Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela Académica Profesional de

Psicología

INFORME PSICOLOGICO

ASIGNATURA:
Psicoterapia Individual

AUTORES:
Zurita Melendrez Bertha Luz

ASESOR:

Gregorio Ernesto Tomas Quispe

LIMA – PERU
 ANAMNESIS:

I.- DATOS GENERALES

- Apellidos y Nombres: J.J.M.Z

- Sexo : Femenino

- Fecha de Nacimiento: 03 de diciembre del 2003

- Lugar de Nacimiento: Hospital San José- Callao

- Edad : 19 años

- Grado de Instrucción: universitario en proceso

- Ocupación : Estudiante

- Estado Civil : Soltera

- Número de teléfono: 958950915

- Dirección : Asociación los chasquis Mz D lt 8

- Informante : La clienta

- Derivado por : El curso de psicoterapia Individual

- Evaluadora : Bertha Luz Zurita Melendrez

- Fecha : 07/04/2023

I. MOTIVO DE CONSULTA

La evaluada refiere lo siguiente: ‘‘A inicios de la pandemia me vi afectada

emocionalmente por todo lo que estaba pasando en las noticias y las muertes continuas, a
raíz de esto y otros acontecimientos empecé a tener problemas para dormir y a comer en
exceso” esto ocasiono que dejara de trabajar y estudiar a mis padres los despidieron
porque son personas vulnerables por la edad que tienen, luego de esto mi padre
contrajo el covid sentía mucha culpabilidad porque comencé a frecuentar amistades y
sentía que yo había ocasionado eso, mi padre entro en recuperación y todo salió bien,
también pase por una ruptura amorosa esto me afecto mucho pero era lo mejor ya
que no era una relación sana, últimamente había
 Discusiones e insultos por parte de él y yo no quería aceptar, hasta que logre dejarlo,
me dolió mucho, no ha visto a ningún profesional en la salud mental por lo cual no
tiene un diagnostico aun, nos comenta que para relajarse sale con sus amigos a
distraerse, también consume remedios caseros y naturales que le ayuden a estar
tranquila.

II. PROBLEMA ACTUAL

La evaluada manifiesta que tiene problema para conciliar el sueño, también le daba
por comer en exceso, esto le produce desesperanza, inquietud y mucho miedo, esto
empezó a inicios de la pandemia la detecto cuando se paso dos noches y dos días sin
poder dormir, esto se presento el 12 de marzo del 2020, estando en su casa y inetntando
descansar ya por la noche se dio cuenta que no podía conciliar el sueño , desde que
apareció hasta la actualidad es una constante lucha por estar bien, pero tengo a mis
familiares que siempre me apoyan y tambien sigo consumiendo mis remedios caseros
para relajarme, desde que empezó hasta la fecha se han notados algunos cambios ya
puedo dormir 2 a 3 horas por las noches y 1 a 2 horas por la mañana, esto vino
ocurriendo gradualmente, todo iba bien hasta ese momento yo era una estudiante feliz,lo
único que me preocupa y que siempre me pasa por la cabeza es la idea de que a mi padre
le pase algo como morir, si existio perdida de interés por algunas actividades que antes
me apasionaban como el estudiar,tambien tenia pensamientos recurrentes esto hacia que
mi mente divague sin control cuando no podía consiliar el sueño, a raíz de esto me he
vuelto olvidadiza y me cuesta mucho concentrarme, tambien me he provocado algunos
cortes en mis manos, me vi en la obligación de dejar mis estudios y el trabajo por que no
me sentía bien de salud, tenia dolores muy fuertes de cabeza, nerviosismo excesivo,
fatiga, preocupación exagerada por mi salud y la de mi padre y siempre estoy de mal
humos, todo esto me afecto tanto emocionalmente como físicamente .

