HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA SEMANA DEL

EMBARAZO
 Introducción
 Son del 2-5%
 Pueden ser causas ginecológicas y obstétricas (importante morbimortalidad materna y
perinatal)
 Raras como discrasias sanguíneas

CAUSAS PREPARTO
 Metrorragia idiopática
 DPPNI: Desprendimiento Prematura Placenta Normalmente Inserta
 Placenta Previa
 Rotura de Membranas

CAUSAS DURANTE PARTO

 DPPNI: Desprendimiento Prematura Placenta Normalmente Inserta
 Placenta Previa
 Rotura previa
 Vasa previa

CAUSAS GINECOLÓGICAS
 Cervicitis y vaginitis
 Erosiones cervicales
 Pólipos endocervicales
 Cáncer cervicouterino
 Várices vaginales
 Várices vulvares
 Cuerpo extraño
 Laceraciones genitales

PLACENTA PREVIA:
es la implantación de la placenta en el segmento inferior del útero

CLASIFICACIÓN (CLÍNICA)
 Grado I:Inserción baja
 Grado II: Marginal = borde inserción rebordea Orificio Cervical Interno (OCI)
 Grado III: Oclusiva parcial= Parcialmente ocluye Orificio Cervical Interno (OCI)
 Grado IV: Oclusiva Total= Ocluye todo Orificio Cervical Interno (OCI)

CLASIFICACIÓN (ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL)

 Placenta situada normalmente (normalmente inserta): situada a 3,5 cm de Orificio
Cervical Interno (OCI)
 Placenta baja: situada a 2 a 3,5 cm de Orificio Cervical Interno (OCI)
 Placenta previa: situada a menos de 2 cm lo puede sobrepasar

EPIDEMIOLOGÍA PLACENTA PREVIA

● Embarazos simples : 2,8 -4/1000
● Embarazos múltiples: 3.9/1000

FRECUENCIA PLACENTA PREVIA

 20 semanas : 25% (PREVIAS)
 Al término: 3%
 “Migración placentaria”:
 58% previas completas
 92.5% marginales

MORTALIDAD MATERNA:
 Rara
 Rangrado (de esta cantidad depende la mortalidad),
 Coagulación Intravascular Diseminada (CID)

ETIOLOGÍA:
 Se desconocen
 Alteración irrigación
 Lecho deciduo miometrial
 Tejido trofoblástico aumenta superficie de inserción
FACTORES DE RIESGO:
 Edad mayor a 40 años
 Consumo de drogas ilícitas,
 Antecedentes de una o más cesáreas
 Paridad mayor a 5
 Antecedentes de legrados uterinos
 Embarazos múltiples
 Tabaquismo
 Anomalías congénitas
 Residencia en altura y miomas

CESÁREA PREVIA+PLACENTA PREVIA= ACRETISMO PLACENTARIO

 Placenta acreta es la más común

 Íncreta: sobrepasa la membrana y se fija en el miometrio
 Percreta: sobrepasa miometrio sobrepasa serosa, se extiende a órganos vecinos
(trompas,
 vejigas)
CUADRO CLÍNICO
● Pérdida indolora de sangre fresca (rutilante)
● No compromiso fetal
● Más precoz mayor riesgo porque aumenta cantidad y frecuencia
● Mayor cantidad intervalos menores

DIAGNÓSTICO
 Ecografía: abdominal, transvaginal
 Relación borde placentario con cuello
 Ecografía transvaginal:
sensibilidad 87.5% ,
especificidad 98.8%.
Valor predictivo negativo 97.6,
valor predictivo positivo 93.3%
 Ecografía abdominal:
Falsos positivos 25%,
poca visualización placenta posterior,
cabeza fetal interfiere ver segmento
Obesidad vejiga muy llena o vacia
 Fetal interfiere. Obesidad o vejiga muy llena o vacía causa error de diagnóstico

MANEJO CLÍNICO: depende del nivel de atención

 III: Banco de sangre
 UCI adultos y neonatal
 CUANDO HAY HEMORRAGIA SEVERA, COMPROMISO HEMODINÁMICO:
 Cesárea de urgencia
 HEMORRAGIA MODERADA MAYOR A 36 SEMANAS:
 Interrupción del embarazo
 HEMORRAGIA MODERADA MENOR DE 36 SEMANAS:
 Manejo expectante (hospitalización y reposo)

