SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD

DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD
DIRECCIÓN DE MEJORA DE PROCESOS

FORMATO DIARIO PARA EL REGISTRO DE

INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE LA SALUD
Seleccione las casillas correspondientes a continuación: Segundo Nivel de Atención □ Tercer Nivel de Atención □ Área Rural □ Urbano □
Nombre del Establecimiento: ______________________________________________________ ; CLUES del Establecimiento: ____________________________________ ;

Institución: _________________________________________________________ ; Estado: _____________________________________________________________ ;

Jurisdicción/Delegación ________________________________________________________ ; Municipio: ___________________________________________________ ;

Localidad:____________________________________________________________________ ; Fecha de Elaboración : ________/_________________ /_____________ .

Seleccionar el Tipo de Paquete a Registrar: Catéter Venoso Central □ Sonda Vesical □ Ventilador Mecánico □
NOMBRE DEL SERVICIO:______________________________________________________________________________________________________ .

INSTRUCCIONES: Cada columna representa a un día-paciente. Cada renglón representa un paciente. Fuente de la Información: Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria o designado.
Infección Días en los cuales el paciente tuvo el dispositivo
# Consecutivo de TOTAL DÍAS
Asociada al
Paciente con POR PACIENTE
Dispositivo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 CON
Dispositivo
(tachar cuadro) (el día de instalación = día 1; indicar el número susesivo de días con el dispositivo) DISPOSITIVO

1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
6 □
7 □
8 □
9 □
10 □
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28 □
29 □
30 □
TOTAL DE TOTAL DIAS
INFECCIONES: DISPOSITIVO:

Nombre y Firma del responsable del llenado del presente Formato: ____________________________________________________________________________

Formatos_IAAS ver2 del 17Mzo2017FMTO DIARIO PARA DISPOSITIVOS