Pre natal:

En la etapa de embarazo la mama de la evaluada la llevo con total normalidad y

tranquilidad, fue un embarazo planeado y deseado
 la atención que recibió la madre de la evaluada fue la de un médico especialista en
gestación, durante el embarazo no se presentaron enfermedades de riesgo, dificultades
o accidentes de ningún tipo, solamente los primeros meses de gestación se presentó los
síntomas más comunes de una mujer cuando está gestando que son las náuseas,
mareos, durante el embarazo la madre de la paciente al inicio bajo un poco de peso ya
que estaban presentes algunos síntomas del embarazo donde no se le apetecía el
comer bien, conforme fueron avanzando los meses ella noto que empezó a aumentar el
tamaño de su cuerpo no solo por el embarazo sino también sus piernas, brazos y
rostro y es allí donde se dio cuenta que estaba subiendo de peso, llego a subir un
aproximado de 10 kilos durante todo el embarazo, no llego a consumir ningún tipo de
medicamentos ya que todo aparentaba estar bien en su controles, así mismo no hubo
consumo de alcohol ni drogas, el estado emocional variaba en ocasiones, ya que
había momentos donde la gestante sentía nostalgia, alegría, enojos todo era depende
como le iba en su día a día, por otro lado manifestó no haber tenido pérdidas ni
abortos espontáneos ni provocados

Perinatal:

El parto fue atendido de manera profesional por un médico especialista a cargo, el

periodo del embarazo fue de 38 semanas y 3 días, dio parto normal sin ningún tipo de
anestesia, ya que cuando llego al hospital tenía una dilatación promedio para el parto.
Él bebe peso 3 900kg y midió 49 cm, lloro al instante que nación, no fue necesario el
uso de oxígenos, ni incubadora ya que nació con muy buenas condiciones de salud,
cuando fueron padres por primera vez la madre tenía 38 años y el padre 40 años

Posnatal:

El proceso de desarrollo y crecimiento de la bebe fue la siguiente, aunque no recuerda

