FICHA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICA

COVID-19
I. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACIÓN
1. Fecha notificación: _____/_____/_____
2. GERESA/DIRESA/DIRIS:
3. EESS: 4. Inst. Adm: MINSA EsSalud Privado
5. Clasificación del caso: Confirmado Probable Sospechoso
6. Detectado en punto de entrada: Si No Desconocido
Si la respuesta es si, fecha: _____/_____/_____ Lugar ______________________________
II. DATOS DEL PACIENTE

7. Apellidos y nombres:
8. Fecha de nacimiento: _____/_____/_____ 9. Edad: Año Mes Día
10. Sexo: Masculino Femenino 11. N° DNI: N° Teléfono:
LUGAR PROBABLE DE INFECCION
12. Lugar donde el caso fue diagnosticado
País: Provincia: Distrito:
INFORMACIÓN DEL DOMICILIO DEL PACIENTE
13. Dirección de residencia actual:
País: Provincia: Distrito:

III. CUADRO CLÍNICO

14. Fecha de inicio de síntomas: _____/_____/_____ Asintomático Desconocido

15. Hospitalizado: Si No Desconocido
Si fue hospitalizado, complete la siguiente información:
16. Fecha de hospitalización: _____/_____/_____ 34. Nombre del Hospital:
17. Aislamiento: Si No Fecha de aislamiento: _____/_____/_____
18. El paciente estuvo en ventilación mecánica: Si No Desconocido
19. Evolución del paciente: Recuperado No recuperado Falleció Desconocido
20. Fecha de defunción, si aplica: _____/_____/_____
21. Síntomas:
Fiebre/escalofrío Dificultad respiratoria Dolor Marque todos los que aplica:
Malestar general Diarrea ( ) Muscular ( ) Pecho
Tos Náuseas/vómitos ( ) Abdominal ( ) Articulaciones
Dolor de garganta Cefalea
Congestión nasal Irritabilidad/confusión
Otros, especificar:
22. Signos:
Temperatura: _____. ___ °C
Exudado faríngeo Coma Hallazgos anormales en Rx pulmonar
Inyección conjuntival Disnea/taquipnea
Convulsión Auscultación pulmonar, anormal
Otros, especificar:
23. Condiciones de comorbilidad
Embarazo (Trimestre: ________) Pos parto (< 6 semanas)
Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensión) Inmunodeficiencia (incluye VIH)
Diabetes Enfermedad renal
Enfermedad hepática Daño hepático
Enfermedad crónica neurológica o neuromuscular Enfermedad pulmonar crónica
Otros, especificar: Cáncer
IV. Información de viaje y exposición en los 14 días anteriores a la fecha de inicio de síntomas
(antes de informar si es asintomático)
24. Ocupación
Estudiante Trabajador de salud
Trabaja con animales Otros, especificar:
Trabajador de salud en laboratorio
25. ¿Ha viajado el paciente 14 días antes de la fecha de inicio de síntomas? Si No Desconocido
26. Si la respuesta es Si, especifique los lugares a los que el paciente viajó:
País Ciudad
1
2
3
27. ¿ Ha visitado algún establecimiento de salud en los 14 días previos al inicio de síntomas?
Si No Desconocido Si la respuesta es SI, nombre del EESS
28. ¿Ha tenido El paciente contacto cercano con una persona con infección respiratoria aguda en los 14 días
previos al inicio de síntomas? Si la respuesta es si, marque según corresponda:
Entorno de salud Entorno familiar Lugar de trabajo
Desconocido Otros, especifique:
29. ¿Ha tenido contacto con un caso confirmado o probable en los 14 días previos al inicio de síntomas?
Si No Desconocido
Si la respuesta es si, liste los datos de los casos confirmados o probables:
Caso 1:
Caso 2:
Caso 3:
Si la respuesta es si, marque el entorno, según corresponda:
Entorno de salud Entorno familiar Lugar de trabajo
Desconocido Otros, especifique:
Si la respuesta es si, registre el país/departamento/localidad de exposición:
30. ¿Ha visitado algún mercado donde se encuentre animales vivos en los 14 días previos al inicio de síntomas?
Si No Desconocido
Si la respuesta es si, resgistre el país/departamento/localidad de exposición:

V. LABORATORIO (Para ser llenado por laboratorio)

31. Fecha de toma de muestra: _____/_____/_____

32. Tipo de muestra: 33. Tipo de prueba:
34. ¿Se realizó secuenciamiento? Si No Desconocido
35. Fecha de resultado de laboratorio: _____/_____/_____

VI. INVESTIGADOR

54. Persona que llena la ficha:

55. Firma
Firma yy sello
sello:
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, _____________________________________________________________, identificado con DNI N°

_______________, concedo autorización expresa para Laboratorios ROE S.A. a través de su convenio privado de
servicio de patología clínica, me realice la prueba molecular PCR para el estudio del SARS-CoV-2 responsable de COVID-
19, considerando que dicho estudio será realizado con reactivos IVD (diagnóstico in-vitro). Dicha prueba se realiza a
través de secreción nasofaríngea o a través de lavado bronquio alveolar.

Laboratorios ROE S.A. garantiza la seguridad y confidencialidad en el tratamiento de los datos de carácter personal
facilitados, de conformidad con lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales y/o sus normas
reglamentarias, complementarias, modificatorias, sustitutorias y demás disposiciones aplicables. Sin perjuicio de ello,
tomo conocimiento y autorizo expresamente a que, conforme a lo dispuesto por la normatividad vigente, mis resultados,
mi información médica y mi información personal serán enviados al Ministerio de Salud – MINSA mediante el sistema
informativo del Instituto Nacional de Salud - INS. Siendo así, el INS y el MINSA, harán el tratamiento de mis datos.
Asimismo, por medio del presente autorizo expresamente a que, mi muestra se utilice para la evaluación de protocolos y
controles de calidad en SARS CoV 2.

Además, tomo conocimiento y dejo constancia expresa que, los estudios de investigación a la fecha demuestran que, no
todo paciente infectado por SARS-CoV-2 y que desarrolle enfermedad (COVID-19) tiene una prueba molecular positiva.
Es decir que, el resultado de la prueba que se me está practicando, puede arrojar un resultado negativo, pero
posteriormente desarrollar la enfermedad, en cuyo caso, deberán evaluarse los datos epidemiológicos, clínicos,
radiológicos y laboratoriales para definir la enfermedad.

Certifico que (i) he tenido la oportunidad de preguntar sobre esta prueba, (ii) me explicaron los beneficios que se espera
pueda obtener con esta prueba, (iii) me respondieron las preguntas que realicé, y (iv) entiendo lo que es y cuáles son
sus riesgos. También, dejo constancia expresa que tengo conocimiento que nos encontramos ante una Pandemia
declarada por la Organización Mundial de la Salud – OMS y que si bien, sé que puedo negarme a la realización de la
prueba, esto puede implicar que propague el virus, por lo que entiendo que debo hacerme la prueba.

Lima, _____ de _________________ de 2020

Firma del paciente o responsable

Nombre:
DNI:
Parentesco (en caso que no sea suscrito por el Paciente):

Flebotomista o personal médico – asistencial que realizó la toma de muestra:

____________________________________________, DNI N° ___________