UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA

VICERRETORADO ACADEMICO
FACULTAD DE CIENCIAS ADAMINISTRATIVAS Y SOCIALES
ESCUELA DE PSICOLOGIA
MARACAY – VENEZUELA

HISTORIA CLINICA

AUTORA: CASTILLO DIANA.

C.I. 17.607.669

SAN JOAQUIN DE TURMERO, FEBRERO 2018

 FECHA DE EMISION: 08/02/18

ENTREVISTA PSICOLOGICA

I. Datos de Identificación:

Nombre y Apellido: Mathias Eduardo Barrios González

Fecha de Nacimiento: 18/05/2015
Lugar de Nacimiento: Maracay-Edo. Aragua
Edad cronológica: 2 años, 9 meses
Fecha de evacuación: Periodo febrero 2018
Localidad: Los cocos, Maracay-Edo. Aragua
Religión: Católica
Escolaridad: Maternal II

II. Dinámica Familiar

Nombre y Edad Parentesco Ocupación

 Apellido
J.E 28 Padre Vendedor
Automotriz
M.G 32 Madre Psicólogo
M.B 2 años Paciente Estudiante

Situación Actual

El niño reside en casa de sus abuelos maternos y con ambos padres,

se desenvuelve la mayor parte en este lugar dado que los padres no poseen
vivienda propia. Se lleva bien con los integrantes de su hogar.

La madre del niño labora en una empresa ubicada en Yagua-Edo.

Aragua donde se desempeña como psicólogo en la clínica industrial de la
empresa en un horario comprendido entre las 7:30 am a 5pm, por otro lado,
el padre del niño labora en una empresa ubicada en Maracay- Edo. Aragua
donde se desempeña el rol de Analista de Flota Primaria en un horario de
7:00am a 4:30pm.

Ambos padres tienen una buena estabilidad económica, los mismos

se turnan para llevar al paciente al centro educativo donde, al cual asiste de
7:00 am a 12:00pm. M.B es retirado de la institución por su abuelo materno
para luego ser llevado a su hogar donde en un horario de 12:00 pm a 5:00pm
es cuidado por su abuela materna hasta que alguno de los padres llegue de
su trabajo.
 III. Antecedentes Familiares y Personales

Familiares: Los abuelos maternos y paternos presentan antecedentes de

Hipertensión Arterial. Ninguno de los padres presenta antecedentes de salud
importante.

Personales: El paciente a los 8 meses fue hospitalizado por 3 días por

presentar Bronquiolitis, luego de presentar ese cuadro respiratorio se ha
mantenido en control por reincidir en las afecciones respiratorias de tipo
alérgico .El paciente mantiene el esquema de vacunación acorde a su edad
y mantiene su control pediátrico.

IV. Desarrollo Bibliográfico

Antecedentes prenatales, perinatales y postnatales

- Gestación (Pre-natalidad):
¿Fue planificado? Si X No__ ¿Fue deseado? Si X No__
Edad de la madre durante el embarazo: 29
Controlado: Si X No__ Medicamentos: Acido Folico,hierro,Multivitaminico
- Parto
Tipo de atención: Cesárea
Eutócico: X Distócico: __ ¿Por qué?: Dos vueltas circular del cordón,
motivo por el cual el especialista indico como opción más viable la cesárea
¿Fue a término? - Si X No __ Semanas de Embarazo: 39 semanas
- Post- natal
- Estatura al nacer: 51 cm
- Peso: 2 kilos 900gr
 - Lloro: Si X No___
- Reflejo: Acordes
- Complicaciones: Sin observaciones
V. Desarrollo Psicomotor

- Lenguaje: Forma oraciones de 3 o más palabra

- ¿A qué edad caminó?: 1 año y 1 mes
- Control de esfínteres: Si ___ No X Control a los (X) años.
- Motricidad gruesa: El paciente salta, corre, mota bicicleta,
sube y baja escaleras y juega con la pelota.
- Motricidad Fina: Agarra el lápiz, corta con la tijera y maneja
diferentes objetos con las manos

VI. Desarrollo Físico

- Estatura: 96 cm
- Peso: 15kg
- Talla: 3
VII. Áreas a Evaluar:

Área Escolar
- ¿Estudia? Si X No__
- Ingreso a la escuela (¿se adaptó?) Ingreso a los 2 años y se
adapto con normalidad a la escuela
- Integración con los compañeros: Logra interactuar con los demás
compañeros de clase
- Comportamiento en el salón de clases: Según refiere la maestra
se integra y logra interactuar con otros niños como también cumple
con las actividades planteadas en clase
- Aislamiento: Si__ No X