con exactitud sacando cálculos aproximados recuerda que a partir de los 3 meses
comenzó a sostener la cabeza, hacia movimiento de arriba hacia abajo y a moverlos
de lado a lado, pudo sentarse sola sin la necesidad del apoyo de algún cojín o soporte a
los 7 meses, ya que a los 6 meses necesitaba el apoyo de almohadas para sostenerse
mientras se le daba el alimento, gateo muy poco pero lo hizo aproximadamente a los
9 meses, ya que a los 10 meses ya quería andar de pie sujetándose de la cama o algún
objeto donde sujetarse y dando pequeños pasos con temor, al año comenzó a caminar
con total facilidad, con respecto a sus alimentos primero inicio con las papillas o
alimentos licuados a los 6 meses y ya conforme iban apareciendo los dientes se fue
cambiando sus alimentos, sus primeros dientecitos le salieron a partir de las 6 meses,
sin embargo cuando aprendió a caminar con facilidad tuvo pequeñas caídas pero nada
grave, siempre estaban pendientes de que nada malo pueda sucederle, conforme fue
creciendo, pudo desarrollar otras habilidades como es el correr, saltar,
aproximadamente a los 2 años y a los 4 años pudo sostenerse de un solo pie, a los 6
años pudieron notar que su hija dominada el lado izquierdo para la escritura, trazos
pinturas, etc. Con respecto al área del lenguaje sus primeros balbuceos fueron a los 4
meses ya que siempre le hablaban desde muy pequeña, sus primeras palabras con
claridad fueron a los 11 meses, las cuales fueron: mama, papa, agua, y cada vez que
quería algún objeto nos llevaba hasta el lugar donde se encontraba lo que deseaba y
lo señalaba para entregárselo, cuando sentía algún dolor o malestar solía llorar con
desesperación y señalaba la zona de dolor. Constantemente le hablaban y repetían la
palabra para incentivar un lenguaje adecuado, cuando era niña tenía dificultades para
pronunciar la letra R Y L ya que cuando quería mencionar la palabra LORO decía
DODO, o cuando quería decía RATON decía DATON, pero era entendible lo que
trataba de comunicar. Cuando tenía un año de edad solo expresaba una palabra MAMA,
PAPA O AGUA, otras palabras solo balbuceaba así continuo hasta los 3 años de
edad, y a esa edad ya comenzó a expresar dos frases MAMA AGUA o PAPA
AGUA, desde pequeña reconocía su nombre pero ya cuando era más grandecita pudo
entender con mejor facilidad el nombre que le pertenecía y cada vez que se le llamaba
por su nombre se ponía contenta y volteaba con una mirada sonriente, cuando era
pequeña trataban de acertar lo que quería comunicar conforme fue creciendo fue
mejorando su lenguaje y se le comprendía mejor, cuando interactuaba con otros niños
no había una buena comunicación ya que la pequeña era algo tímida y temerosa, en las
reuniones familiares era poco comunicativa pero si expresaba emociones reflejadas en su
rostro, cuando sus padres la llamaban o preguntaban algo respondía con facilidad de
modo normal con una voz calmada, no gritando. Cuando la madre solía trabajar y el
padre de igual modo la pequeña se quedaba al cuidado de la hermana de la madre y
fue allí donde implementaron el uso del biberón, en ocasiones, ya que principalmente
eran sus alimentos sólidos, no había problemas o dificultades al momento de
ingerir los
 alimentos, sus alimentos favoritos eran y son las frutas ya que desde pequeña lo
consumía usualmente, al momento de ingerir los alimentos come con los labios
cerrados, babeaba poco al dormir, no tuvo problemas respiratorios, solo en ocasiones
pequeños resfriados por el cambio de clima. Durante el periodo de lactancia en todo
momento recibió leche materna y cuando tenía aproximadamente 11 meses hicimos
uso de la leche artificial por motivos de trabajos por un periodo de 1 año y medio, no
se presentaron dificultades para la lactancia, se le suspendió con un poco de
dificultad la lactancia al año aproximadamente, ya que inicio con los alimentos más
sólidos, mantuvo buen apetito, come sola, a lo largo del día recibía 4 alimentos
(desayuno, media mañana, almuerzo, cena) mastica con normalidad, Con respecto a los
hábitos de control de esfínteres y fecales a los dos años dejo el pañal ya que avisaba
ante alguna necesidad fisiológica, al inicio le parecía extraño los servicios higiénicos,
los padres manifiestan que un niño o niña cuando está realmente preparado y
maduro, tienen la capacidad de expresar sus necesidades, no todos los niños se
desarrollan igual. Por otro lado, con respecto a los sueños, dormía a sus horas, aunque
a veces en ocasiones manifestaba dificultades para conciliar el sueño, y necesitaba la
compañía de alguno de sus padres, cuando logra conciliar el sueño, mantiene un
sueño profundo, no emite ningún ruido excesivo.
En la etapa de la adolescencia sintió mucho la confianza de sus padres hacia ella, sentía
que sus padres realmente la querían, ya que la hacían sentir muy importante para
ellos, las cosas que cambiara ella en sí misma, tener un poco más de seguridad en sí
misma, considera que a veces suele ser algo insegura, , se considera tímida, divertida y
complaciente con los demás ,nunca ha pensado en irse de su casa,

Le agrada reunirse con amistades conocer nuevas personas ya sean de su edad menores o
mayores, considera que mantiene buena relación con sus amistades, así mismo considera
dar posibles soluciones ante problemas o dificultades presentadas, a veces le cuesta
poder superar episodios dolorosos en su vida, pero aun así si se considera simpática
por qué cree que todo pasara y que vendrán cosas mejores.

