de la Ley de Enjuiciamiento Civil.
SOLICITA/N
Que teniendo por presentado este escrito y tras los trámites oportunos, la
Generalitat, a través de la Dirección Territorial de la Vicepresidencia y Conselleria de
Igualdad y Políticas Inclusivas, asuma la guarda del citado menor por un periodo de
…………………
Los abajo firmantes se comprometen a cumplir y colaborar con las intervenciones
profesionales que la entidad pública estime necesarias para la superación de las
circunstancias que les impiden cuidar al menor.
(Si se aporta documentación, se relacionará la misma)
........., .... de .... de ....

(firma del/de los solicitante/s)
SR./SRA. DIRECTOR/A TERRITORIAL DE ...………… DE LA VICEPRESIDENCIA Y

CONSELLERIA DE IGUALDAD Y POLÍTICAS INCLUSIVAS

Protocolo Castellano Declaración de Riesgo

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PROTOCOLO ACTUACIÓN ANTE UNA POSIBLE

TITULO SITUACIÓN DE RIESGO DE UN MENOR

Fecha creación 16/12/2015

Fecha creación 16/12/2015

Fecha revisión 00/00/00 Pagina 2 de 6

El presente procedimiento tiene por objeto describir las actuaciones a realizar

Este procedimiento tiene aplicación a partir de la fecha de entrada en vigor de la

La declaración de riesgo es una medida de protección de los menores compatible

En su redacción dada por :

Fecha creación 16/12/2015

Fecha revisión 00/00/00 Pagina 3 de 6

- La Ley Orgánica 8/2015, de 22 de julio, de modificación del sistema de

- La Ley 26/2015, de 28 de julio, de modificación del sistema de protección a la

- Ley 12/2008, de 3 de julio, de la Generalitat, de Protección Integral de la

- Reglamento de Medidas de Protección Jurídica del Menor en la Comunitat

Desde la Consellería con competencias en materia de protección de menores, se

La intervención en esta situación corresponde en el ámbito de la Comunitat

Fecha creación 16/12/2015

Fecha revisión 00/00/00 Pagina 4 de 6

Dado el destino y finalidad de esta intervención, se reconoce con este

Este procedimiento tendrá lugar en cualquier momento que el equipo municipal

Este procedimiento se describe mediante un diagrama de flujo, así como de los

Detección de oficio u Hoja de Colegios, Centro de Salud,

-Comunicación a Fiscalía doc. 5

- Desarrollo/Seguimiento del Si No adopción de Adopción de

Fecha creación 16/12/2015

Fecha revisión 00/00/00 Pagina 6 de 6

Indice modelo documentos anexos:

- DOC. nº 1. Modelo Hojas Notificación de posible situación de Desprotección*

-DOC. nº 2. Modelo Proyecto de Intervención Social, Educativo y Familiar (PISEF)

- DOC. nº 3. Modelo Declaración Situación de Riesgo

- DOC. nº 4. Modelo Informe de Derivación

- DOC. nº 5. Modelo Comunicación Fiscalía

- DOC. nº 6. Modelo Plan Individualizado de Protección (PIP) *

- DOC. nº 7. Modelo Solicitud Guarda Voluntaria.

*Desde la Consellería, se está preparando la actualización y adaptación de los doc. nº 1 (Hojas de

A DADES D'IDENTIFICACIÓ DEL/LA MENOR / DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL/LA MENOR

PROVÍNCIA / PROVINCIA TELÈFON 1 / TELÉFONO 1 TELÈFON 2 / TELÉFONO 2 E-MAIL

CONVIU AMB (COGNOMS I NOM) / CONVIVE CON (APELLIDOS Y NOMBRE)

PARE GERMANS/ES IAIA ONCLE/TIA ALTRE/A:

B DADES DEL CENTRE / DATOS DEL CENTRO

PROVÍNCIA / PROVINCIA TELÈFON / TELÉFONO FAX E-MAIL

C INDICADORS DE RISC OBSERVATS EN L'ALUMNE/A (assenyaleu amb una X si n'hi ha evidència)

Presenta cambios bruscos de humor.

Ve i va sol, a pesar de la seua curta edat i hi ha incertesa sobre qui l'arreplega.

A DADES D'IDENTIFICACIÓ DEL/LA MENOR / DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL/LA MENOR

PROVÍNCIA / PROVINCIA TELÈFON 1 / TELÉFONO 1 TELÈFON 2 / TELÉFONO 2 E-MAIL

CONVIU AMB (COGNOMS I NOM) / CONVIVE CON (APELLIDOS Y NOMBRE)

PARE GERMANS/ES IAIA ONCLE/TIA ALTRE/A:

B DADES DEL CENTRE / DATOS DEL CENTRO

PROVÍNCIA / PROVINCIA TELÈFON / TELÉFONO FAX E-MAIL

C INDICADORS DE RISC OBSERVATS EN L'ALUMNE/A (assenyaleu amb una X si n'hi ha evidència)

Presenta cambios bruscos de humor.

Ve i va sol, a pesar de la seua curta edat i hi ha incertesa sobre qui l'arreplega.

A DADES D'IDENTIFICACIÓ DEL/LA MENOR / DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL/LA MENOR

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CONVIU AMB (COGNOMS I NOM) / CONVIVE CON (APELLIDOS Y NOMBRE)

PARE GERMANS/ES IAIA ONCLE/TIA ALTRE/A:

B DADES DEL CENTRE / DATOS DEL CENTRO

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C INDICADORS DE RISC OBSERVATS EN L'ALUMNE/A (assenyaleu amb una X si n'hi ha evidència)

Presenta cambios bruscos de humor.

Ve i va sol, a pesar de la seua curta edat i hi ha incertesa sobre qui l'arreplega.

FDO.________ FDO._ FDO.__

FDO.________ FDO._ FDO.__

Fecha: , de de _