EMBARAZO EN ADOLECENTES
Puede definirse como aquel que ocurre dentro de los primeros años ginecológica (tiempo
transcurrido desde la menarquia)
Cuando la mujer es aún dependiente de su núcleo familiar de origen o no han alcanzado la
mayoría de edad jurídica
Mujer entre los 11 y 19
El embarazo en la adolescencia es reconocido a nivel mundial como un problema de origen
multifactorial, con mayor riesgo de complicaciones durante la gestación, el parto y el
puerperio, que incrementan las tasas de morbilidad y mortalidad materna, perinatal y
neonatal
Está reaccionando con desigualdades, incluyendo madre-solterismo, persistencia de bajo
nivel educativo y pobre potencial de progreso financiero, lo cual repercute la vulnerabilidad
de los hijos a la violencia sexual, el maltrato infantil y explotación sexual.

Mas del 90% de los 14 millones de nacimiento en niñas adolescentes ocurren en los países
en vías de desarrollos
Las características de las madres
 Menor educación
 Mayor pobreza
 Viven en contextos rurales y urbano marginales

COLOMBIA
 19.5% DE LAS MUJERES ENTRE 15 Y 19 AÑOS SE EMBARAZAN
 17.7% PARA EL 2018
 40% DE LOS EMBARAZOS SON DESEADOS
 Colombia líder en consumo de anticonceptivos en América latina
 40% de las adolescentes que toman AOC se embarazan
 POLITICA DE ESTADO
FACTORES QUE DETERMINAN EL INICIO DE LA ACTIVIDAD SEXUAL SEGÚN
ADOLESCENTES
 Presión de pares
 Curiosidad
 Sentirse bien
 Sentirse atractivo o querido
 Tener una relación mas cercana
 Estar enamorado de su pareja
 Querer tener un hijo
 Falta de control de la situación
 Sentirse mayor e independiente
 Falta de proyecto de vida
 Abuso de alcohol y drogas

FACTORES DE RIESGOS Y ETIOLOGÍA

 Violencia abuso
 Bajo nivel educativo
 Deserción escolar
 Desconocimiento o uso inadecuado de MA
 Inicio de relaciones sexuales a temprana edad
 Monogamia relativa o seriedad
 Autoconcepto y autoestima disminuida
  Pobreza o bajo nivel socioeconómico
 Familiar nuclear incompleta
 Historia familiar de embarazo en adolescencia
 Valor cultural positiva hacia el embarazo
 Otras conductos de riesgo
AUMENTO DEL EMBARAZO DE ADOLESCENTES EN COLOMBIA
 Desequilibrio en su bienestar
 Desajustes en sus expectativas de vida
 Es la causa la mitad de los casos de abandono escolar

FACTORES PROTECTORES EMBARAZO ADOLESCENTE

 Alto nivel educativo
 Buen rendimiento escolar
 Alto nivel nivel socioeconómico
 Familiar nuclear completa
 Asistencia a servicios religiosos
 Uso adecuado de tiempo libre
 Educación sexual integral

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO ADOLESCENTE

 Parto pretermino
 Controversia
 Influyen más los factores socioeconómicos
 IVU
 Mayor frecuencia de esta y de pielonefritis
 Bacteriuria asintomática
 VAGINOSIS Y VAGINITIS
 Evento frecuente relacionado con complicaciones obstétricas
 ETS
 Continuación de relaciones sexuales durante los primeros meses de embarazo sin
protección
 ANEMIA
 HIPERTENSIÓN
 VIA DEL TRABAJO DE PARTO
 Condiciones biolóficas
 INSTRUMENTACIÓN
 ENDOMETRITIS POSPARTO

 EL PARTO PRETÉRMINO: El que ocurre antes de la semana 37 de edad gestacional.

Causas: baja edad ginecológica, definida como, la edad cronológica menos la edad de
 la menarca, inmadurez uterina del cuello de útero la que predispondría a las
adolescentes a infecciones subclínicas como vaginosis bacterianas infecciones
urinarias, aumentando la secreción prostaglandinas, produciendo incremento de la
incidencia de parto pretérmino en esta población.