III. HISTORIA FAMILIAR:

El padre de la evaluada se llama: Edgar Sebastian Moreyra c de 38 años. se encuentra

estable de salud. Su padre es un docente que se encuentra laborando actualmente con
la modalidad virtual, considera que sus padres es un hombre lleno de
 muchas virtudes y con un gran corazón ya que es una persona dócil y amable, no
consume alcohol, ni fuma, este año contrajo el virus de la covid 19, por lo que fue
internado en el hospital en cuidados intensivos, pero gracias a su tratamiento todo salió
con éxito y ahora se encuentra estable.
Su madre se llama: Dilcia Isabel Zanches peres tiene 34 años, ella padece de
hipertensión, es ama de casa, y considera que el carácter de su mama es fuerte, como
de autoridad, su mama suele beber en ocasiones, reuniones familiares.
La tía, hermana de la madre sufrió en algún momento de su vida depresión, a causa
de un episodio de infidelidad por parte de su cónyuge, y que tuvo que ser medicada
por un médico psiquiatra por un promedio de 6 meses, la evaluada siempre a
vivido en compañía de sus padres, solo en ocasiones cuando ellos laboraban ella se
quedaba al cuidado de la tía, pero aun así ella considera que sus padres le brindaron
una buena educación pero también siente que la sobreprotegieron demasiado por ser
hija única. Cuando era niña aproximadamente de 8 o 9 años recuerda que su madre
una vez la castigo con un látigo por levantarle la voz, ella se asustó mucho y le sirvió
de lección para nunca más volver a repetirlo, así mismo considera que su padre era la
persona que más la consentía, y por ello sentía más cariño hacia el cuando era niña,
pero conforme fue pasando el tiempo ella sintió que quiere ambos por igual, mis
padres se llevan muy bien ahora.

IV. EDUCACION
Inicio su año escolar a los 4 años en un colegio del estado, considera que era una niña
muy tímida para socializar con otros niños, no solía involucrarse en problemas dentro
del colegio, así mismo tampoco tuvo problemas de aprendizaje, su denominación es de
lado izquierdo (zurda), siempre fue una niña tranquila, obediente y respetuosa con
todos, de igual modo en horas de refrigerio, no tuvo repetición de año escolar,
cuando inicio el grado de secundaria tuvo pequeñas dificultades en las áreas de
matemáticas, pero sus padres pudieron apoyarla con una docente de refuerzo, pudo
mejorar sus habilidades para socializar con su entorno, logro culminar con éxito el
año escolar, de igual modo el Grado Superior Universitario esta en proceso y tiene
como metas a futuro seguir creciendo como profesional y ser una excelente docente
para que transmita conocimientos a sus pequeños alumnos y llegar a conseguir el
doctorado, así mismo manifiesta que sus padres siempre estuvieron presentes y
pendientes de ella a lo largo de su vida.
 V. TRABAJO

Su primer trabajo fue a los 15 años de edad, inicio laborando como dalina en los shows
infantiles en compañía de una amistad que la contacto por su carisma hacia los niños,
al inicio le costó mucho adaptarse ya que trabaja ante un público de espectadores y eso
le causaba un poco de temor, pero poco a poco fue superando ese aspecto, al inicio
acepto el trabajo por necesidad y por querer experimentar de cómo se sentía, y luego
de ello me agrado mucho poder trabajar transmitiendo alegría a los niños, pero tuvo
que dejar de laborar en todo ello por motivo de la pandemia que se suspendieron todo
tipo de eventos sociales, y hoy en día se encuentra dictando clases de reforzamiento a
niños y niñas y tambien trabajando el los show sinfantiles, indica sentirse muy
cómoda y feliz ya que le agrada ambos trabajos, y tiene como objetivo ser una buena
docente

VI. ANTECEDENTES Y FAMILIARES:

Indica que de pequeña no padecía de ninguna enfermedad, y hoy en día solo ha
presentado algunos inconvenientes con pequeños dolores en el corazón y que ya está
llevando un chequeo de descarte, cuando era niña sufrió un ataque de un perro,
ocasionándome heridas leves pero que le genero un temor hacia ellos hasta hoy, en el
momento que fue atacada sintió demasiado miedo, que solo opto por quedarse quieta y
fue allí cuando el perro la ataco, por otro lado, cuando inicio la etapa universitaria le
costó adaptarse a ello, a los horarios, trabajos grupales, también refiere que tenía un
poco de temor que le hagan bulling por su tamaño etc. ocasionándole un estrés
psicológico y que poco a poco lo fue manejando, cuando era pequeña se contagió de
varicela en el colegio y ella contagio a sus primos en casa.

