AUTODIAGNÓSTICO PARA INGRESO

A LA INSTITUCIÓN - ESTUDIANTES

Estimado Acudiente y/o estudiante del INSTITUTO DE EDUCACION TECNICA

INETCOL S.A.S, a continuación, encontrarás unas preguntas que tienen como
objetivo verificar tu estado de salud, las cuales deben ser contestadas antes de tu
regreso a las instalaciones y a partir del autodiagnóstico.

Por favor, responde bajo la gravedad del juramento, certificando que la información
suministrada es veraz y confiable, ya que, por tu seguridad, tranquilidad y la de tus
compañeros (as), confiamos en usted.

Este formulario estará habilitado para todos los programas para contestar; mientras
dure el retorno gradual, progresivo y seguro bajo la “nueva realidad.”

a) Nombre completo del Estudiante

____________________________________________________________

b) Programa
____________________________________________________________

c) Número de celular
____________________________________________________________

d) Correo electrónico
____________________________________________________________

e) Lugar de Residencia
____________________________________________________________

f) Marque con una X, si ha presentado algunos de estos síntomas: ____

Tos, ____ Fiebre mayor a 37,5 °C y por más de 3 días, ____ Secreción
Nasal, ____ Dolor de garganta, ____ Conjuntivitis, ____ Dificultad para
respirar, ____ Pérdida del gusto o el olfato, ____ Dolor de cabeza, ____
Diarrea, ____ Inflamación de pies o manos, ____ Erupciones cutáneas
o cambios de color en los dedos de las manos o los pies, ____
Decaimiento, ____ Malestar general

Nit 900885309-2
7385001 – 317605 4426
Cra. 36 # 18-55 Palermo
inetcolpasto@outlook.es
San Juan de Pasto,
Colombia
 g) Nombre completo del acudiente
____________________________________________________________

h) Número de cédula del acudiente

____________________________________________________________

i) Diga SI o No a la siguiente pregunta. En los últimos dos días ha

presentado síntomas como: debilidad o dolor muscular, fiebre, tos,
malestar general, secreción nasal abundante, perdida o disminución del
olfato o gusto
Sí ___ No ___

j) Diga SI o No a la siguiente pregunta. ¿Está a la espera de resultados de

la prueba de COVID - 19?
Sí ___ No ___

k) Diga SI o No a la siguiente pregunta. ¿Actualmente es positivo para

COVID - 19?
Sí ___ No ___

l) Diga SI o No a la siguiente pregunta. ¿En los últimos 14 días ha estado

en contacto con personas diagnosticada con COVID- 19 Positivo?
Sí ___ No ___

m) Diga SI o No a la siguiente pregunta. ¿Convive con alguna persona que

está a la espera de resultados COVID 19?
Sí ___ No ___

n) Nombre completo y número de celular de la persona para comunicarnos

en caso de emergencia
Nombre:
____________________________________________________________

NOTA: Una vez diligenciado por favor enviar al correo electrónico los días
lunes y miércoles de cada semana entre las 6:00 Pm hasta las 7:00 Pm.

Agradecimientos infinitos

Comité de Bioseguridad INETCOL PASTO S.A.S

Nit 900885309-2
7385001 – 317605 4426
Cra. 36 # 18-55 Palermo
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San Juan de Pasto,
Colombia