 EL BAJO PESO AL NACER (BPEG): peso al nacer menor de 2500g, o menor del percentil
10/3 para EG Causas: Carencias alimentarias y desnutrición maternas, debido a que las
adolescentes continúan su crecimiento durante el embarazo y a las necesidades
bioenergéticas habituales se suman las propias de la gestación.

 INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS Y VAGINOSIS

En diversos estudios se ha encontrado que en gestantes adolescentes de edad igual o
menor a 16 años aumenta la incidencia de infección de vías urinarias (confirmada con
urocultivo), en el 20,4 % comparada a las embarazadas en edad adulta. Asi mismo, una
mayor frecuencia significativa de pielonefritis en gestantes adolescentes (< 19 años)
respecto de mujeres adultas (20-35 años), con 1,3 por ciento y 0,9 por ciento,
respectivamente. Además de mayor porcentaje de Vaginosis en un 55%, comparo con
mujeres adultas de 25 %. La posible causa puede ser la pobre cantidad de controles
prenatales y el mayor contacto con ITS.
 Complicaciones: Parto pretérmino, ruptura prematura de membranas, aborto
espontáneo, corioamnionitis, endometritis pos-parto, infecciones de sitio
quirúrgico poscesárea y enfermedad pélvica inflamatoria subclinica.

 ANEMIA
La anemia se distingue como una de las complicaciones más frecuentes en el
embarazo y es más común en mujeres con dieta inadecuada, como es el caso de las
menores de 20 años, donde los malos hábitos alimentarios propios de la edad y por su
condición socioeconómica contribuyen al déficit de hierro. En estos casos los riesgos
nutricionales se incrementan, y además de la anemia existen otras carencias
nutricionales específicas que colocan en peligro tanto el embarazo como su
crecimiento y desarrollo.

 PARTO INSTRUMENTADO
En las madres adolescentes la pelvis ósea y en general el canal del parto, se
encuentran en el proceso fisiológico de maduración, además de tener dimensiones
más pequeñas y difícilmente adaptables para el momento del parto, lo cual aumenta
el riesgo de trabajo de parto prolongado. Terminando así en parto instrumentado.

CAUSA CLÍNICAS DE MORTALIDAD MATERNA EN ADOLESCENTES

ABORTO INSEGURO
 36.9% de las mujeres maternas de adolescentes de 10 a 19 como consecuencia de
aborto inseguro
PARTO DISTÓCICO (OBSTRUIO)
 Alto riesgo en madre adolescentes (pelvis ósea inmadura )
 Incidencia de cesárea en adolescentes vs no adolescentes

CONSECUENCIAS PARA LA MADRE

FISIOLÓGICOS

 A corto plazo: anemia, hipertensión, ETS , mortalidad materna

 A largo plazo: baja estatura, (frena el crecimiento), obesidad e hipertensión en etapas
posteriores

PSICOLÓGICAS Y SOCIALES

 ● Mayor número de hijos no deseados

 Mayor inestabilidad de pareja
 Escaso nivel educativo
 Menor ingreso económico
 Depresión y síntomas psiquiátricos

CONSECUENCIA PARA EL PADRE

 Abandono de estudio
 Realización de trabajos de menor nivel de acuerdo a su formación
 Familia más numerosa
 Mayor tendencia a separación de pareja

CONSECUENCIAS PARA EL HIJO

FISIOLÓGICAS

 Bajo peso al nacer

 Prematuridad
 Mayor incidencia de muerte súbita
 Traumatismo e intoxicaciones accidentales
 Infecciones agudas menores
  La tasa de mortalidad en lactantes
 Desnutrición

PSICOLÓGICAS Y SOCIALES

 Mayor problema de conducta en edad escolar

 Bajos puntajes en pruebas intelectuales
 Repitencia escolar
 Maltrato y abandono por parte de la madre
 Mayor frecuencia de uso de drogas
 Mayor tasa de embarazo en adolescencia