Área Social
 - ¿Tiene amigos? Si X No__ ¿Juega con otras personas? Si X
No X
- ¿Comparte juguete u objetos con otros? En ocasiones, le
cuesta compartir algunos objetos de uso frecuente en su hogar,
más en la escuela tiende a compartir con sus compañeros.
- ¿Comenta cosas de su día o intereses con otros? Si, dice lo
que hace en el día si se le pregunta, también se manifiesta sus
intereses y gustos.
- ¿Ofrece ayuda o asistencia a los demás? Si, tiende a ser muy
colaborador con las personas de su entorno.
- ¿Le gusta participar en las actividades grupales?
Si X No__

Área Sexual
- ¿Sabe a qué género pertenece? Si X No__
- ¿Sabe diferenciar entre un niño y una niña? Si, define el
sexo y sabe diferenciar entre las actividades de niños como
jugar carritos y actividades de niñas como jugar muñecas.
- ¿Se identifica con niños de su género?
Si X No__
Área Cognitiva
- ¿Tiene conocimientos de sí mismo? Si, reconoce quien es,
cuál es su nombre, su sexo y su edad.
- ¿Reconoce el mundo que le rodea? Si, sabe ubicarse en
tiempo y espacio.
- ¿Es capaz de clasificar objetos por colores, formas o
tamaños? Diferencia la forma y el tamaño mas no logra
identificar los colores en su totalidad solo los colores blanco,
azul, rojo y beige.
 - ¿Memoriza a corto, media y largo plazo? Si, el paciente tiene
buena memoria a corto, mediano y largo plazo, ya que recuerda
con facilidad eventos recientes como de larga data,
expresándolo de forma espontánea.
- Lenguaje: Tiene un lenguaje relativamente fluido, utiliza
palabras complejas, forma oraciones y expresa sus
sentimientos, emociones o situaciones vividas.
- Números: No sabe contar pero identifica algunos números

EXAMEN MENTAL

(Apariencia personal, actitud ante la entrevista, lenguaje, orientación,

afectividad, motricidad, atención y concentración, memoria, senso-
percepción, pensamiento, juicio, humor, inteligencia).

En relación al examen mental se aprecia a paciente vestido acorde a edad y sexo,

aspecto general conservado, higiene mantenida. Colaborador a la entrevista, está
orientado en las tres esferas, espacio, persona y tiempo, lenguaje acorde a su edad,
fluido y mantiene un tono moderado. Al interrogatorio el paciente se muestra atento.
Afecto estable. Juicio conservado.

OBSERVACIONES
SIN OBSERVACION PERTINENTES PARA EL MOMENTO DE LA ENTREVISTA

FECHA DE EMISION: 08/02/18

 ENTREVISTA PSICOLOGICA

I. Datos Personales:

Nombre y Apellido: David Carlo Sierra Delgado

Fecha de Nacimiento: 10/07/2003
Lugar de Nacimiento: Maracay- Estado Aragua
Edad: 13 años
Fecha de evaluación: Periodo Febrero 2018
Localidad: La Pedrera, Maracay-Edo. Aragua
Religión: Cristiano
Escolaridad: 2do Año de Bachillerato

II. Dinámica Familiar

 Nombre y Edad Parentesco Ocupación
Apellido
J.S 45 Padre Mecánico
M.D 33 Madre Cocinera-Pizzera
D.S 13 años Paciente Estudiante

Situación Actual

Vivió desde pequeño con su padre, después se escapó de su casa y

desde entonces vive con su madre. Su madre decidió abandonar al esposo
por el maltrato que recibía por parte del mismo y dejar al paciente con su
padre.

Desde hace tres años y medio está viviendo con su madre en Maracay
y viven alquilados. Su madre vive en concubinato desde hace tres meses. El
sustento proviene de su pareja actual, es graduado de TSU en Informática y
trabaja como supervisor, su madre no trabaja ya que el mismo no la deja
trabajar. El paciente manifiesta tener una buena relación tanto con su madre
como con la pareja de la misma. Una amiga de la familia manifiesta que la
custodia de los niños está en tribunales.

III. Antecedentes Familiares y Personales

Familiares: Sin antecedentes de relevancia

Personales: Sin antecedentes de relevancia.

 IV. Datos Socioeconomicos

¿Trabajas? SI ( ) NO ( X ) ¿Dónde?________________________

¿Desde qué edad trabajas? No aplica

¿Quién te sustenta económicamente? Actualmente el paciente manifiesta

que la pareja actual de su madre es quien lo apoya económicamente

V. Ámbito Escolar

¿Te agrada la institución? Si, desde que su situación familiar se vio en

complicaciones, el colegio fue su vía de escape por la situación del maltrato
con su padre.