VII. VIDA SEXUAL:

Los primeros conocimientos que recibió fueron dados en el colegio, donde se le explico
detalle a detalle a un grupo de adolescentes, su primera menstruación fue a los 15 años,
tenía poco conocimientos acerca del tema pero pudo manejar la situación con ayuda de
la madre, su periodo menstrual tiene una duración de 7 días, con pequeños dolores en
el vientre y caderas, indica nunca haber experimentado la masturbación, pero si conoce
de ello, su primer amor fue a los 16 años una amistad de años, hasta la actualidad ha
tenido 1 enamorados, actualmente se encuentra soltera, ya experimento el
 acto sexual, a los 16 años con sus primer enamorado, no recuerda que haber sentido
en el momento ya que fue algo muy rápido y no tan agradable, considera ser una
persona excitable, no mantiene un periodo de actividad sexual por que no tiene
pareja, y luego que tenía el acto sexual se siente súper cómoda y relajada, el método
anticonceptivo que ha utilizado es la ampolla del mes ya que por el momento aún no
desea traer hijos al mundo, no ha pensado en otro hombre ya que por el momento
quiere estar sola , manifiesta que existen hombres de distintos principios y valores
inculcados en el hogar, como son aquellos hombres que solo buscan lastimar o dañar
la salud física y psicológica de la mujer y como que también existen hombres
respetuosos y educados.

VIII. HABITOS E INTERESES:

En sus tiempos libres se dedica a ejercitarse y apoyar en casa a su madre con los que
haceres, en sus días libres visita a sus familiares, amistades cercanas, actualmente
considera que no tiene muchos amigos y amigas, con los que puede intercambiar
ideas y con los que se puede salir a distraerse de vez en cuando sanamente, considera
tener mucha fe en Dios al igual que su familia ya que pertenecen a la religión
católica, por otro lado considera beber lo normal en ocasiones, cuando se presentan
reuniones familiares o eventos sociales, no fuma ni consume ningún tipo de drogas,
sus padres la consideran como una chica que poco a poco ha ido superando su temor
y timidez para socializar

IX. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA:

Actualmente vive en casa de sus padres, ya que hace unos meses atrás tomo la
decisión de quedarse a cuidarlos porque ella vivía sola, esta decisión se dio por un
tema familiar que afectaba la salud psicológica de sus padres, la relación entre ellos
es muy buena, ya que sus padres son personas que respetan y apoyan cada decisión
que toma su hija y siempre están presentes para orientarla y aconsejarla.
X. ASPECTOS DE LA VIVIENDA:

La evaluada indica que la casa de sus padres son de material noble de un piso, con
divisiones de 3 dormitorios, 1 cocina, 2 baños, es una vivienda propia de sus padres, y
está conformada por 3 integrantes, cuenta con servicios de agua, luz, servicios higiénicos,
Internet, 2 animales domésticos, 2 perritas hembras, manifiesta sentirse cómoda en casa
a lado de sus padres, ya que indica que no hay nada mejor que tener junto a ella a sus
padres.
CONCLUSIONES:

La evaluada se encuentra emocionalmente inestable debido a los sucesos emocionales

por los cuales atraveso , esto a causado problemas de insomnio y problemas
alimenticios, la paciente es consiente que esta mal emocionalmente y fisicamente por lo
cual quiere buscar ayuda professional, tambien es favorable que Cuenta con el apoyo
incondicional de sus seres queridos.