MORTALIDAD Y MORBILIDAD MATERNA EXTREMA

MUERTE MATERNA
 Refleja el grado de desarrollo de un país
 Las deficiencias en el sistema de salud y de protección social
 Las falencias en la conformación de redes sociales de apoyo
 Las fallas en el vínculo familiar para brindar apoyo oportuno a uno de sus miembros
 Las desigualdades económicas y sociales que afronta la mujer embarazada en nuestra
sociedad
 La falta de información de los factores de riesgo

DEFUNCIÓN MATERNA
 Muerte de una mujer mientras esta embarazada o dentro de los 42 dias siguientes a la
terminación de la gestación
 Independientemente de la duraión y el utero
 Debido a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo o su atención
 No por causa accidentales o incidentales

DEFUNCIÓN MATERNA TARDÍA

 Muerte DE UNA MUJER POR CAUSAS OBSTÉTRICAS DIRECTAS O INDIRECTAS después
de los 42 días, pero antes de un año de la terminación del embarazo

DEFUNCIONES OBSTÉTRICAS DIRECTAS

 Resultan de complicaciones obstetricas
 Embarazo
 Parto puerperio
 Intervenciones
 De omisiones
 Tratamiento incorrecto

DEFUNCIONES OBSTÉTRICAS INDIRECTAS

 Resultan de una enfermedad eistente desde antes del embarazo
 Enfermedad que evoluciona durante éste Agravadas por los
efectos del embarazo

RAZON DE MORTALIDAD MATERNA

 Es el númcro de defunciones maternas durante un un periodo de tiempo dado por
cada 100 mil nacidos vivos en el mismo periodo
 FORMULA
Numero de defunciones maternas X Nacidos vivos

RIESGO DE DEFUNCIÓN MATERNA A LO LARGO DE LA VIDA ADULTA

 Probabilidad de na mujer de morir por causa materna durante su vida reproductiva

 # de defunciones maternas durante un periodo de tiempo dado, por casa 100 mil
mujeres en edad fecunda en el mismo periodo

LA MORTALIDAD MATERNA : La maternidad es uno de los acontecimientos más

importantes y más peligrosos en la vida de una mujer, si las condiciones sociales y
sanitanas relacionadas con la gestación, el parto y el puerperio no son las apropiadas.
 Entre 90% a 95% de las muertes maternas son evitables con un adecuado
conocimiento y uso efectivo de las tecnologias existentes.

LATINOAMERICA
 1990 se estimaba una razón de 140 por cada 100.000 NV.
 2010 la razón estimada fue de 80 por 100.000 NV

 La probabilidad de morir por una causa materna durante la vida reproductiva de una
mujer es de 1 en 460

CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA

(2010-2012) SIVIGILA :
 Los trastornos hipertenstvos (299 casos 22,4% del total de causas)
 Las complicaciones hemorrágicas (262 casos, 21% del total de causas)
 Sepsis no ginecobstétricas (85 casos el 6,2%)
 La sepsis ginecobstetricas ( 83 casos el 6,2 del total de causas)
 Las causas infecciasas respiratorias (74 casas el S, 5% del total de las causas)
 En estudio (64 casos el 4,8% del total de causas) El aborto (60 casos el 4,5% del total
de las causas)
 Tromboembolismo pulmonar (55 casos el 4,1% del total de las causas) Cardiopatias
( 50 casos el 3,7% del total de las causas)
 Las causas oncologicas (46 casos el 3,4 del total de las causas)

1. HEMORRAGIAS
2. TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS
3. PROCESOS INFECCIOSOS
4. ABORTO NO SEGURO Y COMPLICADO
5. COMPLICACIONES EL TRABAJO DE PARTO Y PART O

CAUSAS INDIRECTAS 20%

 PALUDISMO
 ANEMIA
 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
 VIH/ CON MAYOR INCIDENCIA

Factores de nivel individual asociados con mayor rieso de mortalidaa materan

 El tipo de régimen de afiliación en salud
 La edad de la mujer Departamento de origen
 Zona de procedencia (rural/urbana)
 Estrato socioeconómico
 Etnia.