¿Qué materias consideras de más dificultad? Matematicas y Fisica

¿Qué materias son de tu mayor agrado? Literatura

¿Cómo es la relación con tus maestros o profesores? Según manifiesta el

paciente mantiene buenas relaciones con sus profesores

¿Cómo es la relación con tus compañeros? Mantiene buenas relaciones con

sus compañeros de estudio

¿Qué te gustaría estudiar al graduarte y porque? Derecho. Para prestar

apoyo para aquellas familias de bajo recursos que se encuentran en
situaciones familiares similares a la suya (maltrato)

¿Tienes o has tenido alguna situación de acoso escolar? No.

 VI. Entorno Social, Emocional Y Afectivo

¿Te es fácil hacer amigos? SI (X) NO ( )

¿Cómo es la relación con tus amigos (as)? Es buena, no tiene problemas

con ningún compañero de clase.

¿Tienes algún hobbies o practicas alguna actividad extracurricular? SI (X)

NO ( ) ¿Cuáles? Futbol y pelotica de goma

¿Tienes pareja (novio (a), esposo (a)? SI ( ) NO (X)

¿Eres sexualmente activo? SI ( ) NO (X) ¿Desde qué edad? No

es sexualmente activo

¿Conoces algún método de control y/o protección? SI (X) NO ( )

¿Cuáles? Preservativo, pastillas anticonceptivas y pastillas de emergencia

¿Te agrada como eres físicamente? SI (X) NO ( ) Si pudieras

¿qué cambiarias y por qué? No cambiaría nada, se siente a gusto con su
apariencia física actual

EXAMEN MENTAL

Paciente vestido acorde a edad, sexo y situación, actitud adecuada,

vestimenta pulcra, postura intranquila, expresión facial sonriente, estado
anímico calmado, actividad motora en ocasiones un poco intranquila,
colaborador a la entrevista, lenguaje lógico, y coherente aunque en
ocasiones es poco comunicativo solo responde cuando se le pregunta, tiene
un ritmo moderado del habla y tiene un tono adecuado, conciencia vigil, está
orientado auto y alopsiquicamente en tiempo y espacio, memoria retrograda
y anterograda conservada. Juicio conservado, inteligencia luce normal.

OBSERVACIONES
SIN OBSERVACION PERTINENTES PARA EL MOMENTO DE LA ENTREVISTA
 Fecha de emisión: 10/02/18
HISTORIA CLINICA ADULTO

I. Datos de identificación

Nombre y apellido del paciente: Leonard Abraham Alfonzo Hernández

Lugar y fecha de nacimiento: 16/08/1985 - Cagua- Edo. Aragua
Edad: 32 años Sexo: Masculino
Grado de instrucción: T.S.U Ocupación actual: Gerente de empresa de
transporte
Dirección de habitación: Los samanes, Villas Don Genaro, casa 27-D
Teléfono: 0424-3051305
Religión: Católico

II. Motivo de consulta

Paciente de sexo masculino de 32 años, referido para evaluación

psicológica.
III. Contactos con otros profesionales. Tx. Ambulatorio, interno y
hospitalizaciones. Medicación pasada y presente.

No ha presentado ningún tipo de datos relevantes,

IV. Antecedentes personales

Sin observaciones relevantes

V. Antecedentes médicos

Sin observaciones relevantes

 VI. Historia conyugal

Actualmente, mantiene una relación estable desde hace tres años,

reside con la misma y producto de esta relación nació su única hija para el
momento de la entrevista.

VII. Historia laboral

Se desempeña actualmente como gerente de operaciones de una

empresa de transporte, mantiene buenas relaciones con sus compañeros de
trabajo, comunicación asertiva tanto con sus compañeros como con su jefe,
manifiesta estrés debido a la sobrecarga laboral sin embargo le gusta su
trabajo actual.

VIII. Historia familiar y su dinámica

Genitograma

Nombre y Edad Parentesco Ocupación

Apellido
L.A 32 Paciente Gerente de
Operaciones
X.G 22 Conyugue Estudiante
J.A 1 año Hija -
 IX. Hábitos psicobiológicos. Alimentación, eliminación, sueño.
Consumo de sustancia.

- Alcohol: Si ( ) No (x)
- Tabaquismo: Si ( ) No (x)
- Drogas: Si ( ) No (x)
- Sueño: Duerme 8 horas al día, continuo y acorde
- Alimentación: Come tres veces al día, alimentación completa.
- Actividades recreacionales: Ninguna

Examen mental
Paciente vestido acorde a edad, sexo y situación, actitud adecuada,
vestimenta acorde, estado anímico calmado, colaborador a la entrevista,
lenguaje lógico, y coherente , tiene un ritmo moderado del habla y tiene un
tono adecuado, conciencia vigil, está orientado auto y alopsiquicamente en
tiempo y espacio, memoria retrograda y anterograda conservada. Juicio
conservado, inteligencia luce normal.