SEÑOR

DIRECTOR DEL CENTRO DE CONCILIACIÓN

XCVXCXCXCXCXC, identificada con DNI N°, con domicilio real en el

Parque XCXCXCXC – Fariñas- CVVCVCV, ante usted, atentamente
expongo:
SOLICITANTE: XCXCXCXCXCXCXCXCXCXCXCXC, identificado
conforme a los datos que aparecen en el exordio de la presente solicitud de
Conciliación Extrajudicial.
INVITADO: DXCXCXCXCXCXCXCXCXCXCXCXCXCXC),
identificado con DNI N° 17836586, con domicilio real en
cxvcvcvcvcvcvcvcv – Distrito de Negritos – cvcvcvcvcv, Provincia y
Departamento de Lima.
Que, en aplicación de lo preceptuado en la Ley N° 26872 “Ley De
Conciliación Extrajudicial”, su modificatoria Decreto Legislativo N° 1070
y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 014-2008-JUS,
solicitamos se inicie el trámite de conciliación extrajudicial conforme a los
términos siguientes:

HECHOS QUE DIERON LUGAR EL CONFLICTO:

Que, es preciso poner a vuestro conocimiento señor conciliador que con
fecha 08 de setiembre del CVCVCV, nace mi hijo
CVCVCVCVCVCVCVCV, quien se encuentra en cuidados intensivos de
CVCVCVCVC desde hace 1 mes y 20 días por negligencia por parte de
ahora denunciado, conforme se acredita con la Historia Clínica N°
CVCVCVCV de CVCVCVCV y la Carta N° VCVCV-
CVCVCVCVCVCVCV, que adjunta el informe médico de fecha VCV de
setiembre del año CVCVCV, con diagnóstico:
 Encefalopatía neonatal severa CVCVCVCVCVCV
 Síndrome Distress respiratorio que requiere apoyo de oxigeno
CVCVCVCVCVCV
Por lo que se necesita se le practique resonancia magnética (MRI) y
ecografía craneal (CUS), para descartarse o confirmarse Encefalopatías
Hipoxico-Isquemicas, CVCVCVCVCVCVCVCVCVCVCVCV, y otras
importantes afecciones causadas por la privación de oxígeno en el
momento del parto, negligencia causada por parte del denunciado.
Por esta razón, con fecha VCV de noviembre del presente, se le curso al
invitado la Carta Notarial N° CVCVCVCV, remitida por la
VCVCVCVCVCVCVCVCV, mediante la cual se le solicita lo descrito en
líneas
Finalmente solicitamos a su centro de conciliación, le haga recordar a la
invitada que conforme lo establece el Artículo 15 de La Ley 26872 (Ley de
Conciliación) la inasistencia de la parte invitada a la audiencia de
conciliación produce presunción legal relativa de verdad sobre los hechos
expuestos en el Acta de Conciliación y reproducidos en la futura demanda;
Así como la posibilidad de que un Juez le imponga una multa no menor de
2 ni mayor de 10 Unidades de Referencia Procesal por su inasistencia, la
misma que solicitamos la imposición de la multa de 10 URP a la parte
invitada de ser el caso.
PRETENSIÓN:
Que, solicitamos al denunciado responder por los daños y perjuicios
causados a mi bebe, a mi esposa y a mi familia, por lo que le solicitamos la
suma de $ CVCVCVCVCVCV dólares americanos requeridos dinero que
servirá para el tratamiento especializado de mi menor hijo, que es muy
urgente para su recuperación.
Asimismo, hacemos extensiva nuestra solicitud al pago de los intereses
legales, así como el pago de los gastos que implique el presente
procedimiento Conciliatorio Extrajudicial.
En caso de inasistencia de la parte invitada, solicitamos al Juez la
imposición de la multa de 10 URP a la parte invitada, conforme a lo
previsto en el Artículo 15 de la Ley N° 26872.
DOCUMENTOS QUE ADJUNTO:
1.- Copia del Informe Médico de fecha CV de octubre del presente, con
Historia Clínica N° CVCVCVCVCVCV
2.- Copia de la Carta N° CVCV-CVCVCVCVCVCVCV
3.- Copia de la Carta Notarial N° 9CVCV17, remitida por la
CVCVCVCVCVCVCVC, de fecha 20 de noviembre del presente.
POR TANTO:
Pido a usted, se sirvan dar trámite a la presente solicitud de conciliación y
señalar fecha para las sesiones respectivas, con arreglo a Ley.
Talara, XV de diciembre del XVXV.