FRECUNCIA
 Entre el 11-17% ocurre durante el parto
 Entre el 50 -72 ocurredurante el puerperio
 Aproximadamente el 45% de las peurperales suceden durante las preimeras 24 horas
y mas del 75 % en la primera semana

DETERMINANTES
 Siruaciones sociales
 Situaciones culturales
 Atención médica

NOTIFICACIÓN
Se realiza unanotificacion a la IPS o entidsd donde se encuentra y este ente va a generar
recopilacion de los datos y un PROCESO DE ACOMPAÑAÑIEMTO Y REVISION DEL
CASO
Notificación a través del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Mortalidad Materna
Basado en la Web (SVEMMBW)
Esta herramienta permitira en tiempo real que la notificación del evento de muerte materna
sea conocido en todos los diferentes entes en el ámbito:
 Local
 Municipal
 Distrital
 Departamental

El Sistema de información está compuesto por diferentes servicios y módulos que dan
cumplimiento a los requerimientos previamente analizados y ofrecen mecanismos para
realizar en forma automatizada la:
 Recolección
 Divulgación de información
 Analisis
 Consolidación

Gracias a estos planes se realizan visitas de la Secretaria de Salud para generarinformes

delos procesos que se lleva acabo en el establecimiento

El formato que se debe diligenciar se encuentra constituido por módulos donde incluye:
 Entrevista familiar: Se apica al 100% de los casos de reuertes maternas.
 Información relacionada con: La situación personal, antecedentes, condiciones de
vida, familiar y entomo social del caso
 Autopsia verbal: es utlizada para reconstruir la dinámica de los factores familiares,
personales y comunitarios que obstaculizaron el contacto oportune de la mujer con el
servicio de saluud.
 Resumen de caso: Permite reunir las variables de la atención de la mujer tailecida e
identilicar los determemantes relacionados con la muerle materna.
 Factores médicos y no médicos

OBJETIVOS
 Garantizar una maternidad segura sustentada bajo un enfoque integral para el
desarrollo pleno de la salud sexual y reproductiva.
 Realizar esfuerzos concentrados en la reducción de las muertes maternas por causas
médicas y no médicas que son totalmente prevenibles, mediante la oportuna
aplicación de la tecnología disponible, asi como las acciones de promoción y
prevención y estrategias de acción intersectorial interinstitucional.
OBJETIVOS DE LA VIGILANCIA
 Presentar información actualizada sobre las características clínicas y epidemiológicas
del evento mortalidad materna.
 Identificar las estrategias y el proceso de vigilancia del evento de la mortalidad
materna en el territorio colombiano.
 Orientar las medidas individuales y colectivas de prevención y de control ante los
casos del evento mortalidad materna.
 Orientar las acciones de investigaciones epidemiológicas del evento mortalidad
materna durante situaciones que lo ameriten.
 Orientar a los diferentes actores del sistema sobre sus responsabilidades en la
identificación, diagnóstico, manejo, prevención y control del evento de la mortalidad
materna. Establecer los indicadores de vigilancia para el evento de mortalidad
materna.

DEMORAS QUE INCIDEN EN LA MORTALIDAD MATERNA

1. RECONOCER EL PROBLEMA
Demorar en reconocer el problema
 Causas
 Desconocimiento de las signos de alarma.
 No comprender las complicaciones.
 Percepción de normalidad por parte de la familia.
 Barrera sociocuitural en la búsqueda de atención
 Consecuencias
 Alta probabilidad de complicaciones y muerte
 Demora en la decision de buscar ayuda
 Soluciones
 Educar a la materna y a su familia
 Hacer consciente a la comunidad sobre los signos de alarma
2. DECIDIR SOBRE LA BUSQUEDAD DE ATENCIÓN
 Causas
 Inconvenientes familiares, economicos
 Experiencias negativas con elservicio de salud
 Desconocimiento de quien puede presentar ayuda
 Consecuencias
 Alta probabilidad de complicaciones y muerte
 Demora en organizar el traslado de la gestante a un establecimiento de salud
 Soluciones
 Educar a los familiares para que busquen ayuda ante una emergencia obstétrica
 Tener fondos economicos destinados a las emergencias
3. LLEGAR AL CENTRO DE SALUD
 Causas
 Inaccesibilidad geografica (Vías,comunicación)
 Desequilibrio economico familiar
 Consecuencias
 Alta probabilidad de complicaciones y muerte
 Demora en recibir la atención médica
 Soluciones
 Ejecutar planes para transporte de emergencia
 Mejoras en las vias de accesi a los centros de salud
4. TRATAMIENTO ADECUADO
 Causas
 Calidad de atención prenatal (Identificar los riesgos)
 Personal capacitado para la atenci´n de parto
 Deficiencia de recursos
 Deficienci de historia clínica
 Niveles insuficientes para lagravedad del caso
 Consecuencias
 Aumento dentro de la letalidad de los servicios
 Retrasi en la aplicación de manejo o manejo inadecuado
 Desconfianza y rechazo hacia los servicios de salud
 Demora en organizar el traslado de la gestante a un establecimiento de salud
 Soluciones
 Capacitación, suministros y logistica
 Asegurar el suministro de medicamnetos, hemoderivados
 Brindar atención obtétrica las 24 horas

REDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA

La mayoría de muertes son evitables teniendo en cuenta las soluciones sanitarias para
prevenir y tratar las complicaciones:
 Asistir a controles prenatales durante la gestación
 Atención especializada durante el parto
 Atención y apoyo durante el puerperio

MORBILIDAD MATERNA EXTREMA CODIGO 549

Vigilar todas las pacientes con patologias cercanas a la muertes
 La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la morbilidad materna extrema
(MME) como un estatio en el cual una mujer casi muere, pero sobrevivió a una
 complicación ocurrida durante el embarazo, el parto o dentro de los 42 dias de la
terminación del embarazo.
 La Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG) la
definió como "una complicación grave que ocurre durante el embarazo, parto y
puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer o requiere una atención inmediata
con el fin de evitar la muerte
INCIDENCIA
 La tasa de morbilidad materna extrema es superior para los paises de medianos y
bajos ingresos, varió de 4,9 %, en América Latina, a 5,7 %, en Asia y 14,9 %, en África,
mientras que los estudios realizados en los países de altos ingresos tenían tasas que
van de 0,8 %, en Europa, y un máximo de 1,4 %, en América del Norte.
COLOMBIA
 Durante el año 2016 notificaron 20.600 casos.
 La razón de morbilidad materna extrema nacional fue de 31 casos por 1.000
nacidos vivos
 Las cinco entidades territoriales con la mayor razón de morbilidad materna
extrema preliminar son Cartagena (con 58,2), Vichada (con 55,7), Huila (con 50,4),
La Guajira (con 48,6)
 Bogotá, con 46,1 casos por 1.000 nacidos vivos. (LA 49)
 Derivado del poco conocimiento del gran número de complicaciones graves del
embarazo que amenazan la vida, Stones et al, en el año 1991, describieron por
primera vez el término "near miss morbidity" para definir una categoria de morbilidad
materna que abarca episodios que potencialmente amenazan la vida de la gestante
DEFINICIONES OPERATIVAS DE CASOS

 CASO CONFIRMADO POR CLÍNICA

 Se define un caso de morbilidad materna extrema como una complicación severa
que ocurre durante el embarazo, el parto o dentro de los 42 días siguientes a la
terminación del embarazo, que pone en riesgo la vida de la mujer pero sobrevive y
que cumple con al menos uno de los criterios de inclusión establecidos.

 CRITEROS

∫
 Relacionado con disfunción orgánica Falla cardiovascular
Falla renal
Falla hepática
Falla cerebral
Falla respiratoria
Falla de coagulación/ hematológica

Relacionado con enfermedad Eclampsia

Pre-eclampsia severa
Sepsis o infección sistémica severa
Hemorragia obstétrica severa
Ruptura uterina

Relacionado con manejo Necesidad de transfusión

Necesidad de UCI
Necesidad de procedimiento quirúrgico
de emergencia

PERIODICIDAD DE LOS REPORTES

Notificación
Notificación inmediata
Responsabilidad
La notificación debe ser inmediata en el momento en que
se identifica el caso de morbilidad materna extrema
confirmado por clínica desde la UPGD (baja, mediana o
alta complejidad) a la dirección local de salud respectiva a
través de Sivigila escritorio (por medio de archivos
planos). La dirección municipal de salud reportará de
forma inmediata los casos hacia la dirección
departamental a través de Sivigila escritorio (por medio de
archivos planos). A su vez, los departamentos o distritos
reportarán de forma inmediata los casos a través del Portal
Web Sivigila.